Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

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1 Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée de la fiche gestion Tempo. Identification de l adhérent (l assuré principal) NOM... PRÉNOM... NOM DE FAMILLE... TÉL. DOMICILE TÉL. MOBILE N SÉCURITÉ SOCIALE DATE DE NAISSANCE CSP (1) Artisan Commerçant Profession libérale Gérant majoritaire Profession exercée... Créateur d entreprise (1) OUI NON Si OUI préciser la date de création Bénéficiez-vous de l aide à la création d entreprise (ACCRE)? OUI NON Si OUI jusqu à quelle date Informations sur votre entreprise (données obligatoires) RAISON SOCIALE... N SIRET TÉL. EXERCICE FISCAL (1) Civil Décalé, date Autres bénéficiaires de la mutuelle Joindre la copie de l attestation jointe à votre carte Vitale et celle des autres éventuels bénéficiaires s ils ne sont pas sur la vôtre. Nom Prénom Lien de parenté (CONJOINT, CONCUBIN, FILS, FILLE) Régime de base* Date de naissance N Sécurité sociale + clé * (TS = travaileur salarié, TNS = travailleur non salarié, Autre = préciser) La définition des enfants à charge figure dans la notice d information jointe. Le 3 e enfant et les suivants ne paient pas de cotisation. Si votre conjoint est bénéficiaire de PEPS PRO : Est-il collaborateur? OUI NON Si votre conjoint est TNS dans une autre entreprise, mentionnez le numéro SIREN Siège social 21 rue Laffitte Paris malakoffmederic.com AUXIA ASSISTANCE Entreprise régie par le Code des assurances - SA au capital de RCS Paris ASSOCIATION INITIATIVE INDÉPENDANTS Association constituée et déclarée conformément à la loi du 1 er juillet 1901 (Journal officiel du 1 er février 1995) MALAKOFF MÉDÉRIC MUTUELLE Nº SIREN Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité

2 Régime santé retenu et cotisations Formule PEPS PRO retenue N Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) À compléter par le commercial : CCN/Prescripteur Offre salariée concomitante Gérant majoritaire Créateur La cotisation d assurance comprend la cotisation annuelle à l Association Initiative Indépendants dont le montant est fixé par le Conseil d administration de ladite Association. Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important, pensez à : Compléter puis à nous retourner le mandat SEPA joint à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. La ou les copie(s) de(s) attestation(s) jointe(s) à la carte Vitale de l assuré et des ayants droit bénéficiaires. La copie de l attestation de versement de cotisations au régime d assurance vieillesse. L extrait du K bis. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance santé groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de Malakoff Médéric Mutuelle. Ce contrat d assurance prévoit également des garanties d assistance assurées auprès d Auxia assistance. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts Malakoff Médéric Mutuelle et Association Initiative Indépendants, avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs. Dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre Malakoff Médéric Mutuelle et ma caisse d Assurance maladie.) Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat dans un délai de 30 jours à compter du jour du 1 er versement de cotisation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : Malakoff Médéric Mutuelle - Gestion des contrats individuels - GCI - RAC 1-4 rue de la Redoute Guyancourt Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information. Les données communiquées dans le cadre de votre contrat sont destinées à Malakoff Médéric Mutuelle, responsable de traitement, ainsi qu aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l exécution de l adhésion au contrat. Elles feront l objet d un traitement informatisé ayant pour finalité d enregistrer et traiter la demande d adhésion au contrat. Elles pourront également faire l objet d un traitement ayant pour finalité la lutte contre la fraude pouvant, notamment, conduire à l inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. Les informations qui sont demandées, ainsi que celles qui sont produites à l occasion de la gestion et de la conclusion de l adhésion au contrat, sont nécessaires pour prendre en compte votre situation. Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées à nos organismes de retraite ou d assurance ainsi qu à nos filiales et partenaires, dont la liste vous sera transmise sur simple demande, aux fins de vous informer de nos offres de produits et services. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification et le cas échéant de suppression aux informations vous concernant, et pouvez, pour des motifs légitimes, vous opposez à leur traitement. Vous pouvez exercer ce droit en justifiant de votre identité à l adresse suivante : Malakoff Médéric Pôle informatique et libertés 21 rue Laffitte Paris cedex 9 ou par courriel : À..., le... En 3 exemplaires L adhérent doit faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» EXEMPLAIRE À RETOURNER DÛMENT SIGNÉ À VOTRE CONSEILLER MALAKOFF MÉDÉRIC ADAT

