135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

Transcription

1 Sommaire 135. Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire diagnostic, situations d urgence et prise en charge, attitude thérapeutique et suivi

2 Points clés en imagerie Importance de bien poser l indication de l imagerie et d un arbre diagnostic cohérent Diagnostic clinique et biologique - par excès = imagerie irradiante, injection d iode, coût - par défaut = risque de complications cardio respiratoires (mortalité 30% sans traitement).

3 Embolie pulmonaire, stratégie diagnostic différente selon les centres de soins Facteurs de risque de Maladie Veineuse Thrombo Embolique (transitoire ou permanant), clinique, Radiographie Thorax, Gaz du sang artériels, ECG D dimères en 1 er (sauf âgé>70 ans, infection en cours, AVC ) si - stop (sauf forte suspicion clinique) Si + : echo doppler veineux des membres inférieurs (surtout si il existe des signes clinique de thrombose veineuse profonde) si thrombose veineuse profonde : traitement anticoagulants si - : angioscanner (ou scintigraphie de ventilation / perfusion) ou ARM (si contre indication formelle à l iode) Echo cœur en 1 er au lit du patient si choc cardiogénique Angiographie pulmonaire en toute dernière intention (pour ainsi dire, jamais)

4 Radiographie thoracique normale (20% des cas) Points clés en imagerie signes de «cœur droit» = hypertrophie de l oreillette droite et du ventricule droit, triade de Westermark (classique) : dilatation de l artère pulmonaire (gros hile dense) en amont du thrombus + hypovascularisation parenchymateuse (hyperclarté) en aval thrombus + ascension de la coupole homolatérale stade plus tardif (> 24e heure) : épanchement pleural, atélectasies en bandes opacités parenchymateuses périphériques à base d implantation sous pleurale +- pseudo-tumoral = infarctus pulmonaire ou comblement alvéolaire hémorragique) Ascension de la coupole diaphragmatique droite, hypertrophie du hile droit (artère pulmonaire, flèche pointillée)

5 Echo doppler veineux des membres inférieurs examen bilatéral et symétrique++ Incompressibilité d une veine dilatée++ Matériel échogène endoluminal (thrombus) Circulation collatérale, absence ou atténuation de la modulation respiratoire au doppler, ralentissement remplissage et manœuvres de chasse Du réseau sural à la veine cave inférieure Examen d autant plus sensible que la thrombose est proximale et que le patient est symptomatique Thrombus incomplet de la veine Fémorale commune gauche

6 Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion Examen sensible mais non spécifique Réalisable si absence d antécédent pulmonaire et radiographie thoracique normale (possible en fin de grossesse) résultats en 3 classes : probabilité élevée, intermédiaire ou faible Une scintigraphie normale élimine (presque) une embolie pulmonaire récente (VPN = 97%) L existence de plusieurs zones segmentaires ventilées non perfusées permet d affirmer le diagnostic Mais tableaux intermédiaires (non contributif) dans 2/3 des cas! Nécessité de poursuivre de la démarche diagnostique

7 Angioscanner thoracique examen clé Diagnostic positif - hypodensité intra artériel pulmonaire = thrombus intravasculaire - Flottant : en cocarde, en cible ou en rail selon le plan de coupe - Mural : périphérie de la lumière vasculaire avec un angle de raccordement aigu - Le calibre de l artère peut être augmenté Signes parenchymateux aspécifiques - Infarctus (syndrome de condensation triangulaire à base pleurale) non rehaussé par l injection d iode - atélectasie sous-segmentaire - épanchement pleural

8 Thrombus dans l artère pulmonaire inférieure gauche partiellement obstructif Infarctus pulmonaire

9 Embolie pulmonaire aigue signes de gravité degré d obstruction artérielle, topographie, nombre d artères thrombosées Retentissement cardiaque (diminution de la pré-charge, hypertension artérielle pulmonaire aigue) - Dilatation des cavités droites, rapport diamètre transverse du VD/diamètre transverse du VG > 1 - septum inter-ventriculaire dévié vers le ventricule gauche (septum paradoxal) - diminution du diamètre transverse du VG Dilatation du ventricule droit (flèche pointillée) Septum dévié à gauche (flèche)

10 Embolie pulmonaire chronique Signes directs - thrombus excentrés, parfois calcifié à angle de raccordement obtus (pente douce) avec la paroi vasculaire +- zones de re canalisation au sein du vaisseau thrombosé - vaisseaux de taille diminuée, sténoses, obstructions Signes indirects et aspécifiques - épaississements irréguliers ou nodulaires des parois artérielles - interruption brutale d opacification des artères distales, rétrécissement abrupt du diamètre d une artère Signes d HTAP cardiovasculaire et parenchymateux - dilatation ventriculaire droite et déviation du septum inter ventriculaire - dilatation des artères pulmonaires proximales +- calcifications pariétales - rétrécissement des artères périphériques - dilatation des artères systémiques (bronchiques) - aspect de «perfusion en mosaïque» du parenchyme pulmonaire angiotdm : thrombus marginal Embolie pulmonaire chronique

11 Sommaire radiologie interventionnelle Filtre cave Indication - Contre indication au traitement anticoagulant - échec traitement bien conduit (extension d une phlébite proximale, récidive) Mise en place d un filtre cave