Quel est le poids économique du médicament dans les DRG?

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1 Financement de la santé, médicoéconomie et flux du médicament Quel est le poids économique du médicament dans les DRG? Séminaire MAS du 27/09/2010 Jean-Christophe Devaud Place des médicaments dans le CHUV Niveau Pharmacie centrale Pharmacies d étage Niveau Unités de soins Unités de soins s L industrie / les fournisseurs Une pharmacie Plus de 100 pharmacies centrale / stock central d étage dé Différentes façons de gérer une pharmacie d étage Différents lieux de stockage Plus de 200 centres de coût Flux de matériel Flux d information Flux de valeur Différents types d unités de soins Différents types de traitements s Niveau patients Relations avec les fournisseurs / l industrie Gestion du stock central & exécuter les commandes Distribution aux pharmacies d étage Gestion des pharmacies d étage Prélèvement de médicaments par les unités de soins Attribution des médicaments dispensés aux patients 1

2 Coût des médics dans les charges CHUV 10.1% 1.8% 0.4% 5.4% Année 2008 Millions CHF Personnel Biens et services médicaux Médicaments (hospit+ambul) Frais de gestion Frais financiers et provisions 21.8 Frais non opérationnelsopérationnels Charges investissements 64.7 TOTAL CHARGES % 7.2% Personnel Biens et services médicaux Médicaments Frais de gestion Frais financiers et provisions Frais non opérationnels Charges investissements 70.5% Place des médicaments dans le budget CHUV!? 4.5 % du total des charges pour la période

3 Plan DRG et médicaments Origines des DRG Médicaments dans les DRG Problématique médicaments & DRG SwissDRG et médicaments DRG en Allemagne Des G-DRG aux SwissDRG Simulation pour 2012 Adaptation du système Conclusion Origines des DRG Suisse 2012 Suisse Schreyogg J, et al. Health Care Management Science

4 Médicaments dans les DRG Anamnèse Diagnostics Procédures Données cas + Directives codage Composants de la prestation «Filtre» Groupeur Groupe de cas DRG Composants du prix (pondération de coûts) Coûts Médicaments dans les DRG Opération Remboursement des prestations (y. c. médicaments) au forfait par cas selon DRG Admission Suivi thérapeutique Convalescence Sortie Coûts médicaments Tarif journalier Durée séjour 4

5 Médicaments dans les DRG Notion de cost-weight (CW) dans les DRG Point de remboursement = CW = Coût moyen des hospitalisations d un APDRG Coût moyen de toutes les hospitalisations La valeur du CW correspond aux coûts moyens Des diagnostics et interventions De la consommation de ressources Médicaments dans les DRG Exemple de facturation d un cas Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies respiratoires inférieures APDRG: 088 CW : Facture si le point vaut : Exemple de facturation du même cas avec décompensation Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aigüe des voies respiratoires inférieures Ventilation mécanique continue de moins de 96 heures consécutives APDRG: 475 CW : Facture si le point vaut : ) Les DRG (points de remboursement) s adaptent à la complexité du cas 5

6 Médicaments dans les DRG 1) Les DRG (points de remboursement) s adaptent à la complexité du cas, mais Complications /améliorations diverses Investigations coûteuses Durées de séjours augmentées/ diminuées Au sein des DRG certaines hospitalisations sont atypiques. Procédures coûteuses Médicaments Fréqu uence (nb. de cas) Médicaments dans les DRG Valeur moyenne BI: Borne inférieure DMS: Durée moyenne de séjour BS1: Première borne supérieure BS2: Deuxième borne supérieure Séjours hospitaliers atypiquement courts Cas normaux Séjours hospitaliers atypiquement longs BI DMS BS1 BS2 Durée séjour 6

7 Médicaments dans les DRG Au final on distingue 4 types d hospitalisations en fonction des coûts et/ou de la durée de séjour (ex: traumatologie) Low outlier La majorité sont inliers Plus bas que la normale Normal High outlier Very high outlier Plus haut que la normale Vraiment plus haut que la normale Médicaments dans les DRG Il y a donc une modification des coûts en fonction de la sévérité dans un DRG donné. Very high outlier Vraiment plus haut que la normale Sévérité é La majorité sont inliers High outlier Plus haut que la normale Normal Plus bas que la normale Low outlier.et les points de remboursements sont adapté en fonction du type d hospitalisation (low outlier, high outlier et very high outlier). Coûts 7

