(CC BY-NC-ND 2.0) CAMUS, Marie-Aleth ; LORENZINI, Marie-Céline

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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY- NC-ND 2.0)

2 INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION Directeur Professeur Yves MATILLON Déséquilibres oculomoteurs après chirurgie de décollement de rétine étudiés sur les patients du service d ophtalmologie à l hôpital Edouard Herriot de Lyon entre 1997 et MEMOIRE présenté pour l'obtention du CERTIFICAT DE CAPACITE D ORTHOPTISTE par Marie-Aleth CAMUS Marie-Céline LORENZINI Autorisation de reproduction LYON, le 16 Juin 2011 Professeur Ph. DENIS N Responsable de l'enseignement Docteur H. MASSET Directrice des Etudes

3 Nos remerciements à Madame le Docteur Hélène MASSET-OTTO, Directrice de nos études, pour l enseignement qu elle nous a apporté durant nos trois années de formation. Nos remerciements à Madame le Docteur Hélène JANIN-MAGNIFICAT, assistante chef de clinique et maître de stage pour son encadrement efficace et son enthousiasme. Nous la remercions pour avoir apporté son esprit critique, ouvert et constructif sur nos travaux. En dépit de son emploi du temps chargé, nous avons conscience des efforts entrepris pour se rendre disponible. Nos remerciements à Madame le Docteur Corinne DUCRET, responsable d études en ophtalmologie à l UHIM des hôpitaux civiles de Lyon et à Madame Audrey BESTION, statisticienne chargée d études à l UHIM des hôpitaux civils de Lyon, pour leur investissement et leur patience lors de la recherche de dossiers médicaux. Elles ont su nous ouvrir à la démarche scientifique. Nous sommes reconnaissantes de leur précieuse aide. Nos remerciements à Madame Jacqueline CAPRILLI et à Madame Laurence VENARD qui nous ont guidées lors de nos recherches. Nos remerciements à Monsieur le Docteur Pierre-Loic CORNUT, ses judicieux conseils ont contribué à alimenter notre réflexion.

4 Président Pr. BONMARTIN Alain Vice-président CA Pr. ANNAT Guy Vice-président CEVU Pr. SIMON Daniel Vice-président CS Pr. MORNEX Jean-François Secrétaire Général M. GAY Gilles SecteurSanté U.F.R. de Médecine Lyon Est Directeur Pr. ETIENNE Jérôme Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur Pr. LOCHER François U.F.R de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux Directeur Pr. GILLY François Noël Institut des Sciences et Techniques de Réadaptation Directeur Pr. MATILLON Yves Comité de Coordination des Etudes Médicales (C.C.E.M.) Pr. GILLY François Noël Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur Pr. FARGE Pierre U.F.R d Odontologie Directeur Pr. BOURGEOIS Denis

5 SecteurSciencesetTechnologies U.F.R. Des Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (S.T.A.P.S.) Directeur Pr. COLLIGNON Claude Institut des Sciences Financières et d Assurance (I.S.F.A.) Directeur Pr. AUGROS Jean-Claude IUFM Directeur M. BERNARD Régis UFR de Sciences et Technologies Directeur M. GIERES François Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (EPUL Directeur M. FOURNIER Pascal IUT LYON 1 Directeur M. COULET Christian Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique de Lyon (CPE) Directeur M. PIGNAULT Gérard Observatoire astronomique de Lyon Directeur M. GUIDERDONI Bruno

6 1 Déséquilibresoculomoteursaprèschirurgiededécollementde rétineétudiéssurlespatientsduserviced ophtalmologieàl hôpital EdouardHerriotdeLyonentre1997et2011. Problématique:Quelssontlesdéséquilibresoculomoteurssecondairesàunechirurgiede Décollementderétinerencontréschezlespatientsduserviced ophtalmologiedel hôpital EdouardHerriotdeLyonentre1997et2011?

7 INTRODUCTION Lesdéséquilibresoculomoteursiatrogènes,causésparlachirurgiedudécollementderétine,sont assezfréquemmentretrouvésdanslessuitesprécocesdepostopératoire.laplupartdutemps,ces déséquilibresoculomoteurssetraduisentparunevisiondouble,ladiplopie.cettegèneestleplus souventtransitoireetrégressespontanémentdanslamajoritédescas. Néanmoins,certainesdiplopiespersistentetfontl objetd untraitement.lafréquencedes complicationsdurables,s accompagnantoupasdediplopie,estvariableselonlessériesdansla littératuremaissembleêtredemoinsdecinqpourcent. Leurcauseestleplussouventmécanique,liéeàlatechniquechirurgicaleutiliséemaispeutêtreune décompensationd untroubleoculomoteurpréexistant. L objetdenotremémoireestderéaliseruneétudedescriptive,detypesériedecas.elleaunintérêt épidémiologique.ons intéresseàunepopulationdepatientssuivisentre1997et2011dansle serviced ophtalmologiedel hôpitaledouardherriotdelyonayantprésentédestroubles oculomoteurssecondairesàunechirurgiededécollementderétine. Denombreusesétudessurlesdéséquilibresoculomoteurssuiteàuneopérationdedécollementde rétineontétéréaliséesmaisaucunesdonnéesspécifiquesauxpatientsdel hôpitaledouardherriot entre1997et2011nesontdisponiblesdanslalittératurescientifique.ils agiraàpartirdecette populationrestreintederecueillirunmaximumd informationsdansledomaine. Lesinformationsserontspécifiquesdel hôpitaledouardherriotetconcernerontlestypesde techniqueschirurgicalesdudécollementderétineentreprisesdansleservice,lestypesde déséquilibresoculomoteurslesplusfréquemmentrépertoriés,deslienséventuelsentreméthodede chirurgiedudécollementderétineettypededéséquilibreoculomoteurretrouvé,lesdifférents traitementsdesdéséquilibresoculomoteursentreprisauseindecemêmeservice,lesduréesde traitements,leséventuellesrécidives.noustenteronsdemettreenévidencelesfacteursderisques impliquésdanslasurvenuedestroublesoculomoteurs. Dansladiscussiondenotreétude,nousconfronteronsnosrésultatsàceuxdesarticlesdela littératurenationaleet/ouinternationale. 2

8 PLANDUMEMOIRE: PREMIEREPARTIE:GENERALITES:....6 A. Notionsd anatomie Rétine..7 1.ALapartieneurosensorielledelarétine 1.BL épithéliumpigmentaire 1.CDeszonesparticulièresdelarétine 1.DVascularisation 1.ETechniquesd observation 2. Musclesoculomoteurs 12 2.AAnatomie 2.A.1Lesmusclesdroits 2.A.2Lesmusclesobliques 2.A.3Lescontoursaponévrotiquesduglobeoculaire. 2.BPhysiologie 2.B.1ActionenPP 2.B.2Champd actiondesmuscles 2.B.3Actionsynergiqueversusantagoniste B. DÉCOLLEMENTDERÉTINE:mécanismeset traitements Mécanisme 18 1.ALesdifférentstypesdedécollementderétine 1.BLesétiologies 1.CLessignesfonctionnelsquiamènentlepatientàconsulter 1.DExamenophtalmologiqued undécollementderétine 1.EEvolutionetpronostic 1.FDiagnosticdifférentiel 1.GLaprévention 2. Techniquesmédicalesetchirurgicales ATraitementpréventif 2.BTraitementcuratif 2.B.1LaChirurgieabexterno 2.B.2LaChirurgieabinterno 3

