CANADA PROVINCE DE QUÉBEC DISTRICT DE MONTRÉAL N DE L ACTIF : N DE COUR : COUR SUPÉRIEURE «Chambre commerciale»

Transcription

1 1800, avenue McGill Coilege, i]l~!eai~ 600 M0r, tï~m! {Québec} Cana(fa H3A 3J6 téièpi~one ,9631 té 6copieur 5! CANADA PROVINCE DE QUÉBEC DISTRICT DE MONTRÉAL N DE L ACTIF : N DE COUR : DANS L AFFAIRE DE LA FAILLITE DE " COUR SUPÉRIEURE «Chambre commerciale» Société légalement constituée ayant fait affaires au 4790, Côte Vertu, Saint-Laurent (Québec) H4S 1J9 Débitrice AVIS DE LA FAILLITE ET DE LA PREMIÈRE ASSEMBLÉE DES CRÉANCIERS (paragraphe 102(1) - Formulaire 67) Avis est donné de ce qui suit a déposé une cession de ses biens le 17 mai 2013 et que le séquestre officiel a désigné DEMERS BEAULNE INC. à titre de syndic des biens, sous réserve de la confirmation par les créanciers de sa nomination ou sous réserve de la nomination par ceux-ci d un syndic de remplacement. La première assemblée des créanciers de la débitrice sera tenue le 7 juin 2013, à 10 h 30, au bureau du syndic, au 1800, avenue McGill College, bureau 600, Montréal (Québec). Chaque créancier doit, pour avoir le droit de voter à l assemblée, déposer auprès du syndic avant l assemblée une preuve de réclamation et, au besoin, une procuration. Sont annexées au présent avis une formule de preuve de réclamation et une formule de procuration générale U~ AU SECONBAI~ES Sa ~t-léoi/ald ~ 8822, ï}oulevmd Langeiier, bureau 201, Sa]nt-Léonard (@u6bec) H! P 3H2 «téléphone : o téjécop[elir : Rqom~éa ~No~d o ~~ouleva!d Sainte-Gerirude, bureau 200, MontréaFNord (Québec} H1G 5Rt. t6iépi~one : 5/4.878,963i ~ d~i6cop eut : a Sahl~ Et~stache ~ 369~ ~ie Roche!eau, Saint-Eustache (Quèbec} JTR 2N9 o té,éphone :,i ~ té/6cop;eçir EETga

2 -2- Les créanciers doivent prouver leur réclamation à l égard de l actif de la débitrice pour avoir droit de partage dans la distribution des montants réalisés provenant de l actif. Sont annexés au présent avis un formulaire de preuve de réclamation et un formulaire de procuration et une liste des créanciers dont les réclamations se chiffrent à vingt-cinq dollars ou plus ainsi que le montant de leurs réclamations. DATÉ À MONTRÉAL, ce 17e jour de mai DEMERS BEAULNE INC. - SYNDIC Stéphane Lachance, CPA, CA, C1RP Responsable de l actif demersbeaulne ~~~

