Bilan d activité du réseau pour l année 2011

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1 Bilan d activité du réseau pour l année 211 Sur le plan des actions transversales L équipe du réseau : - a collaboré activement à la constitution du dossier de candidature à l appel à projets MAIA (plus de détails dans l action transversale n 2), - a maintenu sa participation à la réflexion régionale et aux expérimentations menées autour de l harmonisation des pratiques dans les réseaux gérontologiques, sous l égide du Groupement Régional des Réseaux de Santé du Nord-Pas-de-Calais, - a apporté sa contribution aux réflexions nationales pilotées par la FREGIF (Fédération des Réseaux de santé Gérontologiques d Ile-de-France) et la SFGG (Société Française de Gériatrie et de Gérontologie) : réponse à différentes enquêtes, - a élaboré différents outils permettant d optimiser la transmission d informations entre les EHPAD et les établissements de santé, - a mis en place un dossier unique de demande d admission en établissement pour personnes âgées sur son secteur géographique d intervention et en collaboration avec ses partenaires, - a proposé aux professionnels trois soirées d information thématiques et deux sessions de formation, - est intervenue dans le cadre de deux F.M.C., - a travaillé en collaboration avec le réseau Diabhainaut autour de la mise en place du programme d une journée de formation à venir en avril 212, - a mené diverses réflexions pour optimiser les modalités de ses interventions au domicile (face notamment à l augmentation des demandes de prises en charge), - a poursuivi le développement de sa collaboration avec les acteurs de la filière gériatrique du valenciennois et du pôle gériatrique du Centre Hospitalier de Valenciennes, - a apporté sa contribution aux actions menées à l initiative de ses partenaires en faveur de l accompagnement des aidants, - a maintenu le lien avec ses partenaires par le biais des groupes de réflexion, du comité de pilotage, de l assemblée générale, de la lettre d information, - a mené une réflexion et mis en place de nouveaux outils permettant d optimiser la transmission et le retour d information avec les intervenants du domicile autour des prises en charge, - a contribué à la reconnaissance de l activité «réseaux de santé» en accueillant des internes en stage. Il est à noter par ailleurs que l équipe du réseau a emménagé dans de nouveaux locaux. Elle est maintenant située au rez-de-jardin de l hôpital Jean Bernard, à proximité de l EMIOG (Equipe Mobile d Information et d Orientation Gériatrique), de l équipe de la plate-forme du territoire et du Pilote local du dispositif d intégration MAIA. Sur le plan des prises en charge En 211, l équipe du réseau a notamment : - répondu à 241 demandes de prise en charge (ou signalements), - initié ou poursuivi la prise en charge globale à domicile de 293 patients (172 dossiers de prise en charge ouverts en 211), - mené 154 consultations d évaluation gériatrique, - élaboré 159 Plans Personnalisés de Santé ou PPS, - organisé 7 réunions de coordination pluri professionnelles, - effectué 264 suivis infirmiers (17 par téléphone, 247 au domicile), - procédé à la fermeture de 134 dossiers de prise en charge. Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 1

2 EXTRAIT DE LA PARTIE RELATIVE AUX RESULTATS DU RESEAU Prise en charge des patients par le réseau A-1) Données générales d activité La file active Evolution de la file active de patients en 211 (au 31 décembre 21 : 14 dossiers étaient en cours de prise en charge) au 31 janvier au 28 février au 31 mars au 3 avril au 31 mai au 3 juin au 31 juillet au 31 août au 3 septembre au 31 octobre au 3 novembre au 31 décembre Comme nous pouvons le constater au travers du graphique ci-dessus intitulé «évolution de la file active de patients», le nombre de personnes âgées prises en charge au sein du réseau a continué à croître tout au long de l année 211, portant au 31 décembre le nombre de patients en cours de prise en charge à 142. Pour mémoire, le suivi de ces 142 patients est directement géré par 1 ETP médecin gériatre coordonnateur et 1,8 ETP infirmier (avec un prorata de 8 patients pour l infirmière à temps plein et de 62 pour l infirmière à temps partiel). Sur les 293 patients pris en charge ou suivis en 211, l équipe est intervenue auprès de 25 couples. Le graphique ci-dessous montre par ailleurs l évolution de la file active au travers : - des nouvelles prises en charge (172 nouveaux dossiers sur l année observée contre 122 en 21 soit 5 dossiers en plus à gérer), - et des clôtures de dossiers (134 dossiers clôturés sur l année observée contre 86 en 21 soit 35 dossiers supplémentaires). Evolution des dossiers de prise en charge en Nombre de nouvelles prises en charge sur la période considérée Nombre de dossiers clôturés sur la période considérée au 31 janvier au 28 février au 31 mars au 3 avril au 31 mai au 3 juin au 31 juillet au 31 août au 3 septembre au 31 octobre au 3 novembre au 31 décembre Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 2