8 Séjours hospitaliers atypiquement courts Valeur moyenne Cas normaux BI: Borne inférieure DMS: Durée moyenne de séjour BS1: Première borne supérieure BS2: Deuxième borne supérieure BI DMS BS1 BS2 Séjours hospitaliers atypiquement longs Durée séjour Médicaments dans les DRG Coût couvert (hauteur) Les coûts ne seraientils pas totalement couvert? Velasco-Garrido et al., Revue française des Affaires Sociales Problématique médicaments & DRG Les coûts ne seraient ils pas totalement couvert? Pourtant les DRG prennent en compte: Diagn ostics Anamnèse Procé dures + Directives codage Donn ées cas Composants de la prestation «Filtre» Remboursement des prestations (y. c. Opération médicaments) au forfait par cas Coûts selon Suivi thérapeutique DRG médicamen ts Admission Convalescence Sortie Groupeur Tari f jour nali er Groupe de cas DRG Composants du prix Durée séjour (pondération de coûts) Les groupes de patients homogènes ainsi que les hospitalisations... Fréquence (nb. de cas)? atypiques. Alors que manque t il? 8

9 Problématique médicaments & DRG Exemple d un cas normal 1 appendicite 1 séjour 1 DRG Problématique médicaments & DRG Exemple d un cas Déficience en facteur VII 1 appendicite 1 séjour 1 DRG 9

10 Coûts Problématique médicaments & DRG Opération Remboursement des prestations (y. c. médicaments) au forfait par cas selon DRG Admission Suivi thérapeutique + NOVOSEVEN Convalescence Sortie Coûts médicaments +++ Tarif journalier Durée séjour Problématique médicaments & DRG Complexité Complexité APDRG SwissDRG Sévérité Médicaments coûteux Sévérité Rajout de la possibilité d obtenir un remboursement complémentaire pour certains médicaments 10

11 SwissDRG et médicaments DRG en Allemagne Suisse (consulté le 22/09/2010) 2012 Suisse Schreyogg J, et al. Health Care Management Science

12 DRG en Allemagne Le système G DRG prévoit un certain nombre de paiements en plus du forfait par pathologie dans un certain nombre de situations : G DRG G 1 dialyses 2 utilisation de certains implants 3 SwissDRG certains médicaments DRG en Allemagne Occurences respectives (%) des différentes situations selon les G DRG qui donnent droit à un paiement en plus du forfait par pathologie 52% 3% 1% 4% 9% 31% Système musculo squelettique ltti Divers Sang et organes hématopoiétiques Anti infectieux (usage systémique) Antinéoplasiques et agents immunomodulants Tout ce qui n'est pas des médicaments 12

13 DRG en Allemagne Occurences (%) des paiements complémentaires médicaments selon les G DRG (hors forfait par pathologie) Anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, thrombolytiques 3% 3% 3% Antihémorragiques 2% 2% Antihypertenseurs 12% 9% Antimycotiques à usage systémique 11% 9% Sérums et immunoglobulines Antinéoplasiques Immunostimulants Immunosuppresseurs 46% Médicaments pour le traitement des désordres osseux Autres produits thérapeutiques Des G-DRG aux SwissDRG Les catalogues des remboursements Evolution du catalogue des rembo oursements AR DRG AR DRG G DRG G DRG G DRG SwissDRG 13

14 Simulation pour 2012 G DRG Simulation pour 2012 Pour l hospitalisation, la part des médicaments donnant lieu à un paiement complémentaire selon les G DRG en plus du forfait pathologie est relativement stable au cours des différentes années Valeurs en (CHF) Total valeurs réalisées selon G DRG Valeurs réalisées Pharmacie (Total) Part en % des G DRG par rapport au total 16.6% 17.8% 17.3% 14

15 Simulation pour 2012 Valeurs réalisées 2009 des médicaments donnant droit à un paiement additionnel selon G DRG au CHUV Antinéoplasiques Antimycotiques à usage systémique 2.14% 6.72% Sérums et immunoglobulines 7.21% 38.24% Immunostimulants Immunosuppresseurs 20.16% Antihémorragiques 2.02% Antihypertenseurs 22.65% 0.41% 0.24% 0.20% Médicaments pour le traitement des désordres osseux Anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, thrombolytiques Autres produits thérapeutiques Simulation pour 2012 ZE CHF ATC molécules Part en % du total G DRG ZE J06BA02 Immunoglobulines humaines polyvalentes, pour administration intravasculaire ZE L01XC02 Rituximab ZE J02AX04 Caspofungine 9.73 ZE ) L01BB06 Clofarabine 5.77 ZE J02AC03 Voriconazole 5.23 ZE L03AA10 Lenograstime 5.06 ZE ) J02AA01 Amphotericine b 4.96 ZE ) L04AA04 Immunoglobuline antithymocyte (Lapin) 3.39 ZE J02AC04 Posaconazole 2.70 ZE L01BA04 Pemetrexed 2.52 ZE L01CD02 Docetaxel 2.35 ZE B02BD01 Facteurs de coagulation IX, II, VII et X en association 2.14 ZE ) C02KX01 Bosentan 2.02 ZE L04AB02 Infliximab 1.97 ZE L01AX03 Temozolomide 1.64 ZE L01BC05 Gemcitabine 1.53 ZE J06BB16 Palivizumab 1.36 ZE L01XC03 Trastuzumab 1.33 ZE L03AA13 Pegfilgrastime 1.25 ZE L01XC07 Bévacizumab 1.21 ZE = Référence à la Zusatzentgelte Katalog (Anlage 2 + 4) CHF = Valeurs réalisées en francs suisse selon cube m02_c230 15