3 1800, avem}e Mc8iI! Ce ïege, bmeao 600 Moïi:réa} (Québec} Canada H3A 3J6 514, tél6copïeur CANADA PROVINCE OF QUEBEC DISTRICT OF MONTRÉAL SUPERÏNTENDENT NO.: 4 l COURT NO.: SUPERIOR COURT "Commercial division" IN THE MATTER OF THE BANKRUPTCY OF: Corporation legally constituted having its business place at 4790, Côte Vertu, Saint- Laurent (Québec) H4S 1J9 NOTICE OF BANKRUPTCY AND FIRST MEETING OF CREDITORS (Subsection 102(1)- form 67) NOTICE IS HEREBY GIVEN THAT:, filed an assignment on the 17 th day of May 2013, and the undersigned, DEMERS BEAULNE INC., was appointed as trustee of the estate of the bankrupt by the Official Receiver, subject to the affirmation by the creditors of tbe trustee s appointment or the substitution of another trustee by the creditors. 2o 3 The first meeting of creditors of the bankrupt will be held on June 7, 2013, at 10:30 a.m. at the Trustee office, 1800, McGill College avenue, suite 600, Montreal, Quebec. To be entitled to vote at the meeting, a creditor must lodge with the trustee, prior to the meeting, a proof of claim and, where necessary, a proxy BUREAUX SECONDAIRES Saiit [t!or~ald 8822, boi!ieva!c Lac, geliel, bu!eau 201, Saff~bLëonard (Ot~~bec) H~P 3H2 ~ t6~6pi one : ~ ~ tél~~cop eljr : Mont~eaPNo~d , boulevard Sa] ~te-gertrude, bureau 200, Montréal-Nord (Qu6bec} H~G 5R1 ~ t6,6pbo~~e :5i «tëi6cop}eu~ : çd % Sair~t E~~stache «368 ri~e Roc[~e~ea~~, Sa~~~t-Eustac}~e (Q~~ébec} d7r 2Ng ~ t6~ép~~one : a té ècop~eur : 518.,

4 -2- Enclosed with this notice is a form of proof of claim and a form of proxy, and a list of creditors with claims amounting to twenty-five dollars or more, showing the amounts of their claims. 5o Creditors must prove their claims against the estate of the bankrupt in order to share in any distribution of the proceeds realized from the estate. DATED AT MONTRÉAL, this 17 th day of May DEMERS BEAULNE INC. - TRUSTEE Stéphane Lachance, CPA, CA, CIRP Estate administrator demersbeau[ne

5 District of: Division No. Court No. Estate No. -- FORM Assignment for the General Benefit of Creditors (Section 49 of the Act) In the marrer of the bankruptcy of of the city of Saint-Laurent in the Province of Quebec This indenture ruade this 16th day of May 2013 between 4790, Côte Vertu Saint-Laurent QC H4S 1J9 hereinafter called "the debtor" and Demers Beaulne Inc. hereinafter called "the trustee." [] Natural person [] Corporate or other legal entity Whereas the debtor is insolvent and desires to assign and to abandon ail hidher property for distribution among his/her creditors, in pursuance of the Act, This indenture witnesses that the debtor does hereby assign to the trustee ail the debtor s property for the uses, intents and purposes provided by the Act. Signed at the Ville of Montréal in the Province of Quebec, in the presence of Stéphane Lachance. //"~ Stéphane Lachance Witness 16-May-2013 Date L~~S~I MPu~ RTA:T, ION S APR / LIMITEE Debtor Page 1 of 1

6 District of: Division No. Court No. Estate No, [~]Original DAmended -- Form 78 - Statement of Affairs (Business Bankruptcy) ruade by an entity (Subsection 49(2) and Paragraph 158(d) of the Act / Subsections 50(2) and 62(1) of the Act) In the matter of the bankruptcy of of the city of Saint-Laurent in the Province of Quebec To the bankrupt: You are required to carefully and accurately complete this form and the applicable attachments showing the state of your alfairs on the date of the bankmptcy, on the 16th day of May When completed, this form and the applicable attachments will constitute the Statement of Affairs and must be verified by oath or solemn declaration. LIABILITIES (as stated and estimated by the officer) 1. Unsecured creditors as per list "A" , Balance of secured claims as per list "B" Total unsecured creditors , Secured creditors as per list "B" Preferred creditors as per list "C" Contingent, trust claires or other liabilities as per list "D" estimated to be reclaimable for Total liabilities , Surplus... NIL ASSETS (as stated and estimated by the officer) 1. Inventory Trade fixtures, etc Accounts receivable and other receivables, as per lisl "E" Good Doubtful Bad Estimated to produce Bills of exchange, promissory note, etc., as per list "F Deposits in financial institutions Cash Livestock Machinery, equipment and plant Real prope~ or immovable as per list "G" Furniture ~ 11. RRSPs, RRIFs, life insurance, etc Securities (shares, bonds, debentures, etc.) Interests under wills Vehicles Other property, as per list "H" If bankrupt is a corporation, add: Amount of subscribed capital Amount paid on capital Balance subscribed and unpaid Estimated to produce Total assets Deficiency , I, Randy ROITMAN, of the Ville of Dollard-Des-Ormeaux in the Province of Quebec, do swear (or solemnly declare) that this statement and the attached lists are to the best of my knowledge, a full, true and complete statement of my affairs on the 16th day of May 2013 and fully disclose ail prope~:y of every description that is in my possession or that may devolve on me in accordance with the Act. SWORN (or SOLEMNLY DECLARED) before me at the Ville of Montréal in the Province this 16th day of May St ~h~ne Lachance, CPA, CA, CIRP, Com~ ~s~ioner of oaths ffor the Province of Quebec texp res Ju ~~ ~:!!:~, Randy ROIT, MAN Page 1