3 L augmentation d activité ainsi observée depuis l installation du réseau avec moyens dédiés et l accroissement des demandes nous oblige à adopter une attitude différente de celle observée auparavant à savoir : - observation et étude plus approfondies des besoins à réception de la demande : cette dernière justifie t-elle assurément une intervention de l équipe? Une évaluation du degré d urgence de la première intervention est menée au moment de l analyse de la demande, - décision de clôturer le dossier de manière plus stricte si la situation répond effectivement aux critères de fermeture admis par l ensemble des réseaux gérontologiques de la région, - réalisation de réunions de synthèse en présence du médecin gériatre coordonnateur et du médecin traitant sur la base des critères d organisation d une réunion de synthèse tels que définis dans le cadre des travaux du Groupement Régional des Réseaux de Santé (grille fournie en pièce jointe dans le dossier annexe), - validation du Plan Personnalisé de Santé par le biais d une concertation téléphonique pour les cas ne nécessitant pas une concertation pluri professionnelle, - gestion différente des suivis : tous ne donnent plus systématiquement lieu à une visite à domicile, certains sont réalisés par téléphone. Les dossiers clôturés Les réseaux de santé gérontologiques devant faire face à l augmentation des demandes, il est indispensable d avoir une file active en mouvement. Cela nécessite donc de se poser certaines questions au bout de quelques mois de prise en charge : la situation est-elle plus stable? Peut-on passer le relais aux intervenants professionnels et aux aidants, tout en restant à disposition si nécessaire? L équipe du réseau continue à clôturer la plupart des dossiers sur la base des critères de fermeture des dossiers de prise en charge tels que spécifiés sur la grille élaborée dans le cadre du Groupement Régional des Réseaux de Santé (G2RS). Le graphique ci-dessous présente les critères qui ont principalement motivé la clôture des 134 dossiers de prise en charge : Critères principaux ayant motivé la clôture des dossiers en 211 critères 3 et 5 associés 1% critères 1, 2 et 5 associés 5% critères 1, 2 et 4 associés 22% critère 7 72% Sur ces 134 dossiers, 42 % ont été initiés en 211, 4 % en 21, 17 % en 29, 1 % en 28. Les deux principaux critères de sortie sont : - le critère 7 (sortie simple du réseau) qui concerne 1 patients : 47 patients ont été institutionnalisés, 3 sont décédés, 14 ont refusé le suivi initié par l équipe du réseau, 1 a déménagé en dehors du périmètre d intervention du réseau, 7 ont été dirigés vers une prise en charge adaptée (Réseau MEOTIS, CLIC, consultations de la mémoire ) et 1 dossier a été clôturé faute d engagement du médecin traitant sur les préconisations relevant de son domaine d intervention, - le critère 1 (objectifs médicaux atteints) en lien avec le critère 2 (situation stabilisée après deux suivis au domicile et pas d hospitalisation non programmée depuis six mois) et le critère 4 (le plan d accompagnement est finalisé et le réseau a l accord d un référent fiable pour le ré-interpeller) qui concernent 27 personnes : si le plan d accompagnement reste à finaliser et/ou si le réseau ne dispose pas de référent fiable à la sortie, il passe le relais au CLIC ou à tout autre professionnel susceptible d être identifié comme référent. Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 3

4 Il est à noter que l équipe se retrouve actuellement confrontée à une nouvelle problématique : il apparaît difficile de fermer certains dossiers ou de les maintenir dans la file active. L équipe du réseau a du fait proposé au niveau du Comité de Pilotage du G2RS qu une réflexion soit menée sur les critères de mise en veille de dossier, ce qui permettrait une issue alternative entre la clôture simple et le maintien dans la liste des dossiers en cours. Les retours d information sur dossiers clos et l évaluation qualitative des prises en charge S il s avère que l intervention de l équipe du réseau n est plus nécessaire et en fonction du contexte de retrait de la prise en charge (cas spécifique du décès par exemple), le réseau adresse aux intervenants et aux proches qu elle a accompagnés un courrier les informant de l arrêt de la prise en charge par REPER Age, tout en leur indiquant à qui le relais est transmis et qu ils ont la possibilité de le ré interpeller si nécessaire. Pour mémoire, un questionnaire de satisfaction et une enveloppe retour pré-remplie et préaffranchie sont joints à ce courrier. Sur les 134 dossiers clos en 211, le réseau a procédé : - à l envoi d un courrier d information précisant les motifs de fermeture du dossier de prise en charge pour 15 personnes, - à l envoi d un questionnaire d évaluation des modalités de prise en charge par le réseau pour 69 patients (avec un total de 219 questionnaires adressés). Le taux de retour enregistré au 31 décembre 211 est identique à celui de l an passé à savoir 42%. Un extrait des résultats de l enquête de satisfaction menée en 211 figurent ci-après : 1- Les données concernant le ressenti des professionnels sont basées sur 74 questionnaires : Qui sont les professionnels qui ont répondu? Médecins généralistes 12 Médecins spécialistes 2 25 Infirmiers 6 Kinésithérapeutes Professionnels de SSIAD Professionnels de service d'aide à domicile 15 2 Professionnels de CLIC 6 6 Autres (directeurs de foyers-logements, représentants associatons tutélaires) Pensez-vous que l'intervention du réseau... a été aidante pour les proches accompagnant cette personne a été aidante pour les professionnels intervenant au domicile oui en partie non non renseigné a eu un impact positif sur le bien-être de la personne âgée Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 4

5 Les 25 médecins traitants qui ont répondu au questionnaire nous ont fait savoir qu ils étaient satisfaits du bilan gérontologique réalisé au domicile de leur patient(e). 2- Les données concernant le ressenti des aidants familiaux sont basées sur 2 questionnaires : Etes-vous globalement satisfait(e) de la prise en charge initiée par le réseau REPER'Age? Le réseau amène parfois des diagnostics de pathologies jusqu alors non diagnostiquées ou même nommées (c est en majorité le cas pour les troubles de la mémoire). plutôt oui 15% oui 85% Lorsque le déni ou la non connaissance de la maladie est dépassé et que la manifestation des symptômes est comprise, la prise en charge évolue plus facilement, tant pour l usager que pour le ou les aidants. Mais parfois, ces derniers ont aussi des difficultés à accepter l aide proposée et un accompagnement doit être mené sur le long terme. La première consultation vous a t-elle permis de prendre conscience de certaines difficultés? non renseigné 1% oui 9% Les données relatées dans le troisième graphique montrent toute l importance d un nécessaire travail de dépistage du risque d épuisement de l aidant et sur le sentiment de culpabilité qu il peut éprouver. non 19% Lorsque vous avez rencontré des difficultés, avez-vous pris contact avec le réseau? non renseigné 1% Les personnes qui ont pris contact avec le réseau au moment où elles rencontraient des difficultés ont indiqué qu elles avaient pu trouver une écoute et des conseils personnalisés. Le réseau vous a t-il permis, en tant qu'aidant, de mieux surmonter le quotidien? oui 71% en partie 35% oui 65% Les délais d inclusion : bilan de l année et évolution pluri annuelle Le délai d inclusion moyen annuel est de 9,5 jours (ouvrables). Ce délai est calculé sur la base du nombre de jours écoulés entre la date du signalement et la première intervention à domicile. Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 5

