LA DOULEUR DU SIDA/VIH

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1 LA DOULEUR DU SIDA/VIH [ Pain in HIV/AIDS ] Rédaction : Dr Daniel B. Carr Edition : Dr Robert G. Addison Edition 1996

2 LA DOULEUR DU SIDA/VIH

3 Comité de Direction Dr Alain Serrie Président Dr Robert G. Addison Trésorier Dr N. Timothy Lynch Secrétaire Dr Daniel B. Carr Responsable Projets Dr Michel Dubois Ex - Président Dr Jacques Meynadier Dr Claude Saint-Maurice Dr Jean-Marie Besson ADFA Dr C. Saint-Maurice Département Anesthésie Réanimation Hôpital Saint-Vincent de Paul Av. Denfert Rochereau PARIS Cedex 14 2

4 LA DOULEUR DU SIDA/VIH Rédaction : Dr Daniel B. Carr Professeur en charge de la recherche sur la douleur, Départements d anesthésie et de médecine, Faculté de Médecine de l Université Tufts, Centre médical de Nouvelle-Angleterre, Boston,Massachusetts,Etats-Unis Compte-rendu d un séminaire organisé par l Association Douleur France Amérique (ADFA) au siège du Conseil de l Europe, à Strasbourg, et à la Faculté de Médecine de l Université de Strasbourg, les 7-9 octobre 1994.

5 Dr Robert G. Addison, Editeur 1994, Association Douleur France Amérique,Washington,DC. Tous droits réservés. Aucune partie du présent ouvrage ne peut être reproduite,stockée dans un système de recherche documentaire ou transmise par quelque procédé que ce soit, mécanique,électronique,sous forme de photocopie, enregistrement ou autre - sans l autorisation préalable écrite de l Association Douleur France Amérique. PAIN IN HIV/AIDS Dr Daniel B. Carr, Rédacteur LA DOULEUR DU SIDA/VIH Dr Jacques Wrobel, Coordinateur INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR 128 rue Danton RUEIL-MALMAISON Les notions exposées dans ce livre sont destinées à compléter et non à remplacer les connaissances médicales des professionnels formés en la matière.les auteurs, le rédacteur et l éditeur déclinent toute responsabilitié directe ou indirecte dans l usage pouvant être fait de cet ouvrage. ISBN : Conception A Editorial Paris (1) Dépôt légal 1er trimestre 1996

6 TA B L EDE S MAT I E R E S Auteurs Préface Dr Philippe Douste-Blazy Introduction Dr Daniel B. C a rr 1. Origines de la douleur du SIDA/VIH Dr Didier Bouhassira, Dr Matthew Lefkow i t z,dr Jacques Mey n a d i e r, Dr Alain Serri e 2. Exploration de la douleur chez les patients atteints de SIDA/VIH Dr Thomas De Bro u cke r, Dr Elyse J. S i n ge r, Dr Claude T h u re l, Dr Dominique Va l a d e 3. Traitement pharmacologique de la douleur du SIDA/VIH Dr Daniel B. C a rr,dr Michel Dubois,Dr Mai Luu, Dr Kirk V. S h e p a rd 4. Prise en charge non pharmacologique de la douleur du SIDA/VIH Dr Robert G.A d d i s o n,dr Paul Glare, Dr N.Ti m o t hy Ly n ch, Dr Brad Manning 5. Prise en charge des symptômes autres que la douleur au cours du SIDA/VIH Dr William Bre i t b a rt,dr Leonidas C. G o u d a s, Dr Alan M. H a rvey, Dr André Muller 6. La douleur chez l enfant atteint de SIDA/VIH Lynn Czarn e ck i,dr Catherine Dollfus, Dr Maureen Stra ffo rd Médicaments et posologies Bibliographie

7 AU T E U R S Dr Robert G. A d d i s o n, R e h abilitation Institute of Chicago, 345 E. S u p e rior Stre e t,c h i c ago, Illinois 60611, U. S. A. Dr Didier Bouhassira, INSERM U-161, 2 Rue d Alésia, Pa ri s,fra n c e Dr William Bre i t b a rt, D e p a rtment of Psych i a t ry, M e m o rial Sloan-Ke t t e ring Cancer Center, 1275 Yo rk Ave nu e,b ox 421, N ew Yo rk,n ew Yo rk 10021, U. S. A. Dr Daniel B. C a rr, D e p a rtments of Anesthesia and Medicine, N ew England Medical Center, B o s t o n,m a s s a chusetts 02111, U. S. A. Mme Lynn Czarn e ck i, Pe d i a t ric AIDS Pro gra m,united Hospitals Medical Center, 15 S. 9 Stre e t, N ewa rk,nj 07101, U. S. A. Dr Thomas De Bro u cke r, N e u ro l o gi e,hôpital de la Fo n t a i n e,92200 Saint-Denis, Fra n c e Dr Catherine Dollfus, Unité d Hématologie et d Oncologie Pédiatri q u e,hôpital A. Tro u s s e a u, 26 Ave nue du Docteur A rnold Netter, Pa ris, Fra n c e Dr Michel Dubois, 2205 Fox b o ro Place, N. W.,Wa s h i n g t o n,d. C , U. S. A. Dr Paul Glare, R oyal Prince A l f red Hospital, Missenden Road, C a m p e rd ow n,n. W. S , Au s t ra l i a Dr Leonidas C. G o u d a s, D e p a rtment of A n e s t h e s i a,n ew England Medical Center, B o s t o n, M a s s a chusetts 02111, U. S. A. Dr Alan M. H a r vey, D e p a rtment of A n e s t h e s i a,b aystate Medical Center, 759 Chestnut Stre e t, S p ri n g fi e l d,ma 01199, U. S. A. Dr Matthew Lefkow i t z, D e p a rtment of A n e s t h e s i a,state Unive rsity of New Yo rk Medical Center, 97 Amity Stre e t,b ro o k ly n,n ew Yo rk 11201, U. S. A. Dr Mai Luu, C e n t re d Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine, Pa ri s, Fra n c e 6

