et sexuelle chez l adulte David Rey et le groupe d experts - Septembre 2013

Transcription

1 - Septembre 2013

2 Epidémiologie AES chez les professionnels de santé Diminution du nombre d AES dans les établissements de santé français (surveillance Raisin/GERES) 6,7 AES pour 100 lits en 2010 (estimation de AES déclarés aux MT des établissements de santé) 43% des AES auraient été évités par l application des précautions standard Fréquence de prescription du TPE 71 à 76% des expositions sexuelles traitées (données Nadis Fort-de-France, Strasbourg et Toulouse) Professionnels de santé: 47 à 55% au début des années 2000, 6% à Nancy en 2010 Recours AES dans les services d urgence Expérience Bichat-Claude Bernard Réduction du délai d attente et du délai de prise des ARV Parmi les AES sexuels, la part des rapports hétérosexuels augmente (un peu moins de 2/3 des consultations)

3 Risque de transmission sexuelle du VIH, du VHC et du VHB VIH : Varie selon les pratiques sexuelles Rapport anal réceptif avec éjaculation Rapport vaginal réceptif avec éjaculation Rapport anal réceptif Rapport anal insertif Fellation réceptive Rapport vaginal insertif Fellation réceptive Risque diminué par charge virale régulièrement indétectable sous ARV Risque proche de 0 pour 100 personnes-années pour les relations hétérosexuelles si prend en compte les études dans lesquelles la suppression virologique du partenaire infecté est confirmée VHC : Réduction du risque moins documentée chez les HSH Risque très faible au sein des couples hétérosexuels Épidémies d hépatites C aiguës chez les HSH depuis 2000 VHB : Risque de transmission sexuelle beaucoup plus élevé (30 à 40 %) X 40

4 Traitement post-exposition VIH Préciser le délai entre exposition et prise en charge Déterminer le niveau de risque de transmission Personnel de santé: profondeur blessure, matériel en cause, port de gants Exposition sexuelle: type de pratique, présence de sang, ulcération génitale, rapport violent Partage de matériel d injection: type de matériel en cause, ordre d injection Statut sérologique personne source inconnu: Réaliser une sérologie VIH en urgence, avec son accord (sauf si le consentement ne peut être exprimé)

5 Traitement post-exposition Trithérapie (2 IN + IP/r) à débuter le plus tôt possible et pas au-delà de 48h Inhibiteurs nucléosidiques: association préférentielle : ténofovir/emtricitabine, alternative: zidovudine/lamivudine (si atteinte rénale pré-existante) Inhibiteurs de protéase: lopinavir/r i (troubles digestifs) atazanavir/r (prévenir des ictères) darunavir/r (peu d expérience) Inhibiteur de l intégrase (raltégravir) (coût ++/ si intolérance IP) abacavir, inhibiteurs non nucléosidiques, anti CCR5: non recommandés

6 Expositions au sang et aux liquides biologiques Statut t t VIH de la personne source Risque et nature de l exposition positif inconnu CV détectable CV indétectable 1 Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible Important : - piqûre profonde, aiguille creuse et intra-vasculaire (artérielle ou veineuse) TPE non recommandé Intermédiaire : - coupure avec bistouri - piqûre avec aiguille IM ou SC - piqûre avec aiguille pleine -exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 minutes TPE non Recommandé* TPE non recommandé Minime : - piqûres avec seringues abandonnées - crachats, morsures ou griffures * - autres cas * Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivi et traité, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition) ** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou usager de drogue injectable. 1 CV indétectable : < 50 copies/ml

7 Expositions sexuelles Statut VIH de la personne source Risque et nature de l exposition positif inconnu CV détectable CV indétectable* Groupe à prévalence élevée** Groupe à prévalence faible Rapport anal réceptif Rapport anal insertif *** Rapport vaginal réceptif *** Rapport vaginal insertif *** Fellation *** Dans le cas d'une personne source connue comme infectée par le VIH, suivie et traitée, dont la charge virale plasmatique est indétectable depuis plusieurs mois, les experts considèrent qu il est légitime de ne pas traiter. Si un TPE était instauré, il pourra être interrompu à heures lorsque le référent reverra la personne exposée, si la charge virale de la personne source s'avère toujours indétectable (contrôle fait juste après l'exposition) ** Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement) *** un TPE peut néanmoins être envisagé au cas par cas en présence de facteurs physiques augmentant le risque de transmission chez la personne exposée (viol, ulcération génitale ou buccale, IST associée, saignement).

