Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

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1 Conseil canadien pour le don et la transplantation Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien Du 23 au 25 février 2004 Mont-Tremblant, Québec Rapport et recommandations

2 2004 Le Conseil canadien pour le don et la transplantation Ce rapport peut être reproduit sous sa présente forme sans permission. Toute modification du contenu doit être approuvée par le Conseil canadien pour le don et la transplantation. Pour obtenir des tirés à part, veuillez communiquer avec : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation 8215, 112 e rue, bureau 1702 Edmonton, Alberta T6G 2C8 Canada 31 octobre 2004

3 Table des matières Préface Comité directeur Organismes participants Aperçu du Forum Processus Résultats Thèmes dominants Conférenciers experts Experts membres des groupes de travail Partie I Prise en charge globale des donneurs multi-organes Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne Seuils et traitement préconisé Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique Surveillance de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé ou central Surveillance du taux de lactate par des mesures sériées Indications pour l emploi d un cathéter d artère pulmonaire Agent de première intention pour le soutien hémodynamique : vasopressine Agents de deuxième intention pour le soutien hémodynamique : norépinéphrine, épinéphrine et phényléphrine Glycémie et nutrition Maitrise de la glycémie Nutrition Diabète insipide et hypernatrémie Diabète insipide Hypernatrémie Hormonothérapie combinée Hormone thyroïdienne, vasopressine et méthylprednisolone Corticostéroïdes et protection des poumons Seuils transfusionnels Valeurs cibles acceptables pour le taux d hémoglobine, la numération plaquettaire et les paramètres de la coagulation Infections bactériennes invasives Hémocultures quotidiennes Antibiotiques à large spectre Table des matières i

4 Partie II Considérations particulières pour chaque type d organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux Coeur Évaluation initiale de la fonction cardiaque Taux de troponines Coronarographie Poumons Altération de l oxygénation Limites inférieures du rapport pression partielle artérielle en oxygène dans le sang /fraction d oxygène inspiré Valeurs cibles optimales du volume respiratoire et de la PIP Bronchoscopie et traitement antimicrobien Foie Limites supérieures des taux d ASAT et d ALAT hépatiques Échographie hépatique Indications pour une biopsie du foie Rein Clairance de la créatinine Échographie rénale Indications pour une biopsie du rein Partie III Autres considérations générales Moment optimal de prélèvement des organes et décisions relatives à la transplantabilité Moment optimal de prélèvement des organes Décisions relatives à la transplantabilité Adaptations en fonction de l âge chez les enfants Adaptations en fonction de l âge chez les enfants Partie IV Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d organes Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d organes : adultes Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d organes : enfants Partie V Programme de recherche national Questions pouvant faire l objet d enquêtes par sondage Questions pouvant faire l objet d études par observation Questions pouvant faire l objet d études non randomisées Thèmes pouvant faire l objet d essais cliniques randomisés-contrôlés ii Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

5 Partie VI Logistique et partage des connaissances Défis logistiques Défis associés au partage des connaissances Annexe 1 : Résumés des données à l appui Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique a. Performance cardiovasculaire et surveillance b. Valeurs cibles et mesures de support hémodynamiques Glycémie et nutrition Diabète insipide et hypernatrémie Hormonothérapie combinée Seuils transfusionnels Infections bactériennes invasives Coeur Poumons a. Bronchoscopie, infections bronchopulmonaires et traitement antimicrobien b. Atteinte pulmonaire, oxygénation et stratégies ventilatoires chez les donneurs Foie Rein Moment optimal de prélèvement des organes et décisions relatives à la transplantabilité Annexe 2: Acronymes Annexe 3: Participants Table des matières iii

6 CD-ROM Le CD-ROM fourni avec ce rapport comprend une copie électronique des documents suivants : 1. Comité directeur, optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation un forum canadien. Rapport sur optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation un forum canadien. Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, Comité directeur, Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation un forum canadien. Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d organes : adultes. Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation. 3. Comité directeur, Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation un forum canadien. Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d organes : enfants. Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation. 4. Kutsogiannis DJ, Shemie SD, Doig C et coll., Donor Organ Management: Literature Review (Prise en charge des organes de donneurs : revue de la documentation version intégrale). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, Hornby K, Shemie SD. Donor Organ Management: Survey of Guidelines and Eligibility Criteria (Prise en charge des organes de donneurs : enquête sur les lignes directrices et les critères d admissibilité). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, Meggison H, Kanji S, Shemie SD. The Role of Thyroid Hormone in Donation, Transplantation and Cardiovascular Diseases (Le rôle de l hormone thyroïdienne dans le don, la transplantation et les maladies cardiovasculaires). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, Badovinac K. Canadian Review of Organ Utilization (Revue canadienne de l utilisation des organes). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, Hornby K, Ross H, Keshavjee S, Rao V, Shemie SD. A Canadian Investigation Regarding Factors Contributing to Non-Utilization of Hearts and Lungs after Consent for Donation: An In-depth Multi-Centre Review for 2002 (Une enquête canadienne sur les facteurs qui contribuent à la non utilisation des coeurs et des poumons après le consentement à un don : une revue multicentrique détaillées pour 2002). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, Comité de planification, Severe Brain Injury to Neurological Determination of Death A Canadian Forum. Report on Severe Brain Injury to Neurological Determination of Death A Canadian Forum De l atteinte cérébrale grave au diagnostic du décès neurologique: un forum canadien). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, iv Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