8 Dr N. Ti m o t hy Ly n ch, D e p a rtment of A n e s t h e s i a,medical College of Wi s c o n s i n,8700 W. Wisconsin Ave nu e,m i lwa u ke e,wisconsin 53226, U. S. A. Dr Brad Manning, Clinical Psych o l o gi s t,595 East Colorado Bouleva rd,suite 635, Pa s a d e n a, C a l i fo rnia 91101, U. S. A. Dr Jacques Mey n a d i e r, A n e s t h é s i o l o gi e,c e n t re Oscar Lambre t,b. P ,59020 Lille, Fra n c e Dr André Muller, Hôpital Civil, C e n t re de Traitement de la Douleur, H ô p i t a u x U n i ve rs i t a i res de Stra s b o u rg,68000 Stra s b o u rg,fra n c e Dr Alain Serri e, D é p a rtement de Diagnostic et de Traitement de la Douleur, Hôpital Lari b o i s i è re,2, Rue A m b roise Pa r é,75010 Pa ri s,fra n c e Dr Kirk V. S h e p a rd, R oxane Lab o ra t o ri e s,p. O. B ox 16532, C o l u m b u s,ohio 43216, U. S. A. Dr Elyse J. S i n ge r, D e p a rtment of Neuro l o gy W 127,Ve t e rans A d m i n i s t ration Medical C e n t e r,west Los A n ge l e s,11301 Wi l s h i re Bouleva rd,los A n ge l e s, C a l i fo rnia 90073, U. S. A. Dr Maureen Stra ffo rd, D e p a rtment of A n e s t h e s i a,n ew England Medical Center, B o s t o n, M a s s a chusetts 02111, U. S. A. Dr Claude T h u re l, D é p a rtement de Diagnostic et de Traitement de la Douleur, Hôpital Lari b o i s i è re,2, Rue A m b roise Pa r é,75010 Pa ri s,fra n c e Dr Dominique Va l a d e, C e n t re de Traitement de la Douleur, Hôpital Coch i n,75014 Pa ri s,fra n c e 7

9 PR É FA C E Dr Philippe Douste-Blazy, ancien Ministre de la Santé Le Pro fesseur Jean Bern a rd,de l Académie Fra n ç a i s e,a déclaré : La médecine a dava n t age évolué ces 50 dern i è res années qu au c o u rs des 50 siècles précédents. To u t e fo i s, l intérêt suscité par la douleur a été plus discre t.considérée comme un s y m p t ô m e,c e l l e - ci n a pas focalisé l attention des cliniciens et ch e rch e u rs. Je conviens qu il doit cesser d en être ainsi dans la mesure où les pro grès scientifi q u e s nous ont désormais mieux armés pour compre n d re la douleur. Il n est plus possible de se résigner ; nous devons perm e t t re à tous les patients d accéder à l ensemble des traitements disponibles pour c o m b a t t re la douleur. Tout clinicien est un Docteur ès douleur. Cette dern i è re constitue le p remier motif de 67 % des consultations médicales en Fra n c e. C h a q u e année dans notre pay s,q u a t re millions d interventions sont pra t i q u é e s et n o u veaux cas de cancer sont diag n o s t i q u é s, a u x q u e l s s ajoutent plus de cas de SIDA recensés depuis le début de l é p i d é m i e. Il m apparaît inacceptabl e, aussi bien en ma qualité de médecin que de re s p o n s able de la Santé Publique dans ce pay s,que nombre de médecins g é n é ralistes n aient toujours pas en leur possession les fo rmu l a i re s n é c e s s a i res à la pre s c ription d analgésiques fo rt s. Qu est-ce qui, d a n s l enseignement sur l utilisation des analgésiques, rend médecins et p h a rmaciens réticents à utiliser les opiacés, qui jouent pourtant un rôle i m p o rtant dans la lutte contre la douleur? Cette réticence est en part i e fondée sur un désir compréhensible d éviter les effets secondaires et la d é p e n d a n c e, mais les stra t é gies thérapeutiques évoquées dans cet o u v rage peuvent perm e t t re de surmonter ces pro bl è m e s. Peut-on justifier de ne pas soulager la souff rance de patients en fin de vie par la mauvaise connaissance de ces techniques? 8