9 DEUXIEMEPARTIE:LESDESEQUILIBRESOCULOMOTEURSLIESALA CHIRURGIEDEDECOLLEMENTDERETINE: Lescausesdestroublesoculomoteurspostchirurgicauxdedécollementde rétineetleursformescliniques ACauses 1.A.1Causessensoriellesetréfractives 1.A.2CausesMécaniques 1.A.3CausesTénoniennes 1.A.4Causesrétiniennes 1.BLesformescliniquesdesdéséquilibresoculomoteurs 1.B.1DéviationsVerticaleetHorizontale 1.B.2Lacyclodéviation 2. Examenoculomoteur Interrogatoire 2.L acuitévisuelle 3.L étudedelapositioncompensatricedelatête 4.Lamotilitéoculaire 5.L examensousécran 6.L étudedeladiplopie 7.Lamesuredeladéviation 8.L étudedelafusion 9.L étudedelatorsion 10.LeLancaster 3. Traitementsdesdéséquilibresoculomoteurs ATraitementsnonchirurgicaux 3.A.1Lesprismes 3.A.2Lessecteurs 3.A.3L occlusionalternée 3.A.4Larééducationorthoptique 3.BTraitementschirurgicaux. 3.B.1Enleverlematérield indentationenpremièreintention. 3.B.2Chirurgiedustrabisme. 4

10 TROISIEMEPARTIE:ETUDERETROSPECTIVEDECASCLINIQUES: METHODEDERECRUTEMENTDELAPOPULATION 46 1.ACaractéristiquesdelapopulationrecrutée LESRESULTATS.53 2.ALachirurgiedudécollementderétine 53 2.BDiplopieetcorrélationsentretechniqueschirurgicalesetdéséquilibresoculomoteurs.57 2.CTraitementsetévolutiondeladiplopie.69 3.DISCUSSIONDEL ETUDERETROSPECTIVE BIBLIOGRAPHIE 77 5

11 PREMIEREPARTIE:GENERALITES A. Notionsd Anatomie B. Lesdécollementsderétine:mécanismeettraitements 6

12 A. Notionsd anatomie 1. LARETINE: Ledécollementderétineestunclivageentrel épithéliumpigmentéetlarétineneurosensorielle Larétineestunemembranetrèsfineettransparente,tapissantlasurfaceinterneduglobe.Laface antérieuredelarétineestencontactdirectaveclecorpsvitré.larétines étenddelapapilleàl ora serrata,sasurfaceestde883mm 2. Ellesediviseenrétineneurosensorielleetépithélium pigmentaire. Larétineestconstituéededixcouches,quisontdel extérieurversl intérieurdel œil:(cfschéma1) Lamembranelimitanteinterne Lacouchedesfibresoptiques:partieinternedescellulesganglionnaires. Lacouchedescellulesganglionnaires:partienucléairedescellulesganglionnaires Lacoucheplexiformeinterne:synapsesdescellulesbipolairesaveclescellules ganglionnaires. Lacouchenucléaireinterne:partienucléairedescellulesbipolaires,amacrines,horizontales etdemüller. Lacoucheplexiformeexterne:synapsesdescônesetbâtonnetsaveclescellulesbipolaires. Lacouchenucléaireexterne:partiecomprenantlesnoyauxdescônesetbâtonnets. Lamembranelimitanteexterne. Lesegmentexternedesphotorécepteurs L épithéliumpigmentaire. 7

13 Schéma1:Représentationschématiqued unecoupehistologiquederétine 1.ALapartieneurosensorielledelarétine Ellecomporte9couchesetmesureapproxativement0.5mmaupolepostérieuret0.2mmaupole périphérique. Elleestcomposéede debâtonnetsquisontresponsablesdelavisionscotopiqueetdela visionpériphérique;ilssesituentsurtoutelarétine,defaçonrégulière,saufauniveaudelamacula. Elleestégalementcomposéede decônesquisontresponsablesdelavisionphotopique, delavisiondescouleursetdesdétailsfins;ilssetrouventainsiessentiellementauniveaudela maculaetseraréfientplusonvaverslapériphériedelarétine. Larétineneurosensoriellecomprendégalementlescellulesbipolairesquiautorisentlepassagede l influxnerveuxentrelescellulesphotoréceptricesetlescellulesganglionnairesdontlesaxones constituentlesfibresoptiquesquiseréunissentauniveaudelapapillepourformerlenerfoptique. 8

14 Cetissusneurosensoriel,permetderecevoirlesrayonslumineux,etdetransmettreles informationsvisuellesausystèmenerveuxcentral.elleassurelaconversiond unsignallumineuxen uninfluxnerveuxparlaphototransduction. 1.BL EpithéliumPigmentaire: Ilcomporteapproximativement120millionsdecellulesdisposéesenmonocoucheetreliéesen jonctionsserrées.ilséparelarétineneurosensorielleetlachoriocapillaire.ilconstituelapartie externedelabarrièrehématorétinienne.l épithéliumpigmentaireademultiplesactions:la phagocytosedesdisquespourlerenouvellementdesphotorécepteurs,lemétabolismedela vitaminea,l apportdenutrimentauxphotorécepteurs. 1.CDeszonesbienparticulièresdelarétine: LaMacula:estlazoneovalairedelarétinecaractériséeparuneconcentrationmaximaledecôneset doncuneacuitévisuellemaximale.elleestsituéeaupolepostérieurdelarétinecentrale.lafovéa, centréeparlafovéola,estlecentredelamacula.lafovéaaundiamètrede0.3mmetformeune dépression;lamacula2mm.c estunezoneavasculaire,lesvaisseauxquisedirigentverslafovéa,se terminentauborddeladépressionoùilss anastomosentenarcadepérifovéolaire. Papille:outacheaveugle,estlarégiond émergencedunerfoptiqueetdépourvude photorécepteur.elleestsituéeàenviron15 côténasaldelafovéaetaundiamètred 1.5mm.C est decettepapillequ émergel artèrecentraledelarétineetqueconvergeralesveinesrétiniennes. Larétinepériphérique:Elles étenddupôlepostérieuràl oraserrata Lepolepostérieur:lazonedelarétineoùlamaculaetlapapillesontprésentes,entrelesarcades vasculairestemporales 1.DLaVascularisation Lavascularisationdelarétineinterneestassuréeensurfaceparl'artèrecentraledela rétine,quipénètredansleglobeoculaireparlapapille(lieudedépartdunerfoptique)etse diviseen2branches,unesupérieureetuneinférieure,quiellesmêmessedivisenten 2branches,l'unetemporale,l'autrenasale.Lavascularisationdelarétineexterne, contenantlesphotorécepteurs,estassuréeparlesvaisseauxchoroïdiens.ledrainage veineuxestassuréparlaveinecentraledelarétine. 9

15 1.ELestechniquesd observationdelarétine,enlienavecledécollement derétine: Lefondd œil(photo2):(aprèsdilatationpupillaire)lavisualisationdirectedelarétinereste laméthodelaplusimportantepourétablirundiagnostic.ellepeutsefaireen ophtalmoscopiedirecteouindirecte(quidonneunevisionstéréoscopique),ouavecune lentilleàfortepuissancedirecte(quis utiliseaveclalampeàfente)ouencoreen biomicroscopieavecunverredecontact. L OCT(tomographieencohérenceoptique)(photo3):Ilpermetl'analysefinedesstructures del'épaisseurrétinienne.c estunexamensanscontact,totalementindolore,rapideet reproductiblequiestdevenuincontournabledanslesexamenscomplémentairesetla surveillancedesmaladiesrétiniennes.leprincipedefonctionnementreposesurl analyse d unfrontd ondeslumineusesseréfléchissantsurlarétine.(siledécollementderétineest tropbulleux(neurorétinetroploindel épithéliumpigmentaire,l OCTestdifficilement interprétable) L échographie(photo4):elleutiliselesultrasonspourexplorerlesstructuresintraoculaires chaquefoisquelavisualisationdufondd'œils'avèreimpossible.quandlepatientprésente, parexemple,unecataracte,unehémorragievitréenne. Photo2:Fondd œild unsujetsain 10