7 Préface Le mandat du Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) consiste à consolider le système de don et de transplantation d organes au Canada par des recommandations à la Conférence fédérale-provinciale-territoriale (FPT) des sous ministres de la Santé. Le forum Severe Brain Injury to Neurological Determination of Death (De l atteinte cérébrale grave au diagnostic de décès neurologique), organisé par le comité des dons du CCDT en avril 2003, a été la première étape d une telle stratégie. Ce forum a permis l élaboration de recommandations pour une entente nationale sur les processus de soins, allant de l atteinte cérébrale grave au diagnostic de décès neurologique, qui comprend notamment des critères diagnostiques et des interventions standard s appliquant à tous les groupes d âge. Le rapport final sur cette initiative a été publié en décembre Un deuxième forum, Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation, a permis l élaboration de lignes directrices et de recommandations qui aideront les professionnels de la santé canadiens à maximiser le nombre potentiel d organes de donneurs. Il existe un besoin largement reconnu d étudier et d intégrer des stratégies de prise en charge et de traitement, en constante évolution, pouvant améliorer la fonction d organes destinés à des transplantations. Ce forum portait sur la période de soins débutant par le diagnostic du décès neurologique et le consentement pour un don d organes, et se termine par le prélèvement des organes. Durant cette période, il existe de grandes possibilités d optimiser la fonction de plusieurs organes et d accroître leur utilisation. Ce forum était la première activité structurée réunissant des professionnels de la santé oeuvrant aux soins intensifs et aux transplantations et peut être considéré comme un point tournant au Canada. Un rapprochement entre ces domaines de spécialisation est essentiel pour obtenir des recommandations issues d un consensus d experts sur des traitements de protection de plusieurs organes. Les soins de fin de vie dispensés à l unité de soins intensifs comprennent toutes les mesures visant à concrétiser la volonté et la possibilité de faire un don d organes. Une telle concertation dynamique en vue d établir les meilleures pratiques de prise en charge des donneurs à l unité de soins intensifs et dans la salle d opération doit être combinée à des stratégies d utilisation optimale des organes qui à leur tour, doivent être liées aux résultats des transplantations et à l issue chez les patients. Nous désirons souligner le travail ardu et le dévouement de toutes les personnes qui ont fait de ce forum un succès. Les résultats du forum contribueront grandement à l optimisation de la prise en charge des organes de donneurs et consolideront les rapports de coopération entre les milieux des soins intensifs, des dons et des transplantations et ce, dans l intérêt véritable des donneurs d organes, de leurs familles et des receveurs d organes. D r Sam D. Shemie Président du forum, Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation Préface 1

8 Comité directeur D r Sam D. Shemie, président du forum Unité de soins intensifs pédiatriques, Hôpital de Montréal pour enfants, Centre universitaire de santé McGill Société canadienne de soins intensifs Conseil canadien pour le don et la transplantation D r Andrew J. Baker Directeur médical, unité de soins intensifs traumas et neurochirurgie, St. Michael s Hospital, Université de Toronto Réseau Trillium pour le don de vie Société canadienne de soins intensifs Société canadienne des anesthésiologistes M me Tracy Brand, inf. aut., B.Sc. inf. Gestionnaire du programme provincial, Programme de transplantation de la Saskatchewan Présidente, Association canadienne de transplantation D r Christopher Doig Soins intensifs aux adultes, Foothills Hospital Société canadienne de soins intensifs Président, comité des dons Conseil canadien pour le don et la transplantation D r Paul D. Greig Directeur, Transplantation d organes de l appareil digestif, Hôpital général de Toronto, Réseau universitaire de santé Registre canadien du remplacement d organes Société canadienne de transplantation D r Joe Pagliarello Soins intensifs aux adultes Directeur médical, Programme de dons d organes et de tissus, L Hôpital d Ottawa Président élu, Société canadienne de soins intensifs D re Heather Ross Directrice médicale, Programme de transplantation cardiaque, Réseau universitaire de santé Présidente, Société canadienne de transplantation M me Kimberly Young, inf. aut., B.Sc. inf. Analyste principale de programmes, Conseil canadien pour le don et la transplantation Association canadienne de transplantation Animation M me Dorothy Strachan Strachan Tomlinson and Associates Parrainé par : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation En collaboration avec : La Société canadienne de soins intensifs L Association canadienne de transplantation La Société canadienne de transplantation 2 Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

