WEBDOC DEMANDE D ASSURANCE SOCIALE EN CAS DE FAILLITE OU DE CESSATION FORCÉE

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1 WEBDOC DEMANDE D ASSURANCE SOCIALE EN CAS DE FAILLITE OU DE CESSATION FORCÉE FORMULAIRE À RENVOYER PAR RECOMMANDÉ À : ACERTA CAS, BP 24000, 1000 Bruxelles (Centre de Monnie) Cse destinée à Acert Dte de réception du formulire de demnde... Le client reçu l ccusé de réception qui est léglement obligtoire OUI NON 1. LE DEMANDEUR Je souhite bénéficier de l ssurnce socile en cs de fillite ou de cesstion forcée. Prénom + Nom: NISS (numéro de registre ntionl): Résidence principle en Belgique Rue + N + bte: Code postl + Loclité: Tél.:... E-mil:... Numéro de compte de bnque postle ou de compte bncire u nom de :... IBAN... BIC... Êtes-vous mrié ou cohbitnt légl? OUI NON Êtes-vous léglement divorcé(e)/sépré de votre conjoint(e)? OUI NON Etes-vous sépré(e) de fit de votre conjoint(e)? OUI NON 2. À COMPLÉTER SI LE DEMANDEUR EST MARIÉ OU COHABITANT LÉGAL Nom de votre conjoint(e) /prtenire:... Prénom:... Quel est le sttut de votre conjoint(e): trvilleur slrié depuis le:... /... /... trvilleur indépendnt depuis le:... /... /... fonctionnire - gent des services publics depuis le:... /... /... chômeur(chômeuse) depuis le:... /... /... pensionné(e) depuis le:... /... /... reconnu en incpcité de trvil depuis le:... /... /... utre (précisez)... Siège socil: Buro & Design Center, Esplnde du Heysel BP 65, 1020 Bruxelles IBAN BE BIC KREDBEBB o o grée pr AR du o

2 3. SITUATION DU DEMANDEUR À compléter obligtoirement: cocher les cses ppropriées Avez-vous, u cours des 15 nnées ynt précédé l dt de cession de l'ctivité (= dte de l fillite), exercé à un moment ou l'utre une ctivité indépendnt à titre complémentire?? (pr exemple: période de l'ctivité indépendnte à titre complémentire + période de l'ctivité principle, combinison de l'ctivité indépendnte à titre complémentire + période en tnt que slrié,...) Avez-vous, u cours des 15 nnées précédntes à l dte de cession de l'ctivité (= dte de l fillite), exercé, une ctivité indépendnte pendnt à moins 6 mois et u mximum 15 ns, ET vez-vous débuté votre crrière en tnt qu'indépendnt à titre principl? Avez-vous, u cours des 15 nnées précédntes à l dte de cession de l'ctivité (= dte de l fillite), exercé, une ctivité indépendnte pendnt à moins 6 mois et u mximum 15 ns, ET vez-vous débuté votre crrière d'indépendnt imméditement près l fin de vos études? Importnt: si l'une des situtions reprises ci-dessus s'pplique à votre cs, et que vous vez exercé une ctivité indépendnte pendnt minimum 6 mois et mximum 15 ns, vous devez d'bord introduire une demnde d'lloctions de chômge uprès de l'onem. Votre demnde d'lloctions en cs de fillite doit en outre être ccompgnée des ttesttions suivntes: - (copie de) l'ttesttion de l'onem Demnde d'lloctions de chômge - (copie de) l'ttesttion de l'onem Preuve du refus d'octroi d'lloctions + motif du refus Conformément à l note technique BeTo du 29/11/2012, nous ne sommes ps utorisés à prendre de décision concernnt l'octroi éventuel des lloctions de chômge tnt que nous ne disposons ps du formulire de demnde et des ttesttions susmentionnées. Veuillez utiliser à cet effet de 'Chmp réservé à l'onem' figurnt à l dernière pge de ce formulire Avez-vous exercé, dns une période de plus de 15 ns prélblement à l dte de cession de votre ctivité (= dte de l fillite) et sns interruption, une ctivité indépendnte à titre principl? (Vous n'êtes ps tenu de nous fournir les ttesttions de l'onem mentionnées ci-dessus). Exercez-vous une ctivité professionnelle depuis l cesstion? Etes-vous mndtire ou ssocié ctif d'une société commercile utre que celle déclrée en fillite, ou celle qui est touchées pr l cesstion forcée? Bénéficiez-vous d'un revenu de remplcement depuis l cesstion? - lloctions de chômge - pension - indemnités de mldie - Minimum de moyens d'existence CPAS OUI depuis le:... /... /... NON OUI depuis le:... /... /... NON NON OUI depuis le:... /... /... OUI depuis le:... /... /... OUI depuis le:... /... /... OUI depuis le:... /... /... À compléter uniquement si le demndeur déclré une fillite personnelle fillite personnelle déclrée le... /... /... pr le tribunl de commerce de: fit l'objet, le... /... /..., d une condmntion pénle reltive à l fillite pr le tribunl de: fit l objet d une procédure pénle en cours depuis le... /... /... devnt le tribunl de... 2

