Filtres caves inférieurs Où en est-on?

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1 Filtres caves inférieurs Où en est-on? ISPAHAN 8-10 avril 2015

2 Filtres caves inférieurs : où en est-on? 1. CONTEXTE 2. GUIDELINES 3. MATERIEL ET MODALITE DE POSE 4. EVIDENCE BASED 5. CONCLUSIONS

3 Filtres caves inférieurs : où en est-on? 1- Contexte Ø Maladie thrombo embolique : très fréquente, problème majeur de santé publique Ø Traitement anti coagulant reste le traitement essentiel Ø Apparition des filtres caves dans les années 60 Ø Augmentation majeure du nombre de filtre mis en place Ø Apparition des filtres temporaires puis optionnels

4 Pose de filtres caves inférieurs aux Etas Unis

5 Filtres caves inférieurs : contexte Tendance globale Ø 0,5 Milliards de dollars Ø 39% USA Ø 27% Europe Ø 14% Asie Ø 60% optionnels Lee ECR 2015

6 Filtres caves inférieurs : contexte Différences régionales importantes v Incidence sur l interprétation des études v filtres aux USA en 2012 v UK+Allemagne+France+Espagne+Italie v Pourtant la mortalité par MTE est comparable dans les deux zones Cohen AT et al Thromb Haemost

7 Filtres caves inférieurs : contexte

8 Filtres caves inférieurs : contexte La littérature est surtout américaine : pratique extensive FDA très attentive Augmentation majeure du nombre de filtres posées en quelques années sans évidence Problèmes médico-légaux

9 Filtres caves inférieurs : contexte Augmentation des «class action»

10 Filtres caves inférieurs : guidelines? Quels sont les guidelines disponibles? 1-Absolue Indications SIR CIRSE EP documentée ou TVP (VCI iliaque ou fémoro poplitée - AC contre indiquée - Inefficacité du traitement AC : récidive sous traitement - Complication du traitement AC

11 Filtres caves inférieurs : guidelines? Indications SIR CIRSE 2-Indications relatives TVP sans EP démontrée - Fonction cardio respiratoire altérée - Thrombus flottant proximal - Avant chirurgie majeure - Grossesse avec thrombose proximale

12 Filtres caves inférieurs : guidelines? Indications SIR CIRSE 3-Indications préventives Pas de TVP ou d EP - Traumatisme majeur - Cancer évolué - Immobilisation prolongée : traumatisme médullaire - Chirurgie majeure avec risque significatif - Chirurgie bariatrique - Antécédent de TVP ou EP - Coagulopathies

13 Filtres caves inférieurs : guidelines? Guidelines ACCP 2012 v TVP aiguë ou EP : pas de filtre v TVP proximale ou EP avec contre-indications aux AC : filtre recommandé (grade 1B) v Reprendre les AC quand le risque hémorragique a disparu, si un filtre a été mis en place (grade 2B) v La présence d un filtre définitif n est pas en soit une indication d AC Kearon C et al, Chest

14 Filtres caves inférieurs : guidelines? Indication à une pose temporaire du filtre cave Contre indication temporaire aux AC Prévention de l EP chez des patients à risque Adulte jeune Il est recommandé que ces indications constituent 95% des indications Contre indication relative en cas de syndrome septique

15 Filtres caves inférieurs : technique Modalités de la pose v Peut être mis en externe (ponction veineuse), mais en pratique concerne essentiellement des patients déjà hospitalisés v Nécessité de cavographie : perméabilité de la veine v Évaluation du niveau des veines rénales v Évaluation de la taille de la veine cave inférieure éventuellement sur une imagerie antérieure, variantes anatomiques v Positionnement idéalement immédiatement en dessous des veines rénales v Voie d abord jugulaire ou fémorale, scopie RX, voire échographique

16 Filtres caves inférieurs : technique Modalités de la pose Dans certains cas le filtre peut être mis en place au dessus des veines rénales v Thrombus cave inférieur ne permettant pas la localisation sous rénale v Femme enceinte v Thrombose des veines gonadiques v Variantes anatomiques v Compression extrinsèque de la veine cave inférieure

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20 Filtres caves inférieurs : technique

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22 Filtres caves inférieurs : technique Après 6 mois Vorwerk ECR 2015

23 Filtres caves inférieurs : evidence based Etude PREPIC 1 : 2004 Etude randomisée sur 396 patients suivis sur 8 ans EP ou TVP : AC ou AC avec Filtre permanent 70.3%

24 Filtres caves inférieurs : evidence based PREPIC 1 Le filtre continue de protéger de l EP à 8 ans mais au prix d une augmentation significative de TVP et sans différence sur la mortalité

