Évaluation des facteurs de risque des accidents hémorragiques et de leur évitabilité chez des patients sous antivitamines K (AVK)

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1 Évaluation des facteurs de risque des accidents hémorragiques et de leur évitabilité chez des patients sous antivitamines K (AVK) Dr Valérie GRAS (Centre Régional de Pharmacovigilance Amie) 22/11/

2 Place iatrogène prépondérante des AVK patients en France (>1% population) bénéfice clairement prouvé vieillissement de la population Bénéfice contrebalancé par les risques hémorragiques (notamment en surdosage) thrombotiques (en cas de sous-dosage) Étude 1998 du réseau des CRPV Hémorragies sous AVK = 1 ère cause d hospitalisation pour accident iatrogène médicamenteux 22/11/

3 Etude CHU Amie Nouvelle campagne AFSSaPS de seibilisation au bon usage des AVK Réflexio CRPV Elaboration d un schéma commun des RCP des AVK Révision de l information : pour les professionnels et les patients Elaboration d un carnet de suivi des AVK IDEE Identifier les facteurs les plus impliquésdale risque hémorragique Nombreux facteurs de risque hémorragique INR élevé = risque hémorragique +++ Malgré INR très élevé, tous les patients ne saignent pas = identifier les patients les plus à risque 22/11/

4 Méthode Population étudiée Patients adultes sous AVK Hospitalisés CHU INR 5 ou TP 10% Inclusion 600 patients sur 2 a Critères de jugement principal Variable inexpliquée (présence ou absence de saignement) Variables explicatives : Caractéristiques patient Caractéristiques traitement Etude pilote P1 en patients secondaire Evaluer l évitabilité des hémorragies de l étude 22/11/

5 Coultation du listing des INR du laboratoire d Hématologie CHU NORD Listing des patients avec INR 5 Exclusion des doublo Infirmière ± Praticie internes 5ème AHU Contrôle qualité Coultation des dossiers cliniques des patients avec INR 5 et/ou interrogation du médecin respoable et/ou du patient Listing des patient sous AVK avec INR 5 = population d inclusion Remplissage des cahiers d observation AVK Praticie Contrôle qualité Groupe N 1 avec hémorragie Groupe N 2 sa hémorragie ANALYSE STATISTIQUE 22/11/

6 SCENE Analyse statistique - Analyse factorielle des correspondances multiples - Analyse de régression logistique - Comparaison entre les caractéristiques des 2 populatio (avec et sa hémorragie) 22/11/

7 Principaux Résultats Cohorte du 01/01/2006 au 01/01/ patients avec AVK et INR 5 Lieu de survenue ** Ville Hôpital nombre de cas Ville Hôpital ** p< /11/

8 Caractéristiques des hémorragies 22/11/

9 Répartition selon la gravité 900 Tous 906 Hémorragies 800 Hémorragies GP 700 Hémorragies NG % 22% 5% % des hémorragies sont graves 22/11/

10 Répartition selon le type d EI 241 (27%) 194 (81%) Grave PV -17 Décès immédiats -33 Mises en jeu de la vie -142 Hospitalisatio - 4 Séquelles 36 EI ayant entraîné ou ayant pu participer au décès (18,5%) 22/11/

11 Caractéristiques des patients 22/11/

12 Répartition selon l âge Répartition selon le sexe 122 Hémorragies Graves Hémorragies Eemble 0 Femmes Hommes 22/11/

13 120,0% Pas Hémorragie 100,0% Hémorragie 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% ** ** * p 0,05 * p<0,05 ** p<0,001 Répartition selon les ATCD 22/11/

14 pourcentage pas d'hémorragie Hémorragie Fonction rénale 10 0 pas d'ir 60< 90 30< Clairance créatinine (MDRD) Fonction rénale antérieure des patients ayant une iuffisance rénale sévère à l inclusion IRS IR non S Da 46% des cas, la fonction rénale s est aggravée 18% 28% 7% 47% pas d' IR inconnu 22/11/

15 25,0 hémorragie pas d'hémorragie % d'erreurs 20,0 15,0 10,0 * Modification récente de la posologie 5,0 0,0 Toutes patients équipe * p<0,05 22/11/

16 Sa hémorragie 9 8 Hémorragies Hémorragies graves ** pourcentage ** Quels types d erreurs pour les patients? Inobservance délibérée et connue Inobservance incociente ** p<0,001 22/11/

17 ** p<0, ** population totale sa hémorragies avec hémorragies pourcentage prise régulière éducation reçue carnet rempli 50% des patients se souviennent avoir reçu une éducation sur leur AVK Le carnet semble peu utilisé 22/11/

18 Caractéristiques des traitements 22/11/

19 Respect de l AMM (indication) 6 * * Hémo rragie Hémorragie GPV Pas d'hémorragie 5 pourcentage Hors AMM * p< 0,05 22/11/

20 9 22 % 8 7% 7 11 % 6 60 % 5 2-4,5 Répartition selon l INR Moyenne INR 9 8,5 ** ** 8 7,5 7 ** p< 0,001 6,5 Sa hémorragie Hémorragies Hémorragies Graves 22/11/

21 INR précédent 60 hémorragie pas d'hémorragie 50 pourcentage ** ** ** ** 10 0 élevé élevé non pris en charge élevé non pris en charge (conduisant à une Hémorragies G) correct **p<0,01 22/11/

22 Médicaments associés récemment 35 hémorragies Sa hémorragie pourcentage de patients na * na na na na 0 amiodarone Sta tines paracétamol ATB Antia grégants aspirine Co rticoides Hép arines allopurinol Flu oroq tramad ol Cytotoxiques colchicine 22/11/

23 Prédiction de la survenue d une d hémorragieh grave par régression r logistique FACTEURS DE RISQUE OR ajusté IC 95% p Age 1 0,9 1,0 INR 8,5 2,3 1,4 3,8 <0,001 ATCD de lésio digestives (< 3 mois) 4 1,9 8,1 <0,001 Traumatisme (< 15 jours) 5,2 3,1 8,8 <0,001 Hors AMM 2,6 0,9 7,4 Héparine (depuis<15 jours) 2 0,9 4,5 Inobservance connue 3,9 1,5 9,8 <0,01 22/11/

24 Évitabilité 22/11/

25 Choix de l échelle Pas de méthode de référence «gold standard» Méthode de P. Olivier (Thérapie 2005; 60(1):39-45) : la mieux adaptée Méthode objective Item A Item B Item C Item D Respect des recommandatio du médicament Facteurs de risque identifiés chez le malade Adaptation de la prescription aux conditio de vie et à l environnement du patient Prescription incontournable ou pas SCORE GLOBAL : Evitable Potentiellement évitable Inévitable Inévaluable 22/11/

26 Méthode de travail Cotitution groupe de travail professionnels issus de spécialités différentes (cardiologue, neurologue, médecine générale, pharmacien, infirmière) Possédant une compétence et une expérience en matière de pharmacovigilance plusieurs réunio, plusieurs versio de l échelle 22/11/

27 Graves Les hémorragies étaient-elles évitables? Évitable Potentiellement évitable Inévitable Inévaluable 25 (13%) (2 décès rapporté à l AVK et 1 où il a pu y contribuer) 70 (36%) (8 décès rapportés àl AVK et 8 où il a pu y contribuer) 36 (18,6%) 63 (32,4%) 58% des décès rapportés directement à l AVK étaient évitables ou potentiellement évitables 22/11/

28 Recherche de la causalité Explication la plus vraisemblable expliquant la survenue de l hémorragie Hémorragies évitables (%) Hémorragies potentiellement évitables (%) TOTAL (%) REFLEXION MEDICALE : Pertinence du choix thérapeutique 5 5 Hors AMM 3,5 3 Contre-indication absolue 2,5 2 CIRCUIT DU MEDICAMENT 62,5 53,5 55 INR précédent élevé avec prise en charge non adaptée 50 28,5 32 Délai de prise en charge de l hémorragie Interactio décoeillées 9,5 8 Erreur professionnel de santé 12,5 2,5 4 CARACTERISTIQUES DU MALADE 37,5 40,5 40 Facteurs de risque d EIM mal pris en compte Mauvaise observance 3,5 3 Mauvaise adaptation aux conditio de vie du patient 31, /11/

