ITEM 115 : ALLERGIES RESPIRATOIRES CHEZ L ENFANT (et de l adulte*)

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1 ITEM 115 : ALLERGIES RESPIRATOIRES CHEZ L ENFANT (et de l adulte*) Objectifs Pédagogiques : - Reconnaître une allergie respiratoire chez l enfant - Connaître les principes généraux du traitement d une allergie respiratoire - Planifier le suivi du patient Auteur : Docteur F. RANCÉ Référent : Docteur F. RANCÉ Version 2008 Points importants - L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies aériennes qui provoque des épisodes récurrents de sifflements respiratoires (sibilances), d oppression thoracique, de respiration difficile et de toux en particulier la nuit. - L exposition aux allergènes et les infections virales sont les principaux facteurs de déclenchement de l asthme chez l enfant. - L aggravation brutale ou progressive des symptômes respiratoires sur une durée supérieure à un jour définie l'exacerbation qui peut aboutir en cas d'insuffisance thérapeutique à un asthme aigu grave, c'est à dire à une détresse respiratoire aiguë. - L asthme débute souvent dès les premières années de vie et le début se situe avant l âge de 5 ans dans 80% des cas. - L allergie est présente chez 80% des asthmes de l enfant justifiant une exploration allergologique systématique. - L allergie est l ensemble des manifestations cliniques liées à une réponse immunologique dépendante des anticorps IgE de l organisme après une exposition aux allergènes. *Ce chapitre ne traite que ce qui concerne l enfant et la dermatite atopique 1

2 Introduction La prévalence des maladies allergiques a augmenté au cours des 10 dernières années. Les allergies respiratoires comprennent l asthme et la rhinite allergique. L asthme, maladie chronique la plus fréquente chez l enfant, concerne en France 9% des enfants et 12% des adolescents. La prévalence de la rhinite allergique en France est de 7% chez les enfants et de 15% chez les adolescents. La rhinite intermittente (auparavant appelée saisonnière) est plus fréquente (6 à 25% en fonction des régions) que la rhinite persistante (auparavant dénommée perannuelle) (3%). La prévalence élevée des maladies allergiques respiratoires s accompagne d un coût médicosocial important. En France, la rhinite allergique coûte chaque année 67 millions d euros. La mortalité par asthme en France est stable depuis plusieurs années (environ 60 décès par an chez l enfant). La morbidité est en augmentation régulière et une étude effectuée en 1991 évaluait le coût global de l asthme à 469 millions d euros par an. La plus grande partie du coût de cette pathologie est liée aux hospitalisations, aux soins d urgences et au retentissement social de la maladie. I. SIGNES CLINIQUES DES ALLERGIES RESPIRATOIRES Les signes de l allergie respiratoire sont la rhinite, la rhino-conjonctivite, et l asthme. Seules les particularités «allergologiques» sont discutées (se référer aux chapitres asthme, rhinite pour les informations générales sur les manifestations respiratoires). 1. La rhinite allergique Elle est définie par l association concomitante de : - l expression clinique d une rhinite, - un constat immuno-allergique lié à une inflammation IgE-dépendante que l on peut rattacher à une exposition allergénique. Classification On différenciait auparavant les rhinites allergiques en saisonnières et perannuelles selon leur survenue dans l année. En 2008, les rhinites allergiques sont aussi classées d après deux autres critères adaptée d ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) : - la durée : rhinites allergiques intermittentes si elles durent moins de 4 semaines consécutives par an ; sinon, elles sont dites rhinites allergiques persistantes - l intensité : rhinites allergiques sévères si elles retentissent sur la qualité de vie du patient ; sinon, elles sont dites rhinites allergiques légères. Symptômes Il existe une triade de symptômes, contemporains de l'exposition à l'allergène, tout à fait caractéristique : 2

