CULTURE ET SPORTS. Demande de subvention départementale pour l année

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1 CULTURE ET SPORTS Demande de subvention départementale pour l année

2 conseil général de la Haute-Marne direction du développement et de l animation du territoire service «culture, sports et vie associative» Demande de Subvention Départementale pour l année 2015 Vie associative : Patricia PARRIAUX - Tél. : Culture : Jean-Pierre FAUX - Tél. : Date limite de dépôt : 30 janvier de l année en cours pour instruction des dossiers au printemps 30 juin de l année en cours pour instruction des dossiers à l automne 1 PRESENTATION DE L ASSOCIATION Nom de l Association Adresse du Siège social. Commune Compte bancaire ou postal (JOINDRE IMPERATIVEMENT UN R.I.B. OU UN R.I.P. ). Date de dépôt des statuts à la Préfecture Organismes d affiliation. Numéro de SIRET (à renseigner impérativement)... Nombre d adhérents à l association Nom et Adresse du Correspondant. Téléphone (à renseigner impérativement)... 2 LE CONSEIL D ADMINISTRATION Fonction NOM et Prénom Adresse Téléphone Président Vice-Président Secrétaire Trésorier 1

3 3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE FONCTIONNEMENT DE VOTRE ASSOCIATION Description du projet associatif et des activités habituelles de l association : Compte rendu des activités de l année écoulée : BUDGET PREVISIONNEL 2015 DE L ASSOCIATION 4 -BUDGET DE FONCTIONNEMENT DE L ASSOCIATION DEPENSES Montant RECETTES Montant Sollicité ou obtenu Charges Entrées - Achats de fournitures Prestations - Prestations Mécénat - Dons Services Extérieurs Divers - Location - Entretien - Assurances Autres services - Publicité communication Subventions - Déplacements - missions - Etat Charges de personnel - Union Européenne - Salaires Charges - Région Frais généraux : (téléphone..) - Département - Communes 2

4 5 DESCRIPTION DE L ACTION (remplir une fiche par action) Présentation de l action pour laquelle la subvention est sollicitée : Contenu et objectif de l action : Public(s) visé(s) : 6 -BUDGET PREVISIONNEL DE L ACTION FAISANT L OBJET DE LA DEMANDE DEPENSES Montant RECETTES Montant Sollicité ou obtenu Charges Entrées - Achats de fournitures Prestations - Prestations Mécénat - Dons Services Extérieurs Ventes - Location Divers - Entretien - Assurances Autres services - Publicité communication Subventions - Déplacements - missions - Etat Charges de personnel - Union Européenne - Salaires Charges - Région Frais généraux : (téléphone..) - Département - Communes 3

5 Pour toute demande de subvention, il est impératif de transmettre les renseignements suivants : - Bilan Financier du dernier exercice : détail des dépenses et des recettes. - rapport d activités - Compte rendu d utilisation de la subvention accordée éventuellement l année précédente par le Conseil Général. - Budget prévisionnel de l Association: détail des dépenses et des recettes pour l exercice au titre duquel la subvention est demandée (à compléter page 2). - Budget prévisionnel de l opération : budget spécifique détail des dépenses et des recettes (à compléter page 3). - Dossier de presse et support de communication - Statuts de l association dans le cas d une première demande de subvention présentée au Conseil général ou lors d une modification des statuts, avec déclaration au journal officiel ou récépissé de la Préfecture, ainsi que le numéro de SIRET et l adresse . - Relevé Identité bancaire. TOUTE DEMANDE INCOMPLETE NE FERA PAS L OBJET D UNE INSTRUCTION Je soussignée(e),... (nom et prénom) représentant(e) légal(e) de l association, - Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales, ainsi que des cotisations et paiements y afférant, - Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics, - demande auprès du conseil général une subvention de... correspondant à l ensemble des actions. Fait, le... à... Le Président, (signature et cachet) NOTEZ BIEN : joindre à cette demande tous documents pouvant apporter des renseignements complémentaires sur les activités de l association. 4