9 Organismes participants Alberta Health and Wellness (Santé et mieux être Alberta) Alberta Intensive Care Society (Société de soins intensifs de l Alberta) American Organ Procurement Organizations (Organismes américains d approvisionnement en organes) Association canadienne de transplantation Association Canadienne des infirmiers/infirmières en soins intensifs Association canadienne des médecins d urgence British Columbia Transplant Society (Société de transplantation de la Colombie Britannique) Canadian Neurocritical Care Group (Groupe canadien de soins neuro intensifs) Conseil canadien pour le don et la transplantation Institut canadien d information sur la santé International Society for Heart and Lung Transplantation (Société internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire) New England Organ Bank (banque d organes de la Nouvelle Angleterre) Programme de dons d organes et de tissus du Nouveau Brunswick Programme de transplantation de la Saskatchewan Programme HOPE (Human Organ Procurement and Exchange) Programme Papworth, Cambridge, Royaume Uni Québec-Transplant Registre canadien du remplacement d organes Réseau Trillium pour le don de vie Santé Canada Santé et mieux être Nouveau Brunswick Société canadienne de neurochirurgie Société canadienne de neurologie Société canadienne de soins intensifs Société canadienne de transplantation Société canadienne des anesthésiologistes Société des intensivistes du Québec United Network for Organ Sharing (Réseau unifié de distribution d organes, États-Unis) Aperçu du Forum 3

10 Aperçu du Forum Les traitements de protection des organes reposent sur une prise en charge, assurée par des cliniciens experts, qui est essentielle pour promouvoir l admissibilité des donneurs et optimiser la fonction des organes destinés à des transplantations. Les experts invités à ce Forum devaient se pencher principalement sur deux points : Comment optimiser la physiologie des organes provenant de donneurs; Comment étendre l admissibilité et comment découvrir et analyser les problèmes logistiques dans l intervalle entre le diagnostic de décès neurologique et le prélèvement des organes. Cette initiative ne couvrait pas les problèmes connexes tels que le processus d obtention du consentement, la perfusion des organes après leur prélèvement ainsi que la logistique de l équipe chargée du prélèvement chirurgical ou de la conservation. Les objectifs du Forum étaient les suivants : 1. Examiner et comparer les pratiques, lignes directrices et politiques existantes (nationales et internationales) en matière de prise en charge des organes de donneurs, y compris les traitements protecteurs, et choisir celles qui serviront de référence; les sources étaient notamment des articles et des rapports publiés dans des revues de science fondamentale et dans la littérature clinique, des lignes directrices régionales, nationales et internationales sur la prise en charge des donneurs ainsi que des conférences et ateliers sur le sujet; 2. Formuler des recommandations issues d un consensus d experts sur les traitements nécessaires pour prendre en charge les donneurs d organes à l unité de soins intensifs et dans la salle d opération; 3. Formuler des recommandations issues d un consensus d experts à l intention du Conseil canadien pour le don et la transplantation, de la Société canadienne de transplantation, de la Société canadienne de soins intensifs, de l Association canadienne de transplantation et d autres organismes et groupes concernés; 4. Élaborer un mécanisme de liaison entre le milieu des soins intensifs et celui des transplantations afin de réviser et de mettre à jour les recommandations issues d un consensus d experts sur les nouveaux traitements; 5. Diffuser les résultats du Forum à la lumière des recherches menées actuellement au Canada sur le partage des connaissances; 6. Soumettre des recommandations pour de futurs travaux de recherche dans ce domaine en constante évolution. Le Forum s est déroulé à Mont-Tremblant, au Québec, du 23 au 25 février 2004 et a été parrainé par le Conseil canadien pour le don et la transplantation, en collaboration avec la Société canadienne de soins intensifs, l Association canadienne de transplantation et la Société canadienne de transplantation. Les participants étaient des professionnels de la santé provenant de 27 organismes concernés par l optimisation de la prise en charge médicale des organes de donneurs, dont des spécialistes des soins intensifs aux adultes et aux enfants, des médecins et chirurgiens spécialisés dans les transplantations d organes, chez les adultes et les enfants, des neurologues, des neurochirurgiens, des anesthésistes, des urgentologues, des infirmières et des infirmières praticiennes. Un groupe de travail composé d administrateurs de services de santé, de responsables de politiques et d organismes de coordination des dons/transplantations a aussi exprimé son point de vue sur les barrières et appuis logistiques et sur le partage des connaissances pour favoriser une prise en charge médicale efficace. Les discussions ont été orientées vers un processus décisionnel basé sur la concertation et la collaboration, à un échelon stratégique national. 4 Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