3 - éternuements, - rhinorrhée claire (écoulement nasal), - obstruction/congestion nasale (nez bouché). Outre ces symptômes princeps, un prurit nasal ou vélopalatin, un jetage postérieur, des sensations de pesanteur de la face, voire des céphalées, peuvent être associées, ainsi qu une asthénie. On peut aussi observer des troubles transitoires de l odorat, et des symptômes oculaires en cas de conjonctivite associée (prurit, larmoiement). Ils peuvent être associés à des symptômes bronchiques tels la toux, et la dyspnée. Chez l enfant, le problème du clinicien est de savoir rechercher la cause allergique chez les nombreux enfants présentant des infections ORL récidivantes. On peut retenir en faveur de l étiologie infectieuse : - la survenue hivernale - le parallélisme avec les séjours en collectivité (crèches et école) - le caractère purulent des sécrétions - la fièvre - les adénopathies. En faveur d une cause allergique : - la notion de terrain atopique familial - l existence d autres signes d atopie (eczéma, asthme) - le parallélisme avec le lieu ou le contact - la rhinorrhée claire - les tics de reniflement ou de friction du nez - l absence d amélioration après adénoïdectomie - la persistance après l âge de 4 ou 5 ans. La conjonctivite est fréquente en cas de rhinite allergique pollinique. L asthme est présent dans 20 à 50% des cas. La recherche d un asthme en cas de rhinite allergique doit être systématique. Allergènes - Pollens Il faut penser à une rhinite intermittente liée aux pollens quand les signes apparaissent au printemps. Mais la durée des signes est très variable en fonction du type de pollens. La grande saison des graminées, principaux pollens en cause chez l enfant, varie d année en année, et en fonction des régions. Elle englobe le plus souvent, mai, juin et juillet ; elle est retardée en montagne. Les pollens de céréales sont présents en août et septembre. Des pollens d arbre apparaissent dans l atmosphère dès le mois de février, pouvant expliquer des symptômes précoces (bouleau, aulne, noisetier, orme, olivier, peuplier, platane...). La floraison du cyprès impliqué dans la région méditerranéenne s étend de novembre à mars avec des variations d année en année. Les herbacées comme l ambroisie, le plantain, l armoise, l ortie... sont impliquées de juillet à octobre. Les conditions climatiques influencent la concentration des pollens dans l air. Ainsi, un temps sec, chaud et venté favorise la dissémination des pollens. A l opposé, la pluie rabat les pollens sur le sol, ce qui réduit les signes polliniques. On dispose dans chaque ville de comptes polliniques hebdomadaires établi par le Réseau National de Surveillance Pollinique (RNSA). 3

4 Ils concernent le type de pollens et la densité pollinique et permettent la mise en place de mesures préventives et l adaptation des tests diagnostiques aux particularités polliniques régionales. - Moisissures Certaines rhinites intermittentes estivales sont liées à une sensibilisation à Alternaria, moisissure présente dans l atmosphère de juin à septembre et dans les habitats humides. - Autres allergènes en cause dans les rhinites allergiques Les rhinites allergiques persistantes sont dues aux allergènes domestiques aéroportés: acariens, phanères animales (chat, chien, cheval, autres animaux de compagnie), moisissures et blattes. La rhinite persistante est associée à un asthme avec une fréquence plus élevée que la rhinite pollinique. 2. L asthme Définition Chez le nourrisson (âge inférieur à 36 mois), on parle d'asthme au delà de trois épisodes de sifflements, quels que soient l âge de début, l existence ou non d atopie, les facteurs déclenchant des sifflements. La recherche d une sensibilisation est essentielle dès cet âge pour déterminer le pronostic. En effet, l existence d une sensibilisation, d un atopie familiale sont des facteurs péjoratifs, relevées dans les formes qui évolueront vers une maladie asthmatique. A l inverse, l absence de sensibilisation permet d envisager une évolution favorable à l âge de 6 ans (60% des asthmes du nourrisson). Chez l'enfant plus grand, en accord avec les recommandations internationales (www.ginasthma.com/ 2007) de la prise en charge de la maladie asthmatique, le diagnostic est posé sur des aspects cliniques et sur des données d exploration respiratoire fonctionnelle (EFR). - Chez l enfant âgé de plus de 2 ans, l asthme sera à considérer au-delà de 3 épisodes de sifflements ou de toux nocturne qui persiste plus de 3 nuits consécutives à une semaine d intervalle. Les questions à poser chez l enfant concernent la fréquence des sifflements (plus d une fois par mois), la toux (la nuit en dehors d infections virales ou induit par l exercice), les facteurs déclenchant (tabagisme passif, animaux domestiques, humidité et moisissures, pollens, infections respiratoires, exposition à l air froid, exercice, rire, forte émotion), les troubles du sommeil, le nombre d exacerbations l année précédente. Une attention particulière est à donner aux difficultés respiratoires dans la journée et la nuit, une fatigue inhabituelle aux jeux, une plainte de ne pas se sentir bien, une altération des performances scolaires ou physiques, un évitement des sorties chez les amis à cause de la présence d animaux et enfin des symptômes qui s améliorent avec les traitements de l asthme. - L EFR est l examen qui permet la meilleure approche diagnostique de l asthme. Elle enregistre une obstruction bronchique partiellement ou complètement réversible après 4