3 Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Identification de l adhérent (l assuré principal) NOM... PRÉNOM... NOM DE FAMILLE... TÉL. DOMICILE TÉL. MOBILE N SÉCURITÉ SOCIALE DATE DE NAISSANCE CSP (1) Artisan Commerçant Profession libérale Gérant majoritaire Profession exercée... Créateur d entreprise (1) OUI NON Si OUI préciser la date de création Bénéficiez-vous de l aide à la création d entreprise (ACCRE)? OUI NON Si OUI jusqu à quelle date Informations sur votre entreprise (données obligatoires) RAISON SOCIALE... N SIRET TÉL. EXERCICE FISCAL (1) Civil Décalé, date Autres bénéficiaires de la mutuelle Joindre la copie de l attestation jointe à votre carte Vitale et celle des autres éventuels bénéficiaires s ils ne sont pas sur la vôtre. Nom Prénom Lien de parenté (CONJOINT, CONCUBIN, FILS, FILLE) Régime de base* Date de naissance N Sécurité sociale + clé * (TS = travaileur salarié, TNS = travailleur non salarié, Autre = préciser) La définition des enfants à charge figure dans la notice d information jointe. Le 3 e enfant et les suivants ne paient pas de cotisation. Si votre conjoint est bénéficiaire de PEPS PRO : Est-il collaborateur? OUI NON Si votre conjoint est TNS dans une autre entreprise, mentionnez le numéro SIREN Siège social 21 rue Laffitte Paris malakoffmederic.com AUXIA ASSISTANCE Entreprise régie par le Code des assurances - SA au capital de RCS Paris ASSOCIATION INITIATIVE INDÉPENDANTS Association constituée et déclarée conformément à la loi du 1 er juillet 1901 (Journal officiel du 1 er février 1995) MALAKOFF MÉDÉRIC MUTUELLE Nº SIREN Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité

4 Régime santé retenu et cotisations Formule PEPS PRO retenue N Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) À compléter par le commercial : CCN/Prescripteur Offre salariée concomitante Gérant majoritaire Créateur La cotisation d assurance comprend la cotisation annuelle à l Association Initiative Indépendants dont le montant est fixé par le Conseil d administration de ladite Association. Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important, pensez à : Compléter puis à nous retourner le mandat SEPA joint à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. La ou les copie(s) de(s) attestation(s) jointe(s) à la carte Vitale de l assuré et des ayants droit bénéficiaires. La copie de l attestation de versement de cotisations au régime d assurance vieillesse. L extrait du K bis. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance santé groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de Malakoff Médéric Mutuelle. Ce contrat d assurance prévoit également des garanties d assistance assurées auprès d Auxia assistance. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts Malakoff Médéric Mutuelle et Association Initiative Indépendants, avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs. Dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre Malakoff Médéric Mutuelle et ma caisse d Assurance maladie.) Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat dans un délai de 30 jours à compter du jour du 1 er versement de cotisation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : Malakoff Médéric Mutuelle - Gestion des contrats individuels - GCI - RAC 1-4 rue de la Redoute Guyancourt Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information. Les données communiquées dans le cadre de votre contrat sont destinées à Malakoff Médéric Mutuelle, responsable de traitement, ainsi qu aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l exécution de l adhésion au contrat. Elles feront l objet d un traitement informatisé ayant pour finalité d enregistrer et traiter la demande d adhésion au contrat. Elles pourront également faire l objet d un traitement ayant pour finalité la lutte contre la fraude pouvant, notamment, conduire à l inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. Les informations qui sont demandées, ainsi que celles qui sont produites à l occasion de la gestion et de la conclusion de l adhésion au contrat, sont nécessaires pour prendre en compte votre situation. Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées à nos organismes de retraite ou d assurance ainsi qu à nos filiales et partenaires, dont la liste vous sera transmise sur simple demande, aux fins de vous informer de nos offres de produits et services. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification et le cas échéant de suppression aux informations vous concernant, et pouvez, pour des motifs légitimes, vous opposez à leur traitement. Vous pouvez exercer ce droit en justifiant de votre identité à l adresse suivante : Malakoff Médéric Pôle informatique et libertés 21 rue Laffitte Paris cedex 9 ou par courriel : À..., le... En 3 exemplaires L adhérent doit faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» EXEMPLAIRE À RETOURNER DÛMENT SIGNÉ À ASSOCIATION INITIATIVE INDÉPENDANTS ADAT