10 IN T R O D U C T I O N Dr Daniel B. C a rr La prise en ch a rge de la douleur constitue un élément fondamental de la qualité de vie chez tous les patients, notamment ceux atteints d affections telles que le SIDA / V I H, pour lesquelles aucun traitement n est encore disponibl e.la douleur est présente chez plus d un tiers des individus infectés par le V I H.Elle peut avoir dive rses ori gi n e s, dont l infection VIH elle-même, les tra i t e m e n t s a n t i v i ra u x, antibiotiques et anticancére u x, ou encore les infe c t i o n s s e c o n d a i res et les traitements invasifs ou ch i ru rgicaux qu elles e n t ra î n e n t. E valuer et traiter de façon optimale la douleur associée à l infection V I H r é cl a m e,comme dans nombre d autres contextes cliniques complexe s, les connaissances et les talents de plus d une spécialité. C est la ra i s o n pour laquelle l Association Douleur France A m é rique (ADFA) a org a n i s é un séminaire interd i s c i p l i n a i re en vue d élab o rer un document consensuel sur le diagnostic et le traitement de la douleur et autre s symptômes associés au SIDA/VIH chez l adulte et l enfa n t. Des locaux de réunion ont été généreusement fo u rnis à cet effet les 7-9 o c t o b re 1994, à Stra s b o u rg,par le Conseil de l Europe et la Faculté de Médecine de l Unive rsité de Stra s b o u rg.les spécialistes conviés se sont assidûment employés à rédiger les manu s c rits de chaque session avant la fin du séminaire. Les pauses ménagées par les petits-déjeuners et les d î n e rs leur ont permis - si bri è ve m e n t,il est vrai! - de savo u rer l admirabl e ambiance et l excellente cuisine de Stra s b o u rg. Au cours des quatre mois qui ont suivi,la collab o ration fra n c o - a m é ri c a i n e s est poursuivie pour compléter ce compte-re n d u. Le produit fi n a l, ce traité de poch e, est destiné à tous les médecins c o n c e rnés par la prise en ch a rge et le traitement de la douleur. 9

11 1. ORIGINES DE LA DOULEUR DU SIDA/VIH Dr Didier Bouhassira, Dr Matthew Lefkow i t z, Dr Jacques Mey n a d i e r, Dr Alain Serri e La douleur est fréquente au cours de l infection VIH (Tableau 1). De façon généra l e,t rois types de douleurs peuvent être distingués : les douleurs nociceptives signalent une lésion tissulaire par l interm é- d i a i re de nerfs et de voies de conduction centrales par ailleurs intacts, les douleurs neuro p a t h i q u e s t raduisent un dy s fonctionnement des nerfs péri p h é riques ou du système nerveux centra l, les douleurs idiopathiques se manifestent en l absence d atteinte org a- n i que connu e,ou de façon dispro p o rtionnée par ra p p o rt à cette dern i è re ( L e b ov i t z,1989 ; O N e i l l,1993 ; R o z e n b a u m,1993 ; S i n ge r, ). Tableau 1. Syndromes douloureux couramment observés au cours du SIDA/VIH DOULEUR ABDOMINALE 26 % NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE 25 % DOULEUR LARYNGÉE 20 % CÉPHALÉES LIÉES AU VIH 17 % CÉPHALÉES NON LIÉES AU VIH : Céphalées psychogènes 63 % Migraine avec aura 12 % Céphalées inclassifiables 10 % Migraine sans aura 5 % CÉPHALÉES INDUITES PAR L AZT 16 % ARTHRALGIES 5 % DOULEURS ZOSTÉRIENNES 5 % DORSALGIES 5 % 10