11 Les conférenciers et les participants ont reconnu le fait qu une réanimation cardiorespiratoire optimale est bénéfique pour la fonction globale de plusieurs organes et que la distribution des questions du Forum le reflétait. Les cinq aspects abordés lors du Forum, de même que les questions et problèmes qui y sont associés, sont énumérés ci dessous. Partie I Prise en charge globale des donneurs multi-organes Questions discutées sur cet aspect : Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique Glycémie et nutrition Diabète insipide et hypernatrémie Hormonothérapie combinée Seuils transfusionnels, et Infections bactériennes invasives. Partie II Considérations particulières pour chaque type d organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux Questions discutées sur cet aspect : Coeur : indications pour une coronarographie et organisation de cette intervention, dont les seuils d obstruction luminale, les stratégies optimales en présence d une coronaropathie et d une fraction d éjection réduite ainsi que les taux de troponines en vue d une surveillance standard. Poumons : bronchoscopie, infections bronchopulmonaires et traitement antimicrobien, atteinte pulmonaire du donneur, altération de l oxygénation et recrutement alvéolaire, limites inférieures du rapport PaO 2 /FiO 2 empêchant la transplantation et stratégies de protection des poumons. Foie : indications pour une biopsie percutanée du foie, limites supérieures des taux d enzymes hépatiques (aspartate aminotransférase [ASAT] et alanine aminotransférase [ALAT]) empêchant la transplantation et examen du foie par imagerie. Reins : indications pour une biopsie de routine et une échographie rénale, clairance de la créatinine, prévention d une néphropathie induite par un agent de contraste. Partie III Autres considérations générales Moment optimal de prélèvement des organes et Décisions relatives à la transplantabilité. Partie IV Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d organes Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d organes : adultes Prescription standardisées pour la prise en charge des donneurs d organes : enfants Partie V Programme de recherche national Des sujets pouvant faire l objet de recherches ont été proposés par les participants au cours des discussions et ont ensuite été résumés pour devenir le point de départ d un programme national de recherche visant à optimiser la prise en charge des organes de donneurs. Partie VI Logistique et partage des connaissances Un comité d intervenants clés a repéré, décrit et résumé les problèmes éventuels et a indiqué quels sont les facteurs à considérer dans la diffusion et la mise en oeuvre des recommandations élaborées lors du Forum. Aperçu du Forum 5

12 Processus Des documents contenant de l information de fond ont été distribués par le comité directeur avant la tenue du Forum, et comprenaient notamment des revues exhaustives de la littérature et des enquêtes sur la pratique associée. Chaque aspect a été abordé durant le Forum selon le processus suivant : 1. Présentations d experts suivies de séances plénières ouvertes. Les participants discutaient ensuite en petits groupes en utilisant des fiches de travail qui comportaient : a. une description des soins généralement acceptés dans le contexte canadien; b. un résumé des données scientifiques existantes; c. les considérations clés; d. un résumé des lignes directrices nationales et internationales sur la prise en charge des donneurs; e. une liste de références. 2. Discussions en petits groupes axées sur des questions précises liées aux processus de soins. 3. Réunions pendant lesquelles le Groupe des recommandations issues du Forum (GRF) et le Groupe des recommandations applicables aux enfants (GRE) ont examiné les résultats des discussions en petits groupes et des séances plénières et ont élaboré des recommandations unanimes pour les adultes et les enfants; ces recommandations ont fait l objet de nouvelles discussions dans le cadre d une séance plénière. 4. Les sujets de recherche proposés par les participants ont été recueillis et résumés. 5. Le Groupe de logistique et de partage des connaissances (GLPC) a étudié les questions relatives à la logistique et au partage des connaissances qui ont été soulevées durant le Forum. Résultats Les résultats du Forum seront utilisés pour favoriser l atteinte des objectifs prioritaires du CCDT : nombre accru de donneurs fournissant des organes transplantables; nombre accru d organes transplantés par donneur; amélioration de la fonction du greffon, de la survie du greffon et de la survie du patient. Les discussions tenues lors du Forum ont été animées, bien ciblées et collégiales. Les membres du GRF et du GRE se sont entendus à l unanimité sur des recommandations provisoires qui marquent des progrès importants et qui vont au delà de la pratique actuelle. Le Forum a également permis de définir d éventuels sujets de recherche dans le domaine des transplantations d organes, et de faire ressortir les problèmes de logistique et de partage des connaissances. 1 Les soins généralement acceptés dans le contexte canadien reposent sur une revue des lignes directrices sur la prise en charge des donneurs en vigueur dans les établissements de soins de santé au Canada (Hornby, Karen,Shemie, Sam D., Donor Organ Management: Survey of Guidelines and Eligibility Criteria (Prise en charge des organes de donneurs : enquête sur les lignes directrices et les critères d admissibilité). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2004). Ces lignes directrices, dont l application s est révélée variable dans la pratique, servent de référence en matière de soins généralement acceptés au Canada. 6 Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