7 District of: Division No. Court No. Estate No. FORM Continued List "A" Unsecured Creditors No. Narne of creditor Address Unsecured claire Balance of claim Total claim canada inc. 5845, ave. Marc Chagall, apt. 309 Côte-Saint-Luc QC H4W 3K4 344, , Brian H. Stein 5250, boul. Décatie, suite 604 4, Montréal QC H3X 2H9 4, Canada Border Services Agency - Bonds 10th Floor 62, Attn: Guy Joly 219 Laurier Avenue West 62, Ottawa ON K1A ÛL8 4 RBC Royal Bank Visa c/o BankruptcyHighway.com PO Box Attn: Alison Houston Etobicoke ON MSY 3Y Total: 411, , May-2013 Date / " Ran~).,v RO~TMAN Page 2 of 9

8 District of: Division No. Court No. Estate No. FORM Continued List "B" Secured Creditors Naine of creditor Address Amountof claim Particulars of security When given Estimated valueof security Estimated surplus from security Balance of claim unsecured Total: 0.0( &O May-2013 Date /d / Ran~~y ROITMAN Page 3 of 9

9 District of: Division No. Court No. Estate No, FORM Continued List "C" Preferred Creditors for Wages, Rent, etc. No. Naine of creditor Address and occupation Nature of claim»eriod during which claire accrued Amount of claim Amount payable in full Difference ranking for dividend Total: May-2013 Date Randy I~OITMAN Page 4 of 9

10 District of: Division No. Court No. Estate No. FORM Continued List "D" Contingent or Other Liabilities No. Name of creditor or claimant Address and occupation Amount of liability or claire Amount expected to tank for dividend Date when liability incurred Nature of liability Total: May-2013 Date / / Randy ROITMAN Page 5 of 9

11 District of: Division No. Court No. Estate No. FORM Continued List "E" Debts Due to the Bankrupt No. Naine of debtor Address and occupation Nature of debt Amount of debt (good, doubtful, bad) Folio of ledgers or other book where particulars to be found When contracted Estimated to produce Particulars of any securities held for debt 0.00 Total: 0.00 û.o May-2013 Date L.../ U Randy ROITMAN Page 6 of 9

12 District of: Division No. Court No. Estate No. FORM Continued List "F" Bills of Exchange, Promissory Notes, Lien Notes, Chattel Mortgages, etc., Available as Assets NO. Name of ail promissory, acceptors, endorsers, mo~tgagors, and guarantors Address Occupation Amount of bill or note, etc. Date when due Estimated to produce Particulars of any property held as security for payment of bill or note, etc. Total: May-2013 Date Randy ROITMAN Page 7 of 9

13 District of: Division No. Court No, Estate No. FORM Continued List "G" Real Property or Immovables Owned by Bankrupt Description of property Nature of bankrupt interest In whose name does title stand Total value Particulars of mortgages, hypothecs, or other encumbrances (name, address, amount) Equity or surplus Total: 0,00! 0,00 16-May-2013 Date ~R~ndy ROITMAN Page 8 of 9