16 Simulation pour 2012 Certains médicaments retrouvés dans les G DRG n ont jamais été utilisés au CHUV ZE Bezeichnung Code ATC ZE ) Gabe von Alpha 1 Proteinaseninhibitor human, parenteral B02AB02 ZE115 Gabe von Anidulafungin, parenteral J02AX06 ZE96 Gabe von Carmustin Implantaten, intrathekal L01AD01 ZE ) Gabe von Nelarabin, parenteral L01BB07 ZE52 Gabe vonliposomalemdoxorubicin Doxorubicin, parenteral L01DB01 ZE ), Gabe von Sargramostim, parenteral L03AA09 4) ZE ) Gabe von Jod 131 MIBG (Metajodobenzylguanidin), parenteral V09IX02 ZE ) Selektive intravaskuläre Radionuklidtherapie (SIRT) mit Yttrium 90 oder V10AA Rhenium 188 markierten Mikrosphären ZE ) Radioimmuntherapie mit 90Y Ibritumomab Tiuxetan, parenteral V10XX02 Myocet : Reconstitution qui nécessite une étape de chauffage Gliadel : Implant de carmustine d ou la nécessité d adapter la liste des médicaments présent dans les G DRG à la réalité Suisse. ZE = Référence à la Zusatzentgelte Katalog (Anlage 2 + 4) CHF = Valeurs réalisées en francs suisse selon cube m02_c230 Simulation pour 2012 Certains médicaments consommés durant la période ne sont plus retrouvés en 2009 ZE Bezeichnung Code ATC ZE73 Gabe von Rekombinantem aktivierten Protein C, parenteral B01AD10 ZE70 Gabe von C1 Esteraseinhibitor, parenteral B02AB03 ZE64 Gabe von Human Immunglobulin, spezifisch gegen Zytomegalie Virus, J06BB09 parenteral ZE116 Gabe von Panitumumab, parenteral L01XC08 ZE ) Gabe von Sunitinib, oral L01XE04 ZE ) Gabe von Temsirolimus, parenteral L01XE09 ZE ) Gabe von Interferon alfa 2a (nicht pegylierte Form), parenteral L03AB04 ZE ) Gabe von Interferon alfa 2b (nicht pegylierte Form), parenteral L03AB05 ZE48 Gabe von Aldesleukin, parenteral L03AC01 d ou la nécessité d adapter la liste des médicaments en fonction des habitudes de prescription. ZE = Référence à la Zusatzentgelte Katalog (Anlage 2 + 4) CHF = Valeurs réalisées en francs suisse selon cube m02_c230 16

17 Simulation pour 2012 Comment trouver les médicaments qui pourront donner lieu à un paiement complémentaire en plus du forfait par pathologie? APDRG SwissDRG Simulation pour 2012 Loi de Pareto 20% des médicaments représentent 80% des dépenses 5% des médicaments représentent 50% des dépenses % des dépenses Vilfredo Pareto ( ). % des médicaments cumulés 17

18 Simulation pour 2012 Méthode qui permet de se focaliser sur les médicaments qui sont susceptibles d être des leviers de coûts au sein d un DRG donné. Tableaux médicaments en quantités (nbre) et en valeurs (CHF) Tableau croisé dynamique Listes et graphiques Adaptation possible du système Selon la méthode ABC, les classes BA, CA et CB ont été retenues car elles ont un prix unitaire moyen (PUM) élevé. Un médicament au prix unitaire moyen élevé devrait donner lieu à un paiement additionnel. Cette affirmation est particulièrement valable lorsque le médicament n est pas pris en compte dans un séjour normalement remboursé pour un DRG donné. Classes selon ABC PUM (CHF) Interprétation CA 910. Ces classes ABC ont des prix unitaires en général plus élevés CB 328. que les autres. En général, lorsqu il y a prescription dans BA 130. une de ces classes, on peut s attendre à un coût significatif BB 22. AA 18. CC 17. BC 6. AB 5. AC 4. Ces classes ont des prix unitaires relativement bas. Les médicaments prescrits dans cette classe ne devraient pas influencer de façon significative le séjour pour un DRG donné Classes selon ABC = Les articles représentant 80% des quantités/valeurs réalisées sont rassemblés dans la classe A, les articles contribuant à 5% des quantités/valeurs réalisés sont dans la classe C et la classe B rassemble les articles intermédiaires. Les médicaments sont classés en quantités (première lettre) et en valeurs (seconde lettre). PUM = Prix unitaire moyen (donné par la valeur réalisée divisé par la quantité) 18