13 Thèmes dominants Plusieurs thèmes dominants sont ressortis des discussions : Des recherches prospectives sont nécessaires pour augmenter les niveaux de preuve des données que les experts utilisent actuellement pour établir des consensus sur les normes de soins. Le décès neurologique d un donneur d organes est un état physiopathologique distinct. En raison des variations temporelles du fonctionnement de plusieurs organes après le diagnostic de décès neurologique, la détermination du moment optimal de prélèvement exige de la souplesse. Les participants ont établi que : La réanimation cardiorespiratoire aide à maintenir la fonction de tous les organes cibles. Il est important de prendre le temps nécessaire à l unité de soins intensifs pour optimiser la fonction de plusieurs organes afin d améliorer les résultats des transplantations. Il est possible de réduire la dysfonction réversible des organes par une réanimation énergique et des réévaluations fréquentes. Lorsque leur fonction est optimisée, les organes doivent immédiatement être prélevés. Une revue de l utilisation des coeurs et des poumons dans quatre centres canadiens a permis de relever des lacunes possibles dans le consentement pour le don d un seul organe, le processus d offre des organes et l utilisation des organes offerts. Selon la recommandation issue du Forum, il ne devrait y avoir aucun facteur démographique ni critère de dysfonction prédéfini d un organe empêchant : le consentement aux dons d un seul organe; l offre des organes aux fins de transplantation. Les décisions finales quant à la transplantabilité incombent encore à chaque programme de transplantation, représenté par les médecins chargés de la transplantation d organes particuliers. Toutes les initiatives visant à accroître le nombre potentiel d organes de donneurs doivent non seulement être évaluées en fonction d une utilisation accrue des organes, mais doivent également être liées aux résultats des transplantations correspondantes. La collaboration entre l unité de soins intensifs et l équipe de transplantation à cet égard assure une responsabilisation réciproque des services d approvisionnement et de transplantation en ce qui a trait à la non utilisation des organes. Aperçu du Forum 7

14 Conférenciers experts Les conférenciers experts invités au Forum ont présenté des exposés détaillés qui ont joué un rôle important dans l élaboration des recommandations formulées dans ce rapport. Ces conférenciers sont énumérés ci dessous, selon l ordre de leurs présentations. Partie I Prise en charge multisystémique des donneurs d organes multiples D r Sam D. Shemie D r Joe Pagliarello Allocution sur les défis Fondements de la prise en charge des donneurs à l unité de soins intensifs M. Kevin O'Connor Perspectives américaines sur la prise en charge des donneurs D r Bruce Rosengard Perspectives internationales sur la prise en charge des donneurs : de Crystal City à Papworth D r Dimitri Novitzky D r Myron Kauffman Justification scientifique de l hormonothérapie chez les donneurs d organes L hormonothérapie et ses répercussions sur la transplantabilité aux États Unis Partie II Considérations particulières pour chaque type d organe : coeur, poumons et organes intra abdominaux D r Vivek Rao D r Shaf Keshavjee D r Paul Greig D re Sandra Cockfield Présentation du comité d experts sur un type d organe Coeur Présentation du comité d experts sur un type d organe Poumons Présentation du comité d experts sur un type d organe Foie Présentation du comité d experts sur un type d organe Reins Partie III Autres considérations générales M me Kim Badovinac D r Heather Ross Utilisation d organes provenant de donneurs cadavériques canadiens : données du Registre canadien du remplacement d organes Revue multicentrique canadienne de l utilisation de coeurs et de poumons 8 Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

15 Experts membres des groupes de travail D r Andrew Baker D re Mary Bennett M me Tracy Brand D re Sandra Cockfield D r David Creery D re Anne Dipchand D r Christopher Doig D re Catherine Farrell Président, Comité consultatif clinique, Réseau Trillium pour le don de vie Directeur médical, Unité de soins intensifs traumas et neurochirurgie, St. Michael s Hospital, Université de Toronto Société canadienne des anesthésiologistes Société canadienne de soins intensifs Directrice du programme de résidence en Soins intensifs pédiatriques, British Columbia Children s Hospital Université de la Colombie Britannique Société canadienne de soins intensifs Gestionnaire du programme provincial, Programme de transplantation de la Saskatchewan Présidente, Association canadienne de transplantation Directrice médicale, Programme de transplantation rénale, Hôpital de l Université de l Alberta Société canadienne de transplantation Directeur, Unité de soins intensifs pédiatriques, Children s Hospital of Eastern Ontario Université d Ottawa Société canadienne de soins intensifs Chef des services cliniques, Programme de transplantation cardiaque, Hospital for Sick Children, Université de Toronto Société canadienne de transplantation Unité de soins intensifs multisystémiques, Foothills Hospital, Département des soins intensifs Université de Calgary Président, comité des dons, Conseil canadien pour le don et la transplantation Société canadienne de soins intensifs Présidente, comité des dons d organes, Unité des soins intensifs pédiatriques, Hôpital Sainte-Justine Université de Montréal Société canadienne de soins intensifs Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants Groupe des recommandations applicables aux enfants Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants Aperçu du Forum 9