6 Délai moyen mensuel d'inclusion des patients à la suite d'un signalement - année nombre de jours ouvrables 6,2 8,3 9,4 8,3 8,4 9,4 8,7 12 1,8 11,1 9,3 12 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Pour mémoire, nous noterons que le délai d inclusion dans le réseau est variable d une personne à une autre : - lorsque la demande de prise en charge émane du médecin traitant, l étape relative à l obtention de son accord de prise en charge est déjà acquis : l équipe n a alors plus qu à recueillir le consentement de la personne concernée et/ou de l aidant principal ; dans ce cas de figure, la première intervention au domicile peut être programmée rapidement et le délai d inclusion peut être relativement court (parfois 3 ou 4 jours), - lorsque la demande de prise en charge n émane pas du médecin traitant, l équipe doit dans un premier temps obtenir le consentement de ce dernier ainsi que celui de la personne âgée (ou son représentant légal) pour pouvoir programmer l intervention. L ensemble des interlocuteurs n étant pas toujours joignable au moment voulu, le délai de programmation de la première intervention s allonge et retarde de ce fait l inclusion effective de la personne dans le réseau. Par ailleurs, si la personne âgée est hospitalisée peu de temps après ou au moment où le signalement est effectué, la prise en charge est initiée plus tardivement au domicile (sachant par ailleurs que la demande est réévaluée en fonction du déroulement et des conclusions de l hospitalisation). Proportion de dossiers initiés en fonction du délai d'intervention en 211 entre 15 et 21 jours 7% entre 11 et 15 jours 19% supérieur à 21 jours 6% inférieur ou égal à 5 jours 28% entre 6 et 1 jours 4% Notons qu à réception de chaque demande de prise en charge, le niveau d urgence de l évaluation est analysé, ce qui explique que certains signalements sont traités plus ou moins rapidement que d autres. En 211, seuls 6 % des dossiers enregistrent un délai d intervention supérieur à 21 jours (délai maximal déterminé par l Agence Régionale de Santé dans notre convention de financement). Le délai de 1 jours d intervention n a pas été dépassé pour 68 % des prises en charge, ce qui illustre la capacité de très forte réactivité de l équipe. Le délai le plus court observé en 211 est nul (intervention le jour même). Le plus long est de 35 (motifs : programmation de l intervention retardée car, pour ce faire, l équipe du réseau était dans l attente des conclusions de la neuropsychologie réalisée en hôpital de jour. De plus, l équipe a observé des difficultés de planification du fait de la période de congés de fin d année et du fait du souhait du médecin traitant à être présent au moment de l évaluation, rendant ainsi plus complexe la programmation du rendez-vous). Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 6

7 Evolution annuelle du délai moyen d'inclusion patient (en jours ouvrables) 14, 12, 1, 8, 6, 4, 2,, 12,43 9,5 8,69 8, Pour mémoire, la limite d intervention a été fixée par l ARS à 21 jours ouvrables. Nous constatons depuis 28 une moyenne d intervention équivalente à 9,7 jours ouvrables. La durée moyenne de prise en charge La durée moyenne de prise en charge a été calculée sur la base des dossiers clôturés en 211, soit une base de 134 dossiers. Pour réaliser le calcul de la durée moyenne, nous avons pris en considération la durée totale de chacune des prises en charge (calculée entre la date de la première intervention au domicile et la date de clôture du dossier, décompte fait des périodes d hospitalisation). Répartition des durées de prises en charge constatées pour les dossiers clôturés en 211 La durée moyenne annuelle de prise en charge constatée en 211 équivaut à 7,5 mois. 23% 32% Le graphique ci-contre donne un aperçu des durées moyennes de prise en charge, très variables d une personne à une autre. 13% 14% 18% moins de 3 mois moins de 6 mois moins de 9 mois moins de 12 mois plus de 12 mois La durée de prise en charge la plus courte constatée est de 5 jours : un hébergement temporaire en EHPAD, dont l équipe n était pas informée au moment de la demande de prise en charge, est très vite devenu définitif, expliquant ainsi la courte durée observée. La durée de prise en charge la plus longue constatée en 211 est de 854 jours : la personne concernée était une patiente très fragile, avec des épisodes d hospitalisation à répétition alors que toutes les aides nécessaires pour favoriser le maintien à domicile étaient en place. Le contexte familial rendait de plus le maintien à domicile difficile, raison pour laquelle le réseau n a pas passé le relais dans l immédiat. Cet exemple de situation rejoint notre réflexion à mener sur les critères de mise en veille de dossiers. Sur les 58 dossiers de prise en charge qui ont été ouverts et clôturés en 211, nous avons à ce jour connaissance du décès de 3 personnes (dont 1 au domicile). Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 7

8 Evolution pluri annuelle des prises en charge et de la file active Evolution pluri-annuelle des prises en charge Nombre de nouvelles prises en charge Nombre de dossiers clôturés Evolution de la file active depuis A-2) Caractéristiques des demandes de prise en charge Préambule Comme en témoignent les graphiques présentés dans ce chapitre, la reconnaissance de notre activité de prises en charge coordonnées au domicile a pu être constatée au travers de la forte augmentation des demandes d intervention (plus 4 % entre 21 et 211). Pour mémoire, toute demande de prise en charge adressée au réseau, qu elle soit effectuée par téléphone, par fax, ou en direct à l occasion d une rencontre, est étudiée par l équipe de coordination. Cette étude ne se limite pas seulement à un échange autour des critères d inclusion ; elle nécessite en amont un travail important de collecte de données tant auprès des professionnels qu auprès de la personne âgée visée et/ou ses proches. Cela se traduit par des appels téléphoniques et par la recherche d éléments via des comptesrendus d hospitalisation et de consultation à réclamer auprès des services de soins susceptibles d avoir accueilli la personne. Parfois, une visite à domicile permet de confirmer ou non la nécessité d une prise en charge par le réseau. Ainsi, certaines personnes sont réorientées vers l interlocuteur adéquat après réalisation d une consultation dont les conclusions seront transmises à l interlocuteur «relai». Notons que les demandes émanant d un CLIC font l objet d une prise en charge commune CLIC-Réseau. En dehors de ce cas, les prises en charge sont assurées et coordonnées dans leur ensemble par le réseau avec l ensemble des acteurs locaux, la spécificité de la gériatrie résidant dans le fait que la personne est prise en charge dans sa globalité. Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 8

