Index de Pression à la Cheville Valeur pronostique

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1 Index de Pression à la Cheville Valeur pronostique

2 IPS et Pronostic local Proportionnel à la sévérité clinique de l AOMI Population: Service Hospitalier de Médecine Vasculaire FB, PhD 1989

3 IPS et Pronostic local Classification de Boccalon Valeur IPS Interprétation clinique > 1,30 Artères incompressibles (diabète, IR, sujet âgé) 0,90 1,30 Etat hémodynamique normal 0,75 0,90 AOMI bien compensée 0,40 0,75 AOMI peu compensée < 0,40 ou PA cheville < 50mmHg AOMI avec retentissement sévère Dormandy JA. Rev Prat. 1995;45:32-6. Losy F. Item 131. Ed Masson : 63-91

4 IPS cheville et Médiacalcose jambière La médiacalcose jambière a été longtemps un prétexte à ne pas mesurer l IPSch alors que le diagnostic de médiacalcose a aussi une valeur pronostique. RESNICK H.E. et al Circulation 2004 Pour plus de précision, mesurer - la Pression au gros orteil (LDF ++) et - le Gradient de pression cheville-orteil (N < 40 mmhg)

5 IPS et Pronostic Général de l AOMI IPS et mortalité Taux survie à 10 ans des sujets de la San Diego Artery Study RR mortality: Global: 3.1 After adjustments for risk factors CV: 5.9 CAD: 6.6

6 Mortalité des patients avec claudication intermittente Survie % Sujets asymptomatiques 40 Sujets symptomatiques Suivi (années) En moyenne le taux de mortalité à 15 ans des patients claudicants est de 2,5 fois celui des patients non claudicants Journal of Vascular Surgery 2000;31:S18.

7 L IPS permet de définir une population à très haut risque CV AOMI à haut risque CV: IPS cheville < 0.70 Diehm C. et al. Eur Heart 2006

8 Un IPS < 0,9 est un vrai signal d alarme pour le patient.. L AOMI symptomatique ou non représente un marqueur prédictif important et indépendant de morbidité et de mortalité cardio vasculaire. Taux de mortalité 5 fois > à celui patients indemnes. Risque de mortalité 50% à 10ans en l absence de PEC.

9 IPS < 0,9 marqueur indépendant de risque CV Que l AOMI soit symptomatique ou asymptomatique même risque à même niveau d IPS RR inversement proportionnel à la valeur de l IPS cheville au premier examen TASC II, janv.2007

10 IPS < 0,9 marqueur indépendant de risque CV Si IPS<0,90 Etude d Edimbourg Le risque de décès par maladie CVx x2 même après ajustement des differents FR Leng BMJ 1996 Cardio vasculaire Health Study: Augmentation significative du risque d événements cardio vasculaires non mortels. New men AB arteroscl Homes Vex Bid 1999

11 Un IPS <0.90 est un facteur prédictif de mortalité L étude de Weitz et al* a montré qu un IPS 0,90 est associé à un RR de mortalité toutes causes confondues X 3,8 et de mortalité coronaire ou cérébrovasculaire X 6 à 10 ans. Courbe de survie à 10 ans selon Mc Kenna **: 32% si IPS < 0.4 * Weitz JL, et al : Circulation 1996; 94 : ** Mc Kenna-Atherosclerosis 1991;87:

12 PARTNERS: PAD Awareness, Risk and Treatment : New Resources for Survival 29% AOMI (IPS< 0,90)

13 L artéritique est un patient polyartériel AOMI au stade ischémie effort coronaropathie 68% AVC 42% AA 10-12% L AOMI est présente dans 70% des patients polyartériels REGISTRE REACH: 1 coronarien /4 1 cérébrovasculaire /3 > 1 localisation 1 artéritique/2 athérothrombotique

14 Athérothrombose=expression polyarterielle 3/4 des patients avec une AOMI ont une atteinte polyvasculaire 1 ~ 3/4 des patients avec AOMI ont aussi une atteinte athérothrombotique dans d autres territoires artériels (% de la population totale) 1 Maladie coronaire Facteurs de risque uniquement Patients avec AOMI = 12.2% de la population du Registre REACH 1.6% Maladie cérébrovasculaire 4.7% 1.2% AOMI 4.7% 1. Bhatt DL et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2006; 295(2):

