Gestion périopératoire des AVK

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1 Gestion périopératoire des AVK Jacqueline Conard Service d Hématologie Biologique Avec la collaboration de Marc Samama Service d Anesthésie-Réanimation Hôtel-Dieu, Paris Taux d hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France : 3,2 % 46 % Médicaments en cause 5 % 13 % 7 % 8 % 13 % 8 % Anticoagulants AINS Anticancéreux Psychotropes Antiarythmiques Antibiotiques Divers Incidence des hospitalisations liées à un accident des AVK : / an 4000 à 5000 morts Risque hémorragique des AVK! 1ère cause d hospitalisation pour accident iatrogène dans les Services de Médecine des hôpitaux publics.! 1998 : sur hospitalisations, (13%) pour hémorragies liées à la prise d AVK.! Hémorragies du SNC = complications les plus graves En 2000 dans 40 Services de Neurochirurgie 800 hémorragies / admissions (17%) 8% d hémorragies du SNC étaient sous AVK Mortalité: 0,5 à 1% (4000 à 5000 morts/an) Incidents et accidents des AVK Dérivés indanedione (Previscan): neutropénie, atteinte hépatique, rash cutanés Nécroses cutanées au début du traitement par AVK: déficit homozygote en PC (très rare) Grossesse : Risque de foetopathie entre la 6e et la 12e semaine Risque hémorragique en fin de grossesse Accidents hémorragiques fréquence fonction de l âge, indication, INR hémorragies graves: 1% année / patient hémorragies intra-cérébrales: 0.3 à 0.5% an/pt la fréquence augmente chez pts > 75 ans et INR>3 Prise en charge du traitement AVK au long cours en péri-opératoire + Risque de thrombose en cas d interruption Risque d hémorragie en l absence d interruption P. Albaladejo et al, Brit J Anesth 2006

2 Comment classer les hémorragies en fonction de leur gravité? has-sante.fr/portail/jcms/j_5/accueil Hémorragie grave Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel :! Hémorragie intra crânienne et intra spinale! Hémorragie intra oculaire et rétro orbitaire! Hémothorax, hémo et rétro péritoine, hémopéricarde! Hématome musculaire profond et/ou syndrome de loges! Hémorragie digestive aiguë; hémarthrose Hémorragie NON grave :! aucun des critères précédents Risque hémorragique de la chirurgie Conduite à tenir vis-à-vis du traitement AVK en cas de chirugie ou acte invasif Risque élevé : Neurochirurgie Chirurgie cardiaque, vasculaire Cancer, Biopsie rénale, Prostate Risque modéré : Chirurgie digestive, thoracique, orthopédique Pacemaker, Vitrectomie, Rétine Risque faible : Cataracte Chirurgie cutanée Chirurgie dentaire Hernie(?), cholécystectomie!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!douketis Thrombosis Research 2003 En pratique, 4 possibilités Chirurgie réglée : On ne change rien (maintien de l AVK), on opère On arrête transitoirement, sans autre anticoagulant (pas de relais), et on opère Procédures qui peuvent être réalisées sans interrompre les AVK AVK relayé par une héparine (HNF ou HBPM) Urgence : PPSB ± vitamine K, et intervention

3 2006 Recommandations SFED-GEHT-SFC-SFAR aspirine AVK Risque hémorragique mineur Gastroscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Coloscopie ± biopsies Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Echoendoscopie sans ponction Pas d arrêt Pas d arrêt-inr CPRE sans sphinctérotomie Pas d arrêt Pas d arrêt-inr Risque hémorragique modéré: Coloscopie avec polypectomie Pas d arrêt Arrêt CPRE avec sphinctérotomie Pas d arrêt Arrêt Echoendoscopie avec ponction Pas d arrêt Arrêt!"""#$%&'#()*+

