Étiologie et démarche diagnostique devant une toux une expectoration et une hémoptysie.

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1 Étiologie et démarche diagnostique devant une toux une expectoration et une hémoptysie

2 Expectoration Définition Expulsion pathologique de produits de sécrétion bronchopulmonaire Au décours d une toux Diagnostic différentiel Crachats

3 Expectoration Aigu Quelques jours à quelques semaines Chronique «ancienne» Saisonnière Terrain allergique

4 Expectoration Type d expectoration (1) Muqueuse (1) : blanchâtre, visqueuse Purulente (2) Vomique : rejet brutal d'un flot de pus (effraction dans une bronche d'un abcès) muco-purulente (bronchite) (2) Hémoptoique (3) Séreuse (4) : transparente fluide et aérée Moule bronchique (5) expectoration noirâtre (sang coagulé / embolie pulmonaire) expectoration perlée de Laennec (fin de crise d'asthme) (3) (4) (5)

5 Expectoration Quantité excessive > 30mL/j Bronchorrhée ( >100 ml/j ) Horaire «Toilette bronchique matinale» et BPCO Odeur Putride (abcès)

6 Expectoration Cytologie critères de qualité de la bactériologie. Examen cytobactériologique des crachats : ECBC Difficile (contamination salivaire) > 25 polynucléaires neutrophiles par champ < 5 cellules épithéliales par champ > 10 7 bactéries / ml Autres cellules (taux d éosinophiles/asthme ) Bactériologie numération des germes : > 10 7/mL et retrouvées en culture. Avec kinésithérapie nébulisations de solutions hypertoniques

7 Expectoration Etiologie des expectorations aiguës + contexte infectieux sans anomalie radiologique pulmonaire muco-purulent : Bronchite avec anomalie radiologique pulmonaire Rouillé : pneumonie à pneumocoque subite et très purulente : abcès (vomique) muco-purulente et subaiguë : tuberculose + contexte allergique dyspnée paroxystique + sibilant : asthme + cardiopathie gauche dyspnée aiguë, expectoration mousseuse voir rosée : oedème aigu pulmonaire (OAP)

8 Expectoration Etiologie des expectorations chroniques Muqueuse matinale : bronchite chronique Muco-purulente ou purulente : dilalation de bronches

9 Expectoration Traitement de la cause (antibiotique ) Kinésithérapie de drainage bronchique Méfiance / antitussifs (stagnation de sécrétions purulentes )

10 hémoptysie Définition Émission de sang d origine sous glottique à l occasion d un effort de toux Lésion d un vaisseaux bronchique (haute pression, rouge vif) ou pulmonaire (basse pression, peu abondant) Diagnostic différentiel Épistaxis Hématémèse Gencive, larynx, pharynx

11 hémoptysie Faible abondance < 50 cm3 crachats striés de sang expectoration rosée (OAP) Moyenne abondance 50 à 200 cm3 Grande abondance > 200mL en une fois > 500mL/24 h Pronostic vital (asphyxie et/ou choc hémorragique) Foudroyante (décès rapide)

12 hémoptysie ETIOLOGIES «RESPIRATOIRES» Cancer endo-bronchique (1) métastases DDB (2) Tuberculose pulmonaire (3) Pneumonie à pneumocoque (crachat rouillé) (4) Hypertension pulmonaire (sévérité) Séquestration pulmonaire (5) (1) (2) (3) (4) (5)

13 hémoptysie ETIOLOGIES RESPIRATOIRES Infectieuses Exacerbation de BPCO (! Anormal) Pneumopathies bactériennes nécrosantes (staphylocoque, Klebsielle, actinomycose) Aspergillome (1), aspergillose invasive et chronique nécrosante Pneumoconiose /hypervascularisation systémique (2) Endométriose / menstruations (nodules violacés) (3) Hémorragie intra-alvéolaire (4) (Vascularites (Wegener,PAN), connectivite (Lupus), Goodpasture, leptospirose ) (1) (2) (3) (4)

14 hémoptysie Extra-respiratoires Cardio-vasculaire rétrécissement mitral insuffisance ventriculaire gauche (crachat séreux saumon) cardiopathies congénitales anévrysmes artériels pulmonaires fistules artério-veineuses pulmonaires (maladie de Rendu-Osler) artères bronchiques ; gros vaisseaux séquestration pulmonaire Hypertension pulmonaire «sévère» Embolie pulmonaire? (crachats hémoptoïques, noirâtres, faible abondance / infarctus pulmonaire.) Traumatismes +/- iatrogènes fractures de côtes, contusion pulmonaire, biopsie bronchique Hémopathies, troubles de la coagulation / cause sous jacente!

15 hémoptysie Idiopathiques Environ 15 % des hémoptysies surveillance +++ / fumeur

16 Toux Définition acte réflexe, déclenché par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque du contenu de celles-ci (air, sécrétions, corps étrangers...) peut être commandé Mécanisme de défense à ne pas inhiber la plupart du temps

17 Toux Complications (rares) Pneumothorax Hernie inguinale ou abdominal Fractures de côtes (ostéoporose) Incontinence urinaire

18 Toux Interrogatoire ATCD Mode de vie (tabac, profession) Mode de début (ex : brutal / inhalation) Aigue ou chronique (seuil = 3 mois) Productivité Sèche (Ex : Syndromes interstitiels) Expectorations (Ex : DDB) Paroxystique / permanent Paroxystique (asthme, RGO) Permanent (cancer bronchique, DDB)

19 Toux Interrogatoire Horaire RGO : nocturne Asthme : nocturne Matinale : DDB, BPCO La tonalité et le rythme toux coqueluchoïde (quintes séparées par une inspiration sifflante) toux spasmodique (asthme) toux rauque (atteinte laryngée) Toux bitonale (paralysie récurrentielle) toux syncopale (trachéomalacie) toux émétisante (coqueluche)

20 Toux Facteurs déclenchants. Facteurs liés au malade Alimentation (fausse-route) Penché en avant (atteinte pleurale, ou RGO) Décubitus (reflux gastro-oesophagien, IVG) Effort (IVG, asthme..) Facteurs et circonstances liés à l'environnement Humidité, froid (asthme) saison des pollens de graminées, locaux humides... (asthme) Circonstances professionnelles (maladie du poumon de fermier, asthme chez un boulanger exposé à la farine...) Facteurs améliorants les symptômes β-2-mimétiques (asthme) Arrêt d'un médicament (IEC)

21 Aiguës Toux ETIOLOGIES Contexte infectieux : ORL : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite... Broncho-pulmonaire : bronchite aiguë, pleurésie, pneumopathie La coqueluche : toux sèche quinteuse, émétisante Contexte cardiaque Décubitus, expectorations mousseuse voir saumonée Contexte allergique Facteurs déclenchant, toux sèche, souvent nocturne Contexte toxique SDRA ou oedème aigu pulmonaire lésionnel (inhalation de gaz toxiques, médicamenteux, infection ) Toux pleurale Toux sèche majorée par les changements de position Matité, baisse des VV et du MV Douleur thoracique

22 Toux ETIOLOGIES Chronique productive Bronchite chronique (tabac, > 3 mois/an pdt > 2 ans) DDB (bronchorrhée purulente) Tuberculose Asthme Cancer bronchiolo-alvéolaire

23 Toux ETIOLOGIES Chronique sèche ORL Otite, laryngite, rhinite ou sinusite chronique (TDM) Pulmonaire Asthme (EFR, HRB) Cancer bronchique (RP) Pathologies interstitielles (TDM) Pleurésie chronique RGO (ph métrie, fibroscopie) Iatrogène (IEC) Psychogène (Elimination +++)