Dispositif de prise en charge après AES

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1 Dispositif de prise en charge après AES Dominique Abiteboul Service de santé au travail Prise charge après AES Premiers soins Evaluation du risque prophylaxie suivi médical Conseil, soutien D. Abiteboul - I. Lolom

2 Premiers soins EXPOSITION CUTANEE 4Laver immédiatement à l eau et au savon, puis rincer 4Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES Dakin ++ (ou eau de javel 9 diluée au 5ème) Polyvidone iodée en solution dermique Alcool à 70 D. Abiteboul - I. Lolom Premiers soins EXPOSITION MUQUEUSE Rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES 4au serum physiologique 4ou à défaut à l eau D. Abiteboul - I. Lolom

3 Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES? Il y a peut-être un traitement anti-vih à débuter Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures, c est inutile Connaître le statut du patient source permet d éviter la plupart des traitements : intérêt d un test «VIH rapide» D. Abiteboul - I. Lolom Dispositif post-aes au sein de l établissement Cadres des services Implique la collaboration de plusieurs intervenants Médecin du patient source Médecin des urgences Médecin référent Pharmacien Médecin du travail D. Abiteboul - I. Lolom

4 Le cadre du service Réunir les premières informations sur le statut du patient s il est connu Orienter la personne vers le médecin référent ou l urgentiste Aider la personne pour les démarches de déclaration d accident de travail D. Abiteboul - I. Lolom Les référents et /ou urgentistes Accueillir la personne exposée, informer sur le risque, le traitement préventif, le suivi (48h, 15j) Evaluer le risque en collaboration avec le médecin du patient-source proposer une sérologie en urgence (VIH rapide) apprécier la possibilité d une primo infection en cours (VIH,VHC) connaître les traitements, résistance éventuelle, charge virale S assurer que la personne exposée est immunisée contre le VHB (AC anti-hbs > 10 mui/ml) Proposer un traitement adapté, si justifié Etablir un certificat médical initial d AT D. Abiteboul - I. Lolom

5 Evaluation du risque L accident La source profondeur de la blessure aiguille creuse, diamètre geste IV ou IA délai entre geste et AES temps de contact si projection clinique (SIDA, hépatite active) charge virale, ARN-VHC+ traitements / résistance D. Abiteboul - I. Lolom Efficacité préventive de l AZT en chimioprophylaxie post-aes Etude cas -témoin (Cardo D. New Engl J 1997; 337) Cas USA, France, GB, Italie 33 séroconversions 91% piqûres toutes avec aiguille creuse Témoins Cohorte CDC 679 AES sans séroconversion 91% piqûres 1% avec aiguille pleine D. Abiteboul - I. Lolom

6 Etude cas-témoin (New Engl J 1997 ; 337) Facteurs de risque OR ajusté* IC à 95% Blessure profonde Sang visible sur le 6,2 2,2-21 matériel Procédure avec aiguille en 4,3 1,7-12 IV ou en IA direct Patient source en phase 5, terminale de SIDA Prophylaxie par AZT 0,19 0,06-0,52 * tous significatifs (p < 0,01) D. Abiteboul - I. Lolom Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (1) Pays (année) Caractéristiques de l AES Patient source Traitement (Durée) Délai Sympt. de primo infection Séroconversion France (1997) 1 piqûre prof. aig. gros calibre dans sac de déchets SIDA Trt=D4T+3TC +IDV (charge virale < 800 copies/ml) AZT+3TC+IDV (48h) puis D4T+3TC+IDV (4 sem) 1h30 J 40 J 55 USA (1998) 1 piqûre prof. dispositif à ailette gros calibre prélvt veineux Toxicomane VIH+, VHC+ Trt=AZT+3TC (charge virale = 1450 copies/ml) AZT+3TC+DDI +IDV (6 sem) 40 mn J 57 J 70 D. Abiteboul - I. Lolom

7 Séroconversions VIH Échecs de tri-thérapies post-exposition (2) Pays (année) Circonstances de l AES Patient source Traitement (durée) Délai Sympt. Primoinf Séroconve rsion USA (2001) Piqûre peu prof. Aiguille en fermant conteneur SIDA Multi-traité Efavirenz+saqui Charge virale > copies/ml AZT+3TC (stop 6h) Puis DDI (stop3j) +D4T+nevirapine + hydroxyurée (4 sem) Virus résistant : efavirenz + nevirapine 2 h J 45 J 45 Grande- Bretagne (2001) Piqûre profonde Prélèvement veineux SIDA Multi-traité D4T+3TC+rito+ saqui Charge virale copies/ml AZT+3TC+Indinavir (stop 6h) Puis DDI (stop 8j) +D4T+nevirapine Virus résistant : AZT+3TC + nevirapine 95 min J 20 J 90 D. Abiteboul - I. Lolom Traitement anti-rétroviral postexposition (TPE) Circulaire N DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée aux situations à risque élevé Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n est pas en faveur de la prophylaxie Prescription par un médecin référent Si urgentiste : mise sous traitement pour 3 à 4 jours puis ré-évaluation par un référent Début au mieux dans les 4 heures pour une durée de 4 semaines D. Abiteboul - I. Lolom