16 Photo3:LatomographieencohérenceoptiqueouOCTd unœilsain Photo4:échographieBd unœilsain 11

17 2.AAnatomie 2 LESMUSCLESOCULOMOTEURS Lorsdelachirurgiedudécollementderétine,lestechniquesthérapeutiquesutiliséesnécessitentune manipulationdesmusclesoculomoteursafind atteindrelarégionprofonde,lieududécollement:la rétine. Lesmusclessontsoumisàdestractionsetdesrapportsétroitsavecdumatérielchirurgical.Tantde perturbationsquipeuvententraveroumodifierleuractionphysiologique. Lesmusclesresponsablesdumouvementduglobeoculairesontlesmusclesoculomoteurs extrinsèques.ilssontaunombredesixparœil. Lesmusclesdroitshorizontaux:ledroitmédial(droitinterne)etledroitlatéral(droit externe). Lesmusclesdroitsverticaux:ledroitsupérieuretledroitinférieur. Lesmusclesobliques:l obliquesupérieur(grandoblique)etl obliqueinférieur(petitoblique). 2.A.1LesMusclesDroits. Origine: LetendondeZinnestlelieudenaissancedesquatremusclesdroits.Ils incèreausommetdel orbite endedansdelafentesphénoïdalesurletuberculesousoptique.cetendonsediviserapidementen quatrebandelettestendineusesdivergentesquidonnerontnaissanceauxquatremusclesdroits. Trajet: Lesmusclesformentuncônemusculaireàsommetpostérieurferméparlesmembranes intermusculaires. Lesmusclessontaplatis,rubanés,ontunelargeurmoyennede4cmetd épaisseurde1mm. Lemuscledroitlatéral(droitexterne)longelaparoiexternedel orbiteetentreenrapportpeuétroit aveclaglandelacrymalelogéedansl anglesupéroexternedel orbite.iltraverselacapsuledetenon à5mmenarrièredel équateur. Lemuscledroitmédial(droitinterne)longelaparoiinternedel orbiteettraverselacapsulede Tenonà2mmenarrièredel équateur. Lemuscledroitsupérieurlongeletoitdel orbitedontilestséparéparlemusclereleveurdela paupièresupérieure.iltraverselacapsuledetenonà3mmenarrièredel équateur. Lemuscledroitinférieurrépondauplancherdel orbitedontilestséparéparlemuscleoblique inférieur(petitoblique).iltraverselacapsuledetenonà2mmenarrièredel équateur. 12

18 Terminaison: Chaquemusclesetermineparuntendonlargede10mmetlongde5à10mm. Lesfibrestendineusespénètrentprofondémentdanslasclère,semêlentauxfibresscléralesà orientationantéropostérieure. L insertiondesmusclesauniveaudelasclèren estpasàlamêmedistancedulimbepourchaque muscle.ondécritlaspiraledetillauxpourreprésenterlesinsertionsdesmusclesdroitssurleglobe oculaire.envoicisareprésentation: Lesmusclesdroitsontuneinsertionverticaleparallèleaulimbedontlemilieusetrouvesurle méridienhorizontalduglobe. Lesmusclesdroitsverticauxontuneinsertionobliqueenarrièreetendehors,dontlemilieusesitue endedansduméridienverticalduglobeoculaire.l insertionestperpendiculaireàladirectiondu muscle. 2.A.2LesMusclesObliques. Lemuscleobliquesupérieur(Grandoblique). Ils agitd unmuscledifficiled accèsetsouventdésincérélorsdelachirurgiedudécollementde rétine. Origine: NaitdutendondeZinnparuncourttendonde5mmdelargequiseconfondaveclepérioste orbitaire,unpeuaudessusetendedansdutrouoptique,endedansdel insertiondumuscle releveurdelapaupièresupérieure. 13

19 Trajet: Premièrepartie:desonorigineàlatrochlée. Suitl arêtesupérointernedel orbite,entrelemuscledroitsupérieuretlemuscledroitinterne,suit ladirectiongénéraledemusclereleveurdelapaupièresupérieure,endedansdelui. Ilestlongde30mm,enformedefuseau,ilsetransformeenunpetittendoncylindriqueenarrière del anglesupérointernedurebordorbitaire. Letendons engagedansunanneaufibrocartilagineux,appelétrochlée,insérédanslafossette trochléaire,longde5mmetlargede4mm. Deuxièmepartie:tendineuse,delatrochléeauglobeoculaire. Ilsedirigeenarrière,endedansetenbas,etfaitunanglede50 aveclecorpsmusculaire.cetrajet estlongde20mm,letendonestd abordrondpuiss aplatitaprèsavoirfranchilatrochlée, progressivementens approchantduglobe. Terminaison: Ilprendlaformed unéventailpourallers incérerdanslecadransupéroexterneetpostérieurdu globeoculaire.ilestalorstrèsmince,presquetransparent,salargeurestde9à13mm. Lemuscleobliqueinférieur(Petitoblique) Lepluscourtdesmusclesoculomoteurs,longde35mm,leseulquineprennepassonorigineà l apexdel orbite. Origine: Naitpardecourtesfibrestendineusesduplancherdel orbite,àsapartiteantérointerne,quelques millimètresenarrièredurebordorbitaire,immédiatementendehorsdel orificesupérieurducanal lacrymonasal. Trajet: Tendonovalequidevientrapidementuncorpsmusculairecharnusedirigeantendehorseten arrièreetdebasenhautpourcontournerleglobe.deformetriangulaire,solideetcharnu,ilcravate leglobeparendessousdumuscledroitinférieur. Terminaison: Danslecadraninféroexterneetpostérieurduglobeoculaireparuntendonréduit. 14

20 2.A.3Lescontoursaponévrotiquesduglobeoculaire: Lesmusclesoculomoteurssontentourésd unegaineresponsabled unelimitationanatomiquetrès précise.onparledesfascias:ils agitdesgainesmusculaires,desmembranesintermusculairesetdes ligamentsmusculaires. LacapsuledeTenonestunemembranefibreuserecouvrantlasclère,elleestuneexpansiondes gainesmusculairesaveclesquelleselleestencontinuité. LesgainesetlacapsuledeTenonnesontpasindépendantesmaisdesélémentsencontinuité formantl appareilfibroaponévrotiquedel orbite. Lacapsules attacheaupourtourduglobeauniveaudulimbepourlefeuilletantérieuretauniveau delagainedunerfoptiquepourlefeuilletposterieur. Lesmuscless appliquentdanslapartieantérieuredeleurtrajet,surlacapsuledetenonpuisla perforentpours incérersurleglobe. Cesstructuresaponévrotiquespeuventêtreimpliquéesdansl apparitiondedéséquilibres oculomoteurslorsdelachirurgiededécollementderétine.ellessontmanipuléespardumatériel opératoireafind atteindrelesrégionslésées. 2.BPhysiologiedesmusclesoculomoteurs. Lesyeuxsontconsidéréscommeétantenpositionprimairelorsqu ilsregardentàl infini,unobjet situéàleurhauteur,latêteétantverticale,etlesujetfixantdroitdevantsoi. Lessixpostionsdiagnostiquesduregardsontlesregardsàdroite,àgauche,enhautàdroite,enhaut àgauche,enbasàdroiteenbasàgauche. 2.B.1Actiondesmusclesenpositionprimaire. Lemuscledroitlatéral:ilestuniquementabducteur Lemuscledroitmédial:ilestuniquementadducteur Lemuscledroitsupérieur:ilestélévateur,adducteuretintorteur. Lemuscledroitinférieur:ilestabaisseur,adducteuretextorteur. Lemuscleobliquesupérieur:ilestabaisseur,abducteuretintorteur. Lemuscleobliqueinférieur:ilestélévateur,abducteuretextorteur. Leschampsd actiondesmuscles. Correspondentausensdanslequeldoiventsedirigerlesglobesoculairespourêtredanslechamp d actiondeteloutelmuscle. 2.B.2Champsd actiondesmuscles: 15