14 District of: Division No. Court No. Estate No. FORM Concluded List "H" Property FULL STATEMENT OF PROPERTY Nature of property Location Details of property Original cost I Eetimated to produce (a) Stock-in-trade (b) Trade fixtures, etc (c) Cash in financial institutions ,00 (d) Cash on hand (e) Livesiock 0, (f) Machinery, equipment and plant (g) Furniture 0, (h) Life insurance policies, RRSPs, etc, (i) Securities (j) Interests under wills, etc (k) Vehicles (I) Taxes (m) Other Total: May-2013 Date.~/ I~~,ndy ROITMAN Page 9 of 9

15 Moi~t~éa (0.uëbec}Canada H3A3J5 ténpi!on( 5! ! témcope!r 5i Preuve de réclamation (Loi sur la faillite et l insolvabilité) (article 50.1,81.5 et 81.6, paragraphes 65.2(4), 8 t.2( 1 ), 81.3(8), 81.4(8), 102(2), t 24(2) et t28(1 ) et alinéas 51(13e) et 66,14b) de la Loi) Dans l affaire de la faillite (ou de la proposition ou de la mise sous séquestre) de de (nom <lu débileur) et de la réclamation de (ville et province), créancier. Expédier tout avis ou toute correspondance concernant la présente réclamation à l adresse suivante Je, (nom du créancier ou du représenlant du créancier), de (ville et province), certifie ce qui suit 1. Je suis le créancier du débiteur susnommé (ou je suis) (préciser le poste ou la f(mction) de (nom du créancier) Je suis au courant de toutes les circonstances entourant la réclamation visée par le présent formulaire. Le débiteur était, à la date de la faillite (ou à la date de mise sous séquestre ou, s il s agit d une proposition, à la date de l avis d intention ou, à défaut, de la proposition), soit le, endetté envers le créancier et l est toujours, pour la somme de $, comme l indique l état de compte (ou la déclaration solennelle) ci-annexé et désigné annexe A, après déduction du montant de toute créance compensatoire à laquelle le débiteur a droit. 4. Cochez la calégorie qui s applique et remplissez les parties requises. ] A. RÉCLAMATION NON GARANTIE AU MONTANT DE (Autre qu ",ne réclamation d zm client visée par l article 262 de la Loi) En ce qui concerne ceue créance, je ne détiens aucun avoir du débiteur à titre de garantie et I I pour le montant de $,je ne t+evendique aucun droit à un rang prioritaire; [ ] pour le monlant de $, je revendique le droit à un rang prioritaire en vertu de l ari. 136 de la Loi. (hldiqlmz sllr lme,~o,ille clmtexée les renseignements d l appm de la réclamation prioritaire.) ] B. RÉCLAMATION DU LOCATEUR SUITE ix LA RÉSILIATION D UN BAIL, AU MONTANT DE $. J ai une réclamation en venu du paragraphe 65.2(4) de la Loi, dont les détails sont mentionnés ci-après (Domler tous les détails de la réclanzation, y compris les calculs s v rapportant). BUREAUX SECONDAIRES SantLe~~al(~8822 bofievaç Li~0e}ie~,b reau201,sa~t-léonard[q ébec} HiP3H2~télëp~o~e: "t~d6cepieur: SaMt-E stac,e ~369, ~erocheie~~,saut-eust~c~e Qu6bec J7R2K9"té~ép}one 450 U32624 ~t6}~co~»}m~ ~"çr ç ~~a