16 D r Paul Greig D r Cameron Guest D re Diane Hebert M me Karen Hornby D r Shaf Keshavjee D r Michel Lallier D r Peter Nickerson D r Joe Pagliarello Directeur, transplantation d organes de l appareil digestif, Réseau universitaire de santé Université de Toronto Société canadienne de transplantation Médecin chef, Réseau Trillium pour le don de vie Département de soins intensifs, Sunnybrook and Women s College Health Sciences Centre, Université de Toronto Société canadienne de soins intensifs Directrice des services cliniques, Programme de transplantation d organes multiples chez les enfants, Hospital for Sick Children Université de Toronto Société canadienne de transplantation Infirmière en soins intensifs et coordonnatrice de recherche, unité de soins intensifs pédiatriques, Hôpital de Montréal pour enfants, Centre universitaire de santé McGill Association canadienne des infirmiers/ infirmières en soins intensifs Directeur, Programme de transplantation pulmonaire de Toronto, Réseau universitaire de santé Université de Toronto Société canadienne de transplantation Chirurgien-chef, Transplantation, Hôpital Sainte-Justine Université de Montréal Société canadienne de transplantation Directeur, Laboratoire d immunogénétique, University of Manitoba Health Sciences Centre Société canadienne de transplantation Directeur médical, Programme de dons d organes et de tissus, L Hôpital d Ottawa Université d Ottawa Président désigné, Société canadienne de soins intensifs Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants Groupe des recommandations applicables aux enfants Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations issues du Forum 10 Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

17 D r Vivek Rao D re Heather Ross D r Sam D. Shemie D re Lori West M me Kimberly Young Chirurgien-chef, Programme de transplantation cardiaque, Réseau universitaire de santé Université de Toronto Société canadienne de transplantation Directrice médicale, Programme de transplantation cardiaque, Réseau universitaire de santé Université de Toronto Présidente, Société canadienne de transplantation Unité de soins intensifs pédiatriques, Hôpital de Montréal pour enfants, Centre universitaire de santé McGill Membre honoraire du personnel, Département de médecine de soins intensifs, Hospital for Sick Children, Université de Toronto Conseil canadien pour le don et la transplantation Société canadienne de soins intensifs Chef de section, Programme de transplantation cardiaque, Hospital for Sick Children, Université de Toronto Société canadienne de transplantation Analyste principale des programmes, Secrétariat du Conseil canadien pour le don et la transplantation, Santé Canada Chef du projet, Forum, Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants Aperçu du Forum 11

18 Groupe de logistique et de partage des connaissances M me Debbie Gordon (présidente) M me Kim Badovinac Chef principal des opérations, Capital Health, Edmonton Consultante, Registre canadien du remplacement d organes, Ontario M. Bill Barrable Directeur général provincial, Société de transplantation de la Colombie Britannique M me Tracy Brand M me Mance Cléroux D r Christopher Doig Gestionnaire du programme provincial, Programme de transplantation de la Saskatchewan Présidente, Association canadienne de transplantation Directrice générale, Québec Transplant Unité de soins intensifs multisystémiques, Foothills Hospital, Calgary Président, comité des dons, Conseil canadien pour le don et la transplantation M. Thorsten Duebel Directeur par intérim, Secrétariat du Conseil canadien pour le don et la transplantation M me Nora Johnston Chef d équipe de projet, Alberta Health and Wellness M. Darwin Kealey Président et chef de la direction, Réseau Trillium pour le don de vie, Ontario M me Joyce MacMullen Chef de l unité des soins intensifs, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Nouvelle Écosse M. Burton Mattice Président/vice-président/chef des opérations, North Carolina Donor Services Association of Organ Procurement Organizations (Association des organismes d approvisionnement en organes), Conseil des approvisionnements M me Ann Secord Consultante principale, Ministère de la Santé et du Mieux Être du Nouveau Brunswick Groupe de recherche D r Karen Burns D r Christopher Doig Boursière, recherche clinique sur les soins intensifs, London Health Sciences Centre Boursière postdoctorale, Instituts de recherche en santé du Canada Unité de soins intensifs multisystémiques, Foothills Hospital, Calgary Président, comité des dons, Conseil canadien pour le don et la transplantation 12 Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

