Parties à la convention

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1 Convention administrative relative aux soins aigus et de transition entre l'association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'association Spitex Privée Suisse (ASPS) d'une part, et les compagnies d'assurancemaladie énumérées dans la convention d'autre part Art. Parties à la convention Les parties à la présente convention administrative (ci-après dénommée la convention) sont l'association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'association Spitex Privée (ASPS) d'une part, et les compagnies d'assurance-maladie énumérées ciaprès, d'autre part AMB Assurance-maladie et accidents OFSP No. 507 Aquilana Versicherungen OFSP No. 3 Arcosana AG OFSP No. 569 Atupri Krankenkasse OFSP No. 3 AUXILIA Assurance-maladie SA OFSP No. 59 Avenir Assurance Maldie SA OFSP No. 343 Caisse-maladie de la Vallée d Entremont OFSP No. 3 Caisse da malsauns LUMNEZIANA OFSP No. 80 CONCORDIA Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung OFSP No. 90 CSS Kranken- Versicherung AG OFSP No. 8 Easy Sana Assurance Maladie SA OFSP No. 774 EGK Grundversicherungen OFSP No. 88 GALENOS Kranken- und Unfallversicherung OFSP No. 386 Glarner Krankenversicherung OFSP No. 780 innova Versicherungen OFSP No. 563 Innova Wallis AG OFSP No. 790 INTRAS Assurance-maladie SA OFSP No. 59 KLuG Krankenversicherung OFSP No. 89 kmu- Krankenversicherung OFSP No. 38 Kranken- und Unfallkasse, Bezirkskrankenkasse Einsiedeln OFSP No. 34 Krankenkasse Agrisano OFSP No. 560 Krankenkasse Birchmeier OFSP No. 3 Krankenkasse Institut Ingenbohl OFSP No. 4 Krankenkasse Luzerner Hinterland OFSP No. 360 Krankenkasse Simplon OFSP No. 36 Krankenkasse SLKKl OFSP No. 93 Krankenkasse Steffisburg OFSP No. 46 Krankenkasse Stoffel Mels KKS OFSP No. 33 Krankenkasse Turbental OFSP No. 47 Krankenkasse Visperterminen OFSP No. 040 Krankenkasse Wädenswil OFSP No. 38 En cas de contestation, le texte allemand fait foi Page de 9

2 Krankenkasse Zeneggen OFSP No. 003 Krankenversicherung Flaachtal AG OFSP No. 558 Moove Sympany AG OFSP No. 57 Mutuel Assurance Maladie SA OFSP No. 479 ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen SA OFSP No.455 PHILOS Assurance Maladie SA OFSP No. 535 Provita Gesundheitsversicherung AG OFSP No. 8 Rhenusana- Die Rheintaler Krankenkasse OFSP No. 40 sana4 OFSP No. 568 Sanagate AG OFSP No. 577 sanavals Gesundheitskasse OFSP No. 90 soladis gesundheitsgruppe OFSP No. 94 Sumiswalder OFSP No. 94 SWICA Gesundheitsorganisation OFSP No. 384 Visana OFSP No. 555 vita surselva OFSP No. 966 vivacare OFSP No. 570 Vivao Sympany AG OFSP No. 509 tous représentés par procuration par tarifsuisse ag Römerstrasse Solothurn ainsi que par Helsana Versicherungen AG OFSP No. 56 Progrès Versicherungen AG OFSP No. 994 Avanex Versicherungen AG OFSP No. 565 sansan Versicherungen AG OFSP No. 566 maxi.ch Versicherungen AG OFSP No. 574 Sanitas Grundversicherungen AG OFSP No. 509 Wincare Versicherungen AG OFSP No. 060 Compact Grundversicherungen AG OFSP No. 575 Kolping Krankenkasse AG OFSP No. 76 KPT Krankenkasse AG OFSP No. 376 Agilia Krankenkasse AG OFSP No. 94 Publisana Krankenversicherung OFSP No. 43 La convention s'applique a) aux fournisseurs de prestations ayant déclaré adhérer à la présente convention administrative (ci-après dénommés fournisseurs de prestations ) b) aux assureurs-maladie ayant déclaré adhérer à la présente convention administrative (ci-après dénommés assureurs ). 3. tarifsuisse a mené les négociations pour le compte des assureurs-maladie. En tant que représentant des assureurs, elle procède aux mesures de mise en œuvre découlant de la présente convention. Art. Adhésion, finance d entrée; exclusion L adhésion implique la pleine reconnaissance de la convention, y compris l intégralité de ses annexes. Celles-ci, conformément à l article, font partie intégrante de la présente convention. Page de 9