12 La douleur nociceptive La douleur nociceptive est induite par un traumatisme tissulaire, o u e n c o re par des stimuli therm i q u e s, mécaniques ou ch i- miques (Serri e, 1994 ). L a c t i v i t é n o c i c e p t i ve est re n fo rcée par des substances : libérées à partir des tissus lésés : p o t a s s i u m, h i s t a m i n e, a c é t y l ch o l i n e,s é rotonine et ATP ; p roduites par les tissus lésés : b ra dy k i n i n e,p ro s t glandines a ; libérées par des nocicepteurs : n e u ro p e p t i d e s,notamment la substance P (SP). La SP prol o n ge et intensifie la douleur ; elle provoque également la l i b é ration d histamine, e l l e - même à l ori gine d une va s o- dilatation et d un œdème. Le tableau 2 recense les quatre principales sources de douleurs n o c i c e p t i ve s au cours du S I DA/VIH (Sch o ffe rm a n n, 1988 ; L e b ov i t z,1989 ; M o s s, ). Les douleurs de la cavité buccale constituent l une des manifestations douloureuses les plus d é ro utantes de l infection V I H ( C o n n o l ly, 1989 ). L é t i o l o gie des u l c é rations à type d aphtes r é c i d i vants est obscure. L e s candidoses et la colonisation d i recte de l oro p h a rynx ou de Tableau 2. Sources de douleurs nociceptives au cours du SIDA/VIH CAUSES CUTANÉES Sarcome de Kaposi Douleurs de la cavité buccale CAUSES VISCÉRALES Tumeurs Gastrites Pancréatites Infections Affections biliaires CAUSES SOMATIQUES PROFONDES Manifestations rhumatologiques (par e x e m p l e,arthralgies) Dorsalgies Myopathies CÉPHALÉES Liées au VIH (par exemple, méningite, encéphalite, néoformation) Non liées au VIH (par exemple, céphalées psychogènes, migraine) Iatrogènes (par exemple, liées à l AZT) 11

13 l œ s o p h age par le Cytomégalov i rus (CMV) ou le virus herpès simplex (VHS) sont autant de sources de dy s p h agie et (s agissant des viru s ) d i n fection douloureuse des glandes saliva i res (Baro n e,1986 ; E dwa rd s, ).Le sarcome de Kaposi peut être asymptomatique ou enge n d re r d i ve rses manifestations douloure u s e s, notamment des dy s p h agi e s. L œ s o p h agi t e u l c é ra n t e e s t ex t r ê m e m e n t d o u l o u re u s e e t s o u ve n t r é f ra c t a i re au traitement symptomatique (Fri e d m a n, ). Les art h rites réactionnelles et le syndrome de Fi e s s i n ge r - L e oy r - R e i t e r, s o u vent inaugurés par une diarr h é e,sont des douleurs rhumatologi q u e s fréquentes dans l infection V I H. La douleur art i c u l a i re est intense et r é f ra c t a i re aux A I N S. Les patients présentent fréquemment une antigènémie HLA-B27 positive. Des polya rt h ra l gies non spécifi q u e s p e u vent s observer à la phase aiguë. U l t é ri e u re m e n t,un syndrome art i c u l a i re douloureux lié au VIH peut donner lieu à d intenses douleurs aiguës intermittentes au niveau des grosses articulations des membres inféri e u rs et, p a r fo i s,des épaules. D a n s cette art h rite à V I H, le liquide synovial ne permet pas de fonder de d i ag n o s t i c.l atteinte psoriasique liée au VIH se manifeste fréquemment avec la même intensité au niveau de la peau et des art i c u l a t i o n s.la douleur de l art h rite psoriasique liée au VIH est souvent sévère,les patients pouva n t d é velopper des lésions éro s i ves et autres handicaps inva l i d a n t s. Les myopathies douloureuses observées aux stades précoces ou i n t e rm é d i a i res de l infection VIH peuvent avoir une ori gine infl a m - m a t o i re ou toxique ; dans ce dernier cas, elles sont souvent secondaire s à un traitement par la zidovudine et cara c t é risées par une fa i blesse de la mu s c u l a t u re prox i m a l e. Une myopathie infl a m m a t o i re diff u s e ( p o ly myosite) peut s observer à tous les stades de l infection V I H. L e s céphalées sont ab o rdées au ch a p i t re suiva n t. Douleur neuro p a t h i q u e Les principales causes de douleurs neuropathiques associées à l infe c t i o n VIH sont les neuropathies à V I H,les névra l gies post-zostéri e n n e s,les neuropathies toxiques secondaires aux traitements antiviraux et (en ra i s o n de leur fo rte prévalence dans la population générale) les neuro p a t h i e s d i abétiques (Lége r, ). 12