8 INDICATIONS DU TPE EN CAS D AES Circulaire ministérielle DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 Important Piqûre profonde, aig creuse geste en IA ou IV Intermédiaire Piqûre avec aig SC, IM ou pleine (suture) Coupure avec bistouri Intermédiaire Exposition cutanéomuqueuse Minime : morsures, expo peau saine.. Source VIH+ Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée si durée exposition > 15 mn Prophylaxie non recommandée Source inconnue Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque 1 Prophylaxie non recommandée Prophylaxie non recommandée Prophylaxie non recommandée 1Notion de personne source à risque :usager de drogue par voie intraveineuse, homme homosexuel et/ou bisexuel, personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l infection est supérieure à 1% Notion de situation à risque :prise de substances psycho actives, partenaires sexuels multiples D. Abiteboul - I. Lolom Choix du TPE Traitement de base = trithérapie (2 INTI + 1 IP) ex : Combivir ou Truvada + Kaletra Si patient connu : choix au cas par cas en fonction de son traitement et de la charge virale Certains médicaments ne doivent être prescrits qu après avis spécialisé effets secondaires+++ Indinavir (Crixivan ) ; Nelfinavir (Viracept ) Non nucléosidiques (Viramune +Sustiva ) Abacavir (Ziagen ) Association Didanosine + Stavudine (Zerit + Videx ) D. Abiteboul - I. Lolom

9 Quel suivi après AES? Suivi après AES : objectifs Prise en charge médicale adaptée : Surveillance d un traitement prophylactique anti-rétroviral : adhérence, effets secondaires éventuels Dépistage précoce d une contamination Préservation des droits à indemnisation en cas de contamination professionnelle : la qualité du suivi conditionne la reconnaissance du caractère professionnel de la séroconversion VIH D. Abiteboul - I. Lolom

10 VIH : Suivi après AES : textes La nature du suivi sérologique VIH est réglementée par des textes Régime général Décret et arrêté du 1er août 2007 Fonction Publique : Décret du 9 mars 1993 et Arrêté du 21 janvier 1994 Complétés par la circulaire du 13 mars 2008 : suivi clinique et biologique, surveillance du traitement VHC et VHB : circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 8 décembre 1999 modifiée par la circulaire du 13 mars 2008 D. Abiteboul - I. Lolom Surveillance du traitement A heures Ré-évaluer éventuellement l indication du traitement : AES à trop faible risque la nature des molécules prescrites : modification en fonction de celui du patient source, de sa charge virale, de résistance éventuelles non connues dans le contexte de l urgence Rappeler l importance de adhérence au traitement signalement des effets secondaires éviter toute grossesse dans la période de suivi S abstenir de don du sang Rapports sexuels protégés D. Abiteboul - I. Lolom

11 Surveillance du traitement (2) A 15 jours Recherche de signes de primo-infection Tolérance du traitement Signes cliniques Bilan biologique : NFS, ALT, amylase, créatinine Adaptation éventuelle du traitement en fonction des effets secondaires D. Abiteboul - I. Lolom Le médecin du travail Conseille, soutien psychologique Récupère le statut du patient source : VIH + VHC + VHB Liaison avec le virologue ou le référent Intérêt d une «fiche» de transmission Vérifie le statut vaccinal anti-vhb de la personne Évalue la nécessité d un suivi sérologique Programme le suivi et remettre un échéancier Assure la confidentialité des prélèvements Vérifie que démarches administratives faites Déclaration d AT à l employeur Certificat médical initial D. Abiteboul - I. Lolom

12 Suivi après AES 1 Faire un prélèvement REFERENCE NON URGENT - > entre J0 et J8 Ac anti-vih + Ac anti-vhc + ALAT - ASAT + Ac anti-hbs 2 Récupérer le statut du Patient -source VIH + VHC + VHB 3 SUIVI OU STOP D. Abiteboul - I. Lolom Prise en charge médicale SUIVI VIH (1) Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible Si traitement Surveillance de la tolérance J15, J30 et à la demande symptômes de primo-infection? + ARN VIH plasmatique 1 mois APRES L ARRET (2 mois) sérologie VIH (test duo) 3 mois APRES L ARRET (4 mois) sérologie VIH D. Abiteboul - I. Lolom

13 Prise en charge médicale SUIVI VIH (2) Pas de traitement Patient-source VIH+ou inconnu ou pr. infection possible J 1 mois sérologie VIH (test duo) symptômes de primo-infection? + ARN VIH plasmatique 3 mois : sérologie VIH D. Abiteboul - I. Lolom Prise en charge médicale SUIVI VHC Surveiller ALAT = BASE Patient-source VHC+(PCR+) ou inconnu Minimum J0, 1, 3 et 6 mois AC anti-vhc à 0, 1, 3 et 6 mois D. Abiteboul - I. Lolom

14 Prise en charge médicale SUIVI VHC PCR chez le soignant systématique à J15 si patient source PCR+ Ou si ALAT Si positivation de la PCR contrôler par 2ème PCR si confirmation (Conférence de consensus ANAES 2002) soit traitement d emblée soit surveillance des ALAT et traitement si D. Abiteboul - I. Lolom Prise en charge après exposition au VHB Vacciné et répondeur Patient-source AgHBs+ ou inconnu Ac anti-hbs > 10 mui/ml ( même ancien) Ni prophylaxie, ni suivi D. Abiteboul - I. Lolom

15 Prise en charge après exposition au VHB Patient-source AgHBs+ ou inconnu Non vacciné ou non répondeur Immunoglobulines spécifiques + vaccination Suivi sérologique à J0, 3 et 6 mois D. Abiteboul - I. Lolom Prise en charge après exposition au VHB Patient-source AgHBs+ ou inconnu Vacciné mais réponse inconnue Ac anti-hbs < 10 mui/ml Considérer comme non-répondeur D. Abiteboul - I. Lolom

16 Conduite à tenir en cas d AES Premiers soins en urgence Consulter en urgence un médecin référent ou un service d Urgences - Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC, autre) - Prophylaxie éventuelle Déclarer l accident de travail Consulter le médecin du travail Vérification vaccination anti-vhb Initier si nécessaire un suivi Recueil de données sur les AES: alerte, surveillance amélioration de la prévention h 0-24h 0-7j D. Abiteboul - I. Lolom

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