3 La procédure d'adhésion est engagée par l'association suisse des services d'aide et de soins à domicile et par l'association Spitex Privée (ASPS) après signature de la totalité de la convention. L'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'association Spitex Privée (ASPS) communiquent régulièrement à tarifsuisse, agissant pour le compte des assureurs, l'état le plus récent des listes d'adhérents. tarifsuisse, en tant que représentant des assureurs, a le droit de ne pas admettre un fournisseur de prestations à la convention. Avant de prendre une décision, tarifsuisse, en sa qualité de représentant des assureurs, consulte les autres parties à la convention. La décision doit être notifiée au fournisseur de prestations ainsi qu'aux parties à la convention avec une indication des motifs. Le fournisseur de prestations peut saisir le tribunal arbitral cantonal en vertu de l'article 89 LAMal. Les parties à la convention peuvent, d un commun accord, exclure un fournisseur de prestation de la convention. Les fournisseurs de prestations peuvent adhérer à la présente convention pour autant qu'ils remplissent les conditions de l'art. 5 OAMal, disposent d'une autorisation de pratiquer selon le droit cantonal, disposent d'une autorisation spéciale de dispenser des soins aigus et de transition, pour autant que le canton l'exige, disposent d'un mandat de prestations pour les soins aigus et de transition à dispenser, pour autant que le canton l'exige, disposent d un concept concernant la mise en application des soins aigus et de transition en leur sein. 7 Les fournisseurs de prestations peuvent adhérer à la présente convention en notifiant leur adhésion par écrit à l'association suisse des services d'aide et de soins à domicile ou à l'association Spitex Privée (ASPS). L'adhésion à la convention est gratuite pour les membres actifs d'une association cantonale d'aide et de soins à domicile ou de l'asps. Les fournisseurs de prestations non membres d'une association cantonale d'aide et de soins à domicile ou de l'asps acquittent à l'assasd une finance d'adhésion et une contribution annuelle aux frais généraux dont les montants respectifs sont déterminés par un règlement. Le règlement en vigueur s'appliquant aux finances d'adhésion est publié sur Internet. Art. 3 Champ d application, définition La présente convention règle les processus administratifs applicables aux soins aigus et de transition en vertu des articles 5 OAMal et 5a, al. LAMal, en rapport avec les articles 7, al. 3 OAMal et 7b OPAS. La rémunération est réglée dans une convention tarifaire distincte nécessitant l'approbation du gouvernement cantonal. Les parties à la convention définissent les soins aigus et de transition visés à l'alinéa comme suit : Les soins aigus et de transition (SAT) visés à l'art. 5a, al. LAMal sont prescrits par un médecin de l hôpital. Les conditions cumulatives suivantes doivent être remplies :. Les problèmes de santé aigus du patient sont connus et stabilisés. Des prestations (diagnostiques et thérapeutiques) dispensées par un hôpital de soins aigus, y compris par un service gériatrique hospitalier ne sont plus nécessaires. Un séjour dans une clinique de réadaptation n est pas indiqué.. A la suite d'un séjour dans un hôpital de soins aigus, le patient requiert des soins Les termes sont épicènes et s entendent tant au féminin qu au masculin Page 3 de 9