15 Un IPS< 0,90 est associé à un risque athérothrombose diffuse Le pronostic de l AOMI repose sur le fait que l atteinte athéromateuse des artères périphériques n est jamais isolée mais associée à celle des autres territoires Les patients ont un risque 06 fois plus élevé de décéder d une atteinte CVX par accident coronarien ou cardio vasculaires dans les 10ans comparés à ceux sans artériopathie. L atteinte des artères des membres < est donc considérée comme un puissant marqueur de mortalité cardio vasculaire. Weitz et al, Circulation 1998

16 Un IPS < 0,90 est un marqueur de risque cardio vasculaire global Etude longitudinale AOMI de Limbourg : taux de morbi-mortalité, chez des patients non artéritiques, artéritiques (total), artéritiques asymptomatiques et symptomatiques Maladies cardiovasculaires Contrôle n = ,2% 427 Maladie coronaire 13,0% 342 Maladie cérébrovasculaire 3,5% 91 Mortalité 13,3% 349 Total AOMI n = ,8% ,0% 110 9,8% 36 34,3% 126 AOMI asymptomatique* n = ,7% 85 27,8% 68 11,4% 28 33,0% 81 AOMI symptomatique n = ,2% 47 33,3% 39 6,8% 8 36,8% sujets (âgés de 40 à 78 ans) sélectionnée dans 18 centres de médecine générale avec un suivi moyen de 7,2 ans. *IPS < 0.95 Hooi JD et al. J Clin Epidemiol 2004 ; 57:

17 Un IPS < 0,90 est un marqueur de risque cardio vasculaire global Risque d un 2 ème accident vasculaire vs pop générale EVENEMENT INITIAL IDM IDM Risque x par 5 7 (incluant les décès) AVC Risque x par (incluant les AIT) AVC Risque x par 2 3 (incluant angor et mort subite ) Risque x par 9.3 AOMI Risque x par 4.4 (incluant seulement les IDM fatals et autres décès cardiovasculaires) Risque x par (incluant les AIT) 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326:

18 IPS et risque relatif de survenue d un IDM ou d un AVC 4 3,5 3 2,5 2 1,5 IDM AVC 1 0,5 0 P < , < 0.8 IPS Newman AB et al. Circulation 1993;88: * après ajustement pour l âge et le sexe.

19 Un IPS<0,90 est la traduction d une maladie systémique Cerveau Cœur Aorte et Reins AOMI

20 IPS<0,90 et Risque coronaire Maladie coronaire = cause principale mortalité Prévalence des sténoses coronaires > 70% 30 à 50% asymptomatiques Etude Framingham RR x 3 H x 5 F population indemne Dans une population asymptomatique: AOMI = excellent facteur Pc de mortalité JI WEITZ et al, Circulation,1996,94:

21 IPS<0,90 et Risque Artériel Cérébral Incidence annuelle des AVC mortels : 1-1.5% Risque cérébral 2 à 3 fois risque coronaire. Prévalence des sténoses carotidiennes asympt % avec la sévérité de l artérite.(1) Zekri (2005) : AVC : 11,5 % des AOMID Plaques sur carotides : 76,9 % 1.JI WEITZ et al, Circulation,1996,94:

22 Un IPS < 0,90 est un marqueur d athérothrombose diffuse Comparaison des signes d ATS diffuse chez les diabétiques artéritiques versus ceux indemnes d artériopathie. AOMID+ AOMID- p IDM 14.9 % 7.05% P<0.01 AVC 11,5% 3.7% P<0.001 HVG à l ECG 5 % 2.1% NS HVG à l échocardiog 38 % 35.4% NS Isch s/s épi à l ECG 33,1% 27.6% NS Plaques Carotide commune 76,9% 46.6% P<0.001 L ATS clinique ou infraclinique est plus fréquente en cas d AOMI. Celle-ci est un marqueur de diffusion de la maladie artérielle. Ces résultats sont comparables à ceux de la Rotterdam study*. * Meijer WT, and al: peripheral arterial disease in the elderly. The Rotterdam Study Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: S Zekri et col.;angiologie 2007,vol 59;4

23 L artéritique meurt de son cœur Autre 10% AVC 15% I. Coronaire 50% * Expertise Collective INSERM :Editions INSERM * Dormandy J,STV 1989, 5:

24 La dégradation de l IPS (même asymptomatique) est aussi un marqueur de risque CVx Une détérioration de 0,10 de la valeur de l IPS évoque une détérioration hémodynamique Ferringa et al (Eur J Vasc Endovasc Surg 2007)