21 MuscleDroitLatéral(externe) Directementendehors DroitLatéralDroit:àdroite Droitlatéralgauche:à gauche MuscleDroitMédial(interne) Directementendedans DroitMédialDroit:àgauche DroitmédialGauche:àdroite MuscleDroitSupérieur Regardenhautetendehors DroitSupérieurDroit:enhaut etàdroite DroitSupérieurGauche:en hautetàgauche MuscleDroitInferieur Regardenbasetendehors DroitInférieurDroit:enbaset àdroite DroitinférieurGauche:enbas etàgauche MuscleObliqueSupérieur (grandoblique) MuscleObliqueInférieur (petitoblique) Regardenbasetendedans Regardenhautetendedans ObliqueSupérieurDroit:en basetàgauche ObliquesupérieurGauche:en basetàdroite ObliqueInférieurDroit:en hautetàgauche ObliqueInférieurGauche:en hautetàdroite 2.B.3Musclessynergiquesetmusclesantagonistes. Lesmusclessynergiquessontlesmusclesquitravaillentensemblepourréaliserunmouvement. Lesmusclesantagonistessontlesmusclesquis opposentàl actiondumusclequisecontracte. Deuxloissontessentiellespourcomprendrequelacontractionmusculaireestunphénomène coordonné. LoideHering:L influxnerveuxestenvoyéenquantitéégaleauxmusclesconjugués. LoideScherrington:Quandl agonistesecontracte,l antagonisteserelâche. 16

22 Muscles Synergique opposé Antagoniste homolatéral Synergique homolatéral Droitlatéral Droitmédial Droitmédial Obliquesupérieur etoblique inférieur Droitmédial Droitlatéral Droitlatéral Droitsupérieuret Droitinférieur Antagoniste opposé Droitlatéral Droitmédial Droitsupérieur Obliqueinférieur Droitinférieur Obliqueinférieur Obliquesupérieur Droitinférieur Obliquesupérieur Droitsupérieur Obliquesupérieur Obliqueinférieur Obliquesupérieur Droitinférieur Obliqueinférieur Droitinférieur Droitsupérieur Obliqueinférieur Droitsupérieur Obliquesupérieur Droitsupérieur Droitinférieur 17

23 3 Mécanismesettraitements 1. MECANISMEDUDECOLLEMENTDERETINE Ledécollementderétineestuneurgenceophtalmologiquegravequiamène,enl'absencede traitement,àlapertedelavision.elleestrelativementrare,oncompteenviron10000casparanen France;unophtalmologisteencabinetenexamineenmoyenne3cas/an.Iltoucheengénéralles personnesd âgemoyen(picmaximalà60ans)ouavancéetplussouventleshommesqueles femmes. Ledécollementderétineestunclivageentrel épithéliumpigmentaireetlarétineneurosensorielle,à caused unedéhiscencedanslarétineneurosensorielle.cellescisontprovoquéesmajoritairement parunecontractiondugelvitréen.eneffet,physiologiquement,levitréadhèreàlarétine.la structureduvitrépeutêtrealtéréeparlevieillissement,l inflammationetl infection,la vasculopathierétinienneouletraumatisme;provoquantunecondensationduvitré. Lorsqu ilsecondense,ilprovoquedesdéchiruresrétiniennes,toutd abord,sansdécollement.puisle vitrécontinueàsecondenseretàtirersurlarétine;cellecisedécolle.lorsquelestraitementsne sontpasmisenplacerapidement,larétines abimeetlescomplicationsdeviennentirréversibles. Lesdécollementsderétinesontindolores,seulslessignesfonctionnelssontlesraisonsquipoussent lespatientsàvenirconsulter.parfoisonarriveàprévenirledécollementderétineendiagnostiquant ladéchirureavantquecelleciaiprovoquéundécollement.ontraitealorsdefaçonpréventivela déhiscenceaveclelaser«argon». Lagravitédudécollementdépenddutempsdeduréed action,ainsiquedelalocalisation(région maculairetouchée). 1.A.Lesdifférentstypesdedécollementderétine: Nouspouvonsclasserlesdécollementderétineparetiologies: Lesdécollementsderétinerhegmatogènessontlesplusfréquents,ilssontprovoquésdirectement parladéhiscencedansleneuroépithéliumrétinien. Lesdécollementsderétinetractionnelsproviennentdeforcesdetractionexercéspardestissus fibreux,etdirigéslelongdelamembranehyaloïdepostérieureouàlasurfacedelarétine. Celas'observeenparticulierlorsdelarétinopathiediabétiqueproliféranteavecprolifération vasculaire. Lesdécollementsderétineexsudatifssontcausésparlestumeurs,pathologiesinflammatoiresou vasculaires. 18

24 Nouspouvonségalementclasserlesdécollementsderétineparlemécanismeencause: Lesdécollementsderétinevitréogènes(lesplusfréquents)dusàunetractionduvitrésurla rétine,responsablesdedéchiruresrétiniennesenferàchevalquisedécollent secondairement.envieillissantlevitrévoitsaquantitédecollagènediminuer,provoquantsa liquéfication,ildevientalorstrèsadhérantàlarétineetlatire. Lesdécollementsderétinerétinogènessontmoinsfréquents.Cesontdestrousatrophiques àl originedudécollement. 1.B.Etiologies 1. Lesdécollementsderétinepardéhiscence: Lesdécollementsderétinepardéhiscencereprésentelagrandemajorité(99%)desdécollementsde rétine. Lesdéhiscencespeuventêtrede3types:désinsertiondelarétine(suiteàuntraumatisme),trousou déchirure. Ilexistedesfacteursprédisposantsaudécollementderétine: Lamyopie:Lesmyopesontunvitrépathologique,ilestplusliquideetpeuxdoncs infiltrer autraversdepetitstrousatrophiques,altérantl adhérenceentrel épithéliumpigmentaireet lesphotorécepteurs.touslesmyopessontdessujetsàrisque,pluslamyopieestimportante, pluslerisqueestaccru.maismêmelespetitesmyopies<3,00dioptriessontsujettesaux décollementsderétine.ilestdonctrèsimportantdesefairedépister:ilestrecommandéà touteslespersonnesmyopesdefairetouslesansunexamenauverre3miroirschezleur ophtalmologisteàlarecherchedefragilitésoudedéchirures. Ilexisteplusieurstypesdelésionsprédisposanteschezlesmyopes,larecherchedoitêtre faitesurtoutelarétineenaccentuantsurlapériphérie.leslésionspeuventêtresousforme degivreoudepalissade. L aphakieoulapseudophakie:toutespersonnesopéréesdecataracteavecousanscristallin artificielsontdessujetsàrisque(environ3%dansles10anssuivantl opération).ce pourcentageaugmentelorsquelespatientsontbénéficiésd unecapsulotomieaulaseryag (multipliépar2).silepatientcumuleégalementd autresfacteursderisque,ilfautêtre encoreplusprudent.lespatientsopérésdecataractedoiventdoncêtresuivisparleur ophtalmologisteunefoisparan. lestraumatismesoculaires:parcontusion,lerisqueestfaiblepourqueletraumatisme décompenseundécollementderétine.ilfautquelechocsoitdirectetviolent. Parperforation,lerisqueestbeaucoupplusaccru(environ20%).Ledécollementderétine peutêtreavecousanscorpsétrangers,danslessuitesdirectesdutraumatismeouplusieurs annéesaprès. leskystescongénitauxdelarétine:lerétinoschisisestuneaffectionbilatérale,héréditaireet évolutive.danscertainscas,1/100sujets,lerétinoschisisévolueendécollementderétine. 19