16 I C. RÉCLAMATION GARANTIE AU MONTANT DE $. En ce qui concerne la créance précitée, je détiens des avoir du débiteur à titre de garantie, dont la valeur estimative s élève à $ et dont les détails sont mentionnés ci-après : (Donnez des renseignements complels au st(iet de la garantie. 3 compris la date à laquelle elle a été damnée et la valeur que vous lui attribuez et (mnexez une copie de«documents relat~j~s à la garantie.) D. RÉCLAMATION D UN AGRICULTEUR, D UN PÊCHEUR OU D UN AQUICULTEUR AU MONTANT DE $ J ai une réclamation en vertu du par. 81.2(I) de la Loi pour la somme impayée de $. (Veuillez joindre m~e copie de l aele de venle et des refus de li~~raison.) ] E. RÉCLAMATION D UN SALARIÉ AU MONTANT DE J ai une réclamation en vertu du paragraphe 81.3(8) de ta Loi au montant de J ai une réclamation en vertu du paragraphe 81.4(8) de la Loi au montant de ] F. RÉCLAMATION D UN EMPLOYÉ RELATIVE AU RÉGIME DE PENSION AU MONTANT DE J ai une réclamation en vertu du paragraphe 81.5 de la Loi au montant de J ai une réclamation en vertu du paragraphe 81.6 de la Loi au montant de ] G. RÉCLAMATION CONTRE LES ADMINISTRATEURS AU MONTANT DE (À compléter lorsque la proposition vise w~e transactio~~ quant à la réclamation co~~lre les administrateurs.) J ai une réclamation en vertu du paragraphe 50(13) de la Loi, dont les détails sont mentionnés ci-après : (Don,~er tous les délai& de la réclamalion, y comprlr les calculs s "y rapl~orla,~l.) ] H. RÉCLAMATION D UN CLIENT D UN COURTIER EN VALEURS MOBILIÈRES FAILLI AU MONTANT DE $ J ai une réclamation en tant que client en conformité avec l article 262 de la Loi pour des capitaux nets. dont les détails sont menfionnés ci-après : (Dom~er tous les détails de la réclamation, 3 compris les calculs s y rapportant.) Au meilleur de ma connaissance, je suis lié (ou le créancier susnommé est lié) (ou je ne suis pas lié), (ou le créancier susnommé n est pas lié) au débiteur selon l article 4 de la Loi, ~t j ai (ou le créancier susmentionné a) (ou je n ai pas o. le créancier susnommé n a pas) un lien de dépendance avec le débiteur, Les montants suivants constituent les paiements que j ai reçus du débiteur, les crédits que j ai attribués à celui-ci et les opérations sous-évalués selon le paragraphe 2(1) de la Loi auxquelles j ai contribué ou été partie intéressée au cours des trois mois (ou, si le créancier et le débiteur sont des" «persotmes liées» au «ens du paragraphe 4(2) de la Loi ou ont un lien (le d@endance, au cours de douz~ mois) précédant immédiatem~nt l ouverture de la faillite, telle que défini au paragraphe 2(l) de la Loi (Donnez les détails (tes paiements, des crédits et des opéralions sous-évaluées.)

17 (Apl?licable seulement dans le cas de la faillite d une personne physique) ] Je demande qu une copie du rapport compl~t~ par le syndic quant à la demande de libéïation du débiteur, en conformité avec le paragraphe 170(I) de la Loi, me soit expédiée à l adresse précitée. FAIT À (ville), le (date) (Sig~mture du témoin) (Signatut e du créattc ier) Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Adresse électronique : REMARQUE : Si un affidavit est joint au présent formulaire, il doit avoir été fait devant une personne autorisée à recevoir des affidavits. AVERTISSEMENTS : Le syndic peut, en vertu du par. 128(3) de la Loi, racheter une garanlie sur paiement au créancier garanti de la créance ou de la valeur de la garantie telle qu elle a été fixée par te créancier garanti dans la preuve de garantie. Le par. 201(1) de la Loi prévoit l imposition de peines sévères en cas de présentation de réclamations, de preuves, de déclarations ou d états de compte qui sont faux. REMARQUE: Lorsqu une copie du présent avis est envoyée par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le uom et les coordonnées de l expéditeur, tel que prescrit au formulaire 1.1, doivent êlre indiqués à la fin du document. Formule de procuration Dans l affaire de la faillite (ou de la proposition ou de la proposition de consommateur) de personne insolvable ou débiteur consommateur) : débiteur (ou dans l affaire susmentionnée, sauf la réception de dividendes, celui-ci étant habilité à nommer un autre fox, dé de pouvoir à s Je, de. créancier dans l affaire susmentionnée, nomme de. mon fondé de pouvoir à tous égards place (ou n étant pas habilité à nommer un autre fondé de pouvoir à sa place). FAIT À. le Signature du témoin Signature du créancier Nom et titre du signataire autorisé de~ne~~sbei~ul~*e ~