29 Quelques exemples de cas 22/11/

30 HOMME, 79 a, ACFA Sous Minisintrom 1cp/j depuis 3 mois Arrêt AVK Sintrom 1cp/j à la place de Minisintrom 14 INR Hospitalisation ,5 Le patient signale qu il ne reconnait pas ses comprimés habituels /03/06 29/03/06 03/04/06 22/11/

31 HOMME, 70 a, ACFA, Sous Previscan 1cp/j vit seul, déséquilibre alimentaire avéré, édenté, aide à domicile inexistante, dit ne pas avoir reçu d éducation au tt AVK Hospitalisation Arrêt du Previscan Vitamine K 5mg p.o. INR /03/ /03/2007 Reprise Previscan même posologie 19/03/ /03/2007 Retour à domicile AVK ¾ cp 21/03/ /03/2007 Réhospitalisation + Hématurie H 23/03/2007 AVK 1/2cp 24/03/ /03/ /03/ /03/2007 le patient sort, seul, à domicile: -Sa majoration des aides -Avec un surdosage (INR 5.25) -Et une modifcation posologique «de dernière re minute» 28/03/ /03/ /11/

32 HOMME, 83 a, ACFA Sous Sintrom depuis plusieurs années Résistance au traitement AVK? Hospitalisation Ne prend pas son traitement Décès : hémorragie digestive massive INR 0 05/01/ /01/ /01/ /01/ /11/

33 FEMME, 64 a, dit avoir reçu éducation thérapeutique ACFA, sous Préviscan depuis fin Août ème coultation 2, ère coultation 1er INR Aucun contrôle d INR depuis 1 er septembre -mauvaise compréheion -médecin traitant en congés 2ème INR Hématomes, Hémoptysie = Hospitalisation INR 27/8 3/9 10/9 17/9 24/9 1/10 22/11/

34 HOMME, 86 a, dit avoir reçu et bien connaître son tt AVK ACFA, sous Préviscan depuis juin Augmentation posologie par le patient Hospitalisation INR= 5,5 4 3 INR /11 18/12 18/1 18/2 18/3 18/4 22/11/

35 FEMME, 23 a, Thrombose veineuse cérébrale Anorexie mentale (IMC<17), sous Préviscan 3/4cp/j, 3 mois Profession paramédicale. A reçu éducation est l a 20 bien comprise! Prise de 2cp/j da un but de TS depuis 1 semaine «Appel au secours auprès de ses collègues» 4 INR >13 avant hospitalisation Résultat INR pas tramis au MT puisque la demande d INR n émanait pas de lui INR /11/ /02/ h19 20/02/ h02 21/02/ h42 Kaskadil Vitamine K 21/02/ h44 21/02/ h17 Hospitalisation Arrêt du Previscan 22/02/ /02/2007

36 Discussion - Conclusion 22/11/

37 Problème international Multiples facteurs de risque Peu ressortent sauf très connu : INR peu étudiés : défaut d observance, conditio de vie, tramissio entre professionnels Une partie non négligeable semble évitable Reflet d un problème de qualité de prise en charge Sous estimation du risque (professionnels/ patients) 22/11/

38 Seibilisation à continuer (information, eeignement) Véritable éducation thérapeutique Modification des habitudes françaises : Intérêt des réseaux? Autosurveillance Échelle d évitabilité comme outil de travail Évaluation des pratiques professionnelles Coidération pratique : Spécialité Forme galénique 22/11/

39 L avenir? Développement de nouvelles molécules actives aussi par voie orale et plus maniables : dabigatran (Xarelto ) rivaroxaban (Pradaxa ) apixaban 22/11/