9 Le nombre de demandes Au total, 241 demandes de prises en charge sont parvenues au réseau en 211 (contre 178 en 21). 12 d entre elles portent sur des dossiers qui avaient été clôturés et pour lesquels une nouvelle intervention du réseau s est avérée nécessaire. Signalements (ou demandes de prises en charge) réceptionnés sur l'année 211 (sans distinction de traitement) janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Contrairement aux années précédentes où une baisse des demandes était constatée pendant la période estivale, l année 211 n a pas vraiment connu de creux, hormis le mois de février où une légère baisse a été enregistrée. Un pic de demandes a par contre été enregistré en septembre avec 31 signalements, puis en novembre avec 32, portant ainsi à 2 la moyenne mensuelle de demandes de prises en charge (contre 15 l an dernier). Les motivations des demandes Comme le montre le graphique ci-dessous, le réseau est en majorité sollicité pour une évaluation gériatrique au domicile (problématiques médicales et sociales multiples). La proportion des demandes d interventions dans l objectif de cette évaluation a augmenté par rapport à 21 (49 % des demandes concernées en 21 contre 7 % en 211, soit 199 demandes de prises en charge motivées par l évaluation gériatrique). Cette attente particulière laisse penser que les professionnels, intervenant à domicile notamment : - perçoivent davantage à ce jour l intérêt de la première consultation pendant laquelle l évaluation gériatrique est menée, - ou au contraire perçoivent des problématiques dont la nature est difficile à préciser au moment de la rédaction de la demande. Motifs principaux d'intervention du réseau en 211 1% 4% 1% 3% Evaluation gériatrique au domicile 7% Réévaluation des aides en place Troubles cognitifs 9% Troubles du comportement 3% 2% Perte d autonomie et difficultés de maintien au domicile Altération de l état général Epuisement de l aidant principal 7% Bilan de chute Autres Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 9

10 L équipe du réseau est aussi sollicitée : - pour une évaluation des troubles du comportement difficiles à gérer au domicile (9 % des demandes soit 24 dossiers de prises en charge concernés), - pour une évaluation de la perte d autonomie impliquant des difficultés de maintien au domicile (7 % des demandes soit 2 dossiers de prises en charge concernés), - parce que l aidant principal s épuise (4 % des demandes soit 1 dossiers concernés). Pour mémoire, les motifs d interpellation du réseau sont essentiellement basés sur des critères sanitaires, à la différence des CLIC (Comités Locaux d Information et de Coordination). Ces motifs sont souvent multiples du fait de situations complexes. Remarque : dans la catégorie «autres», on retrouve des motifs tels que hospitalisations répétées, suspicions de maltraitance, syndrome confusionnel L orientation du traitement des demandes 71,6 % des 241 demandes réceptionnées sont considérées comme prises en charge effectives au 31 décembre 211 (les prises en charge sont considérées comme telles à partir du moment où les premiers contacts ont au moins permis la programmation d une première visite à domicile). Le pourcentage restant correspond aux demandes qui ont été soit réorientées, soit classées sans suite, soit qui demeurent en attente de traitement (11 au 31 décembre 211). Nombre de demandes de prises en charge en 211 & orientation du traitement Signalements réorientés Signalements sans suites ou en attente de traitement cause hospitalisation Signalements aboutissant à prise en charge avant la fin du mois du signalement* janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Nous noterons enfin que le réseau a réorienté 17 demandes vers le bon interlocuteur (CLIC, consultations mémoire ) et a classé sans suite 3 demandes, principalement pour les motifs suivants : - personne institutionnalisée et/ou décédée avant la première intervention au domicile (5 %), - refus de prise en charge par la personne visée et/ou sa famille, ou par le médecin traitant (2 %). La provenance des demandes Comme le montre le graphique ci-après, la plus grande part des demandes de prise en charge continue à émaner : des établissements de santé d une part (le plus gros adresseur est la filière gériatrique du Centre Hospitalier de Valenciennes) : 38 % de signalements en 211 soit 87 demandes, ces demandes sont motivées pour des réévaluations gériatriques à distance de la sortie d hospitalisation et permettent des sorties plus rapides des unités de court séjour, Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 1