4 qualifiés dispensés par du personnel infirmier. 3. Les SAT font partie de la chaîne du traitement. Ils répondent à des besoins et doivent être prescrits de façon ciblée. Ils ne doivent pas avoir pour fonction de prendre le relais en attendant l'admission du patient dans un centre de réadaptation ou dans un EMS. 4. Les SAT ont pour but de renforcer les compétences de la patiente ou du patient, de sorte qu il ou elle puisse se prendre en charge et retrouver dans son environnement habituel les aptitudes et capacités qui étaient les siennes avant son séjour hospitalier. L objectif est de lui permettre de retourner durablement chez elle ou chez lui et d éviter une nouvelle hospitalisation. 5. Un plan de soins avec les mesures permettant d atteindre les objectifs fixés est établi. Dans la mesure où le patient nécessite également des prestations médicales ou thérapeutiques, celles-ci peuvent être dispensées de façon ambulatoire en tant que prestations ponctuelles. Elles ne font pas partie des SAT. 3 La convention s'applique aux assurés a) adhérents d'un assureur visé à l'article de la présente convention b) et ayant droit à l'assurance obligatoire des soins conformément à la LAMal. Art. 4 Conditions pour les prestations Les assureurs prennent en charge les coûts pour les prestations de soins aigus et de transition conformément à l'article 7, al. 3 OPAS dispensés sur prescription médicale à la suite d'un séjour hospitalier sur la base d'une évaluation des soins requis conformément aux articles 7, al. et 8 OPAS. Les conditions auxquelles doit répondre le personnel spécialisé requis sont décrites à l'annexe 5. Le fournisseur de prestations doit disposer d'un numéro RCC distinct pour facturer les prestations de soins aigus et de transition. Art. 5 L évaluation des soins requis L article 8 OPAS prévoit l obligation d effectuer une évaluation des soins requis. Les fournisseurs de prestations sont libres dans le choix de l instrument standardisé d évaluation des soins requis (RAI-HC ou autre). Art. 6 Mandat médical / Déclaration des besoins 3 4 Les prestations de soins aigus et de transition requièrent un mandat émis par le médecin de l'hôpital en vertu de l'article 5a LAMal, ainsi qu'une évaluation des soins requis en vertu de l'article 7, al. OPAS en rapport avec l'article 8 OPAS. La déclaration s'effectue exclusivement au moyen du Formulaire de déclaration Soins aigus et de transition (prescription) destiné au médecin de l'hôpital et du Formulaire de déclaration des besoins reproduits aux Annexes et 3. Une fois remplis de façon complète, le Formulaire de déclaration Soins aigus et de transition, comportant la prescription signée par le médecin de l'hôpital, ainsi que le "Formulaire de déclaration des besoins" signé par la personne responsable chez le fournisseur de prestations sont renvoyés par celui-ci à l'assureur cinq jours au plus tard à compter de la date où les soins aigus et de transition ont commencé à être dispensés. Les dates du début du traitement et de la prescription doivent être identiques. Les prescriptions à effet rétroactif ne sont pas admises. Si l assureur ne conteste pas la déclaration dans les 5 jours de calendrier à compter de sa réception, l obligation d assumer la prestation s applique à condition que celle-ci réponde aux critères d efficacité, d adéquation et d économicité. Page 4 de 9

5 5 La Déclaration des besoins comporte les indications suivantes: a) Coordonnées de l assuré (numéro d assuré, numéro d assurance sociale, nom, prénom, domicile, date de naissance, sexe) b) Indication s'il s'agit d'une maladie ou d'un accident c) Raison sociale de l assureur d) Numéro RCC et numéro GLN du/des fournisseurs de prestations ; l indication du numéro GLN est obligatoire seulement en cas de déclaration électronique ; sinon, selon disponibilité. e) Degré d impotence (allocation pour impotence légère/moyenne/grave) si connu. f) *Durée de validité de l ordonnance médicale (du au). g) *Nom, numéro RCC et numéro GLN du médecin prescripteur, l indication du numéro GLN est obligatoire seulement en cas de déclaration électronique; sinon, selon disponibilité. h) Besoin prévisible de produits figurant sur la LiMA, selon référence du/des groupe/s de produits à deux chiffres. i) Durée prévisible en minutes selon le type de prestation en vertu de l'article 7, al., let. a) à c) OPAS, durée prévisible en minutes en cas d'application d un forfait horaire (tarif mixte), ou nombre prévisible de jours en cas d'application des forfaits journaliers pour la durée de validité de la prescription. * facultatif La Déclaration des besoins sera complétée par une liste des prestations en vertu de l'article 7, al. OPAS ou par la liste des prestations prévues selon la feuille de RAI-Home-Care de planification des prestations, avec l'indication du nombre prévisible d'interventions par prestation par jour, semaine, mois ou trimestre (exemples dans l'appendice à l'annexe 3). 6 7 Les indications à transmettre au moyen du Formulaire de déclaration Soins aigus et de transition sont régies par l'annexe. Les parties à la convention élaborent conjointement des formulaires uniformes au niveau suisse. Art. 7 Prise en charge, y compris pour moyens et appareils Toutes les prestations relevant de l'assurance maladie relatives aux soins infirmiers conformément à l'article 7, al. OPAS sont rémunérées en vertu de l'article 3, al. de la présente convention. Le fournisseur de prestations ne peut pas facturer de prestations de soins aigus et de transition au sens de l'article 7, al. 3 OPAS pendant la durée de séjour du patient dans un hôpital ou dans un établissement médico-social (y compris des soins aigus et de transition stationnaires), les jours d'entrée et de sortie non compris. Par ailleurs, le fournisseur de prestations ne peut pas facturer de prestations de soins ambulatoires de longue durée au sens de l'article 7 OPAS pendant que le patient reçoit des prestations ambulatoires dans le domaine des soins aigus et de transition. 3 Les moyens et appareils prescrits sur ordonnance médicale conformément à l'annexe OPAS (liste des moyens et appareils) et remis par le fournisseur de prestations ne peuvent être facturés qu'à concurrence du montant maximal de remboursement LiMA diminué de 5%. La facturation doit être détaillée et comporter le numéro de position LiMA ainsi que la date. 4 Le fournisseur de prestations n'a pas le droit de facturer des médicaments à charge de l'assurance obligatoire des soins. Art. 8 Facturation et modalités de paiement Le débiteur de la rémunération au sens de cette convention administrative est l assureur (système du tiers payant, article 4, al. LAMaL). Page 5 de 9

