Formulaire d'inscription aux Services Marchand Skrill

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1 Frmulaire d'inscriptin aux Services Marchand Skrill Le frmulaire d'inscriptin aux services Marchand Skrill (l'«inscriptin») dit être signé par le Marchand u pur sn cmpte. Très imprtant : le Marchand dit lire l'inscriptin et les déclaratins y figurant en liaisn avec le Cntrat (défini dans la sectin «Déclaratins» ci-dessus) avant de signer. En signant l'inscriptin, vus cnfirmez que les infrmatins qu'elle cntient snt crrectes, que vus avez lu et cmpris les cnditins du Cntrat et que vus acceptez d'être lié par celles-ci. Prfil de la sciété VEUILLEZ ÉCRIRE EN LETTRES CAPITALES ET RÉPONDRE À TOUTES LES QUESTIONS Type d'entreprise : SARL Sciété en nm cllectif Cmmerçant indépendant Sciété en nm cllectif à respnsabilité limitée SA Assciatin Club Autre (veuillez préciser) Nm du marchand (raisn sciale cmplète) : Nm cmmercial du marchand (raisn sciale cmplète) : Identifiant client Skrill actuel (le cas échéant) Adresse cmmerciale : Rue (nm et numér) : Ville : Département : Cde pstal : Pays : Siège scial de la sciété (si différent de l'adresse cmmerciale) : Rue (nm et numér) : Ville : Département : Cde pstal : Pays : Nm du titulaire du cmpte : Fnctin dans la sciété : N de téléphne : Adresse(s) du (des) site(s) Internet explité(s) par vtre sciété (s'il est en cnstructin, veuillez furnir l'url et le site de test) Relevé de cmpte (nm cmmercial que vus suhaitez vir figurer sur le relevé de cmpte) : N d'enregistrement de la sciété (le cas échéant) : Date de créatin : N de TVA : En cas d'appartenance à une assciatin prfessinnelle, nm et numér d'adhésin : Date de début d'activité cmmerciale de la sciété :

2 Prfil de l'activité Legal Character f Business Internet/cmmerce électrnique : Terminal virtuel (MOTO) : = 100 des ventes par carte (réel u prévu) Veuillez décrire en détail la nature exacte de vtre activité et, en particulier, les cartes de paiement qui sernt acceptées : Chiffre d'affaires annuel de la sciété Chiffre d'affaires traité par le prestataire actuel Chiffre d'affaires annuel prévu via Skrill Mntant myen de transactin Encaisseur actuel Plate-frme cmmerciale/prestataire de services de paiement actuels Répartitin actuelle des transactins (ttal égal à 100 ) Natinales Eurpe Reste du mnde (veuillez préciser) Mdes de paiement en ligne acceptés (ttal égal à 100 ) Maestr internatinale Carte de crédit MasterCard Carte de débit natinale MasterCard, y cmpris carte de débit Business Carte de crédit Visa MasterCard Carte de débit internatinale Visa, y cmpris les Maestr natinale cartes de débit Business et Electrn Visa Laser Sl Autre Si vtre activité est saisnnière, veuillez préciser le du chiffre d'affaires par trimestre : Trim. 1 Trim. 2 Trim. 3 Trim. 4 Si vus acceptez les acmptes avant la livraisn des prduits u services, veuillez préciser L'imprtance de l'acmpte, par ex. en de la valeur ttale de la transactin : Le délai myen entre l'acmpte et la livraisn des prduits u services : jurs Acceptez-vus le paiement ttal avant la livraisn des prduits u services? Si ui, veuillez préciser : L'imprtance de l'acmpte, par ex. en de la valeur ttale de la transactin : Le délai myen entre l'acmpte et la livraisn des prduits u services : jurs Si plusieurs services snt furnis avec un paiement d'acmptes à différents mments, veuillez cnfirmer la répartitin du chiffre d'affaires carte et le détail des acmptes : Descriptin des service/biens vendus : Descriptin des service/biens vendus : Descriptin des service/biens vendus : Descriptin des service/biens vendus : Livraisn : Livraisn : Livraisn : Livraisn : jurs jurs jurs jurs N.B. : la ventilatin du chiffre d'affaires carte dit être égale à 100

3 GARANTIES Encaissez-vus des paiements pur tute garantie u extensin de garantie (hrs garantie des fabricants)? Durée myenne des garanties vendues : Purcentage myen des marchandises returnées sus garantie : Mis Quelle est vtre plitique de rembursement? Encaissez-vus u envisagez-vus d'encaisser des abnnements u des adhésins par carte? Veuillez préciser les ptins d'abnnement/adhésin, la durée et le purcentage encaissé par carte. Purcentage du chiffre d'affaires carte lié aux abnnements/adhésins : Durée des abnnements/adhésins et purcentage encaissé par carte : mis mis mis encaissé par carte encaissé par carte encaissé par carte La facturatin au titulaire de carte implique-t-elle un renuvellement autmatique u des transactins récurrentes? Si ui, le titulaire de carte dit cnfirmer séparément qu'il accepte que sa carte sit utilisée pur des transactins récurrentes. Gérez-vus un prgramme d'affiliés? Snt-ils impliqués dans l'explitatin de vtre site? Veuillez préciser Veuillez indiquer si une règlementatin internatinale u lcale s'applique à vtre mdèle écnmique Veuillez préciser Veuillez furnir un rganigramme avec la ttalité des sciétés du grupe Ce tableau dit illustrer la structure de prpriété