25 Tableaudesincidencesetétiologiesparrapportàl âgedespatients: TRANCHED AGE enfants adulte Personneâgée ETIOLOGIESLES PLUSFREQUENTES Traumatique. syndromede l enfantbattu? myopie Pseudophakieou aphakie FREQUENCE rare Ahautrisque Trèsimportante 2. Lesdécollementsderétinesansdéhiscenceousecondaires: Ilsreprésententseulement1%descas. Latumeurdelachoroïdesousjacente(décollementderétineexsudatif) C estunmélanomemalin,ouunemétastasedecancerduseinsurtoutchezlafemme. Iln existepasdedéhiscence,larétineesttenduepousséeparlatumeur,quel onpeutvoir auverreà3miroirs.pourfairelediagnostique,ilfautfaireuneangiographierétinienne(la tumeuresthyperfluorescente)etuneéchographieoculaire. Larétinopathiediabétiquetrèsévoluée(décollementderétinetractionnel) Aunstadetrèsavancédelamaladie,larétineestenvahiedenéovaisseauxprolifératifsqui envahissentpeuàpeularétine.c estundécollementderétinetractionnel.lesrésultatsdes traitementssontrarementbons. 1.C.Lessignesfonctionnelsquiamènentlepatientàconsulter LesPhosphènes:sontdeséclairsdelumièreperçusparlepatient.Ilpeutenpercevoirplusieurslors dudécollementduvitré.puisquandsurvientladéchiruredelarétineseulunéclairfixepersiste. C estunsignerétinien.onpeutsimulerl impressiondephosphènes,enappuyantavecunepetite tensionsurleglobeoculaire,pourcomprendrecequelepatientressent. Lesmyodésopsies:sontdesimpressionsdemouchesvolantesoucorpsflottants.Ellessontduesàde petitesdéchirureshémorragiquesintrarétiniennesdevaisseauxquiserompent.devanttoute hémorragieduvitréilfautexaminerattentivementlefondd œilpouréliminerouconfirmerun décollementderétine.silefondd œilestnonexaminablecarl hémorragieesttropimportante,on procéderaàuneéchographieb. LeScotomeestperçucommeunvoilenoirparlepatient.Ennouslesituant,nouspouvonslocaliser ledécollementderétine,celuiciestàl inverseduvoile.(ex.silevoileesttemporal,ledécollement derétineestennasal.) LaBaissed acuitévisuelle:peutêtreunsignefonctionneldedécollementderétinelorsqu ilya soulèvementdelamacula.s ilnesoulèvepaslamacula,lepatientpeutgarderunetrèsbonneacuité visuelle. Lesmétamorphopsies:sontdesdéformationsdecequelepatientvoit.Ilpeutlespercevoirjuste avantquelamaculasoitsoulevée. 20

26 D aprèsuneétudedef.elforzlietg.brasseurauchuderouenetéditéedanslejournalfrançais d ophtalmologiedeseptembre1999,sur100patientsprésentantunpremierdécollementderétine rhegmatogène:89%onteudessignesfonctionnelsavantladécouvertedudécollement;dont: 85%designesvitréens: pointsnoirsdans67%descas, mouchesvolantesdans32%descas, corpsflottantsdans14%descas, tachesnoiresetdefilamentsdans11%descas, 15%designesrétiniens: phosphènesdans45%descas(décritssousformed'éclairsdans30%descasetdeflashdans 18%descas). Lesoulèvementmaculaireestbeaucoupplusobservélorsqu ilyaeudessignesrétiniensqui traduisentlesoulèvementrétinien. 1.D.ExamenOphtalmologiqued undécollementderétine: 1. L interrogatoire Ilfaudrademanderaupatientladatededébutdessymptômes. Quelssontsessignesfonctionnels? Atileuunebaissedevision? Luidemanders iladesfacteursderisques:myopie,aphakieoupseudophakie,antécédents personnelsoufamiliauxdedécollement. 2. Inspection Al œilnu,iln yapasdesigneextérieur:l œilestblancetindolore 3. Observerlefondd œil C estexamendoitsefairedefaçonbilatéralepournepaslaisserdeséventuellesdéchiruressurl œil adelphe.lesyeuxdoiventêtredilatés. C estl examenleplusimportant. Bienquel ophtalmoscope,etlebiomicroscopesoientsuffisantspourcertainsdiagnostics,leverreà 3miroirsrestel examenleplussûretlepluspréciscarilpermetdevisualiserlarétinepériphérique, siègepréférentieldesdéchiruresrétiniennes. Onexaminelamacula:estelleàplatousoulevée? Onexaminelevitré:présentetilunehémorragie?ledécollementduvitréestilfait? Ondéterminelalocalisationetl extensiondudécollementderétinequel oncosignesurunschéma. Ilpermetlalocalisationdudécollementderétine,onfaitensuiteunetopographieduDR(voir schéma2),onutiliselaloisdelincoff:quidécriventlatopographiedudrenfonctiondela localisationdesdéhiscences. 21

27 Photo1:Décollementderétined unœildroit,temporalsupérieuravecdéchirureà9hetmacula nondécollée,observéauverre3miroirs. Schéma2:représentationschématiqued undécollementderétined unœilgauche,observéau verre3miroirspuisdessiné 4. Mesuredel acuitévisuelle Encasdebaissed acuité,onpourradéterminerl atteintefonctionnelledupatientetvoirl évolution decelleci. 5. L échographie EchographieBdetypebidimensionnelleestunexamenessentielpourlediagnosticencasdemilieux nontransparents,eneffetlorsqu ilyadeshémorragiestrèsimportantes,lefondd œilreste inexaminableavecleverreà3miroirs.(cfphoto3) Ilestégalementtrèsimportantlorsquel onsoupçonneunetumeur. 22

28 Photo3:décollementderétinetotal,larétineestseulementattachéeàlapapille. 6. L OCT:tomographieencohérenceoptique Nouspouvonsvoirdefaçonpréciseledécollementderétinelorsqu ilestplan(photo4)etvisualiser ledécollementpostérieurduvitré(photo5).(maisnousnepouvonsparvoirlesdéchirurescarelles sesituentleplussouventenpériphérieetl OCTnepermetd analyserquelarétinecentrale) Photo4:Décollementderétine:clivageentrel épithéliumpigmentaireetlarétineneuro sensorielle. Photo5:Décollementpostérieurduvitré 23