6 En dérogation à l alinéa, assureurs et fournisseurs de prestations peuvent opter pour le système du tiers garant. Une fois la prestation fournie, une facture unique est établie conformément aux modèles reproduits à l'annexe 4. Dans le système du tiers payant, l assuré reçoit une copie de la facture établie par le fournisseur de prestations. Une ordonnance médicale existe pour la période sous facturation. Les délais de paiement dans le système du tiers payant sont les suivants: - payable dans les 5 jours en cas de facturation électronique. - payable dans les 35 jours sans facturation électronique. La facture porte sur les prestations dispensées sur la base d une ordonnance médicale et prises en charge par l assurance obligatoire des soins. Les prestations qui ne sont pas prises en charge par l assurance obligatoire doivent être facturées séparément. L assureur motive ses contestations. Le délai de paiement est suspendu pour la partie contestée de la facture. L assureur est tenu de rembourser la partie non contestée de la facture dans le délai indiqué à l al.6. Si les conditions sont remplies pour une suspension des prestations au sens de l article 64a, al. 7 LAMaL, l assureur suspend la prise en charge des coûts. Dès le paiement intégral des primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que des intérêts moratoires et des frais de poursuite, l assureur prend à sa charge les coûts dans leur totalité. 0 Si le patient change d'assureur au 30.6., le fournisseur de prestations établit un décompte intermédiaire au plus tard le 3.7. de l'année correspondante. Le fournisseur de prestations établit en principe un décompte intermédiaire au plus tard le 3.. de l'année suivante. En cas de décès du patient, le décompte final doit être soumis à l'assureur dans les 30 jours. Art. 9 Données devant figurer sur la facture La facture comporte les données suivantes: a) Coordonnées de l assuré (numéro de l assuré, numéro d assurance sociale, nom, prénom, domicile, date de naissance, sexe). b) Indication s'il s'agit d'une maladie ou d'un accident. c) Raison sociale de l assureur. d) Numéro complet de la facture adressée par le fournisseur de prestations à l assuré concerné, y compris date de la facture. e) Numéro RCC et numéro GLN du fournisseur de prestations; l indication du numéro GLN est obligatoire seulement en cas de déclaration électronique; sinon, selon disponibilité f) Numéro du registre des codes créanciers (No. RCC) de l'hôpital et numéro EAN/GLN du médecin prescripteur de l'hôpital ; l'indication du numéro EAN/GLN est obligatoire seulement en cas de déclaration électronique ; sinon, selon disponibilité. g) Degré d impotence (allocation pour impotence légère/moyenne/grave) si connu. h) Si un forfait journalier a été convenu, indication du nombre de jours, date et total des prestations selon l'article 7 OPAS en francs. Si un forfait horaire (tarif mixte) a été convenu, indication de la durée des soins en minutes (selon le système décimal), date et total des prestations selon l'article 7 OPAS en francs. Si un tarif est convenu selon le type de prestation au sens de l'article 7, al., let. a) à c), OPAS, indication de la durée des soins en minutes (selon le système décimal) par type de Page 6 de 9