19 Partie I Prise en charge globale des donneurs multi-organes 13

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21 1. Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne 1.1 Seuils et traitement préconisé Nous recommandons que l hypertension artérielle qui se déclare après le diagnostic de décès neurologique soit traitée comme suit : a. Seuils : Tension artérielle systolique (TAS) > 160 mm Hg et (ou) tension artérielle moyenne (TAM) > 90 mm Hg. b. Traitement préconisé : Nitroprusside (dose de 0,5 à 5,0 µg/kg/min) et (ou) Esmolol (dose de 100 à 500 µg/kg en bolus, suivie d une dose de 100 à 300 µg/kg/min). Les doses perfusées doivent être ajustées de manière à produire l effet clinique désiré. Pratique actuelle au Canada Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés Il faut différencier l hyperactivité du système nerveux autonome tempête catécholaminergique liée à l hypertension incrânienne aiguë de l hypertension qui se manifeste durant l engagement cérébral, mais avant le diagnostic de décès neurologique. La période de soins correspondante n a pas été discutée dans le cadre de ce Forum. Compte tenu des variations constantes et du risque de détérioration de la fonction cardiovasculaire après le diagnostic de décès neurologique, il est préférable d employer des agents à action rapide. Les autres médicaments qui peuvent être administrés sont notamment : La nitroglycérine, par exemple pour réduire le risque de vol coronarien par rapport au nitroprusside; Le labétalol, plus facilement accessible et plus utilisé que l esmolol dans la pratique clinique; toutefois, sa demi vie biologique prolongée (t1/2 = 4 à 6 heures) suscite des inquiétudes. L hypertension observée durant un traitement par des agents vasopresseurs ou inotropes indique qu il faut réduire ces agents au lieu de commencer à administrer des antihypertenseurs. Données à l appui Recommandation 1.1 : page 67. Partie I Prise en charge globale des donneurs multi-organes 15

22 2. Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique Considérations globales 1. La détérioration de la fonction cardiovasculaire associée à l hypertension intracrânienne varie selon les facteurs suivants : a. rapidité de l élévation de la pression intracrânienne (PIC); b. délai après l engagement cérébral; c. cause de l atteinte cérébrale (par ex. : contusion myocardique traumatique, ischémie consécutive à un arrêt cardiaque ou à un état de choc, hypoxémie). 2. Il est reconnu que les intensivistes prescrivent le traitement de soutien cardiovasculaire de façon à obtenir des paramètres cliniques, biochimiques et hémodynamiques qui permettent de rétablir le volume intravasculaire sans hypervolémie ainsi que les mesures de soutien du myocarde et du système vasculaire qui permettent d obtenir un débit cardiaque optimal pour la perfusion des organes. 3. La mise en place de mesures de soutien cardiovasculaire présuppose qu une normovolémie a été rétablie par une réanimation volémique chez les patients. 4. L évaluation de l état cardiocirculatoire consiste à faire le bilan global de plusieurs variables. Aucune mesure unique ni valeur prise isolément ne doit justifier un traitement. 5. L intensification des mesures de soutien doit s accompagner d un resserrement de la surveillance hémodynamique. 6. Il est généralement admis que même si ces valeurs cibles servent de lignes directrices pour le traitement, le respect rigoureux de celles-ci doit être contrebalancé par l évaluation globale de l état cardiovasculaire effectuée par des cliniciens expérimentés. 7. Les mesures de soutien cardiovasculaire doivent être fondées sur une physiologie rationnelle. Les vasopresseurs purs (vasopressine, phényléphrine) doivent être distingués des vasopresseurs ayant des effets inotropes et agonistes sur les récepteurs (norépinéphrine, épinéphrine). La prudence s impose si un traitement par des agonistes des récepteurs est administré dans le contexte d un don éventuel de coeur en raison des risques d épuisement des réserves d adénosine triphosphate (ATP) dans le myocarde et de régulation négative des récepteurs. Si un don de coeur est envisagé, la dose de dopamine ou de son équivalent ne doit pas dépasser 10 µg/kg/min. Pratique actuelle au Canada Les mesures suivantes ont été désignées comme étant des aspects couramment acceptés dans la pratique et ont été approuvées a priori : Surveillance standard : i. cathéter artériel ii. cathéter veineux central. Cibles hémodynamiques recommandées : i. Tension artérielle moyenne (TAM) 70 mm Hg ii. Tension artérielle systolique (TAS) 100 mm Hg iii. Fréquence cardiaque entre 60 et 120 battements par minute, inclusivement iv. Pression veineuse centrale de 6 à 10 mm Hg (normovolémie). 16 Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

23 2.1 Surveillance de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé ou central Nous recommandons qu une surveillance de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé soit indiquée chez les patients présentant une instabilité hémodynamique. Le traitement hémodynamique doit être axé sur l atteinte d une cible 60%. Pratique actuelle au Canada Il n existe pas de données à ce sujet. Considérations clés Les tendances observées de mesures sériées sont plus utiles que des mesures uniques. L oxymétrie du sang veineux mêlé peut être déterminée au moyen d échantillons prélevés de façon intermittente dans l artère pulmonaire ou de façon continue par des cathéters oxymétriques. L extraction d oxygène dans les tissus n a pas été bien étudiée chez des patients déclarés neurologiquement décédés. Des valeurs faibles peuvent indiquer un apport réduit d oxygène; toutefois, l interprétation de valeurs élevées n est pas fiable en présence d arrêt de la fonction neurologique et (ou) de la circulation cérébrale. L oxymétrie du sang veineux central n a pas été bien étudiée chez des patients en état de décès neurologique. Données à l appui Recommandation 2.1 : page Surveillance du taux de lactate par des mesures sériées Nous recommandons que le taux de lactate soit déterminé par des mesures sériées chez tous les patients. Si les taux de lactate sont élevés ou en augmentation, une investigation est recommandée pour en déterminer la cause. Pratique actuelle au Canada Il n existe pas de données à ce sujet. Considérations clés Une réduction des taux de lactate est un signe d amélioration de la distribution d oxygène. Données à l appui Recommandation 2.2 : page 69. Partie I Prise en charge globale des donneurs multi-organes 17