5 Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Identification de l adhérent (l assuré principal) NOM... PRÉNOM... NOM DE FAMILLE... TÉL. DOMICILE TÉL. MOBILE N SÉCURITÉ SOCIALE DATE DE NAISSANCE CSP (1) Artisan Commerçant Profession libérale Gérant majoritaire Profession exercée... Créateur d entreprise (1) OUI NON Si OUI préciser la date de création Bénéficiez-vous de l aide à la création d entreprise (ACCRE)? OUI NON Si OUI jusqu à quelle date Informations sur votre entreprise (données obligatoires) RAISON SOCIALE... N SIRET TÉL. EXERCICE FISCAL (1) Civil Décalé, date Autres bénéficiaires de la mutuelle Joindre la copie de l attestation jointe à votre carte Vitale et celle des autres éventuels bénéficiaires s ils ne sont pas sur la vôtre. Nom Prénom Lien de parenté (CONJOINT, CONCUBIN, FILS, FILLE) Régime de base* Date de naissance N Sécurité sociale + clé * (TS = travaileur salarié, TNS = travailleur non salarié, Autre = préciser) La définition des enfants à charge figure dans la notice d information jointe. Le 3 e enfant et les suivants ne paient pas de cotisation. Si votre conjoint est bénéficiaire de PEPS PRO : Est-il collaborateur? OUI NON Si votre conjoint est TNS dans une autre entreprise, mentionnez le numéro SIREN Siège social 21 rue Laffitte Paris malakoffmederic.com AUXIA ASSISTANCE Entreprise régie par le Code des assurances - SA au capital de RCS Paris ASSOCIATION INITIATIVE INDÉPENDANTS Association constituée et déclarée conformément à la loi du 1 er juillet 1901 (Journal officiel du 1 er février 1995) MALAKOFF MÉDÉRIC MUTUELLE Nº SIREN Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité

6 Régime santé retenu et cotisations Formule PEPS PRO retenue N Montant mensuel de la cotisation (Adhérent et autres bénéficiaires éventuels inclus) À compléter par le commercial : CCN/Prescripteur Offre salariée concomitante Gérant majoritaire Créateur La cotisation d assurance comprend la cotisation annuelle à l Association Initiative Indépendants dont le montant est fixé par le Conseil d administration de ladite Association. Mode de paiement (1) Prélèvement automatique trimestriel Prélèvement automatique mensuel Important, pensez à : Compléter puis à nous retourner le mandat SEPA joint à cette demande. Dans tous les cas, joindre un relevé d identité bancaire ou postal pour vos cotisations à venir et, éventuellement si le compte est différent, un relevé d identité bancaire ou postal pour les prestations. La ou les copie(s) de(s) attestation(s) jointe(s) à la carte Vitale de l assuré et des ayants droit bénéficiaires. La copie de l attestation de versement de cotisations au régime d assurance vieillesse. L extrait du K bis. Prise d effet de l adhésion le 0 1 (obligatoirement le 1 er jour du mois) L adhésion au contrat est valable jusqu au 31 décembre de l exercice en cours puis est renouvelable par tacite reconduction, d année civile en année civile, sauf dénonciation signifiée par lettre recommandée avec préavis de 2 mois. L adhésion prend effet à la date indiquée sur votre certificat d adhésion. Déclaration Je soussigné(e) demande à adhérer à l Association Initiative Indépendants et au contrat d assurance santé groupe souscrit par Association Initiative Indépendants auprès de Malakoff Médéric Mutuelle. Ce contrat d assurance prévoit également des garanties d assistance assurées auprès d Auxia assistance. Je reconnais avoir reçu la notice d information, les statuts Malakoff Médéric Mutuelle et Association Initiative Indépendants, avoir pris connaissance des garanties proposées et des tarifs. Dès réception par l organisme assureur de la présente demande d adhésion, je recevrai un certificat d adhésion et le tableau des prestations souscrites. (J autorise l échange d informations par échange NOEMIE entre Malakoff Médéric Mutuelle et ma caisse d Assurance maladie.) Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat dans un délai de 30 jours à compter du jour du 1 er versement de cotisation. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : Malakoff Médéric Mutuelle - Gestion des contrats individuels - GCI - RAC 1-4 rue de la Redoute Guyancourt Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information. Les données communiquées dans le cadre de votre contrat sont destinées à Malakoff Médéric Mutuelle, responsable de traitement, ainsi qu aux destinataires habilités intervenant dans le cadre de la conclusion, la gestion et l exécution de l adhésion au contrat. Elles feront l objet d un traitement informatisé ayant pour finalité d enregistrer et traiter la demande d adhésion au contrat. Elles pourront également faire l objet d un traitement ayant pour finalité la lutte contre la fraude pouvant, notamment, conduire à l inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. Les informations qui sont demandées, ainsi que celles qui sont produites à l occasion de la gestion et de la conclusion de l adhésion au contrat, sont nécessaires pour prendre en compte votre situation. Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées à nos organismes de retraite ou d assurance ainsi qu à nos filiales et partenaires, dont la liste vous sera transmise sur simple demande, aux fins de vous informer de nos offres de produits et services. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification et le cas échéant de suppression aux informations vous concernant, et pouvez, pour des motifs légitimes, vous opposez à leur traitement. Vous pouvez exercer ce droit en justifiant de votre identité à l adresse suivante : Malakoff Médéric Pôle informatique et libertés 21 rue Laffitte Paris cedex 9 ou par courriel : À..., le... En 3 exemplaires L adhérent doit faire précéder la signature de la mention manuscrite «lu et approuvé» EXEMPLAIRE À CONSERVER ADAT

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