5 inhalation de bronchodilatateurs de courte durée d action. Elle est possible dès que la coopération de l enfant le permet (en pratique vers 5 6 ans). Elle permet d apprécier la sévérité de l asthme et d en assurer la surveillance. - Les équivalents et les prodromes (signes annonciateurs) de l asthme (oppression thoracique, toux, essoufflement) ont la même valeur et obéissent aux mêmes règles thérapeutiques. - Chez l enfant, les garçons sont plus fréquemment asthmatiques que les filles. Cette tendance s inverse à l âge adulte. Tous les asthmes ne sont pas allergiques. Néanmoins, l asthme est fréquemment associé à une allergie qui représente alors un facteur aggravant des symptômes respiratoires chez plus de 80% des asthmes de l enfant et de l adolescent. Un bilan allergologique est indispensable chez tous les enfants atteints d asthme. Allergènes - Les allergènes les plus souvent incriminés en France dans l asthme de l enfant sont les pneumallergènes (acariens, pollens, phanères animales, blattes, moisissures). Les acariens représentent les premiers allergènes impliqués dans l asthme de l enfant. - Des allergènes alimentaires sont parfois en cause notamment chez le petit enfant (lait de vache, œuf, arachide, poisson, noisette, crevette). - L allergie alimentaire présente chez le grand enfant asthmatique représente un facteur de gravité; en effet, les asthmes aigus graves sont significativement plus fréquents chez les enfants asthmatiques et allergiques aux aliments en comparaison avec les enfants asthmatiques et non allergiques aux aliments. - Le nombre des sensibilisations respiratoires augmente avec l'âge. Le grand enfant asthmatique est souvent polysensibilisé. 3. L association des signes, asthme et rhinite Il existe une évolution particulière des allergies chez l enfant qui s appelle la carrière de l allergique ou l histoire naturelle des allergies chez l enfant. Le nourrisson souffre d eczéma puis d asthme ou de rhinite. De plus, - L association asthme et rhinite est fréquente. - Les deux tiers des enfants asthmatiques ont aussi une rhinite. - Le tiers des asthmatiques développent une rhinite et une conjonctivite allergique 5

