DECLARATION D ACCIDENT DE SERVICE A transmettre au Centre de Gestion dans les 48 heures AGENT. N de Sécurité Sociale :...

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1 CTP Commission Hygiène et Sécurité CENTRE DE GESTION DU TARN 188 RUE DE JARLARD ALBI fax : DECLARATION D ACCIDENT DE SERVICE A transmettre au Centre de Gestion dans les 48 heures C O L L E C T I V I T E Nom : Téléphone :... AGENT Nom :.... N de Sécurité Sociale :.... Prénom : Date d embauche(jj/mm/aa) : - dans la collectivité : dans la FPT :.... S T A T U T Agent de Droit Public - Contrat pacte junior Titulaire ou stagiaire CNRACL à temps complet Titulaire ou stagiaire CNRACL à temps partiel : % Titulaire ou stagiaire CNRACL à temps non complet ( 28h) C.E.S C.E.C. Agent de Droit Privé Titulaire ou stagiaire IRCANTEC (< 28h) +200h/trimestre Contrat d Accompagnement dans l Emploi (CAE) - 200h/trimestre Contrat d Avenir (CAV) Non titulaire de droit public : + 200h/trimestre Emploi jeune - 200h/trimestre Apprenti - CDD ou Auxiliaire - CDI Autre agent de droit privé 1

2 F O N C T I O N Polyvalence Oui non Catégorie A B C Filière Administrative Sanit. & Soc Animation Technique Sportive Culturelle Sécurité Grade :.. Fonction/Métier : C I R C O N S T A N C E S D E L A C C I D E N T Date de l accident: / / Heure de l accident: h Accident de service Accident de trajet Maladie Professionnelle L accident a-t-il été causé par un tiers : oui non Horaires habituels de travail: De h à h et de h à h Lieu habituel de travail: oui non C O D I F I C A T I O N D E L A C C I D E N T (Cf. page 5) Siège des lésions Activité lors de l accident Gauche Droit Activité habituelle Oui Non Nature des lésions Elément matériel Latéralité de l agent : Gaucher Droitier Fait à..., le... Signature de l Autorité Territoriale Pour les collectivités adhérentes au contrat d assurance surance groupe, Dexia Sofcap / GPA, du Centre de Gestion : Pour déclarer cet accident à l assureur, il suffit d envoyer, à Dexia Sofcap, une copie des pages 1et 2 de cette déclaration en deux exemplaires à laquelle vous joindrez le certificat médical, le dernier bulletin de salaire et l imprimé d enquête administrative. Pour davantage de précisions sur les pièces à adresser à Dexia Sofcap, reportez-vous à l aide mémoire «Règles d or pour le remboursement des arrêts de travail dans le cadre d accident de service et d accident de trajet». 2

3 C I R C O N S T A N C E S Circonstances détaillées de l accident:... L agent portait il des protections individuelles? Oui Non Si OUI lesquelles?.. Des mesures de prévention sont-elles envisagées pour éviter que ce genre d accident ne se reproduise? Oui Non Si OUI lesquelles?.. Récit de l accident donné par: Victime Témoin Arrêt de travail Oui Non Accident mortel Si OUI : du au.. soit... (nombre) jours d arrêts Joindre le certificat médical initial et transmettre les certificats de prolongation et le certificat final avec l imprimé AT2 «prolongation» Nom Prénom : Adresse : Nom Prénom : Adresse : T E M O I N S 3