7 prestation au sens de l'art. 7,al., let. a) à c) OPAS, date, total des prestations au sens de l'article 7 OPAS par type de prestation en minutes (système décimal) et en francs. i) Durée de validité de la ou des prescription(s) émise(s) par le médecin de l'hôpital pendant la période de facturation. j) Numéro/s de position/s LiMA complet/s et quantité Les parties à la convention élaborent conjointement des formulaires de facturation uniformes au niveau suisse. Art. 0 Echange électronique de données (EED) 3 Les parties à la convention souhaitent réaliser l échange électronique de données entre fournisseurs de prestations et assureurs. Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir d un échange électronique de données. Dans ce cas, les données administratives et médicales sont adressées par voie électronique à l assureur conjointement à la Déclaration des besoins (en vertu de l article 6) ou à la facture (en vertu de l article 9). L assureur reçoit toutes les données sous une forme structurée et électroniquement lisible. L échange électronique des données de la Déclaration des besoins ainsi que des factures s effectue selon les normes convenues pour la transmission des données. Ces normes sont fixées dans un document arrêté conjointement par les parties à la convention. Art. Devoir d informer Les fournisseurs de prestations reconnaissent que, de par la loi (et notamment le droit du mandat selon le CO), il leur incombe une obligation spéciale d informer leurs patients sur les prestations de l assurance-maladie sociale et sur les coûts non couverts par l assurance obligatoire des soins. Ils sont notamment tenus d informer leur patient sur la réglementation en matière de suspension des prestations et sur ses effets concrets en vertu de l article 64a, al. 7 LAMal en cas de retard de paiement et d arriérés dans la participation aux coûts. Art. Protection tarifaire Le fournisseur de prestations s engage à respecter la protection tarifaire au sens de l article 44 LAMal. Art. 3 Efficacité, adéquation et économicité des prestations Le fournisseur de prestations assume la responsabilité pour l efficacité, l adéquation et l économicité de ses prestations et du matériel utilisé (articles 3 et 56 LAMal). Art. 4 Garantie de la qualité La garantie et la promotion de la qualité seront réglées séparément conformément aux articles a et 58 LAMal et à l article 77 OAMal. Elles s étendent aux prestations prescrites par la loi et convenues contractuellement, notamment en vertu des articles 7ss. OPAS. Elles doivent prendre effet pour tous les fournisseurs de prestations et pour les assureurs ayant adhéré à la présente convention administrative. Le programme qualité convenu pour les soins de longue durée s'applique par analogie pour les soins aigus et de transition. Art. 5 Qualification minimale du personnel Page 7 de 9

8 Les conditions à remplir par le personnel professionnel requis sont décrites à l'annexe 5. Art. 6 Statistique des prestations (Reporting) Les fournisseurs de prestations s'engagent à communiquer jusqu'au plus tard au 30 juin de l'année suivante le nombre d'heures facturées l'année précédente par type de prestation au sens de l'article 7, al., let. a) à c) OPAS à tarifsuisse, représentant des assureurs. Lorsque des forfaits journaliers sont convenus, les fournisseurs de prestations s'engagent à communiquer jusqu'au plus tard au 30 juin de l'année suivante le nombre de jours facturés l'année précédente à tarifsuisse sa, représentant des assureurs. 3 La convention tarifaire règle les cas où des données de reporting supplémentaires sont nécessaires. Art. 7 Obligation de renseigner du fournisseur de prestations Les assureurs sont tenus, par la loi, de vérifier, sur la base des factures qui leur sont adressées, l obligation de prise en charge des prestations, ainsi que leur économicité. A cette fin, ils effectuent les contrôles suivants :. Examen des pièces justificatives soumises par l organisation d aide et de soins à domicile auprès de l assureur,. Examen des dossiers clients auprès du fournisseur de prestations, 3. Examen de cas particulier/s auprès de l assuré. L obligation d informer l assureur qui incombe au fournisseur de prestations est soumise au principe de proportionnalité. Les parties concernées sont tenues au respect des normes de protection des données. C est pourquoi la majorité des cas sont contrôlés selon la modalité visée à l al.,.. 3 Le déroulement des vérifications est réglé dans l annexe 6. Art. 8 Commission paritaire (CP) 3 En règle générale, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations doivent être réglés directement par les parties concernées. Si les parties au litige ne parviennent pas à un accord à l'amiable, elles peuvent saisir la Commission paritaire (CP), qui est également compétente pour les soins de longue durée. La CP attribuera les frais de procédure à la partie qui succombe. Art. 9 Entrée en vigueur / durée de validité de la convention La présente convention et ses annexes entrent en vigueur le er janvier 0 pour une durée indéterminée. Art. 0 Résiliation / Sortie La convention et ses annexes peuvent être résiliées, moyennant un délai de six mois, pour la fin d'une année civile, au plus tôt pour le 3..0, par chacune des deux parties. La résiliation doit être notifiée par écrit. En cas de résiliation par l'un des assureurs, la convention reste valable pour les autres assureurs qui ont adhéré à la présente convention. Page 8 de 9