11 de la ville et des médecins traitants : 2 % de nos signalements soit 48 demandes, 24 % de nos signalements si on considère comme demandes de prises en charge «médecins traitants» les demandes émanant du particulier sur demande du médecin traitant. Provenance des demandes de prise en charge en 211 Intervenants du domicile (SSIAD, CCAS, service d'aide à la personne) 13% CLIC, UTPAS, Caisses d'assurance Maladie 8% Tuteur, curateur ou association tutélaire 5% Intervenants libéraux 2% Particuliers 16% Hôpitaux, cliniques privées, EHPAD ou foyers-logements 38% Sur les 293 personnes prises en charge par le réseau en 211, 72 médecins traitants étaient associés à plusieurs prises en charge : 3 en moyenne, certains ayant jusqu à 7 patients en commun avec REPER Age. En effet, avec le temps, des liens privilégiés se sont créés entre la ville et le réseau et de plus en plus de médecins ont le réflexe d interpeller l équipe pour d autres patients dont ils sont référents. 74 médecins n ont été associés qu à une seule prise en charge. En 211, le réseau a ainsi au total collaboré avec 146 médecins traitants différents. Remarque : sur le secteur géographique couvert par le réseau de santé gériatrique REPER Age, 44 médecins traitants sont répertoriés. Depuis l'installation du réseau, l équipe a collaboré avec 157 médecins traitants soit avec 39 % des médecins implantés sur le secteur. En 211, nous constatons l émergence d un nouveau profil demandeur : les particuliers. En 21, ils comptaient pour 1 signalements, en 211, ils comptent pour 39. Certains d entre eux ont fait appel spontanément au réseau, d autres l ont fait sur les conseils d un professionnel (médecin traitant essentiellement) : Qui se cache derrière les signalements émis par les particuliers? un particulier (proche d'une personne ayant déjà bénéficié d'une prise en charge "réseau", bouche à oreille, site Internet) 55% médecin spécialiste 3% professionnel d'un hôpital, clinique, EHPAD ou foyer-logement 11% médecin traitant 28% professionnels d'un sad 3% Nous noterons également que le réseau a été destinataire de 2 demandes de prises en charge qu il n a pas pu honorer car ces dernières concernaient des personnes domiciliées en dehors du secteur géographique d intervention. Dans ce cas, l équipe apporte malgré tout un conseil en terme d orientation de la demande. Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 11

12 Evolution pluriannuelle des demandes de prises en charge et de leur provenance Evolution pluri-annuelle des demandes de prise en charge entre 28 et Nombre de demandes (sans distinction de traitement) Nombre de demandes aboutissant à une prise en charge Evolution pluri-annuelle de la provenance des demandes de prise en charge entre 28 et 211 Professionnels libéraux Services médico-sociaux (CLIC, assurance maladie) SSIAD, CCAS, SAD Etablissements disposant d'un service médico-social Autres (HAD, associations tulélaires, réseaux de santé, particuliers ) A-3) L organisation de la prise en charge La formalisation des prises en charge Pour mémoire, à chaque demande de prise en charge, un contact préalable à la première intervention à domicile est pris : - auprès du médecin traitant par le médecin gériatre coordonnateur du réseau pour recueillir son accord de principe quant à l initiative d une évaluation gériatrique complète et d une prise en charge coordonnée par le réseau. Suite à ce contact, le secrétariat transmet au médecin traitant un formulaire d accord de prise en charge pour signature. En 211, 164 formulaires ont été adressés. En retour, le réseau en a enregistré 115 soit un taux de retour d environ 7 %. Lorsque le formulaire n est pas retourné au réseau, une relance est effectuée mais reste parfois sans effet. Parfois, la clôture du dossier à court terme ne laisse pas l opportunité de réclamer le formulaire si ce dernier n a pas été retourné au réseau immédiatement. Au 31/12/211, le réseau compte 89 adhérents du corps médical (dont 18 adhésions en 211). - auprès de la personne âgée et/ou de ses proches par l infirmière coordinatrice du réseau : de la même façon, un formulaire de recueil de consentement valant «contrat de prise en charge» est soit adressé par courrier aux intéressés par le secrétariat, soit remis en mains propres lors d une visite à domicile de l infirmière. Si on considère la file active en 211, 248 formulaires de consentement «patients» signés ont été enregistrés, 34 sont en attente de retour signés et 2 n ont pas pu être signés du fait d une incapacité du patient à le faire et/ou de l absence d un référent familial habilité à le faire pour lui. Parallèlement, l infirmière prend contact avec l ensemble des intervenants à domicile pour établir un recueil d informations le plus exhaustif possible. Après contact avec des intervenants libéraux (infirmiers et kinésithérapeutes notamment), un formulaire d adhésion à la charte du réseau est adressé par courrier par le secrétariat du réseau (37 formulaires ont été adressés pour adhésion à la charte du réseau mais seuls 4 ont été Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 12

13 enregistrés en retour : il y a là certainement un effort de communication à fournir sur ce sujet lors des premiers échanges téléphoniques. Toutefois, soulignons que ces échanges déjà consommateurs de temps ne permettent pas toujours d aborder l intégralité des sujets visés.). Au 31/12/211, le réseau compte 22 adhérents paramédicaux (dont 5 adhésions en 211). Les interventions au domicile Pour mémoire, les interventions à domicile sont de deux natures : - la consultation d évaluation gériatrique (ou EGS) : ce moment est très important puisqu il va conditionner le contenu et les grands axes des volets «soins» et «accompagnement» du Plan Personnalisé de Santé (PPS) ; cette consultation est menée par le médecin gériatre et l infirmière coordinatrice. La consultation dure en moyenne entre une heure et une heure et trente minutes, - le suivi : il s effectue au domicile et occasionnellement par téléphone ; une moyenne de trois suivis par patient est assurée par l infirmière coordinatrice sur la durée de prise en charge. Ce temps de suivi est très important puisqu il permet de s assurer de la pertinence des actions préconisées par le plan et de repérer les éventuelles difficultés. Le suivi dure en moyenne trente minutes (hors temps de trajet qui peut aller, compte tenu de l étendue de notre secteur géographique, jusqu à 8 minutes aller-retour). En 211, ce sont : consultations d évaluation gériatrique qui ont été dispensées au domicile par le binôme gériatre-infirmière (contre 118 en 21). 19 couples ont été concernés par cette consultation, suivis réalisés soit physiquement au domicile, soit par téléphone (contre 256 en 21) : o une moyenne de 2 suivis mensuels pour 1,5 ETP infirmier entre le 1 er janvier et le 31 août 211, o et une moyenne de 25 suivis mensuels pour 1,8 ETP infirmier à compter du 1 er septembre 211. Interventions à domicile générées par les besoins de la prise en charge en janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Nombre de consultations avec réalisation EGS (médecin + infirmière) Nombre de suvis (infirmière seule) Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 13