29 7. Laprisedetension: Lorsd undécollementderétinelatensionestsouventabaissée:lesujetestenhypotonieoculaire. 8. Labiométrie Ellenouspermetdecalculerlalongueuraxialequiestimportanteàconnaitrecarlalongueuraxiale estcorréléarisquededr(lamyopied indicen estpasunfacteurderisquededécollementde rétine). Ilestimportantégalementdefairelecalculd implantcarencasdecomplication,lechirurgien pourraitfaireunechirurgiedelacataracte. Labiométriepeutêtremauvaisecarledécollementpeutfausserlesmesures. 1.E.Evolutionetpronostic L évolutionspontanéesanstraitementd undécollementderétineesttrèspéjorative,ellesefaitvers l extensionobligatoiredudécollementquienglobelamaculapuisoccupetoutelarétine.larétine décolléesubitdeslésionsirréversiblesetentrainentdoncunecécité. Sanstraitementl œilseraperdu. 1.F.Diagnosticdifférentiel TouslessymptômesduDÉCOLLEMENTDERÉTINEpeuventêtreretrouvésdansd autressituations. 1. Lesphosphènes:sontretrouvésdanslesdéchiruresrétiniennessansdécollementderétine oudanslesdécollementpostérieurduvitré(provoquantdestractionssurlarétine).ilfaudra doncfaireuntraitementdeprévention:lelaserencasdedéchirurerétinienneoudelésion prédisposanteaudécollementderétine. 2. Lesmyodesopsies:sontégalementprésentesdansleshémorragiesduvitréoudansle décollementpostérieurduvitré.sicesmyodesopsiessontstablesetnes accentuentpas,et qu unexamenprécisdelarétineaétéeffectué,éliminantledécollementderétine,le patientpeutêtrerassuré;cescorpsflottantsresteront,iln yapasdetraitement. 3. Lescotome:peutêtredûàuneocclusionveineuseouartériellerétinienne(lefondd œil permettrad établirlediagnostic).plusrarementcescotomepeutêtreunscotome neurologique:quadranopsie,hémianopsie(lefondd œilestnormal) 4. Labaissed acuitévisuellerapideunilatéraleavecunœilblancetindolore: Sic estunebaissed acuitévisuelletotale,onpenseraàuneocclusiondel artèrecentralede larétine,neuropathieoptique,traumatismedunerfoptique.sielleestpartielle,onévoquera 24

30 uneocclusiondelaveineoudel artèrecentraledelarétine,uneneuropathieoptique,une maculopathie(dmla, ),unehémorragieintravitréenne. Pourétablirundiagnosticdifférentielilfaudraabsolumentfaireunexamencompletavecunfond d œilprécis. 1.G.LaPrévention: 1. L examenpréventif: Unophtalmologistepratiquesystématiquementunexamendelarétinecomplètetouslesans,avec unverreàtroismiroirschezdespatientsdilatésetàrisquesàlarecherchedetouteslésions rétiniennes: touslesmyopes,qu'ilssoientpetitsmyopes,oumyopesforts, toutespersonnesayantdéjàétéopérédedécollementderétine,ouayanteuuntraitement préventifparlaser touslessujetsquiontdesantécédentsfamiliauxdedécollementderétineoudemaladiede larétine(rétinoschisis, ), touslespatientsopérésdecataracte:pseudophakeouaphake, toutespersonnesayanteuuntraumatismeoculaire, touteslespersonnesdiabétiques, touslessujetsquiprésententdessignesfonctionnelsd'appeld'unelésionrétinienneàtype depointsnoirs,d'éclairs,desensationdesuieoudemouchesvolantes, enfintouslespatientsvenantconsulterpourunepresbytiedébutanteouprogressive,sans signeparticulier. 2. Letraitementpréventif: LeLaserquenousdétailleronsdanslesTechniquesmédicalesetchirurgicales. 25

31 2TECHNIQUESMEDICALEETCHIRURGICALE Nousdistinguonslestraitementspréventifsdestraitementscuratifs.L unn estpasimpliquédansles déséquilibresoculomoteurs,l autreàuneincidencequifaitl objetdenotreétude. 2.ALeTraitementpréventif Iln estpasresponsabledel apparitiondedéséquilibresoculomoteursmaisilestunpointcapital pourprévenirl apparitiondudécollementdelarétine,nousdécrivonssuccintementsonprincipe. C estlaphotocoagulationpréventiveaulaseràl argondeslésionsdefragilitésrétiniennes (palissades,givres)oudesdéhiscencesrétiniennes(trous,déchirures,désinsertions)avantquene surviennentledécollementderétine.leslésionsdoiventêtreencoreàplat. Lelaser«brûle»larétine,créantunecicatriceadhésiveentrelarétineetlachoroidesousjacente. L interventionesteffectuésousanesthésielocale,nécessiteuneduréedeseulement10à20 minutes,elleestpeudouloureuse. 2.BLeTraitementcuratif:Chirurgical Iln existepasdetraitementmédicalnidetraitementaulaser,seulelachirurgieconstituele traitementcuratifdudécollementderétine. Préopératoire: Avantl interventionchirurgicale,deuxélémentssontrequis.: Lereposaulitestimposéaupatientdansunepositionopposéeàlarétinedécollée. Lesdéhiscencessontrepéréespendantcettepériodederepos.Unschémadufondd œil permettradelocaliserlesdéhiscencesetdenoterlalocalisationetl extensiondu décollementderétineparrapportàl oraserataetl équateur,repèresanatomiques indispensablespourlachirurgie. Interventionchirurgicale: Elles effectuesousanesthésiegénérale(oulocorégionale)etcomportedeuxobjectifs: Créerunecicatriceadhésiveentrelarétineetlachoroideauniveaudesdéhiscencespar cryoapplication(unecryodegèlelesdéhiscencesresponsablesdudécollementderétine)oupar laser:ils agitdelarétinopexie. Mettrelarétineàplat:l ameneraucontactdelachoroideafinquelesdeuxfeuilletspuissent adhérer: Ilfautamenerlasclèreàlarétine:cegestecorrespondàl indentationoutamponnement externe. Ilfautamenerlarétineàlasclère:onréalisel injectiond unebulledegazexpansif, (oudel oxygène,oudelasilicone)danslacavitévitréenne,ils agitdutamponnement interne. 26

32 Postopératoire: Lacicatrisationsefaiten3semainesenviron.Lereposavecarrêtd activitéphysiqueestimposéau patientpendantquelquessemaines. Deuxtypesdegestechirurgicalpeuventêtrepratiquéspourtraiterledécollementderétine. L uncorrespondàlachirurgieexterneappeléeabexterno,l autrefaitappelàlachirurgie endoculaireouabinterno. Lechoixduprotocoleopératoiredépenddemultiplesfacteurs. Lachirurgieexterneestindiquéeenpremièreintentionchezlesphaques,dansles décollementsderétinepeuévoluésavecdesdéchiruresquisontdesiège(delocalisation préférentiellementsupérieure)etdetaillehabituelleetquandlaproliférationvitréo rétinienneestabsenteouseulementdébutante. Quantàlachirurgieendoculaire,elletrouvesonapplicationchezlespseudophaques,danslecas dedéhiscencesmultiplesoud unedéhiscencegéante,quandilexisteunehémorragieduvitré,ou encorelorsquelaproliférationvitréorétinienneàatteintunstadeévolué. 2.B.1LaChirurgieAbExterno Danslecadredenotreétude,nousdévelopperonsplusparticulièrementlachirurgieexterne,car c estellequiestprincipalementlacausedediplopieparl atteintedesmusclesoculomoteurs retrouvéedanslesdossiersdespatientsopérés. Cettechirurgiecomporteplusieurstempsopératoiresdiversementassociés:l indentation,la rétinopexieparcryothérapie,lesponctionsdeliquidesousrétiniensetparfoisl injectiondegazdans levitré. 2.B.1.a.L indentation: L indentationestunedéformationdelasclèreformantunevoussureconvexeverslacavité vitréenne.cettevoussurerapprocheleplandel épithéliumpigmentaireàceluiduneuroépithélium. L indentationfonctionneenmodifiantladirectiondescourantsdevectionduvitréparrapportàla topographiedeladéhiscenceetapourrôlelerelâchementdelatractionvitréorétinienne,elle permetd éviterlesrécidives. Cegesteestobtenuenfixantsurlasclèreunexplantdetellesortequesonvolumerepousselasclère etl épithéliumversleneuroépithélium. Laqualitédel indentationdépendengrandepartiedelamiseenplacedesuturesetdumatériauqui constituel explant.lematériaupeutêtre: 27

33 - desépongesensiliconeexpansé. Ellesseprésententsouslaformedepetitsboudins,desectionrondeouovale,trèssouplesqui épousentlaconvexitédelafaceexterneduglobe. Ellesontcommeavantaged êtrecompressibles,élastiquesetfacilesàmanipuler.unefoisfixées ellesontlapropriétédesubiruneréexpansionsecondairequiaugmentelevolumeetl effetde l indentation. Ellessontidéalespourlesindentationsponctuelles. Leurdésavantageestleurrejetquisurvientdans8à10pourcentdescas,c estlaraisonpour laquelleellesnepeuventpasêtreutiliséespourlecerclagequiestunestructurepermanente. dessiliconesnonexpansé. L indentationaveccetypedesilicone,n estduqu auxsuturescarc estunmatériauquin estpas élastiquemaisrigide. Ilssontmoinsvolumineuxquelesprécédents,ilsseprésententsousformedebandesplatesourails etplacésenregarddeszonesdedéhiscences. Matériaubientoléréàlongterme,ilestdoncutilisépourlesindentationsétenduesetplus particulièrementpourlescerclages. Leprincipeducerclageestdesupporterlabaseduvitré,nonseulementenregarddesdéhiscences, maisaussisurtoutelapériphérie,quandenraisondelamultiplicitédesdéhiscences,onsuppose qu ilexisteunetractionétenduedelabasevitréennesurlapériphérierétinienne.lecerclagedoit doncêtrepermanentetnepasêtreréaliséavecunmatériaumaltolérétypeépongeensilicone expansé. LesbandesdeDevincorrespondentàdesbandesfinesavecuneattachetypeélastique.Ellessonten silicones. - LePTFE. Ils agitd unmatériauengoretex,noncompressibleetrigide,biocolonisable. L avantageestqu ilestmieuxtoléréquelesilicone.ilestlestissuscellulairesvoisinslecolonisent. Enrevanche,lesinconvénientssont: - leprix(ilestpluscherquelesilicone,ilcoûte150euros) - Dufaitdesoncaractèrecolonisable,laréinterventionchirurgicaleestplusdifficile. - Ilpeutprovoquerunenécrosedelasclère. Choixdeladirectiondelasuture: Unesutureparallèleàl oraestuneindentationlongitudinaleouencoreuncerclage,elleestla techniquedechoixpourlesdéhiscencesmultiplesetpériphériques. Unesutureperpendiculaireàl oracorrespondàuneindentationradiaire,elleestemployéepour traiterunedéhiscenceunique. 28

34 Lesdifficultésdel indentation:lesinsertionsmusculaires: Lasituationanatomiquenepermetpastoujoursdeplacerl indentationcommeonlesouhaite.c est lecasparexempledesdéhiscencessituéessousunmusclequel onretrouvedefaçonfréquenteau niveaudumuscleobliquesupérieur.sontendond insertioncorrespondsouventàl emplacement d unedéhiscence. Ceciarriveaussiauniveaudumuscledroitsupérieur. 2.B.1.b.Larétinopexieparlacryothérapie Larétinopexieestlacréationd unecicatricecontinueautourdesbordsdeladéchirure.elleévitela récidivesecondairedudécollementderétine. Latechniquedecryoapplicationconsisteàcréerparlefroidunecicatriceentreleneuroépithéliumet l épithéliumpigmentaire.unecryodeestreliéeàunebouteilled azoteliquideetsoncontactà80 provoqueunegeluredelasclèreavecformationd unebouledeglaceatteignantprogressivementla choroïde,puisl épithéliumpigmentairepuisleneuroépithélium; 29

35 2.B.1.c.Laponction: Ilpeuts agirdelaponctionduliquidesousrétinienoudelaponctiondelachambreantérieure.le volumedel indentationréduitlevolumeintraoculaire,carl indentationdéformelasclèreencréant uneinvagination;ilfautdoncretirerunequantitéintraoculaireéquivalentauvolumede l indentation. Laponctionduliquidesousrétinienaaussipourrôlederapprocherlarétineàlasclère.Cette proximitéestindispensablepourcréerlacicatriceentrelesdeuxtuniqueslorsdelacryopexie. Remarquetechnique:Laponctionimpliqueunehypotoniedel œil,cettesouplesserendplusfacile l applicationdel explantàlasurfacedel œil. 2.B.1.d.L injectiondegaz: Elles effectuedanslevitré,etapourrôled obturerladéchirureetdetamponnerdefaçoninterne. Legazinjectédanslacavitévitréenneformeunebulle.Labulled airserésorbeenquelquesheures, elleadoncuneactionmécaniquefugacesurlarétine. Enconséquence,d autresgazquel airayantunerésorptionpluslentepeuventêtreutilisés. Lechoixdugazseferaenfonctionduvolumedelabullesouhaitéeetdeladuréede tamponnementinternesouhaitée. Lesgazàduréeprolongéesontlessuivants: - C3F6 - SF6(ildoubledevolumeaprèsavoirétéinjecté)etC2F6(iltriplesonvolume). Dansl ordrenotonsquelec3f6restelepluslongtempsdansl œil,puislec2f6etenfinceluiqui restelemoinslongtempsestlesf6. 30

36 2.B.2.Lachirurgieabinterno: Ilestintéressantdel évoquercar,mêmesiellen estpasresponsableprincipalementde troublesoculomoteurs(onpeutnéanmoinsvoirdesdiplopieschezdespatientsquionteu unevitrectomieavecousansindentation),nousserontamenésàlarencontrerchezcertains despatientsdenotreétudequiaurontparfoissubideschirurgiesmultiplesoucombinés. 1 ère étape:lavitrectomie:onretirelevitréafindepermettredemobiliserlesinstruments danslacavitévitréennesanscréerdestractionsvitrérétiniennesresponsablesde décollementsderétinesecondaires;lavitrectomiepermetégalementdediminuerles tractionsvitréorétiniennesàl originededécollementsdérétinerhegmatogènesvitréogènes. Aucoursdelavitrectomie,levitréestremplacéparduBSS,del air,dugazoudelasiliconepar l orificed infusion. 2 ème étape:larétinopexie:soitparcryothérapie soitparendolaser,c estunlaseràl argon(c estlamêmetechniqueque pourlepréventifsaufqu ils agitd unesondequirentredansl œil). 3 ème étape:l indentation:cetteétapeestfacultativecarbiensouvent,lefaitd avoireffectuerune vitrectomieapermisderemplircomplètementlacavitévitréenneetdoncd avoirinduitdesforces.il n estenconséquentpasnécessairederajouterdescontraintesmécaniquessupplémentairespar l indentation. 4 ème étape:letamponnementinternepargazousilicone. Surleplanclinique,labulledegazrestedansl œilenvirontroissemainesàunmoisetelleest responsabled unegènedelavisiondurantcettepériode. Labulledegazflottedansl œil,lerôledecettebulleestd appuyersurladéchire. Lesrecommandationspostopératoiressontstrictes,lepatientdoitresteraurepospendantunmois etadopterunepositionparticulière,lemoisdurant,quidépendradelalocalisationdeladéchirure. Danslecasd unedéchiruredanslapartiesupérieuredelarétine,lapositionseraassiseafinque lebulledegazsoitenhaut. Danslecasd unedéchiruredanslapartieinférieuredelarétine,lapositionseracouchéepour quelabulledegazappuiesurlarétineinférieure. Notonsqu unepositionseraégalementadoptéeparlepatientavantsonopération(quelquesheures avant).cettepositionserainverséeparrapportàcelledemandéeenpostopératoirecarsonrôleest différent,ilpermetd éviterqueleliquidesousrétiniensoulèvelamacula. Siladéchiruresetrouvedanslapartiesupérieure,lapositionseracouchée. Siladéchiruresetrouvedanslapartieinférieure,lapositionseraassise. 31

37 DEUXIEMEPARTIE: LESDESEQUILIBRESLIESALA CHIRURGIEDEDECOLLEMENTDE RETINE 32

38 1 LESCAUSESDESTROUBLESOCULOMOTEURSPOST CHIRURGICAUXDEDECOLLEMENTDERETINEETLEURSFORMES CLINIQUES Lesdéséquilibresoculomoteursquisurviennentaprèslachirurgiededécollementderétinesont relativementfréquentsdanslessuitesopératoiresimmédiates,ilsrégressentspontanémentdansla majoritédescasenquelquessemainesouquelquesmois. Ilspeuventnéanmoinspersisteretentrainerunediplopiedurable.Cescomplicationssontretrouvées danslalittératureàunefréquenceinferieureàcinqpourcentdanslecasdespatientsayantunétat sensorielnormal. Leurcauseestlaplussouventliéeàlatechniquechirurgicale,d ordredoncplutôtmécanique,mais peutégalementêtreunedécompensationd untroubleoculomoteurpréexistant. 1.A.Lescauses Voicilesétiologieslespluslargementdiffuséesdanslalittératurescientifique.Notreétude,limitée auserviced ophtalmologiedel hôpitaledouardherriotàlyon,tenterad établirunprofil étiologiquesurunepopulationrestreinte. 1.A.1Lescausessensoriellesetréfractives. Aprèslachirurgie,ilpeutapparaitre,malgréunbonrésultatanatomique,unemodificationdela réfractionquipeutêtrelacaused uneaggravationpassagèreoudéfinitived unstrabismepré existantoudeladécompensationd unephorie. Lesoriginesd unemodificationréfractivesontmultiples: Astigmatisme:Enappuyantsurl œil,uneépongecirculairedéformeleglobeoculaire. Myopie:Uncerclagepeutêtreresponsabledel allongementduglobe. Uneépongeradiaireappuyantsurl œilpeutaugmenterlalongueuraxiale.cas fréquemmentobservéavecl utilisationdebandesdeducournau. Lorsd unevitrectomie,ilestpossiblederetrouverunemyopie(dueàla cataracteinduiteparlavitrectomie) Hypermétropie:Lorsd untamponnementinterne,ladensitédel huiledesiliconepeut aboutiràlacréationd unehypermétropiedansl œilphake. Myotoxicité:pardesanesthésiantslocaux. 1.A.2.Lescausesmécaniques. Allongementmusculaire:Lepassagedumatérield indentationpeutallongerunouplusieurs musclesaboutissantàunedéviationduglobeàl originedeladiplopie. 33

39 Coursemusculaireralentie:Lorsdel indentation,uneépongeradiairepasséesousun muscleoudesépongescirculairesdetropgrosvolumeprédisposeauxlimitations.onobservealors unelimitationquitoucheunouplusieursmouvementsdel œil. Passageerronédel épongesousletendondel obliquesupérieurousousletendonde l obliqueinferieur.danslecasd uneindentationsupérieure,lepassagedel indentationdumuscle droitsupérieurpeutaboutiraupassageerronédel épongesousletendondumuscleoblique supérieur.respectivement,lorsd uneindentationtemporale,lepassagedel indentationdumuscle droitlatéralpeutentrainerdelamêmemanièreunpassageerronédel épongesousletendonde l obliqueinferieur.danscesdeuxcasunecyclodéviationpeutapparaitre. Rupturedumuscle:Quandlalésionrétinienneestpostérieure,afind atteindrel airedela lésion,lesmusclessonttractéspourfairebasculerleglobedanslesensopposé.cestractions peuventconduireàlarupturedumuscle,surtouts ilexisteunefragilisationcommechezlemyope fort.quandlarupturedumuscleestpostérieure,lasutureentraineunraccourcissementdéfinitifdu muscle. Réinsertionincorrected unmuscledéposétemporairementpourlachirurgiedudécollement derétine. 1.A.3.Lescausesténoniennes. Dèslepremiertempsdelachirurgie,ladissectionténonienneetl amarragedesmuscles peuvententrainerdestroublesirréversibles.lorsdeladissectionmusculaire,l enveloppe ténonienneestparfoisdilacéréeparerreur,lesfibresmusculairessecollentalorsàlacapsulede Tenonetàlaconjonctivecréantunebrideconjonctivoténonienne. L étirementdesmusclesparlematérield indentationpeutentrainerunemodificationde l emplacementdespouliesténoniennes. DesadhérencesentrelacapsuledeTénonetlasclère,ouentresclèreetmuscleparune cryopexielargeetdeforteintensitépeuventaboutiràunralentissementdumouvement. Lorsdelafixationdumatérield indentationsurlasclèreavecdesfilsnonrésorbables,il peuts opérerunecolonisationdescellulesépithélialeslelongdufilaboutissantàunkyste volumineuxentrainantundéplacementduglobeoculaire. Enfind intervention,silacapsuledetenonoulaconjonctivesontmalrepositionnées,des bridescicatriciellesseformentetpeuventêtreresponsabled unelimitationduglobeoculaire. 1.A.4Lescausesrétiniennes. Siunemembraneépirétinienneapparaitsurlesitemaculaireaprèsréaplicationdelarétine,ilpeut existerundéplacementdelafovéaetdoncunediplopie.lafusionpeutnéanmoinsêtreconservée enpériphérierétinienne. 34

40 1.BLesformescliniquesdesdéséquilibresoculomoteurs. Nousénuméronslesformescliniquesdestroublesoculomoteursretrouvésdanslalittératureetdela mêmemanière,parnotreétude,limitéeauserviced ophtalmologiedel hôpitaledouardherriotà Lyon,noustenteronsd établirunecartographiedesformescliniquesretrouvéessurunepopulation restreinte. Ledéséquilibreoculomoteurpeutcorrespondreàuneparalysieoculomotrice,unefibroseouencore unehétérophorie.danscestroisdéséquilibres,leplussouventladiplopieconstituelesigned appel, néanmoins,unefaibleacuitévisuelle,uneneutralisationouencoreundéficitdansunregard extrêmepeutempêcherdevoirdouble. Uneparalysieoculomotricecorrespondàundéficitpermanentoutransitoiredelafonctiond un muscleoud ungroupedemuscles. Unefibrosed unmusclecorrespondàunemodificationstructurelledumusclequientrainelaperte d efficacitédecedernier.lesmusclesserigidifient,sontcommedescordes,bridesquipeuventse comportercommeunelimitationetcommeunehyperaction. Unehétérophoriecorrespondàunedéviationlatentequiestcompenséeparlapuissancedefusion dusujet.lorsquel acuitévisuellediminue,ellenepermetplusdanscertainscasunefusion suffisante,ladiplopieapparait. Lesdéséquilibresengendréspeuventconsisterenunedéviationhorizontale,verticaleoumême torsionnelle. 1.B.1Lesdéviationshorizontalesetverticales. Ellespeuventêtreisolées(horizontalesouverticales)ouassociées.Leplussouventlematériel d indentationestpassésousdeuxmusclesdroitsvoisins(horizontaletvertical)etcontribueàla décompensationd unstrabismepréexistantouàunelimitationduglobe.lesdéviationsverticales sontfréquentescarl amplitudedefusionnepermetpasdecompenseruneéventuelleimperfection verticale. 1.B.2Lacyclodéviation. Leplussouventils agitd uneexodéviation,elleconstitueuneplainteàpartirde5degrés.les mécanismeslesplusfréquentscorrespondentsoitaudéplacementdumuscleobliquesupérieurou desadhérencesentrelemuscledroitsupérieuretletendondumuscleobliquesupérieursoitàune indentationsupérieureouuneindentationtemporaleavecpassageerronédel éponge respectivementsousletendondumuscleobliqueousousletendondumuscleobliqueinférieur. 35