8 Expositions chez les usagers de drogue IV Statut VIH de la personne source Risque et nature de l exposition positif inconnu CV détectable CV indétectable 1 Important : - partage de l aiguille, de la seringue et/ou de la préparation Intermédiaire : - partage du récipient, de la cuillère, du filtre ou de l eau de rinçage 1 CV indétectable : < 50 copies/ml

9 Traitement Post-Exposition VHB Vaccination Débutée au mieux dans les 72h suivant l exposition, éventuellement jusqu à J7 1 première injection IM deltoïde de 20 μg, complétée par 2 injections à M1 et M6 Immunoglobulines spécifiques Dans les 72h suivant l exposition 1 injection IM de 500 UI en IM, surveillance immédiate nécessaire Efficacité Ig + vaccin > vaccin seul

10 Indications de la sérovaccination VHB Statut VHB personne source Personne exposée Positif Groupe à prévalence élevée* Inconnu Groupe à prévalence faible Exposition au sang Non vaccinés Immunoglobulines (Ig) + vaccin vaccin Vaccinés non répondeurs Ig rien Exposition sexuelle Non immunisési Ig + vaccin vaccin * Groupe à prévalence élevée : personne source ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VHB > 2%, ou usager de drogue injectable, ou facteurs physiques augmentant t le risque de transmission ss chez la personne e exposée (viol, ulcération génitale, IST associée, saignement)

11 VHC Autres traitements post-exposition Traitement préventif non recommandé (aucune étude disponible) Contraception Éviter tout risque de grossesse dans ce contexte Vérifier interactions ARV contraceptifs oraux La contraception mécanique reste la plus sûre Exposition sexuelle en l absence de moyen efficace de contraception: contraception d urgence, dans les 72H, basé sur levonorgestrol dose standard (l effet inducteur des IP ne s effectuant qu au bout de quelques jours) Autres IST (gonocoque, chlamydia, syphilis) Antibioprophylaxie p non recommandée (efficacité et innocuité insuffisamment établies)

12 Exposition au sang Exposition sexuelle J0 traitée non traitée traitée non traitée - NFS, ALAT, créatinine, test de grossesse - Sérologie VIH - NFS, ALAT, créatinine, test de - Sérologie VIH - Sérologies VIH et VHC - Sérologie VHC + ALAT grossesse - Sérologie syphilis - Anticorps anti-hbs si vacciné et titre Ac - Anticorps anti-hbs si vacciné et titre Ac - Sérologie VIH - Sérologie VHC** inconnu inconnu - Sérologie syphilis - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag HBs - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag HBs si - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag HBs si - Sérologie VHC** si non vacciné ou non répondeur, non vacciné ou non répondeur non vacciné ou non répondeur - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag -ALAT HBs si non vacciné ou non répondeur J15 ALAT, créatinine NFS si zidovudine ALAT, créatinine NFS si zidovudine - NFS, créatinine - ALAT et PCR VHC si - NFS, créatinine - ALAT et PCR J30 PCR VHC + chez le patient source VHC** si PCR + chez le patient source S6 - Sérologie VIH - ALAT et PCR VHC si PCR VHC + chez le patient source - Sérologie VIH - Sérologie syphilis - ALAT et PCR VHC** si PCR + chez le patient source M2 Sérologie VIH - Sérologie VIH - Sérologie syphilis M3 - ALAT + sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur M4 - Sérologie VIH - ALAT et sérologie VHC si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur - Sérologie VIH - ALAT + sérologie VHC** si PCR VHC + chez le patient source - Anticorps anti-hbs*, anti-hbc et Ag HBs si non vacciné ou non répondeur * inutile chez un non répondeur ** en cas de rapport sexuel traumatique et/ou sanglant, de rapport anal réceptif