4 Dirigeants de la sciété En fnctin de la nature juridique de vtre entreprise, nus demandns aux dirigeants suivants de remplir cette partie : dans le cas d'un cmmerçant indépendant, le cmmerçant indépendant ; dans le cas d'une sciété en nm cllectif, tus les assciés ; dans le cas d'une sciété à respnsabilité limitée, tus les assciés Dirigeant n 1 Dirigeant n 2 Dirigeant n 3 Dirigeant n 4 Prénm Autres prénms : Nm : Date de naissance N de téléphne : Adresse du dmicile actuel : Rue, numér : Ville : Cde pstal : Pays : Natinalité : N de passeprt : Bénéficiaire effectif Veuillez cnfirmer les bénéficiaires effectifs. Pur les trusts, tutes les parties ayant des drits de vte effectifs divent être identifiées. Les actinnaires snt classés cmme effectifs s'ils détiennent 25 u plus du ttal des actins u drits de vte. Si le bénéficiaire effectif d'une sciété est une autre sciété u persnne mrale, nus exigens une indicatin permettant d'identifier une persnne physique cmme bénéficiaire effectif. Bénéficiaire n 1 Bénéficiaire n 2 Bénéficiaire n 3 Bénéficiaire n 4 Prénm Autres prénms Nm : Date de naissance N de téléphne : Adresse du dmicile actuel : Rue, numér : Ville : Cde pstal : Pays : N de passeprt : Natinalité : Participatin en : Valeur financière d'une seule actin :

5 Infrmatins à l'appui de l'inscriptin Les infrmatins suivantes snt bligatires pur tute inscriptin : Relevés des transactins du marchand datant pur les six derniers mis Dcuments de vérificatin exigés Pht d'identité du représentant de la sciété enregistré sur le cmpte. Les dcuments divent être en culeur (passeprt, carte d'identité et permis de cnduire EXCLUSIVEMENT). Rect et vers de tute carte utilisée pur la vérificatin d'identité u duble page du passeprt. Justificatif d'adresse de la sciété (adresse par bîte pstale nn acceptée) Dcuments sciaux exigés sit facture de gaz, électricité, etc. u relevé bancaire uniquement, datant de mins de tris mis, sit tut dcument fficiel cmprtant l'adresse, c'est-à-dire un extrait du registre du cmmerce u relevé Kbis, etc. Statuts/extrait de registre du cmmerce (Kbis) Si le titulaire du cmpte n'est pas un dirigeant de la sciété u un bénéficiaire effectif, ce dernier devra cnfirmer par écrit le nm de la persnne respnsable de la gestin du cmpte. La sciété devra garder au mins un (1) dirigeant dmicilié au siège scial et lieu d'enregistrement de la sciété. Pur les activités réglementées qui nécessitent un dcument d'autrisatin, quelle qu'en sit la frme, une cpie de ce dcument dit être envyée. Dans certains cas, un avis juridique sur le mdèle écnmique peut être demandé. Veuillez returner les dcuments à Ou les envyer par currier à : 25 Canada Square Lndn, E14 5LQ United Kingdm Déclaratin DÉCLARATION DU MARCHAND Sauf définitin différente dans cette Inscriptin, les mts et expressins qui y snt utilisés nt la même significatin que celle précisée dans les Cnditins générales. En signant cette Inscriptin : 1. Vus cnfirmez que vus êtes dûment autrisé à signer pur le cmpte du Marchand et qu'aucune apprbatin ni cnsentement de tute autre persnne n'est nécessaire. 2. Vus recnnaissez que, dans certains cas, des Transactins peuvent vus être ré-imputées et vus acceptez le risque de ces ré-imputatins. 3. Vus acceptez de vus cnfrmer aux nrmes de sécurité des dnnées du secteur des cartes de paiement (PCI-DSS). 4. Vus cnfirmez que vus cmprenez qu'un cde d'autrisatin n'est pas une garantie de paiement, en particulier lrsque le titulaire de carte u la carte n'est pas présent(e) lrs de la transactin. 5. Vus cnfirmez que les infrmatins furnies dans cette Inscriptin snt exactes et reflètent fidèlement les prduits et services prpsés par vtre entreprise, ainsi que les services de paiement que vus suhaitez recevir. Vus cnfirmez et acceptez également d'infrmer à l'avance les Services Marchand Skrill de tute mdificatin des infrmatins furnies dans ce dcument. 6. Vus recnnaissez avir lu les cnditins du Cntrat et acceptez d'être lié par celles-ci (y cmpris cette Inscriptin, les Cnditins Générales des Services de Paiement Marchand (cnstituées également de leur page de garde), les Cnditins d'utilisatin, les Cnditins d'utilisatin du Cmpte Marchand et tus les autres dcuments dnt les parties purrnt cnvenir à tut mment et qui, ensemble, cnstituent la ttalité du Cntrat entre les parties) (le «Cntrat»). Je/Nus cnfirme/cnfirmns que les infrmatins furnies dans cette Inscriptin snt crrectes et que j'ai/nus avns lu les Cnditins des Services Marchand Skrill et les accepte/acceptns. Signé manuellement par un représentant dûment autrisé au nm du Marchand et pur sn cmpte. Signatures VEUILLEZ LIRE LA DÉCLARATION AVANT DE SIGNER Signature : Nm (en lettres capitales) : Fnctin : Date : Signature : Nm (en lettres capitales) : Fnctin : Date :

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