14 Données relatives aux interventions à domicile : Nombre de consultations avec réalisation EGS (médecin + infirmière) Nombre de suivis (infirmière seule) Nombre de patients différents concernés par l'entretien de suivi Mois au domicile par téléphone janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre totaux En 211, l équipe du réseau s est attachée à valoriser davantage le suivi réalisé par la diffusion d un écrit dont l objectif consiste à établir le bilan de la situation en termes d évolution de la prise en charge (du point de vue de l autonomie, du mode de vie et de l état clinique). Une fiche thérapeutique est jointe ainsi qu un récapitulatif détaillé des actions préconisées avec leur état d avancement. La fin du document mentionne les préconisations de l infirmière pour remédier aux difficultés observées (voir fiche ci-jointe dans dossier annexe). 59 fiches suivi ont cette année été adressées, ce qui paraît peu si l on considère le nombre de suivis réalisés (264). Toutefois, nous noterons que : - même si un retour de suivi écrit n a pas été réalisé, il a néanmoins été fait oralement (en général au moment même de la visite, un référent est présent et a en direct connaissance des intentions de l équipe) ou par téléphone auprès des intervenants professionnels (SSIAD, SAD ). Si un problème médical est décelé, le médecin traitant est systématiquement contacté par le médecin gériatre coordonnateur du réseau, - l initiative d un retour écrit a été mise en place cette année et les modalités de rédaction et d organisation de ces retours restent à développer. Cet objectif fera partie intégrante de nos objectifs «qualité» dès 212. Ces 59 fiches ont été adressées de manière systématique au médecin traitant puisqu il est le référent professionnel premier des prises en charge réseau. L envoi des fiches suivi aux autres professionnels s est en 211 réparti comme suit : Destinataires de la fiche suivi Nombre de fois où la fiche a été adressée à cette catégorie de professionnels (analyse des destinataires au cas par cas) Infirmiers libéraux 29 Masseurs -kinésithérapeutes libéraux 15 Médecins Spécialistes 32 Aidants 49 Ergothérapeutes 5 Service d aide à Domicile 29 CCAS 5 Neuropsychologues 3 Assistantes Sociales 13 SSIAD 12 CLIC 5 Hôpital de jour 1 Foyer-Logement 2 Patient 1 Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 14

15 Nous noterons que pour 31 patients (dont 3 couples), la prise en charge a été initiée avant le 1 er janvier de l année 211 (certains remontent à septembre 29 pour la première consultation), portant ainsi leur durée de prise en charge à plus d un an d antériorité. Certains d entre eux ont bénéficié jusqu à 5 suivis et figurent encore à ce jour dans la file active du réseau. Les raisons pour lesquelles l équipe de coordination a souhaité maintenir leur suivi sont les suivantes : - patients fragiles avec référents peu fiables ou difficultés de maintien à domicile malgré les aides en place, - hospitalisations à répétition ne permettant pas la clôture du dossier, - nouvelles problématiques apparaissant à chaque suivi (évolution de la pathologie démentielle, épuisement de l aidant ), - patients isolés, fragiles (absence de famille, absence ou peu d aides professionnelles). Les réunions de synthèse Pour mémoire, l utilisation de la grille de critères d organisation d une réunion de synthèse élaborée dans le cadre des travaux gérontologiques de la région permet d optimiser la gestion du temps du réseau lié à l augmentation d activité de celui-ci. Organisation de réunions de coordination pluriprofessionnelle en 211 (ou "réunions de synthèse") janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Nombre de réunions au domicile Nombre de synthèses téléphoniques Les 7 réunions menées au domicile en 211 ont permis l échange entre 214 personnes, professionnels et aidants confondus. 31 médecins traitants se sont associés à ces rencontres, soit un taux de participation de 44 % (il est à noter que, en fonction de la situation, le médecin traitant ne participe plus de manière systématique à la réunion de coordination au domicile). Si l on considère les dossiers figurant dans la file active au 31 décembre 211, nous noterons que, concernant les dossiers dont la prise en charge a été initiée en 211 : - le délai moyen annuel observé entre la première intervention à domicile et la réunion de synthèse est de 19 jours ouvrables. Cependant, certaines prises en charge ne nécessitent pas de réunion de coordination au domicile. Le PPS est alors validé avec le médecin traitant par téléphone. Ainsi, 117 validations de PPS ont été réalisées par téléphone en 211. Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 15

16 Nombre de réunions au domicile Nombre de personnes conviées (professionnels et aidants) Nombre effectif de participants (hors équipe réseau) dont professionnels libéraux dont médecins traitants Nombre de synthèses téléphoniques Mois janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre totaux Le plan personnalisé de santé Pour mémoire La première visite à domicile consiste à mener une évaluation gériatrique complète par : - l évaluation médicale et psycho-sociale de la personne âgée, - l évaluation des conditions du maintien de la personne âgée sur son lieu de vie : aides humaines et techniques en place, évaluation du fardeau de l aidant, aménagement du logement, partenaires investis... A l issue de cette consultation, le médecin et l infirmière du réseau élaborent un Plan Personnalisé de Santé (PPS) qui comprend un volet SOINS et un volet ACCOMPAGNEMENT qui sera discuté et validé en réunion de synthèse avec le patient, l ensemble des acteurs professionnels, les aidants impliqués dans la prise en charge (selon les critères de synthèse). En l absence de réunion de synthèse physique, les préconisations du plan font l objet d une concertation à distance, en premier lieu avec le médecin traitant de la personne et si besoin avec les intervenants du domicile. Si l on considère les dossiers figurant dans la file active au 31 décembre 211, nous noterons que, concernant les dossiers dont la prise en charge a été initiée en 211, le délai moyen annuel observé entre la première intervention à domicile et la validation du plan personnalisé de santé : - à distance sans réalisation d une réunion de synthèse est de 1 jours ouvrables, - avec ou sans réalisation d une réunion de synthèse est de 15 jours ouvrables. En 211, 159 plans ont été élaborés (8 d entre eux sont en attente d accord du médecin traitant au 31 décembre 211). Ceux qui ont été validés ont fait l objet d une diffusion aux partenaires et aux aidants. Certains plans n ont pas été finalisés du fait de la survenue du décès du patient ou du fait d une hospitalisation remettant en cause les actions proposées. Une réflexion à laquelle l équipe REPER Age participe est actuellement en cours au niveau de la région dans le but d harmoniser les modalités de présentation et le contenu du PPS. Les préconisations du Plan Personnalisé de Santé Préambule : les données exposées dans cette partie portent uniquement sur les dossiers clos en 211. Les données présentées ci-après portent sur les principales préconisations exposées dans les volets «soins» et «accompagnement» du PPS. Pour mémoire, ces deux volets sont indissociables et vont de pairs dans l amélioration de la prise en charge de la personne âgée, cette dernière étant prise en charge dans sa globalité. L étude menée sur ce point marque la diversité des prises en charge et surtout la complexité de celles-ci (personnes âgées poly pathologiques). La mise en œuvre des différents axes exposés ci-après font l objet d une évaluation et si besoin d ajustements à l occasion des visites de suivi infirmier. Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 16