24 2.3 Indications pour l emploi d un cathéter d artère pulmonaire Nous recommandons que l emploi d un cathéter de l artère pulmonaire soit utilisé dans les cas suivants : a. Fraction d éjection évaluée par échocardiographie 2D 40 %. ou b. Patients ayant besoin (i) d une dose de dopamine > 10 µg/kg/min (ou l équivalent), (ii) d un soutien vasopresseur (si la vasopressine ne fait pas partie d une hormonothérapie), et (ou) (iii) d une intensification des mesures de soutien. Les valeurs hémodynamiques visées lors de l emploi d un cathéter d artère pulmonaire (CAP) sont une pression capillaire pulmonaire (PCP) de 6 à 10 mm Hg, un index cardiaque > 2,4 litre/min/m 2 et une résistance vasculaire systémique (RVS) de 800 à 1200 dynes/sec/cm 5. Pratique actuelle au Canada Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés Le terme «vasopresseur» désigne un agent vasoconstricteur. Même si l emploi d un cathéter d artère pulmonaire est de moins en moins utilisé en pratique dans les soins intensifs dispensés aux adultes, le décès neurologique chez un donneur d organes est un état physiopathologique distinct. L emploi d un cathéter d artère pulmonaire n est pas justifiée seulement pour préciser le soutien hémodynamique, mais elle l est également pour évaluer la transplantabilité du coeur et des poumons. L échocardiographie 2D est principalement indiquée pour évaluer la fonction cardiaque et l utilisation possible du coeur aux fins de transplantation. Le rôle d échocardiographies uniques ou en série dans l évaluation de la fonction cardiaque effectuée qui sert à orienter le traitement hémodynamique chez un donneur d organes instable n est pas bien établi. Données à l appui Recommandation 2.3 : page Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien

25 2.4 Agent de première intention pour le soutien hémodynamique : vasopressine Nous recommandons que la vasopressine soit employée comme traitement de soutien hémodynamique lorsque des agents vasopresseurs sont indiqués. La dose maximale doit être de 2,4 U/h (0,04 U/min). Pratique actuelle au Canada Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés Les mesures standard de soutien cardiovasculaire comprennent notamment la dopamine à une dose 10 µg/kg/min (ou l équivalent). La vasopressine est un agent particulier, car elle peut avoir de nombreuses applications, c est -à-dire soutien vasopresseur hémodynamique, traitement du diabète insipide et hormonothérapie. La dilution de vasopressine doit être standardisée. Le sevrage des catécholamines qui sont administrées comme mesures de soutien est la première stratégie pour traiter l hypertension artérielle pendant un traitement par la vasopressine. Données à l appui Recommandation 2.4 : page Agents de deuxième intention pour le soutien hémodynamique : norépinéphrine, épinéphrine et phényléphrine Nous recommandons que la norépinéphrine, l épinéphrine et la phényléphrine soient utilisées comme mesures de soutien hémodynamique. Le traitement doit être ajusté de façon à produire l effet clinique désiré, sans dose maximale préétablie. Pratique actuelle au Canada Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés Les doses de catécholamines doivent être augmentées en fonction des valeurs obtenues par le cathéter d artère pulmonaire. La prudence est de rigueur lorsque l un de ces agents, quel qu il soit, est administré à des doses supérieures à 0,2 µg/kg/min. Données à l appui Recommandation 2.5 : page 72. Partie I Prise en charge globale des donneurs multi-organes 19

26 3. Glycémie et nutrition 3.1 Maitrise de la glycémie Nous recommandons de contrôler la glycémie par des perfusions d insuline, la dose étant ajustée afin de maintenir des glycémies de 4 à 8 mmol/l. Pratique actuelle au Canada Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés Le recours à l insuline ne doit pas être interprété à tort comme étant une insulinodépendance qui pourrait empêcher la transplantation des cellules des îlots de Langerhans du pancréas. Si une précision s impose, les taux d hémoglobine A1C doivent être mesurés. Données à l appui Recommandation 3.1 : page Nutrition Nous recommandons que les donneurs soient alimentés comme suit : a. Des perfusions intraveineuses (IV) de dextrose doivent être administrées systématiquement. b. Une alimentation entérale de routine doit être débutée ou poursuivie, selon la tolérance, et cessée juste au moment de l appel du donneur à la salle d opération. c. Aucune alimentation parentérale ne doit être instaurée; toutefois, l alimentation parentérale peut être maintenue lorsqu elle est déjà en place. Pratique actuelle au Canada Il n existe pas de données à ce sujet. Considérations clés Sans objet. Données à l appui Recommandation 3.2 : page Optimiser le maintien du donneur afin d accroître le nombre d organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien