VENTILATION MECANIQUE DE L ASTHME AIGU GRAVE. Ducos Guillaume DESC Réanimation Médicale Mars 2009

Transcription

1 VENTILATION MECANIQUE DE L ASTHME AIGU GRAVE Ducos Guillaume DESC Réanimation Médicale Mars 2009

2 EPIDEMIOLOGIE En France 3-4 millions d asthmatiques à AAG services d urgence 8000 à AAG soins intensifs 1000 sont soumis à une ventilation mécanique

3 PHYSIOPATHOLOGIE AAG: obstruction bronchique de survenue brutale ou rapidement progressive liée à un mécanisme inflammatoire ou un spasme Conséquences: Résistances bronchiques Pressions inspiratoires Hypoxémie Tps expi. = hyperinflation dynamique

4

5 PHYSIOPATHOLOGIE HYPOXEMIE: Non majeure Liée à l effet shunt Shunt vrai parfois (obstruction bronchique totale) Bien corrigée par FiO2 entre 0,4 et 0,6 Si rebelle, autre étiologie à rechercher

6 PHYSIOPATHOLOGIE HYPERINFLATION DYNAMIQUE: Résistances expiratoires Forces élastiques du parenchyme pulmonaire Vidange pulmonaire ralentie +++ Tps expiratoire augmenté Expi. Interrompue par le cycle inspi. suivant: PEPi Risque majoré par une VM «conventionnelle»

7 PHYSIOPATHOLOGIE HYPERINFLATION DYNAMIQUE: P intra-alvéolaire risque de pneumothorax P intra-thoracique post charge du VD fonction VG (interdépendance) majoré par l hypovolémie et la sédation risque : ACR par dissociation electromeca.

8 Levy 1998

9 Hyperinflation dynamique: distension thoracique

10 INTUBATION Indications formelles ACR, bradypnée/apnée, troubles de vigilance, cyanose Pas d amélioration ou dégradation sous ttt Evaluation clinique Pas d indication biologique

11 INTUBATION Opérateur expérimenté Sonde du plus gros calibre possible (8-8,5) Débat sur la voie d abord (INT vs IOT) En pratique: Expansion volémique préalable Préoxygenation Induction : Kétamine / propofol / Etomidate +/- Celo

12 VENTILATION MECANIQUE Objectifs: VENTILATION DE SECURITE Pplateau < 30cm H2O SaO2 > 90% Pas d objectif de PCO2 HYPERCAPNIE PERMISSIVE Feihl F, Perret C, Permissive hypercapnia How permissive should we be? Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 150 :

13 VENTILATION MECANIQUE Moyens: VAC Augmentation de la vidange expiratoire Débit inspiratoire ( 80 l/min ) I/E = ¼ FR Pas de plateau inspiratoire Pas de PEP Tuxen D, Detrimental effects of positive end-expiratory pressure during controlled mechanical ventilation of patient with severe airflow obstruction Am Rev Respir Dis 1989 ; 140 : 5-9

14 Paramètres ventilatoires Réglages Mode Ventilation minute Volume courant Fréquence respiratoire Assisté contrôlé <10 l/min 6 10 ml/kg de poids idéal cycles/min Pression plateau <30 cmh2o Débit inspiratoire l/min Temps expiratoire 4 5 s PEP 0 cmh2o Fio2 Pour une Sao2 > 90% Ventilation mécanique dans l'asthme aigu grave A. Boyer, F. Vargas, G. Hilbert, D. Gruson SRLF 2009

15 VENTILATION MECANIQUE Monitorage Clinique Paraclinique Respi Ppic +10% de la valeur initiale Vminute bas < 20% de la valeur théorique

16 VENTILATION MECANIQUE Monitorage Hyperinflation dynamique = Vol. exhalé de Tuxen Pause télé expiratoire prolongée ( 60 sec ) Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9

17 Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9

18 VENTILATION MECANIQUE Monitorage Hyperinflation dynamique = Vol. exhalé de Tuxen Pause télé expiratoire prolongée ( 60 sec ) Pause télé expiratoire plus courte Pause télé inspiratoire = Pplateau Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am Rev Respir Dis 1987 ; 137 : 872-9

19 VENTILATION MECANIQUE Sevrage Stop sédation qd PEPi < 5 mmhg Absence de signes de bronchospasme Normocapnie VSAI ou tube en T Rapide 24h de surveillance en milieu de réa

20 VENTILATION MECANIQUE VNI Non validée 1 série décrit des bénéfices mais pas de groupe contrôle! Equipes expérimentées Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV, Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus Chest 1996 ; 110 :

21 SEDATION / CURARISATION «Classique» Profonde Curarisation possible mais corrélée aux myopathies de réa Discontinue Monitorage (TOF) Place de la kétamine en entretien débattue

22 TRAITEMENTS ADJUVANTS Traitement médical maximum Halogénés Utiles dans les AAG résistants aux ttt conventionnels Hélium Améliorations de la Ppic et de la PCO2 de brève durée Données trop faibles pour valider une place dans la PEC de l AAG

23 CONCLUSION Ventilation de sécurité Lutter contre l hyperinflation dynamique Hypercapnie permissive Attention aux barotraumatismes

24 BIBLIOGRAPHIE [1] L'Her E, Révision de la troisième conférence de consensus en réanimation et médecine d'urgence de 1988: prise en charge des asthmes aigus graves de l'adulte et de l'enfant (à l'exclusion du nourrisson) Réanimation 2002 ; 11 : 1-9 [2] Ventilation mécanique dans l'asthme aigu grave A. Boyer, F. Vargas, G. Hilbert, D. Gruson SRLF 2009 [3] Tuxen D, Lane S, The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airways pressures and circulation in mechanical ventilation of patients with severe air-flow obstruction Am Rev Respir Dis 1987 ; 137 : [4] Intubation du patient présentant une crise d'asthme F. Adnet SRLF 2009 [5] Oddo M, Feihl F, Schaller MD, Perret C, Management of mechanical ventilation in acute severe asthma : practical aspects Intensive Care Med 2006 ; 32 : [6] Feihl F, Perret C, Permissive hypercapnia How permissive should we be? Am J Respir Crit Care Med 1994 ; 150 : [7] Tuxen D, Detrimental effects of positive end-expiratory pressure during controlled mechanical ventilation of patient with severe airflow obstruction Am Rev Respir Dis 1989 ; 140 : 5-9 [9] Place de la ventilation non invasive dans l'asthme aigu grave A.A. Zeggwagh SRLF 2009 [10] Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV, Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus Chest 1996 ; 110 : [11] Stather DR, Stewart TE, Clinical review: mechanical ventilation in severe asthma Crit Care 2005 ; 9 : [12] Prise en charge de l'asthme aigu grave en réanimation. Quelle place pour l'hélium? P. Plaisance SRLF 2009