3 À compléter uniquement si le demndeur est mndtire ou ssocié ctif d'une société ynt déclré fillite mndtire /ssocié ctif d'une société commercile déclrée en fillite le... /... /... pr le tribunl de commerce de: nom de l société:... dresse siège socil:... numéro d'entreprise:... fit l'objet, le... /... /..., d une condmntion pénle reltive à l fillite pr le tribunl de: fit l objet d une procédure pénle en cours depuis le... /... /... devnt le tribunl de... À compléter uniquement si le demndeur obtenu un pln de règlement mible ou judiciire ou si un tel pln lui été imposé dns le cdre d'un règlement collectif de dettes obtenu dns le cdre d'un règlement collectif de dettes le... /... /..., pr jugement du tribunl de... l'homologtion d'un pln de règlement mible s est vu imposer le... /... /... pr le tribunl de... un pln de règlement judiciire., le... /... /..., obtenu du tribunl de... l dpttion ou l révision du pln de règlement., le... /... /..., fit l'objet d une révoction du pln de règlement pr le tribunl de... pour cuse d orgnistion d insolvbilité. À compléter uniquement si le demndeur cuse de circonstnces indépendntes de son volonté, est forcé de suspendre, u moins temporirement, son ctivité indépendnte depuis le 01/10/2012: Depuis le... /... /..., je suis forcé de complètement suspendre mes ctivités indépendntes à cuse: d'une clmité nturelle. J'joute les pièces justifictives (u moins l déclrtion uprès de l compgnie d'ssurnces, suivie d'un rpport de l'expert (des experts)). d'un incendie. J'joute les pièces justifictives (u moins l déclrtion uprès de l compgnie d'ssurnces, suivie d'un rpport de l'expert (des experts)). d'une destruction de bâtiment et de l'équipement de son entreprise pr un tiers. J'joute les pièces justifictives (u moins le procès-verbl de l police). d'une llergie. J'joute les pièces justifictives (u moins l'ttesttion du médicin-dviseur de l'orgnisme ssureur). 3

4 4. SITUATION FAMILIALE DU DEMANDEUR Avez-vous u moins une personne à chrge? (époux, épouse, cohbitnt, prent, grnds-prents, enfnt,...) OUI à prtir:... /... /... de:... /... /... NON Importnt : si vous vez coché OUI et que vous stisfites à toutes les conditions légles, vous vez droit à une presttion socile mjorée en cs de fillite. Pour pouvoir l demnder, fites remplir l 'Cse réservée pour l mutulité' pr votre mutulité à l'rrière de ce formulire de demnde. Vous bénéficiez d'une lloction socile en cs de fillite ou de cesstion forcée, pr l'ssurnce continuée? Dns l même période vous vez en plus droit ux lloctions ugmentées. Acert CAF* fer entrer en ligne de compte utomtiquement les suppléments mentionnées ci-dessus. (* Les lloctions fmililes pour les indépendntes sont gérés pr l Cisse d'alloctions Fmililes depuis le 1er juillet Il s'git d'une conséquence de l 6ième réforme d'étt). 5. LA DURÉE DE BÉNÉFICE Chque indépendnt, qui remplit les conditions légles, possède l possibilité de bénéficier cette ssurnce socile, vec une durée mximle de 12 mois pendnt l crrière professionnelle totle. Il pourr prétendre plusieurs fois à ce droit de nouveu jusqu u moment où les 12 mois seront épuisés. Avez-vous bénéficier dns le pssé de l ssurnce socile en fveur des indépendnts en cs de fillite ou en cs de cesstion forcée? NON OUI Si oui, combien de mois vez-vous reçu cette lloction:... Veuillez mentionner le nombre de mois pendnt lesquels vous voulez fire ppel à ces droits?. 6. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR Je suis conscient que: o toute déclrtion fusse ou incomplète peut entrîner l récupértion des sommes indûment perçues, sous réserve de poursuites judiciires. o toute modifiction dns les renseignements communiqués ci-dessus doit être signlé à m cisse d'ssurnces sociles dns les quinze jours. o ce formulire doit être renvoyé pr recommndé vnt l fin du deuxième trimestre qui suit celui de l cesstion à Acert CAS, BP 24000, 1000 Bruxelles (Centre de Monnie). o l demnde ne peut être tritée sns les pièces justifictives requises. Je donne procurtion à Acert Cisse d'assurnce Sociles sbl: o pour triter mes renseignements personnels dns le cdre de l gestion de mon sttut socil et pour m'informer des utres services du groupe Acert; o pour octroyer l'ccès à mes données de dossier à d'utres entreprises du groupe Acert, en cvue d'une presttion de services intégrée efficce dns le cdre de mes obligtions sociles et fiscles et de l promotion de leurs propres services; o pour triter mes données dns une sttistique globle nonyme. Je sis que j'i le droit d'ccéder à mes renseignements personnels et de les modifier et que je peux retirer mes procurtions. Pour ce fire, veuillez vous dresser à votre point de contct. Signture: Dte:... /... / * Bsé sur l réglementtion de l ssurnce socile en fveur des trvilleurs indépendnts en cs de fillite, de situtions y ssimilées ou de cesstion forcée (Arrêté Royle : 13/03/2013 ; Dte de publiction u Moniteur Belge: 04/04/2013). 4

5 Chmp réservé à l'onem (compléter + cocher ce qui convient) Des lloctions versées en-dehors du système de sttut socil priment toujours sur une ssurnce socile en fveur des trvilleurs indépendnts en cs de fillite ou en cs de cesstion forcée. Pr l présente, nous confirmons que l'ssuré socil: NISS (numéro de registre ntionl) Prénom + nom Domicile principl Demnde: introduit une demnde d'lloctions de chômge le... /... /... Décision: peut prétendre à des lloctions de chômge à prtir du... /... /... ne peut prétendre à des lloctions de chômge - motif de refus: Dte + cchet + signture du représentnt de l'onem Cse réservée à l mutulité (compléter + cocher ce qui convient) Pr l présente, nous confirmons que l'ssuré socil : NISS (numéro de registre ntionl) : Prénom + Nom: Résidence principle: est ffilié uprès de notre orgnistion pour l'ssurnce mldie de... à..., et ce, en qulité d'ynt droit. L personne concernée u moins une personne à chrge, u sens de l'rticle 225, 1, 1er liné, 1 à 5, de l'ar du 3/7/1996 portnt exécution de l loi reltive à l'ssurnce obligtoire des soins de snté et indemnités, coordonnée le 14/7/1994. Prénom Nom A prtir de Jusqu'à Si l personne concernée encore plus de personnes à chrge, veuillez jouter cette informtion supplémentire en nnexe. N'utilisez ps des grfes ou des trombones svp. L personne concernée n' ps de personnes à chrge de... à... Dte + cchet + signture délégué mutulité 5

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