19 Adaptation possible du système Classe ABC ATC Quantités Valeurs réalisées PUM (CHF) L03AX11 Tasonermine J05AB14 Valganciclovir B02BD08 Eptacog alfa (Active) L04AC02 Basiliximab C01CX08 Lévosimendan L01BB05 Fludarabine B01AE03 Argatroban J05AR03 Ténofovir disoproxil et emtricitabine B02BD02 Facteur VIII de coagulation B02BD06 Facteur von Willebrand et facteur VIII de coagulation en association asse CA (en quantités et en valeurs) Cla B03XA02 Darbépoétine alfa L01DB06 Idarubicine B03XA01 Erythropoietine ti L01BC Analogues de la pyrimidine M05BA08 Zoledronique acide L01CB01 Etoposide J05AB11 Valaciclovir Sous total valeurs réalisées (CHF) Adaptation possible du système Classe ABC ATC Quantités Valeurs réalisées PUM (CHF) B02BD Facteurs de la coagulation sanguine L01XX34 Erlotinib J05AX08 Raltégravir J05AE10 Darunavir R05CB13 Dornase alfa (désoxyribonucléase) R07AA02 Phospholipides naturels lasse CB (en quantités et en valeurs) Cl L04AC07 Tocilizumab L01XX01 Amsacrine J05AG04 Etravirine J05AE08 Atazanavir J05AR01 Zidovudine et lamivudine B02BC Hémostatiques locaux J01XX08 Linézolide L01XX02 Asparaginase G04BE03 Sildenafil C01EA01 Alprostadil J05AE06 Lopinavir L01AA09 Bendamustine B01AB09 Danaparoïde V03AF07 Rasburicase L01CA04 Vinorelbine J06BB01 Immunoglobuline anti D (Rh) Sous total valeurs réalisées (CHF)

20 Adaptation possible du système Classe ABC ATC Quantités Valeurs réalisées PUM (CHF) B01AC13 Abciximab sse BA (en quantités et en valeurs) Clas B03AC01 Dextriferron J01DH02 Méropénème B02BB01 Fibrinogène humain J01GB03 Gentamicine L04AA06 Mycophénolique acide J01XX09 Daptomycine J01DF01 Aztréonam G02CX01 Atosiban J01DE01 Céfépime A04AA05 Palonosétron J01DH03 Ertapénème J01FF01 Clindamycine Sous total valeurs réalisées (CHF) Limitation d une telle approche La présente simulation ne tient compte que des cinq niveaux du code ATC. Le prix unitaire moyen (PUM) calculé pour une molécule donnée ne tient pas compte de l emballage et du dosage médicament Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Niveau 6 Niveau 7 Groupe anatomique (un caractère alphabétique) Groupe thérapeutique principal (deux caractères numériques) Sous groupe thérapeutique/pharmacologique. (un caractère alphabétique) Sous groupe chimique/thérapeutique/pharmacologique. (un caractère alphabétique) Sous groupe pour la substance chimique. (deux caractères numériques) Dosage du médicament (mg, UI, etc.) Emballage médicament (quantité dans un emballage) C Les cinq niveaux du code ATC En plus 20

21 Conclusions 1 En analysant la liste des G DRG reprise pour le CHUV, on s aperçoit que certains médicaments sont rarement utilisés et ne coûtent pas cher. 2 Unetellelistenedevraitpasêtre liste reprisetellequelle quelle, mais devraitêtre adaptée en fonction des pratiques locales et devrait être mise à jour au moins de façon annuelle. 3 Le pattern des médicaments coûtant cher évolue en fonction des années et l utilisation des médicaments au sein de l hôpital est très dynamique et par conséquent il est nécessaire d adapter les DRG. 4 L idéal serait de pouvoir prédire tous les cas de figure qui pourraient entraîner des coûts médicamenteux non prévus au sein d un DRG. 21