9 3 Si l'association suisse des services d'aide et de soins à domicile et l'association Spitex Privée (ASPS) souhaitent résilier conjointement la présente convention avec l'ensemble des assureurs, elles ont la faculté d'adresser leur résiliation avec force obligatoire à tarifsuisse à l'attention des parties à la convention. La lettre de résiliation doit désigner en termes clairs et non équivoques la convention qui doit être résiliée et comporter une déclaration non équivoque indiquant que la résiliation de la présente convention vaut pour la totalité des assureurs. La résiliation de la convention ne peut pas valoir uniquement pour des assureurs individuels. Un fournisseur de prestations individuel peut, moyennant un délai de six mois, déclarer sa sortie de la convention et de ses annexes pour la fin d'une année civile. La dénonciation partielle de la convention ou de ses annexes n'est pas possible. Art. Dispositions transitoires La disposition transitoire suivante s applique au formulaire de Déclaration des besoins conformément à l article 6 : Les formulaires jusqu'ici utilisés pour les soins de longue durée pour les prestations visées à l'article 7, al. OPAS restent valables jusqu'au 3..0, complétés des indications requises pour les soins aigus et de transition. La disposition transitoire suivante s'applique au formulaire de facturation : Les formulaires jusqu'ici utilisés pour la facturation des prestations visées à l'article 7, al. OPAS pour les soins de longue durée restent valables jusqu'au 3..0, complétés par les indications requises pour les soins aigus et de transition. Il existe également la possibilité d'utiliser le formulaire correspondant au modèle de Formulaire de facture 4.. (voir Forum Echange de données). Art. Annexes La présente convention comporte les annexes suivantes, qui font partie intégrante de la convention: Annexe Liste des fournisseurs de prestations ayant adhéré à la convention administrative Annexe Formulaire de déclaration pour les soins aigus et de transition Annexe 3 Formulaire de déclaration des besoins (avec pièces justificatives) Annexe 4 Formulaire de facturation Annexe 5: Personnel professionnel. Annexe 6: Accord relatif aux contrôles effectués par l assureur. Berne/ Soleure, le 30 novembre 0 Spitex Verband Schweiz Page 9 de 9

10 Walter Suter Präsident Beatrice Mazenauer Zentralsekretärin Association Spitex Privée Suisse (ASPS) Rudolf Joder Präsident Marcel Durst Geschäftsführer tarifsuisse ag Verena Nold Direktorin Gebhard Heuberger Leiter Abteilung Pflege Helsana Versicherungen AG, Progrès Versicherungen AG, Avanex Versicherungen AG, sansan Versicherungen AG, maxi.ch Versicherungen AG Peter Graf Leiter Leistungseinkauf Daniel Maag Leiter Leistungseinkauf Kliniken Region Ost / Pflege Sanitas Grundversicherungen AG, Wincare Versicherungen AG, Compact Grundversicherungen AG, Kolping Krankenkasse AG Andreas Roos Leiter Departement Produkte Marco van der Heuvel Leiter Leistungseinkauf KPT Krankenkasse AG, Agilia Krankenkasse AG, Publisana Krankenversicherung Christoph Bangerter Reto Neuhaus Page 0 de 9

11 Vorsitzender der Geschäftsleitung Leiter Tarife + Verträge Page de 9

12 Annexe : Liste des fournisseurs de prestations ayant adhéré à la convention administrative Une liste actualisée peut être obtenue auprès de l ASSASD. Page de 9