17 Principales préconisations sur le plan cognitif et comportemental Hôpital de jour 11% Suivi médical au domicile mensuel 6% Bilan biologique 15% Stimulation cognitive à domicile 19% Adaptation thérapeutique 11% Scanner ou IRM cérébrale 12% Volet SOINS Consultation de la mémoire 33% Bilan neuropsychologique 12% Volet ACCOMPAGNEMENT Accueil de jour 81% Principales préconisations sur le plan nutritionnel Surveillance mensuelle du poids 42% Orthophoniste 1% Compléments nutritionnels oraux 18% Bilan biologique 3% Education à la nutrition 9% Volet SOINS Nous noterons les points suivants : - faible pourcentage d admissions en hôpital de jour en 211 car service ouvert mi-211, - lieu de consultation variable en fonction de la domiciliation du patient, - réponse aux problématiques souvent limitée au regard du plan APA, des possibilités de financement individuelles, des possibilités de transport pour se rendre en accueil de jour, - refus de certaines personnes âgées de se rendre en accueil de jour et en consultation de la mémoire, - recours aux compétences de l ESAD (Equipe Spécialisée Alzheimer à Domicile) et aux gestionnaires de cas du dispositif local d intégration MAIA restant à développer. Mener des actions d éducation à la nutrition auprès de certaines personnes n est pas toujours facile, surtout lorsque les référents familiaux sont peu fiables ou inexistants. Le rôle du réseau consiste aussi à sensibiliser le médecin traitant à l importance de la surveillance du poids et à la surveillance nutritionnelle. Aide à la préparation de repas 15% Aide à la prise de repas 21% Aide aux courses 2% Volet ACCOMPAGNEMENT Livraison de repas à domicile 62% L équipe a par ailleurs proposé des actions d accompagnement et de prévention sur le plan nutritionnel (conseils sur l enrichissement de l alimentation, fiches de surveillance alimentaire ). Mais l accompagnement se trouve parfois limité selon les modalités d attribution de l APA ou à cause des difficultés d ordre financier. Principales préconisations sur le plan de la prévention du risque de chutes Prestation ergothérapie 6% Kinésithérapie 31% Conseils aides techniques 12% Volet SOINS Adaptation du chaussage 32% Soins de pédicurie 19% L adaptation du domicile nécessite parfois des travaux occasionnant des frais impossibles à honorer pour les personnes. Egalement pour des raisons financières, les personnes n ont pas toujours accès aux soins de pédicurie (non pris en charge par la sécurité sociale). Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 17

18 Aménagement de domicile 39% Volet ACCOMPAGNEMENT Sorties extérieures accompagnées 1% Les sorties à l extérieur et la mise en place d une téléalarme s avèrent complexes lorsqu il n y a pas de référent ou que ce dernier n est pas fiable. Téléalarme 51% Principales préconisations sur le plan de la prise en charge de l aidant Suivi médical 12% Soutien psychologique de l aidant 49% Volet SOINS Education thérapeutique 4% Hébergement de répit en SSR ou EHPAD 35% Un soutien psychologique peut être proposé via le réseau régional de la mémoire MEOTIS. Les aidants peuvent aussi bénéficier des conseils dispensés dans le cadre du groupe d aide aux aidants porté par l Equipe Mobile d Information et d Orientation Gériatrique du Centre Hospitalier de Valenciennes, avec qui le réseau travaille en étroite collaboration. Comme indiqué précédemment, ces préconisations ne sont pas exhaustives. On retrouve entre autres dans le volet SOINS des préconisations sur le plan de la prévention du risque iatrogénique, de la douleur, des troubles de l humeur, des risques ou complications médicales, de l amélioration de l hygiène corporelle, de la prise en charge des troubles de l élimination, des troubles sensoriels, des troubles trophiques Dans le volet ACCOMPAGNEMENT, on retrouve un certain nombre de ces items mais aussi des préconisations sur le plan des démarches administratives (demandes d APA, de mesures de protection des biens ) et de la prise en charge des problématiques sociales, en lien avec les CLIC, les assistantes sociales de secteur et l assistante sociale de l Equipe Mobile d Information et d Orientation Gériatrique. Nous noterons que, sur l année 211 (étude menée sur les dossiers clos uniquement), 11* personnes ont pu bénéficier d une prestation d ergothérapie, prestation possible du fait d une collaboration étroite entre le réseau et l Equipe Mobile d Information et d Orientation Gériatrique du Centre Hospitalier de Valenciennes. * nombre de prestations peu élevé du fait de l absence de l ergothérapeute sur une partie de l année pour cause de congé maternité. Evolution pluriannuelle des interventions au domicile Evolution pluri-annuelle du nombre d'interventions au domicile Réunions de synthèse Consultations avec réalisation EGS Suivis infirmiers Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 18