6 - La moitié des enfants atteints d une conjonctivite et d une rhinite allergique développent une maladie asthmatique. L asthme n'est pas toujours diagnostiqué chez les enfants atteints de rhinite. Il faut donc le rechercher systématiquement. 4. L'oedème laryngé - L œdème laryngé se présente comme une difficulté subite à respirer avec modification de tonalité de la voix éteinte (dysphonie), accompagnée d'une sensation d'étouffement, pouvant aller en cas d'asphyxie jusqu'à la perte de connaissance. - Il s'intègre souvent dans un tableau d allergie grave, le choc anaphylactique. - Les allergènes sont principalement les aliments chez l enfant. A retenir : - Les tests cutanés représentent la première étape pour le diagnostic d une allergie respiratoire. - Le dosage des IgE sériques spécifiques est utile en cas de discordance entre l histoire clinique et les tests cutanés, ou cas d impossibilité de réalisation des tests cutanés (absence d arrêt des antihistaminiques), ou pour rechercher une sensibilisation à un allergène rare non disponible en tests cutanés. - Le test de provocation est rarement utile chez l enfant pour prouver l origine allergique. - En cas de rhinite allergique, il faut rechercher systématiquement un asthme II. DIAGNOSTIC D UNE ALLERGIE RESPIRATOIRE - L enquête allergologique repose sur l interrogatoire et sur la réalisation d examens complémentaires au premier rang desquels viennent les tests cutanés d hypersensibilité immédiate. - Les tests d allergie comportent les éléments suivants : o Histoire clinique o Détermination de la sensibilisation IgE-dépendante Prick test cutané Dosage des IgE sériques spécifiques o Test de provocation o Analyse de l environnement 6

7 L ensemble de la démarche diagnostique allergologique est détaillé dans l item 113. Dans ce chapitre, sont détaillés les tests de provocation et la détermination de la charge allergénique. - Le test de provocation n est bien évidemment pas nécessaire en cas de complète concordance entre l histoire clinique liée à l exposition allergénique et le résultat des IgE spécifiques et/ou des tests cutanés. Néanmoins, dans certains cas douteux, ces tests peuvent s avérer utiles. Le test de provocation nasale consiste à déposer dans une narine des doses croissantes d allergènes sous surveillance clinique des symptômes de rhinite et l administration contrôle du diluant de ces allergènes. Il est possible de mesure la résistance des voies aériennes nasales par rhinomanométrie ou le débit inspiratoire des cavités nasales par le peak flow inspiratoire nasal. Comme son nom l indique, le test de provocation conjonctival correspond au dépôt d allergènes sur la conjonctive. Le test de provocation bronchique mesure les variations des débits lors de l inhalation de doses progressives d allergènes. Il doit être effectué dans des unités pédiatriques spécialisées. L âge requis est de 5-6 ans pour permettre une bonne coopération et la possibilité de mesurer la fonction respiratoire avec une bonne reproductibilité. Le test de provocation conjonctival est préféré au test de provocation nasal ou bronchique, de réalisation plus difficile et plus dangereux. Les tests de provocation par voie conjonctivale, nasale ou bronchique doivent être réalisés avec des allergènes standardisés, à des doses progressivement croissantes et utilisant des tests standardisés avec équipement particulier. - La détermination de la charge allergénique au domicile (principalement pour les acariens) est proposée pour démontrer l influence de l exposition allergénique sur les signes cliniques et surveiller l efficacité de l éviction. Après aspiration soigneuse de la poussière, le test mesure le taux de guanine (produit du catabolisme azoté retrouvé dans les fèces des acariens) qui est bien corrélé au taux des allergènes majeurs des acariens. III. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT Un traitement symptomatique peut être instauré dans les cas de rhinite et/ou de conjonctivite intermittente typique, même sans tests allergologiques préalables. Le traitement d une allergie respiratoire associe toujours l éviction des allergènes identifiés par les tests allergologiques et le traitement des signes cliniques. Le traitement étiologique repose sur la désensibilisation ou immunothérapie spécifique. 1. Eviction des allergènes et mesures générales 7