18 !800. avei ~4e ;vsc8ill C.oi ~e9e, bureau 600 H3ASJ6 té,èpisone~i4,878.g63s iéécopie~l ,8ï94 Proof of claim - Bankruptcy and Insolvency Act (Section ~0.1, subsec ions 6~.2(4), SI.2(l), 81.3(8), SIA(S), 81.5, (2), 12~(2), 128(1) and paragraphs 5 ( I )(e) and 66.14(b) of the Aci) In the matter of the bankmptcy (or proposal or the recelvership) of and the claire of, of (cio ami!. o~ ince), creditor. Ail notices or correspondence regarding this claire rnust be forwarded to the following address: 1,, (naine ofcreditor or representative ofthe credilor), of (ci O, and province), do hereby certify : That! am a creditor of the above-named debtor or that ï ara of (na,ze (~ ( redi~or or represenlafive of lhe creditor) (smle position or 2. That I have knowledge of ail the circumstances connected with the claire referred to in this form. That the said debtor was at the date of bankmptcy (or the date of the receivership, ol- i~~ the case ofa proposal, the date of th~ notice of intention or of the proposal, ~fno notice of intention wasfiled), namely and still is, indebted to the creditor in the sure of $, as specified in the statement of account (or qffïdavit) attached herelo and marked Schedule A, after deducting any counterclaims to which the debtor is entided. (The attached statem«nt (~/ account or qflfidavit must specijs~ the vouchers or other evidence in sup1)ort of the claire.) 4. Check and complete appropria~.e category. [ ] A. UNSECURED CLAIM OF $ (Other than as a customer contemplated by Section 262 of the Act) That in respect of the said debt, I do hot hold any assets of the debtor as security arld (Check cq)propriate description) [ ] Regarding the amount of $ [ ] Regarding the amount of $, I do i-lot claire a right to a priority., I claim a right to a priority under sect. 136 of the Act. (Set oui on attached sheel details lo support priorio~ claire,) Sa t (o~~ o8822. )ol~ievad~;mge/iel. i-~ i(sat~201,sa~t-l@eimrd~q~~ébec} HSP3 2~ èél} (~~~~:514878%31~té «~cone{~r: K.~o~ tté ~1 N)} ~ }se dev~rd S ~~,-Ge~trude b ~rea~~ 200. K,qomr6a~ Nerd ~Qu6bec HIG 5R! ~ tél@sot e : ~ e,e.u~ eur.. ~ :~«o, 94 Sa -E sache~389 ~~erocheea: Sa ~t-e~stac~e{québec) JTR2~9 ~té~6~hone:450~, z»2 ~ eeco}~ ~~:

19 [ ] B. CLA1M OF LANDLORD FOR DISCLAIMER OF A LEASE $ That I hereby make a claire under subsection 65.2(4) of the Act, particulars of which are as follows : (Giv«./hll parfi«~dars of zh«claire, i~mh~di~~g the «al«ulali{m.v ~q~o~i whi«h th«claire is bas«d). C. SECURED CLAIM OF $ That in respect of the said debt, I hold assels of~,l~e debtor valued at $ which are as follows: as security, particulars of (Giv«jhll particulars of the sect~rity, in«ludi~~g lhe date on which ~tle sectsri O, was giron and the value al which you assess the securib,, and (tll~l( 11 o copy q~ the securio, docume~~ts.) [ ] D. CLAIM BY FARMER, FISHERMAN OR AQUACULTURIST OF $ That I bereby make a claimunder subsection81.2(l)oftheactfor the unpaid arnount of $ (Attac h a copy q[sales agreemem a~m delive, 3, receipt.v. ) E. CLAIMBYWAGEEARNEROF$ [ ] That l hereby make a claire under subsection 81.3(8) of the Act in the arnount of $ [ ] That I hereby make a claire undei7 subsection 81.4(8) ofthe Act in the amount of $ F. CLAIM BY EMPLOYEE FOR UNPAID AMOUNT REGARDING PENSION PLAN OF $ [ ] That I hereby make a claire under subsection 81.5 of the Act in the amount of $ [ ] That 1 hereby make a claire under subsection 81.6 of the Act in the amount of $ G. CLAIM AGAINST DIRECTOR OF$ (To be «ompleted w/len a proposal provides.~br lhe compromise qf c laims against directors,) That I hereby make a claire under subsection 50(13) of the Act, particulars of" which are as follows : (Give.fit/I partic zdars of the c laim, inchuting the calculalions zq~on the claire is based.) H. CLAIMOFACUSTOMEROFABANKRUPTSECURITIES FIRM$ That I hereby make claire as a customer for net equity as contemplated by section 262 of the Act, particulars of which are as follows : (Give jhll pa,li«ula~w qiflt«claire, i~mh~cli~zg the «alculations upo~~ the claire is bg~sed. ) That, to the best of my knowledge and belief, I ara (or the above-named creditor is) (or ara hot or is hot) related to the debtor within the meaning of section 4 of the Bankruptcy and Insolvency Act, and have (or bas) (or have hot o~" bas hot) dealt with ll]e debtor in a non-arm s-length manner. That the following are []~e pa3«~~ents that 1 have received from, the credits that I bave allowed fo, and the transl~rs at undervalue within the meaning of subsection 2( I ) of the Act that I bave been privy to or a party to with tl~e debtor withm the three months (or, 1[" the creditor cmd the debtor are related within the mem~ing q[sectio~~ 4 qf the A«t or were hot dealin,g with ea«h olher al arm s length, within the 12 months) immediately belote the date of the initial bankruptcy event within the meaning of subsection 2( 1 ) of the Act: (Provide details q[payments and credit and tralt.s:!?l,s" al u~~dervalue.)

20 (Applicable only the case of the bankruptcy of an individual. ) [ ] 1 request that a copy of the report filed by the trustee regarding the bankrupt s application for discharge pursuant to subsection 170(1) of the Act be sent to the above address. DATED AT, this day of (Witness signature) (Creditor signature) Phone Number Fax Number : Address NOTE: If an affidavit is attached, it must bave been ruade belote a person qualified to take affidavits. WARNINGS: A trustee may, pursuant to subsection 128(3) of the Act, redeem a security on payment to the secured creditor of the debt or the value of the security as assessed, in a proof of security, by the secured creditor. Subsection 201(1) of the Act provides severe penalties %r making any ïalse claire, proof, declaration or siatement of account. NOTE : If a copy of this Form is sent electronically by means such as , the naine and contact information of the sender, prescribed in Form 1. I, must bè added at the end of the document. Proxv In the matter of the bankruptcy (or proposal or consumer proposal) of., a bankrupt (or an insolvent person or a consumer debtor): I,. of, creditor in the above marrer, hereby appoint, of, to be my proxy in the above matter, except as to the receipt of dividends, with (or without) power to appoint another proxy in his or her place. DATED AT. this day of (Witness signature) (Individual creditor signature) Naine and title of signmg officer demersbeauh~e ~