4 A C M O ( à r e m p l i r p a r l A C M O ) Nom Prénom. Signature : Je me suis rendu sur les lieux de l accident Oui Non Si Non, j ai eu connaissance de l accident le : L accident a un lien avec une remarque inscrite dans le registre Hygiène et Sécurité Oui Non Si Oui joindre une copie de la page du registre concernée. Observations : S A I S I N E D U C T P C o m m i s s i o n H y g i è n e e t S é c u r i t é Souhaitez vous que cet accident fasse l objet d une enquête et d une analyse plus précises, par le CTP du Centre de Gestion, et en particulier sa Commission Hygiène et Sécurité, conformément au décret du 10 juin 1985 modifié, afin de vous aider à identifier les dangers et à prendre des mesures de prévention adéquates? Oui Non Si OUI, nous vous rappelons que dans ce cadre, les membres du CTP ou de la Commission pourront se rendre sur les lieux après avoir pris contact avec la collectivité. Joindre le certificat médical initial et transmettre les s certificats de prolongation et le certificat final. avec l imprimé AT2 «prolongation» Fait à..., le... Signature de l Autorité Territoriale RAPPEL Informer le Centre de Médecine Professionnelle, dont la collectivité relève, de cet accident de service (copie de la présente déclaration). En cas d arrêt de travail supérieur à 15 jours, la visite médicale de reprise auprès du Centre de Médecine Professionnelle est obligatoire. Pour les l stagiaires et titulaires, la saisine de la Commission de Réforme est obligatoire en cas d arrêt de travail, prolongations comprises, supérieur à 15 jours. N oubliez pas de déclarer cet accident à votre assureur et à la Sécurité Sociale ociale,, le cas échéant, en fonction du régime d affiliation de l agent (attention aux délais de déclaration). Le placement de l agent en arrêt de travail pour accident de service, par la prise d un arrêté est vivement conseillé (cf modèles d arr d arrêté êtés sur le site T y p e d e c a s : C A D R E R E S E R V E A U C D G 8 1 4

5 CODAGE DES ACCIDENTS DU TRAVAIL SIEGE DES LESIONS 1 Région crânienne 2 Face (sauf nez et bouche)l 3 Nez 4 Bouche (sauf dents) 5 Dents 6 Appareil auditif 7 Cou (sauf vertèbres cervicales) 8 Yeux 9 Epaule 10 Bras 11 Coude 12 Avant-bras 13 Poignet 14 Main : index et/ou pouce 15 Main : paume et dos 16 Main : autres doigts 17 Dos (sauf colonne vertébrale) 18 Région lombaire (sauf colonne vertébrale) 19 Colonne vertébrale : cervicales 20 Colonne vertébrale : dorsolombaire 21 Colonne vertébrale : sacrococcygien 22 Bassin, périnée 23 Abdomen 24 Thorax 25 Organes génitaux 26 Hanche 27 Cuisse 28 Genou 29 Jambe 30 Cheville 31 Pied : orteils 32 Pied : plante et dessus 33 Pied : talon 34 Sièges multiples 35 Autres ACTIVITE LORS DE L ACCIDENT 1 Travail administratif 2 Restauration collective 3 Nettoyage des locaux 4 Maintenance des locaux et du matériel 5 Formation 6 Entretien des espaces verts 7 Chantier de bâtiment 8 Travail sur la voirie 9 Collecte et traitement des ordures ménagères 10 Traitement des eaux / assainissement 11 Accueil, surveillance, contrôle 12 Activité funéraire 13 Incendie, secours et autre intervention 14 Soins / aides aux personnes 15 Entretien physique et sportif 16 Transport 17 Autres A B C D E F G H I J K L M N O P ELEMENT ENT MATERIEL Chute ou glissade de plain pied Chute ou glissade avec dénivellation Effort de soulèvement Outils à main Machine et appareil Objet, masse en mouvement Produits toxiques, nocifs ou irritants Produit, appareil chaud ou froid Agression, morsure Rayonnement, radiation Gaz ou liquide sous pression Incendie, explosion Electricité Véhicule ou engin Pas d élément matériel Autres NATURE DES LESIONS 1 Contusion, hématome, douleur musculaire 2 Piqûre 3 Plaie 4 Entorse, luxation 5 Lumbago 6 Sciatique, hernie discale, tassement vertébral 7 Lésion musculaire, tendineuse, hernie, éventration 8 Réaction allergique ou inflammatoire, muqueuse ou cutanée 9 Fracture, fêlure 10 Lésion nerveuse o u neurologique 11 Lésion interne 12 Présence de corps étranger 13 Brûlure, gelure 14 Ecrasement, amputation 15 Intoxication 16 Asphyxie, noyade 17 Polytraumatisme 18 Malaise avec perte de connaissance 19 Malaise sans perte de connaissance 20 Troubles psychologiques 21 Troubles sensoriels 22 Tendinite, arthrite 23 Autres EXEMPLE : Lors du nettoyage des locaux, chute de plain-pied ayant entrainé une entorse de la cheville Codification à reporter : Activité lors de l accident 3 Elément matériel Nature des lésions 4 A Siège des lésions 30 5