13 AES lors d un séjour en pays de forte endémie Constats: Risque d AES lors d un séjour dans 1 pays à prévalence VIH élevée (stage d étudiant, mission humanitaire, ) Sous-déclaration des AES dans ce contexte Manque de préparation avant ces séjours Recommandations: Information avant le départ + vérification immunité anti-vhb Éventuelle mise à disposition de kits d ARV Suivi au retour Exemple: guide de procédures élaboré par Médecins Sans Frontières

14 Points Forts Le nombre d AES survenant chez le personnel de santé a diminué i depuis Il n y a pas eu de contamination professionnelle par le VIH depuis 2005, par le VHC depuis 2008, aucune séroconversion VHB n a été observée chez les soignants. En cas d exposition sexuelle, le risque de transmission sexuelle du VIH est d autant plus élevé que la personne exposée est en situation réceptive et que la charge virale du sujet source est élevée. A l inverse, le risque de transmission d un patient traité, ayant une charge virale indétectable contrôlée à plusieurs reprises, est très faible. Des études régionales ont montré des prescriptions fréquentes du traitement post-exposition (TPE) dans les expositions sexuelles, souvent dans des situations à faible risque. La prise en charge des AES en milieu extra-hospitalier n est pas organisée.

15 Le groupe d experts recommande De poursuivre les efforts de prévention par l application des précautions standard et la mise à disposition de matériel sécurisé (AII). De cibler les prescriptions de TPE tant chez l adulte que chez l enfant dans les expositions à risque élevé de transmission (BII). D organiser des études épidémiologiques sur la prise en charge des personnes consultant t après un AES dans les COREVIH D instaurer le TPE le plus rapidement possible. Il est inutile de prescrire un TPE au-delà de 48 H (BIII). De mettre à disposition dans les services spécialisés et les SAU adultes et enfants un kit de quatre jours d ARV, afin de pouvoir débuter un TPE sans délai. De prescrire préférentiellement une association d ARV comportant ténofovir et emtricitabine (ou lamivudine) associé soit au lopinavir/r en deux prises par jour, soit à l atazanavir/r ou au darunavir/r en une prise par jour (BIII). La durée du TPE est de 4 semaines.

16 Le groupe d experts recommande D informer les femmes sous TPE de la moindre efficacité des contraceptifs oraux (BIII), et de préconiser l utilisation systématique du préservatif pour les femmes et les hommes jusqu aux résultats sérologiques. De vacciner contre le VHB les personnes exposées et non immunisées, couplée à une injection d immunoglobulines spécifiques en cas de sujet source infecté par le VHB ou issu d un groupe à prévalence élevée (BII). D assurer un suivi sérologique pour le VIH à S6 après l exposition en l absence de TPE, et à M3-M4 en cas de traitement, quelle que soit la nature de l AES. D assurer les suivis sérologiques du VHC, et si besoin du VHB, jusqu à 3 mois (pas de TPE) ou 4 mois (si TPE) après l exposition, pour les faire coïncider avec le suivi VIH. D informer les soignants qui vont effectuer un séjour professionnel en pays de forte endémie VIH, avant leur départ, à la prévention et la gestion d un AES. L immunité anti-vhb doit être vérifiée avant le départ, un dépistage du VIH et du VHC peuvent être proposés. p L employeur de la personne exposée, ou l organisme auquel cette personne est rattachée, devrait fournir le TPE (BIII).

17 Merci au groupe d expert, aux membres de la commission : D Abitboul E Bouvet E Casalino E Cook J Ghosn F Lot ALePalec Coordination : David Rey Aux personnes auditionnées : CR Rabaud

18 Merci de votre attention