4 Situations qui imposent un relais par une héparine, ou une simple interruption des AVK, pour un acte programmé,()$-.&/0&/!"#$%&'()!*+,*-&+,*."$%&1/%(2345(2 '&/0652'53745(2/'./4)754&8&24/9:;1/&$4//.&0/1/.2 )&075$/<)=/&4/<($4(<=)74(5)&/<7)/.2&/>=<7)52&/? 0&.)/3(24)&G52'53745(2+/&$4/)&3(8872'=# 0()$-.&/07/)&<)5$&/'&$/9:;/'72$/0&$/IJ/?/JK >&.)&$/<($4G(<=)74(5)&$/26&$4/<7$/<($$5L0&/'./%754 M>&N/0&$/<745&24$/<()4&.)$/'&/01.0&#'+/213"$%&# 21!4"1$%&#'O/0&'!&.1"#'<)=/&4/<($4(<=)74(5)&/'&$ 9:;/51!'.&#')/51!"3&#'&#('!&2*++134/'!*)7'&/M+1 -.&0/-.&/$(54/0&/4P<&/'&/E:F# Maladie Thrombo-Embolique Veineuse : récidives /M>&N/0&$/<745&24$/&2/6786/O/.&'!&.1"#/<)=/&4/<($4G (<=)74(5)&/'&$/9:;/<7)/0&$/>=<7)52&$/&$4!&2*++134/'2)&9'.&#'51("&3(#':')1%('!"#$%& <7)/.2/724=3='&24/'67335'&24/5$3>=85-.&/3=)=L)701 4)72$54(5)&/(./<&)872&241/(./'6&8L(05& $P$4=85-.&# % cumulé jours D après Heit JA, Arch Intern Med 2000; 160: &/!&.1"#/<)=/&4/<($4G(<=)74(5)&/'&$/9:;/51!'.&# )/51!"3&#/&$4/)&3(8872'=/!*)7'&/M+/3>&N/0&$/<745&24$/? <.08(275)&+/'74724/'&/8(52$/'&/S/8(5$1/(./.2&/8707'5& '6=<5$('&$/T/I1/7./8(52$/.2/7335'&24/$72$/%734&.) '=30&23>724+/U /'72$/0&$/7.4)&$/37$A'.B13("2*1C%.1("*3'51!'6?D'5&%( E(!&'"3(&!!*+5%&'$72$/)&075$/<)=(<=)74(5)&/!*)7'&/M+1 875$/ (7*.0745(2/&$4/)&<)5$&/'72$/0&$/IJ/?/JK >&.)&$/<($4(<=)74(5)&$#

5 Patient porteur d une valve mécanique cardiaque Pour les patients traités par AVK pour une valve cardiaque mécanique, dans le cadre d une chirurgie ou d un acte invasif programmé, et en dehors des procédures ne nécessitant pas d arrêt systématique des antivitamines K: 1.Le relais des AVK par des héparines est recommandé en péri-opératoire (grade C). 2.Ce relais peut être effectué par HBPM (hors AMM) à doses curatives en deux injections sous-cutanées quotidiennes, par HNF intraveineuse à la seringue électrique, ou par HNF sous-cutanée (2/3 injections/j) à doses curatives. Ces trois options sont possibles (grade B). Les HBPM étudiées dans cette situation sont l enoxaparine et la dalteparine (niveau 2). 3. En l absence de données de la littérature en péri-opératoire, pour les procédures à risque hémorragique modéré ou élevé, l utilisation à dose curative d HBPM en une injection par jour, ou du fondaparinux, ne peut être recommandée. 4. Les héparines doivent être administrées à doses curatives dans les 6 à 48 h post opératoires, selon le risque hémorragique et le risque thromboembolique. Il est recommandé de ne pas reprendre les héparines avant la 6ème heure. Modalités du relais J-5: dernière prise fluindione, warfarine J-4: pas d héparine (sauf si acénocoumarol) ni d AVK J-3 première dose d HBPM curatif ou d HNF, 48h après AVK J-2: HBPM X2 ou HNF sc X2 ou X3 J-1: hospitalisation, contrôle INR HBPM curatif matin J-1 HNF sc soir J-1 Si contrôle INR veille OP > 1,5: vit K 5 mg per os J0 : chirurgie Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.

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