13 Formulaire de déclaration pour soins aigus et de transi- Annexe : tion Formulaire de déclaration transitoire Soins aigus et de transition pour fournisseurs de prestations ambulatoires Les soins aigus et de transition (SAT) conformément à l art. 5a, al. LAMal sont prescrits par des médecins des hôpitaux aux conditions cumulatives suivantes :. Les problèmes de santé aigus sont connus et stabilisés. Des prestations diagnostiques et thérapeutiques (dans un hôpital de soins aigus) ne sont plus nécessaires. Un séjour dans une clinique de réadaptation n est pas indiqué.. La patiente ou le patient a besoin de soins qualifiés dispensés par des professionnels des soins après un séjour dans un hôpital de soins aigus. 3. Les SAT font partie de la chaîne thérapeutique. Ils doivent répondre aux besoins et être prescrits de façon ciblée. Ils ne sont pas censés couvrir la période d attente avant l entrée dans une clinique de réadaptation ou dans un EMS. 4. Les SAT ont pour but de renforcer les compétences de la patiente ou du patient, de sorte qu il ou elle puisse se prendre en charge et retrouver dans son environnement habituel les aptitudes et capacités qui étaient les siennes avant son séjour hospitalier. L objectif est de lui permettre de retourner durablement chez elle ou chez lui et d éviter une nouvelle hospitalisation. 5. Un plan de soins avec les mesures permettant d atteindre les objectifs fixés est établi. Si un encadrement ou un traitement médical sont indiqués, ceux-ci peuvent être assurés à titre de prestation individuelle dans un cadre ambulatoire. Ils ne font pas partie intégrante des SAT. Document Requérant Fournisseur de prestations Patient Hôpital N RCC de l hôpital Médecin prescripteur Identification Nom Prénom Rue NPA Lieu Date de naissance Sexe Début de la maladie N d assuré N d assurance sociale Base légale Motif du traitement Type de traitement Muster Peter Chemin du patient 6000 Lucerne M XX.XX LAMal Maladie Soins aigus et de transition Diagnostic (facultatif)* Traitement Début du traitement CIM 0 Soins aigus et de transition XX.XX.0 Durée du traitement : X...jours * Ce formulaire est transmis à l assureur compétent en cas de besoin. Page 3 de 9

14 Evaluation établie par l hôpital en vue de prescrire des soins aigus et de transition. Les problèmes médicaux sont connus et stabilisés. oui non. L intervention d un professionnel des soins est nécessaire pour une durée limitée et allant jusqu à 4 heures par jour. oui non 3. Une réadaptation stationnaire n est pas indiquée. oui non 4. La patiente ou le patient a le potentiel pour récupérer son autonomie et vivre dans son environnement habituel. 5. La patiente ou le patient souhaite réintégrer son cadre de vie et d habitation habituel. 6. Les objectifs des soins aigus et de transition ont été fixés d entente avec la patiente ou le patient ou le cas échéant avec ses proches ou son représentant légal. oui non oui non oui non Début des soins aigus et de transition : Durée probable : (max. 4 jours): Qui dispense les soins aigus et de transition? N RCC : Nom du fournisseur de prestations: Adresse du fournisseur de prestations: Lieu, date Signature du médecin prescripteur de l hôpital / cachet de l hôpital Original à adresser au fournisseur de prestations SAT Copie à la patiente / au patient Copie à l'assureur Page 4 de 9

15 Annexe 3: Déclaration des besoins (avec pièces justificatives) Version définitive en suspens. Appendices: Liste des prestations visées à l article 7, al. OPAS Feuille de planification des soins RAI-HC (exemple) Appendice à l annexe 3a: Liste des prestations au sens de l article 7, al. OPAS Nom Prénom Exemples Détermination simple de la glycémie et de la glycosurie fois par jour 7 jours sur 7 Assistance lors du bain médicinal deux fois par semaine Nombre = Nombre de prestations Fréquence = Unité : j, 3j 7j=, 3 7 jours par semaine s=par semaine(hebdomadaire) m= par moi (mensuel) j= par an u=uniquement = Nombre w Fréquence t7 Cocher lorsqu une prestation est prévue Description détaillée de la prestation (selon article 7, al. OPAS ) Evaluation des besoins du patient etc. Conseils au patient etc. Contrôle des signes vitaux etc. Test simple du glucose dans le sang ou l urine Nombre: combien de fois la prestation doit-elle être asssurée? Fréquence: Unité de la prestation prévue Prélèvement pour examen de laboratoire Mesures thérapeutiques pour la respiration etc. Pose de sondes ou de cathéters etc. -Soins en cas d hémodialyse ou de dialyse péritonéale Administration de médicaments etc. Administration entérale ou parentérale de solutions nutritives Surveillance de perfusions, de transfusions etc. Rinçage, nettoyage et pansement de plaies etc. Soins en cas de troubles de l évacuation urinaire ou intestinale etc. Assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets etc. Soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin etc. Soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise etc. Soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que bander les jambes, etc. Page 5 de 9

16 Mesures destinées à surveiller et à soutenir des malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, etc. Appendice à l annexe 3a: Liste des prestations prévues selon le modèle de RAI-HomeCare Tous les fournisseurs de prestations travaillant avec RAI-Home-Care peuvent envoyer la liste des prestations prévues RAI-Home-Care. Pour de plus amples informations sur RAI-Home-Care, on se référera au site de l ASSASD Exemple Page 6 de 9