8 - Eviter l'exposition aux allergènes est une démarche logique pour traiter l'allergie dans les cas ou l'allergène est identifié et l'éviction réalisable. Des modifications de l environnement sont toujours recommandées et adaptées aux allergies de l enfant. - Les mesures d'éviction des allergènes (particulièrement les acariens) sont efficaces à la fois pour réduire la charge en allergènes et pour améliorer le contrôle de la maladie en réduisant la consommation médicamenteuse. - D autres allergènes sont ubiquitaires comme les allergènes des animaux domestiques. Ils sont présents dans de multiples environnements autres que le domicile, comme les écoles, les bus, les hôtels. L éviction est donc peu réalisable. - D autres mesures générales consistent à proscrire le tabac dans l environnement de l enfant et à éviter le contact avec les irritants non spécifiques (polluants, sprays, déodorants ). 2. Prescrire un traitement adapté - Les antihistaminiques H1 sont efficaces sur les symptômes de rhinite fréquemment associés à l asthme. Néanmoins, il n existe pas actuellement d étude démontrant formellement leur efficacité dans le traitement de l asthme. - Il faut aussi assurer un traitement de la rhinite, de l asthme en fonction de la sévérité des signes (voir chapitre spécifique). 3. Immunothérapie spécifique (voir aussi item 113) - C est le traitement curatif des maladies allergiques. L efficacité de l immunothérapie spécifique est démontrée dans la rhinite et la conjonctivite allergique et l asthme allergique. L efficacité est démontrée pour les pollens, les acariens et les phanères de chat. -L immunothérapie spécifique réduit l'inflammation induite spécifiquement par l'allergène visé en agissant de façon étiologique sur le système immunitaire. La voie sous-cutanée est efficace mais non dénuée de risques (anaphylaxie, exacerbation d asthme). La voie sublinguale est efficace et beaucoup plus sûre. -Aucune immunothérapie ne peut être démarrée en l absence de diagnostic précis de sensibilisation allergénique et de poids de cette sensibilisation dans les symptômes du patient. Il faut respecter les règles strictes de sécurité si la voie sous-cutanée est utilisée. L immunothérapie spécifique doit être réévaluée après un an afin de juger de son efficacité, de sa tolérance et de la nécessité ou non de poursuivre le traitement. - L immunothérapie spécifique peut modifier l histoire naturelle des allergies chez l enfant. Elle réduit le risque chez une enfant monosensibilisé de développer d autres sensibilisations pour d autres allergènes. En cas de rhinite allergique intermittente, elle diminue le risque de développer secondairement des symptômes d asthme. - L immunothérapie spécifique doit être effectuée uniquement par des médecins qui en ont l habitude. 8

9 IV. SUIVI D UNE ALLERGIE RESPIRATOIRE - Il n existe pas de suivi particulier pour une allergie respiratoire démontrée. Néanmoins, le nombre de sensibilisations augmentant avec l âge, il est recommandé de vérifier le bilan allergologique aux âges de 6 et 12 ans. - Les signes de rhinite et d asthme doivent être évalués au moins une fois par an en consultation. Points forts : - Chez le jeune nourrisson, l allergie alimentaire et la dermatite atopique représentent les premières manifestations. Par la suite, se développent des sensibilisations respiratoires, d autres allergies alimentaires, un asthme et une rhinite - Les symptômes des allergies respiratoires sont la rhinite et l asthme - Les signes sont fréquemment associés - Les acariens représentent le principal allergène, quel que soit l'âge - Le diagnostic allergologique repose sur un interrogatoire minutieux et les tests cutanés. Dans certaines circonstances cliniques, un dosage biologique peut compléter les investigations. - Le traitement associe toujours l éviction et le traitement des symptômes. «Pour en savoir plus» : - Annesi-Maesano I, Didier A, Klossek JM, Chanal I, Moreau D, Bousquet J. Le score for Allergic Rhinitis (SFAR). Rev fr Allergol Immunol Clin 2004 ; 44 : Rancé F, Abbal M, DIdier A. Allergies et hypersensibilités chez l enfant et chez l adulte : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement. Rev fr Allergol Immunol Clin 2002 ; 42 :

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