14 Fr é q u e m m e n t,la douleur neuropathique : a p p a raît en l absence de lésions tissulaires évo l u t i ves décelabl e s ( B a i l ey, 1988) ; donne lieu à des sensations désagr é ables de cara c t è re anormal ou i n h ab i t u e l,s o u vent à type de brûlure s, de déch a rges électri q u e s, d é l a n c e m e n t s,ou de fulgurances et de tiraillements ; peut survenir longtemps après un traumatisme favo ri s a n t,a l o rs que les lésions sont cicatrisées ; est ressentie dans une zone de sensibilité cutanée diminuée ; est décl e n chée par des stimuli de fa i ble intensité tels qu un fro t t e- ment au niveau de la peau ( allodynie ) ; s ag grave et persiste sous l effet de stimuli répétés (sommation). Une mononévrite multiple de stade précoce peut être la conséquence d une lésion va s c u l a i re auto-immu n e.le stade tardif est souvent contemp o rain d une infection à CMV et évolue sur un mode pro gre s s i f, p l u s m a l i n. Les neuropathies distales, essentiellement sensorielles et axonales, s o n t d ava n t age re s p o n s ables de symptômes sensitifs à type de brûlures ou de sensibilité diminuée (hypoesthésie) que de tro u bles moteurs tels qu un d é ficit modéré. Les neuropathies distales peuvent directement résulter de la fixation du VIH-1 sur le nerf ou le ganglion de la racine dors a l e,m a i s ne répondent que médiocre m e n t,vo i re pas du tout, à la zidov u d i n e. Les autres neuropathies incluent les poly radiculopathies ascendantes liées au CMV et les neuropathies péri p h é riques d ori gine tox i q u e ( i n d u i t e s,par exe m p l e,par la didanozine (ddi) ou la zalcitabine (ddc) qui sont toutes deux re s p o n s ables de dégénérescence axonale. Les symptômes, à type d endolori s s e m e n t,de brûlure ou de podalgi e s p s e u d o - c o n t u s i o n n e l l e s,p e u vent s ag graver à l arrêt de la théra p e u t i q u e. Les neuropathies végétatives peuvent provoquer une diarrhée ch ro n i q u e ou une hypotension allant du tro u ble léger ou postural au collapsus c a rd i o - va s c u l a i re décl e n ché à l occasion de gestes médicaux. Le tableau 3 décrit les neuropathies susceptibles d appara î t re au cours de l é volution d une infection V I H. 13

15 Tableau 3. Neuropathies douloureuses selon le stade de l infection VIH PH A S E A I G U Ë O U D E S É R O C O N V E R S I O N Mononévrite, atteinte du plexus brachial P o l y n e u ropathie aiguë démyélinisante (syndrome de G u i l l a i n - B a rr é ) PH A S E L AT E N T EA S Y M P T O M AT I Q U E(CD4 + > /m m 3 ) P o l y n e u ropathie aiguë démyélinisante (syndrome de G u i l l a i n - B a rr é ) P o l y n e u ropathie inflammatoire chro n i q u e démyélinisante (PICD) PH A S E D E T R A N S I T I O N(200 < CD4 + < ) Herpès zoster (zona) Mononévrite multiple PH A S E TA R D I V E (CD4 + < /m m 3 ) Polynévrite à prédominance sensitive Neuropathie végétative Polyradiculonévrite à cytomégalovirus (CMV) Mononévrite multiple (sévère ) Mononévrite associée à une méningite aseptique Mononévrite secondaire à une méningite l y m p h o m a t e u s e N e u ropathie toxique liée aux nucléosides (ddi, ddc) 14

16 2. EXPLORATION DE LA DOULEUR CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE SIDA/VIH Dr Thomas De Bro u cke r, Dr Elyse J. S i n ge r, Dr Claude T h u re l,dr Dominique Va l a d e L ex p l o ration de la douleur chez un patient atteint de SIDA/VIH peut constituer un processus potentiellement astre i g n a n t, c o m p l exe et o n é re u x,s u s c e p t i ble par lui-même d accro î t re le mal-être du sujet. L a mise en pratique des principes ci-après peut contribuer à réduire la gêne et les coûts occasionnés par ce processus : Les patients VIH-positifs ambulatoires non immunodéprimés o n t peu de risques de développer des tumeurs ou des infections opportunistes mettant en jeu le pronostic vital. Bien que la surve nue occasionnelle d affections auto-immunes ait été ra p p o rtée chez de tels s u j e t s,n o m b re de manifestations douloureuses affectant cette population (par exe m p l e,le zona) peuvent être traitées sans avoir à re c o u- rir à des ex p l o rations diagnostiques poussées. Dans ce gro u p e,le tra i- tement des pro blèmes douloureux bénins (telles les migraines) peut ê t re ab o rdé de la même façon que chez les patients non infectés par le V I H. Chez les sujets infectés par le VIH et i m m u n o d é p r i m é s, l a p p a rition d une douleur peut être le signe ava n t - c o u reur d une a ffection potentiellement fatale (par exe m p l e, céphalées de novo m a rquant le début d une méningite cryptococcique) dont le tra i t e- ment est essentiel (Lipton, ).Les signes et symptômes cl i n i q u e s présents lors de l installation de certains syndromes douloure u x ch roniques chez les patients VIH-positifs immu n o d é p rimés (par exe m p l e, n e u ropathies sensorielles douloureuses des dégénére s- cences axonales distales liées au VIH) permettent le diagnostic sans avoir à re c o u rir à des ex p l o rations biologiques appro fondies et peuvent donner lieu à un traitement palliatif s il s agit de la seule option t h é rapeutique env i s age abl e. Le rôle du médecin de la douleur dans l évaluation de celle-ci chez le patient atteint de SIDA / V I H,consiste à pri v i l é gier l ex p l o ration des p ro blèmes complexes de façon à pouvoir fo rmuler un diagnostic per- 15