17 Annexe 4: Formulaires de facturation Version définitive en suspens. Page 7 de 9

18 Annexe 5: Personnel professionnel Degré secondaire II Degré tertiaire Formation / dénomination professionnelle Personnel infirmier avec une formation au minimum au niveau tertiaire : SIG, infirmiers de santé publique, PSY, HMP, DN II, infirmière diplômée DN I avec au moins ans d expérience professionnelle ) Infirmière diplômée ES + HES DN I, infirmière avec moins de deux ans d expérience professionnelle IAS (CC CRS) Aide familiale CC, ou diplôme avec module complémentaire en soins thérapeutiques Assistante en soins et santé communautaire (ASSC) Accompagnateur pour personnes âgées Assistante socio-éducative (ASE) Aide-soignante Auxiliaire de santé CRS Aide à domicile ayant suivi un cours pour auxiliaires de santé CRS Assistant santé-social Assistante médicale CFC (AM) ) y compris expérience professionnelle en tant qu infirmière assistante CC CRS ) selon les dispositions en vigueur en matière de formation et l expérience professionnelle Evaluation des besoins / Conseil Soins de base Examen, soins thérapeutiques Oui Oui Oui Non Oui Oui Non Oui Non Oui Non Oui Oui Contrôle des signes vitaux Administration de médicaments et autres mesures thérapeutiques ) Non Non Pas de soins Non de base complets avec responsabilité pour le dossier Non Limités à de Contrôle des signes vitaux simples gestes Administration de médicaments ) d assistance Prises de sang L équivalence des autres diplômes professionnels ainsi que des diplômes étrangers est examinée au cas par cas. Les titulaires de diplômes du degré secondaire II ou titulaires d un DN I avec moins de ans d expérience professionnelle travaillent toujours sous la supervision, les instructions et la responsabilité d un titulaire de diplôme du degré tertiaire. Page 8 de 9

19 Annexe 6: Accord relatif aux contrôles effectués par l assureur. Examen auprès de l assureur Procédure en deux étapes pour vérifier, sur la base des pièces soumises à l assureur, si les prestations facturées font partie des prestations à charge et si elles remplissent le critère d économicité. ère étape : Le fournisseur de prestations soumet systématiquement à l assureur les pièces justificatives suivantes : Formulaire d évaluationdes prestations à fournir conformément à l article 6 Formulaire de facturation conformément à l article 0 Planification des soins (à annexer à la Déclaration des besoins): Liste des prestations conformément à l article 7 al. OPAS ou Liste des prestations prévues selon le modèle de RAI-Home-Care. ème étape : Sous réserve de l article 4, al. 5 LAMal, le fournisseur de prestations met à la disposition de l assureur d autres pièces pertinentes si celui-ci en fait la demande.. Examen auprès du fournisseur de prestations Procédure d examen, auprès du fournisseur de prestation, menée sur la base de dossiers patients ouverts sélectionnés, pour vérifier si les prestations facturées font partie des prestations à charge de l assurance et si elles remplissent le critère d économicité. L assureur annonce sa visite de contrôle auprès du fournisseur de prestations. Le contrôle a lieu dans les 30 jours calendaires à compter de la date de l annonce. Exceptionnellement, il peut être décidé d un commun accord de déroger à ce délai. Sous réserve de l article 4, al. 5 LAMal ainsi que du principe de proportionnalité, le fournisseur de prestations fournit à la personne chargée par l assureur d effectuer le contrôle dans les locaux de l organisation toute information pertinente complémentaire à celles déjà délivrées antérieurement et se rapportant aux dossiers sous contrôle. Le fournisseur de prestations veille à mettre à la disposition de la personne chargée du contrôle un collaborateur qualifié au courant des dossiers et en mesure de répondre à d éventuelles questions. Une fois le contrôle effectué, l assureur doit adresser par écrit ses conclusions au fournisseur de prestations dans les dix jours. 3. Examen du cas particulier auprès de l assuré Procédure d examen, effectué auprès de l assuré à l occasion d une intervention de soins, pour vérifier si les prestations facturées font partie des prestations à charge de l assurance et si elles remplissent le critère d économicité. L assureur informe l assuré du but de sa visite et convient d un rendez-vous avec lui. La visite de contrôle peut avoir lieu dans le cadre d une intervention régulière du fournisseur de prestations. Dans ce cas, l assureur informe le fournisseur de prestations au moins 4 jours calendaires avant la visite prévue. Une fois la visite de contrôle effectuée, l assureur doit adresser par écrit ses conclusions au fournisseur de prestations dans les dix jours. Page 9 de 9