25 Un IPS <0,90 traduit l existence d une maladie vasculaire Pronostic à 5 ans des patients souffrant d une claudication intermittente 100 patients claudicants 30 décès Cœur : 16 Cerveau : 4 Autres localisations vasculaires : 3 Causes non vasculaires : 7 2 amputations Etudes réalisées en Europe (Grande Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Italie) Priollet P et al. J Mal Vasc 2004;29:

26 Prise en charge

27 Estimation du risque cardiovasculaire HAS. Recommandations sur la prise en charge de l'aomi, avril 2006.

28 Dépistage précoce : Recommandations de la HAS Épidémiologie de l AOMI Rapport asymptomatiques/symptomatiques : 5 Prévalence : 10 à 20% après 55 ans ( asymptomatiques) Mortalité cardiovasculaire à 5 ans : 18-30% Risque cardiovasculaire : à IPS égal, le risque est identique pour le patient asymptomatique ou symptomatique Qui dépister : Tous les patients à risque cardiovasculaire élevé Comment dépister : Examen clinique et mesure systématique de l IPS. AOMI si IPS < 0,9 HAS. Recommandations sur la prise en charge de l'aomi, avril 2006.

29 Stratégie de dépistage Qui dépister? Population cible Douleurs à la marche, pouls mal ou non perçus > 50 ans et tabagique, diabétique, Atcd.Familiaux artériels, tout sujet > 50 ans avec un retard de cicatrisation distal sujet âgé avec ou sans autre FRV Mesure de l IPS IPS>0.90 IPS > 1.30 (artères incompressibles) IPS<0.90 Contrôle à 1 an En milieu spécialisé: EDMI Confirmation du Dg BILAN MULTIFOCAL A. Carotides A. Coronaires A. Rénales Aorte abdominale

30 PEC d un patient avec IPS<0,90 «La prise en charge d un artéritique est en fait celle d un patient porteur d une maladie systémique dont le pronostic est principalement au cœur et au cerveau». HAS. Service des recommandations professionnelles - Avril 2006.

31 Interventions recommandées AOMI asymptomatique ou symptomatique Arrêt du tabac % mortalité à 10ans. IMC < 25 Prise en compte des FRV présents HbA1c < 6.5% :une 1% diminue 43% le risque d amputation et d évènements CVX LDLc < 1g/l PAS < 140mmHg (130mmHg si DS ou IR) une réduction 10mm Hg PAS 16% le risque d amputation et d évènements CVX En cas de coronaropathie L AOMI au stade d ischémie d effort ne contre-indique pas le TRT bétabloqueur (grade A)

32 Prendre en charge le RCV Selon le bénéfice/risque pour le patient Selon les FDR présents et l IPS Ces recommandations sont justifiées pour tous les stades d AOMI (asymptomatique ou symptomatique) Exercice physique quotidien modéré 30 mn de70% du risque d accidents cardiovasculaires AAP ASA 75 à 100mg/j ou CLOPIDOGREL 75 mg/j Statine IEC RAMIPRIL10mg/j Synergie de l association non évaluée expérimentalement

33 Conclusion Les point forts de l IPS Intérêt de la mesure de l IPS Diagnostic précoce de l AOMI Dépistage précoce des patients à haut risque CVx et des maladies cardio vasculaires -Aide à la gestion et décision thérapeutique Rôle de l IPS dans le pronostic et le suivi évolutif Surveillance des patients avec AOMI Surveillance des lésions artérielles revascularisées Evaluation pronostique

34 Epaisseur Intima-média de la carotide Puissant marqueur de RCV aujourd hui reconnu Détection précoce de l ATS Selon O Leary * Valeur EIM = ou > facteurs de risque Nécessite ECHOGRAPHE avec logiciel EIM et formation. Valeurs de base mal définies dans les différentes ethnies. Valeurs normales de la progression mal définies. Rotterdam Study*: les H AOMI+( IPS < 0.90) ont EIMC moy à mm versus mm chez les H ayant un IPS normal (p < 0.01). En clinique, il serait intéressant de dépister systématiquement l AOMI dans des populations à haut risque, et étant donné la forte probabilité d une atteinte globale de l arbre artériel et d un risque élevé de complications graves, l IPS à la cheville pourrait être d un point de vue décisionnel l équivalent de l EIMC. * O Leary : N Engl J Med 1999 ( III.B). * Meijer Wt et al: Arterioscler thromb Vasc Biol 1998; 18:

35 La mesure de l IPS est plus que nécessaire pour «éviter l amputation! *». Sauver des vies! * Credo Journée Mondiale du Diabète 2005