17 tinent en évitant les pro c é d u res inu t i l e s,de fa i ble valeur diag n o s t i q u e ou susceptibles de causer au patient plus de désagrément que ne le j u s t i fie la gravité potentielle du pro blème médical. Le personnel soignant doit fa i re de la prévention des douleurs iatrogènes (y compris celles induites par des gestes médicaux) une pri o- rité chez tous les patients, en particulier ceux atteints de SIDA / V I H. S agissant de patients au stade terminal de SIDA / V I H,le confo rt est n o rmalement plus important que le diag n o s t i c.il est hautement souh a i t able que le moment où doit intervenir ce ch a n gement d ori e n t a- tion dans la stra t é gie thérapeutique soit débattu à l avance entre le p a t i e n t,ses pro ches et le personnel soignant. Exploration de syndromes douloureux spécifiques La céphalée constitue un symptôme aux multiples causes p o t e n t i e l l e s. L é valuation d une céphalée de surve nue récente ( Fi g u re 1) doit p re n d re en compte la présence éventuelle d une i m mu n o d é p re s s i o n,de signes et symptômes (conv u l s i o n s,h é m i p a r é s i e ) témoignant d une atteinte focalisée du système nerveux central (SNC), ou encore d une fi è v re (Rosenbl u m, ). Le médecin doit également garder à l esprit que les images ra d i o l o gi q u e s ne fo u rnissent pas de diagnostic tissulaire ; a i n s i,il n existe actuellement aucun procédé totalement fi able permettant de diff é rencier un lymphome du SNC d une toxoplasmose en image rie par résonance m agnétique (IRM) cérébra l e.de même, l étude des para m è t res cl a s s i q u e s du LCR, tels la nu m é ration des éléments cellulaires et la pro t é i n o ra ch i e, peut être mise en défaut par l infection VIH (Mars h a l l,1993) ; a u s s i,p o u r d i agnostiquer l infection cérébra l e,est-il souvent plus utile de re c o u rir à des ex p l o rations spécifiques du virus telles que la culture de LCR et la réaction de poly m é risation en chaîne (RPC). 16

18 Figure 1 LES CÉPHALÉES IMMUNOCOMPÉTENT CHEZ TOUS :(VDRL/FTA), ANTIGÈNE CRYPTOCOC- CIQUE CUTIRÉACTION IMMUNODÉPRIMÉ EXAMENNEUROLOGIQUE NORMAL ; ABSENCE DE FIÈVRE, CONVULSIONS, SIGNES MÉNINGÉS EXAMEN NEUROLOGIQUE ANORMAL, FIÈVRE, CONVULSIONS, SIGNES MÉNINGÉS EX A M E NN E U R O L O G I Q U E N O R M A L ; A B S E N C E D E F I È V R E, C O N V U L S I O N SE T S I G N E S M É N I N G É S PAS D AZT SI SOUS AZT, ARRÊTEROURÉDUIRE LA POSOLOGIE LA P R O B A B I L I T É D I N F E C T I O NO P P O RT U N I S T E OU DETUMEUR DU SNC EST FAIBLE TDM OU IRM PAS D AMÉLIORATION SI AMÉLIORATION, RÉDUIRE LA POSOLOGIEOU TRAITER LACÉPHALÉE PAR LESAINS ELIMINER UNESYPHILIS (VDRL/FTA), UNE TUBERCULOSE SI ANORMAL SI NÉGATIF, ÉLIMINER UNESINUSITE NÉOFORMATIONOU HYPERTENSION INTRACRANIENNE EXAMEN NORMAL OUABSENCE D EFFET DEMASSE SI NÉGATIF, TRAITER COMME UNECÉPHALÉE BÉNIGNE PAS DEPONCTION LOMBAIRE PL, COMPTAGE CELLULAIRE, PROTÉINORACHIE, GLYCORACHIE, VDRL, CULTURES (BACTÉRIES, LEVURES, BACILLE ACIDORÉSISTANT), RPCPOUR CMV/HERPÈS, CYTOLOGIE. TRAITEMENT EMPIRIQUE D UNETOXOPLASMOSE, ANALGÉSIQUES SI AMÉLIORATION, TRAITER À VIE SI LETRAITEMENT ÉCHOUE, BIOPSIE CÉRÉBRALE STÉRÉOTAXIQUE DI A G N O S T I CS P É C I F I Q U E : TRAITERLA CAUSESOUS- JACENTE ET PRESCRIREDES ANALGÉSIQUES PAS DE DIAGNOSTIC SPÉCIFIQUE TRAITER PAR ANALGÉSIQUES 17

19 Les neuropathies périphériques douloure u s e s ( Fi g u res 2 à 5) d o i vent être explorées en se fondant sur une anamnèse appro fondie et un examen neuro l o gique ciblé (fonctions motri c e s,s e n s o ri e l l e s,r é fl exe s et neuro - v é g é t a t i ves) (Miller, 1988 ; S ch a u m b u rg, ).Cette appro ch e p e rmet au médecin d éliminer des affections simulant une neuro p a t h i e, telles que my é l o p a t h i e,myo s i t e,a rt h rite ou vasculopathie péri p h é ri q u e. La démarche diagnostique doit être orientée en s attachant cl a i rement au d i agnostic diff é re n t i e l.par exe m p l e,si un électro myo gramme avec étude de la vitesse de conduction nerveuse (EMG/VCN) est pro gra m m é, i l c o nvient de demander à l électro myo graphiste de bien distinguer entre n e u ropathie et ra d i c u l o p a t h i e,e n t re mononévrite et poly n é v ri t e,et entre lésions démyélinisantes et axonales. L i d e n t i fication précise du pro c e s s u s n e u ropathique circ o n s c rit le diagnostic diff é rentiel et limite les ex p l o ra t i o n s c o m p l é m e n t a i re s. L e s s u j e t s V I H - p o s i t i f s n o n i m mu n o d é p rimés sont dava n t age enclins à développer des neuro p a t h i e s d é myélinisantes auto-immunes et des processus neuro p a t h i q u e s c a ra c t é ristiques des individus non infectés par le VIH ; de leur côté, l e s patients immu n o d é p rimés sont également exposés au risque de n e u ropathies axonales liées au VIH et de neuropathies secondaires à des i n fections opportunistes telles que le CMV (Rosenbl u m,1988 ; A c a d é m i e A m é ricaine de Neuro l o gi e, ). Figure 2 M O N O N É V R I T E IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ EL I M I N E RS Y P H I L I S, TUBERCULOSE, HERPÈS, C O M P R E S S I O N M É C A N I Q U E SI SYMPTÔMES INHABITUELS TDM/IRMPOUR ÉLIMINER UNENÉOFORMATION (PAR EX. LYMPHOME) SI UNE CAUSETRAITABLE ESTDÉCOUVERTE SI AUCUNE CAUSE TRAITABLE N EST DÉCOUVERTE ABSENCE DE NÉOFORMATION, PL (COMPTAGE CELLULAIRE GLYCORACHIE), VDRL ; CULTURES (CMV, VZV, BACILLE ACIDORESISTANT, LEVURES) TRAITER, SI POSSIBLE, LA CAUSE SOUS-JACENTE (PAR EX. ZONA) ETPRESCRIRE DES ANALGESIQUES. TRAITEMENTSYMPTOMATIQUE DELA DOULEUR PARANALGÉSIQUES TRAITERSI POSSIBLELA CAUSE SOUS-JACENTE 18

20 Figure 3 PA R A LYSIES MULTIPLES DES NERFS CRANIENS CHEZ TOUS : VDRL/FTA, CUTIRÉACTION, LDH CHEZ TOUS : TDM/IRM AVEC P. DE CONTRASTE SI ABSENCEDE NÉOFORMATION CHEZ TOUS : PL AVEC COMPTAGE CELLULAIRE, GLYCORACHIE, PROTÉINORACHIE, VDRL, CULTURES, PCR, CYTOLOGIE ENVISAGER UNEBIOPSIENERVEUSE ATRAITER, SI POSSIBLE, LACAUSE SOUS-JACENTE ; TRAITERLA DOULEUR PAR LESANALGÉSIQUES Figure 4 MONONÉVRITE MULT I P L E CHEZ TOUS : VDRL/FTA, CUTIREACTION, B 12, ANTICORPS ANTINUCLÉAIRES IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ ELIMINER CAUSES MÉCANIQUES DE COMPRESSIONNERVEUSE ; ENVISAGEREMG, VCN EXPLORATIONSPLUS APPROFONDIES À LA RECHERCHE D AUTRES CAUSESDE NEUROPATHIE (P. EX. DIABÈTE) ELECTROMYOGRAMME VITESSE DE CONDUCTION NERVEUSE (TOUS) ENVISAGER BILAN VASCULAIRE À LA RECHERCHE D UNE AFFECTION AUTO-IMMUNE ; R E C H E R C H E D E C M V/ H E R P È S : PONCTION L O M B A I R E, B I O P S I EN E RV E U S E 19

21 Figure 5 P O LY N É V R I T E S IMMUNOCOMPÉTENT CHEZ TOUS : VDRL/FTA, CUTIRÉACTION, B 12, FOLATES, VS IMMUNODÉPRIMÉ L EXAMEN MET EN ÉVIDENCE UNE NEUROPATHIE A DOMINANTE SENSORIELLE L EXAMEN MET EN ÉVIDENCE UNE NEUROPATHIE À DOMINANTE MOTRICE OUMIXTE L EXAMENMETEN ÉVIDENCE UNE NEUROPATHIE MIXTE, UN FAIBLE TAUX DECD4 ( <1 0 0), U N ED O R S A L G I E, DES SYMPTÔMES I N T E S T I N A U X/V É S I C A U X, OU DESSIGNES D INFECTION SYSTÉMIQUES À CMV/HERPÈS L EXAMEN MET EN ÉVIDENCEUNE POLYNÉVRITE ESSENTIELLEMENT SENSORIELLE EMG/VCN, PONCTIONLOMBAIRE (COMPTAGE CELLULAIRE PROTÉINORACHIE, ETC.) L E M G/V C NR É V È L EU N E POLYRADICULONÉVRITE EMG/VCN 20 EMG, VCN FACULTATIFS EN CAS DE NEUROPATHIE AXONALE NONLIÉE À UN PROCESSUS PATHOLOGIQUE SPÉCIFIQUE AUTREQUE L INFECTION VIH, TRAITER PAR ANALGÉSIQUES, TRICYCLIQUES, ETC. EN CASDE NEUROPATHIE DÉMYÉLINISANTEAUTO- IMMUNE AVEC INFLAM- MATION, TRAITER LA NEUROPATHIE PAR PLASMAPHÉRÈSE, IgG IV ET TRAITER LA DOULEUR IRM DES RACINES NERVEUSES LOMBO-SACRÉES (AVEC CONTRASTE) ET PL (COMPTAGE CELLULAIRE, PROTÉINORACHIE, GLYCORACHIE), VDRL, CULTURES, CYTOLOGIE, CMV/HSV SI UNE PATHOLOGIE ASSOCIÉE ESTDÉCOU- VERTE, TRAITER L AFFEC- TION SOUS-JACENTE ET LA DOULEUR : PAR EX., SI CMV, TRAITER PAR D H P G (G A N C I C L O V I R) ; SI HERPÈS, TRAITER PAR L ACICLOVIR ; SI LYMPHOME, TRAITER PAR CHIMIOTHÉRAPIES NEUROPATHIE AXONALE DISTALE SI LE PATIENT ESTSOUS d di, ddc, D4T OUAUTRE THÉRAPEUTIQUENEUROTOXIQUE, TENTERRÉDUCTION/ARRÊT DU TRAITEMENT ; TRAITER LADOULEUR. NEUROPATHIE SENSORIELLE DOULOUREUSELIÉE AU VIH, PL FACULTATIVE, TRAITER LA DOULEUR. SI LE PATIENT NE REÇOIT PAS DE THÉRAPEUTIQUE NEUROTOXIQUE, LACAUSE ESTPROBABLEMENT L INFECTION VIH, ETC.

22 Les myalgies ( Fi g u re 6) sont fréquentes au cours de l infe c t i o n V I H. Une myopathie auto-immune ( myopathie liée au VIH ) re s s e m blant à la poly myosite a été ra p p o rtée chez des patients infe c t é s par le VIH à tous les stades de la maladie, quoique de façon peu c o u rante (Rosenbl u m, ). Des myopathies liées à l emploi de la z i d ovudine ont également été signalées ; leur fréquence augmente p ro p o rtionnellement aux doses administrées.c e rtains sujets atteints de n e u ropathies dégénéra t i ves font état de crampes mu s c u l a i res pouva n t s i muler une myopathie pri m i t i ve. Les patients immu n o d é p rimés à un stade avancé de la maladie sont exposés aux dénu t ritions (se re p o rt e r au ch a p i t re 5), aux atteintes endocri n i e n n e s t e l l e s q u i n s u ffi s a n c e s u rr é n a l e o u t ro u bles électro ly t i q u e s, et aux atrophies d inactivité liées à l alitement et à l immobilité pro l o n g é s, qui peuvent tous e n ge n d rer ou ag graver une mya l gi e. Figure 6 M YA L G I E S CHEZ TOUS : ÉPREUVES FONCTIONNELLES THYROÏDIENNES, CPK, ALDOLASE, VS IMMUNOCOMPÉTENT IMMUNODÉPRIMÉ NÉGATIF ANOMALIES DES CPK/ALDOLASE/VS DOULEURGÉNÉRALISÉE OUPROXIMALE, SYMÉTRIQUE ; ATROPHIE FOYER DOULOUREUX BIEN LOCALISÉ MÊMESEXPLORATIONS/ TRAITEMENTQUE POUR LA POPULATIONGÉNÉRALE EMG, VCN ; ENVISAGER BILAN VASCULAIRE SI LE PATIENTEST TRAITÉ PAR LA ZIDOVUDINE, INTERROMPRE CELLE-CI PENDANT 3-6 SEMAINES RECHERCHERUNE PATHOLOGIE MUSCULO-SQUELETTIQUE LOCALE BIOPSIE MUSCULAIRE PAS D AMÉLIORATION SI AMÉLIORATION, CHANGER DE MÉDICAMENT EN CAS D INFLAMMATIONDIFFUSE (POLYMYOSITE), TRAITER L AFFECTION PAR LA PREDNISONE +/- AINS CONTRELA DOULEUR, OU ENVISAGER IgG IV, PLASMA- PHÉRÈSE. SI PRÉSENCE DEFIBRES DYSTROPHIQUESDE COLORATIONROUGE EN MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE, TÉMOIGNANTDELÉSIONS MITOCHONDRIALES TOXIQUES LIÉES À LA ZIDOVUDINE, ENVISAGER L ARRÊTCOMPLET DECELLE-CI. 21

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