19 A-4) Caractéristiques des personnes prises en charge Les statistiques ci-après prennent en considération les dossiers qui sont toujours en cours de prise en charge au 31 décembre 211 et ceux qui ont été clôturés sur la période considérée. Particularités Le profil type des personnes âgées prises en charge par le réseau REPER Age n a pas changé depuis 29, il pourrait être le suivant : personnes présentant des troubles du comportement avec un diagnostic de maladie de la mémoire non posé, personnes dénutries ou à risque de dénutrition, personnes présentant des risques de chutes, personnes âgées poly pathologiques, en perte d autonomie, en refus de soins, en situation de précarité Dans ce cadre, le réseau permet tout d abord de procéder au diagnostic et au dépistage. Les personnes prises en charge ont généralement de faibles revenus, disposent d aides sociales mais ces aides sont généralement insuffisantes ou peu adaptées au regard des pathologies diagnostiquées* par le réseau. Les aidants sont pour la grande majorité épuisés et ont besoin de beaucoup de soutien (pour les aidants accompagnant des personnes atteintes de la maladie d Alzheimer ou troubles apparentés par exemple, un soutien individualisé par le biais de la psychosociologue de liaison du réseau MEOTIS peut être proposé). Le domicile est souvent inadapté et les propositions d aménagement sont de ce fait émises par l équipe du réseau de manière quasi systématique. Il n y a souvent aucun lien entre les différents intervenants du domicile, d où le rôle fondamental que joue le réseau en terme de coordination. Les personnes sont généralement en difficulté par rapport à l hygiène et à la préparation des repas. * Lors de l évaluation médico-sociale menée par les équipes de l APA (Allocation Personnalisée à l Autonomie) par exemple, la pathologie gériatrique (mémoire, chute, dénutrition ) n est pas toujours perçue. Aussi, les aides et le soutien nécessaires peuvent être sous-estimés et ne répondre qu en partie à la problématique. Pour l année 211, nous ajouterons que : - le Mini Mental Score (MMS) moyen est égal à 18,93 (le MMS consiste à évaluer les fonctions cognitives sur la base d un score de dépistage des troubles cognitifs et de suivi sur 3. Il est à pondérer selon le niveau socioculturel. Un score entre 1 et 19 peut témoigner d une démence au stade modéré ou modérément sévère. Un score inférieur à 1 est révélateur d une démence sévère.) : le score moyen observé en 211 sous-entend qu une démence est installée pour un grand nombre de patients et qu elle a un retentissement sur la vie quotidienne. 14,28 % des évaluations n ont pas permis de mesurer le MMS, - le Mini Nutritional Assesment (MNA) moyen est égal à 18,46 (un score compris entre 17 et 23,5 points suggère un risque de malnutrition. Un score de moins de 17 points marque un état nutritionnel mauvais) : le MNA est l évaluation de l état nutritionnel pour prévenir la dénutrition et la malnutrition. Le résultat moyen observé en 211 montre que la majorité des patients testés sont déjà dénutris ou présentent d importants risques de dénutrition. 12,9 % des évaluations n ont pas permis de mesurer le MNA, - le nombre moyen de médicaments par personne est de 6,27, - 23 prises en charge ont été menées en collaboration avec le CLIC de référence du secteur géographique (base étude : dossiers clos en 211), - 12 prises en charge ont été menées en collaboration avec le réseau régional de la mémoire MEOTIS (base étude : dossiers clos en 211) : 1 personne a été suivie en lien avec l infirmière MEOTIS, 5 autres ont bénéficié d une intervention de la neuropsychologue MEOTIS et 6 autres de celle de la psychosociologue. Problématiques principales Le graphique ci-dessous expose les trois problématiques principales rencontrées pour une même personne, c est-à-dire celles qui ont le plus mobilisé l équipe : Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 19

20 Problématiques principales rencontrées en 211 Risque iatrogénique 4% Perte d'autonomie Refus des aides ou des soins 3% 3% Epuisement de l'aidant 3% Troubles cognititfs 28% Troubles du comportement 6% Syndrome dépressif 4% Risque de chute 24% Dénutrition 25% Il est important de préciser que la majorité des patients pris en charge par le réseau présente des troubles cognitifs : 87 % des personnes âgées prises en charge en 211 en présentaient. A l issue de la première intervention au domicile, l équipe du réseau a permis de dépister ces troubles pour 55,9 % des personnes concernées. Les données montrent également que les problématiques liées à l état nutritionnel et au risque de chutes sont très présentes puisqu elles concernent respectivement 185 et 178 personnes. Ces chiffres viennent en appui des statistiques nationales et de la politique de prévention menée pour limiter ces risques liés au vieillissement. Le réseau REPER Age a d ailleurs mené en 211 plusieurs actions en faveur de la prévention de la dénutrition et du risque de chutes (fiches conseil, formation auprès des professionnels ), actions qu il compte réitérer dès 212. Le réseau rencontre également d autres problématiques figurant dans le graphique à un moindre niveau mais dont l incidence sur le quotidien n est pas négligeable. C est le cas de l alcoolisation, du syndrome d immobilisation, du risque de troubles trophiques, des conflits familiaux, etc... Age moyen La moyenne d âge de prise en charge en 211 équivaut à : - 81,32 ans pour les hommes (l homme le plus jeune a 62 ans, le plus âgé en a 97), - 82 ans pour les femmes (la femme la plus jeune a 64 ans, la plus âgée en a 96). La répartition des tranches d âges en 211 figure comme suit : plus de 9 ans 6% moins de 7 ans 2% entre 7 et 8 ans 31% entre 8 et 9 ans 61% Si l on se réfère aux années antérieures, nous constatons que la tranche 8-9 ans reste majoritaire. Rapport d activité du réseau de santé gériatrique REPER Age année 211 page 2