25 Filtres caves inférieurs : evidence based Etude PREPIC 2

26 Filtres caves inférieurs : evidence based PREPIC 2 Evaluation de l efficacité du filtre temporaire pour la prévention des récidives d EP Critères d inclusion Groupe à haut risque v EP symptomatique confirmée et TVP des MI et au moins un des FDR suivants v Âge > 75 ans v Dilatation ventriculaire ou troponine élevée ou TVP bilatérale ou iliocave v Cancer évolutif ou insuffisance cardiorespiratoire PREPIC patients dans 17 centres (filtre ALN) Etude réalisée avec filtres optionnels : patients EP et TVP

27 Filtres caves inférieurs : evidence based PREPIC 2 Résultats Le filtre n influence pas le taux de récurrence à 3 et 6 mois et Il ne modifie pas la mortalité Pas d indication pour ajouter un filtre aux AC (pas d effet délétère)

28 Filtres caves inférieurs : evidence based PREPIC 2 Résultats Complications mineures : 11% v Migration <à 20mm : 2% v Pénétration du filtre > 3mm : 5% v Tilt du filtre : 3% v Hématome 1% Echec du retrait v Tilt>15 : 5% v Engainement fibreux : 2%

29 Filtres caves inférieurs : evidence based Autres études Revues systématiques, surtout rétrospectives 11 études 1508 filtres préventifs dans 57% v 1,3 % d embolie pulmonaire v TVP 5,4% v Migration 1,3% v Thrombose cave inférieure : 2,8% Suivie moyen : seulement 7 mois Angel JVIR 2011; 22 :1522

30 Filtres caves inférieurs : evidence based 1255 patients (387 tentatives de retrait)

31 Filtres caves inférieurs : evidence based Etudes de registres Registre britannique BSIR 1255 patients (387 tentatives de retrait) Soit 31% v Taux de succès de retrait 82% v Pas de migration significative v Taux de succès diminue après 2 mois

32 Filtres caves inférieurs : evidence based Registre du CIRSE filtres Taux de retrait ECR 2015

33 Filtres caves inférieurs : evidence based Données FDA

34 Filtres caves inférieurs : evidence based Complications liées au filtre cave Caplin JVIR 2011

35 Filtres caves inférieurs : evidence based Étude rétrospective (3948 filtres) Certaines études semblent indiquer une baisse de la mortalité chez les patients avec filtre cave en association avec le traitement anti coagulant Mais études rétrospectives avec des populations de patients très hétérogènes

36 Filtres caves inférieurs : evidence based Étude rétrospective Plus de 600 patients dont 37% atteints de cancer Pas plus de complication liées au filtre chez les patients atteints d un cancer, mais taux de retrait beaucoup plus faible

37 Filtres caves inférieurs : evidence based Le taux de procédure de retrait est très variable d un centre à l autre La planification du retrait paraît essentielle Par ailleurs les échecs de retrait sont relativement rares et dus essentiellement à la présence de thrombus dans le filtre

38 Filtres caves inférieurs : evidence based Le taux de succès du retrait est variable d un centre à l autre Les facteurs pronostic de succès sont la durée d implantation, le type de matériel et le positionnement (désaxation par rapport à l axe de la veine cave)

39 Filtres caves inférieurs : evidence based Petite série française Taux de retrait : 55% Décès 11% Echec 9% Refus 6% Perdu de vue 4% Indication persistante : 15%

40 Filtres caves inférieurs : evidence based Patients Foch 104 filtres posés entre mars 2005 et mars 2015 Indications 74% Contre indication aux anticoagulants (dont chirurgie) 18% Récidive d EP sous AC 6% préventifs 2% patients à haut risque Contexte 45% : cancers évolués 55% : autre : contexte neuro (AVC ou chirurgie), avant chirurgie, grossesse 20% retrait Perspective de retrait non clairement précisée lors de la pose En cas de non retrait, argumentation non clairement documentée

41 Filtres caves inférieurs : quelles conclusions? v Concertation pour l indication v Pas d indication chez les patients à haut risque en l absence de contre indication aux AC v Pas d efficacité démontrée en indication préventive v De nombreux filtres ne sont pas retirés v 92% de succès de retrait v Peu de complication en cas de retrait v Complications probablement plus fréquentes que rapportées v Information du patient notamment de la possibilité du non retrait v Documenter la décision de laisser le filtre définitivement v Nécessité d études pour tester l efficacité des indications préventives

42 17 Juillet MERCI 40, rue Worth - BP Suresnes

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