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1 Tel: / Fax: DEMANDE 0' ADHESION A LA POLICE COLLECTIVE DE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DES REVISEURS D'ENTREPRISES DES MEMBRES DE L'I.R.E. 117

2 *., Michel DE CaSTER Tel: / Fax: FORMULAlRE D' ADHESION 1. ADHERENT Nom: Forme juridique/prenom : Adresse: Telephone: Fax: N d'agreation a l'ire : N de police 1 er rang existante et nom de I' assureur : 1.7 N de police 2er rang existante (si applicable) et nom de l'assureur : 2. COUVERTURE l ER RANG Veuillez reprendre ci-dessous les noms de tous les reviseurs d'entreprises, membres de l'ire, travaillant pour votre societe (si necessaire,joindre une liste) IRE - nr Nom et prenom Qualification Sinistralite Clientele cotee (*)= (**)= (***)= (*)= (**)= (***)= r (*)= (**)= (***)= Qualification, sinistralite et clientele cotee: 2.1 Qualification A Reviseur exer~ant plus de trois mandats de commissaire B Reviseur exer~ant maximum trois mandats de commissaire C Reviseur, durant les trois premieres annees a dater de son inscription au Tableau des membres de I'IRE, et qui exerce maximum trois mandats de commissaire D Stagiaire souhaitant souscrire une couverture pour les activites prestees pour ses clients personnels 2.2 Sinistralite E Reviseur ayant eu aucun sinistre au cours des cinq dernieres annees E Reviseur ayant maximum un sinistre au cours des cinq dernieres annees dont I'enjeu maximum est de ,00 F Reviseur ayant maximum 3 sinistres au cours des cinq dernieres annees dont I' enjeu maximum est de ,00 G Reviseur ayant plus de 3 sinistres au cours des cinq dernieres annees ou un ou des sinistres avec un enjeu total depassant , Clientele cotee au sens du code des societes Qui/ L'assure preste des activites pour des societes clientes cotees et complete le questionnaire repris au point 8 ci- Non dessous. ( 1) cf questionnaire repris sous le point 8. (2)Prime additionnelle a determiner par CHARTlS enfonction de la taille et de la situationfinanciere de ses clients. Lorsqu 'aucune des societes ne fait partie du TOP 500 et ne presente un risque de faillite, la prime additionnelle ne depassera pas les 20 %. Attention: Ne pourra etre couverte dans le cadre de la presente police collective: toute association ou societe comportant plus de 25 reviseurs et/ou 100 personnes employees ou faisant partie d'un reseau international (sauf accord explicite prealable de l'assureur), ainsi que tout reviseur travail/ant pour une telle association ou societe sous statut d'employe ou d'independant dont le chiffre d'affaires annuel decoulant de cette relation est au moins egal Cl 50 % de son chiffre d'affaires annuel total. 217

3 " ""'~~-,. Tel: Fax: TARIF Garantie souhaitee 1 o Option 1 : par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance avec une franchise de par Sinistre Prime par reviseur d'entreprise exen;ant plus de trois mandats de Prime par reviseur d' entreprise exen;ant maximum trois mandats de Reviseurs d'entreprises pour autant qu'il exerce au maximum trois mandats de corrumssalre : d'un maitre de stage: Prime o Option 2: par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance avec une franchise de 10 % de la reclamation avec un minimum de et un maximum de par Sinistre Prime par reviseur d'entreprise exer~ant plus de trois mandats de Prime par reviseur d'entreprise exer~ant maximum trois mandats de Reviseurs d'entreprises pour autant qu'ii exerce au maximum trois mandats de d' un maitre de stage : o Option 3 : par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance avec une franchise de par Sinistre Prime par reviseur d'entreprise exer~ant plus de trois mandats de Prime par reviseur d'entreprise exer~ant maximum trois mandats de Reviseurs d'entreprises pour autant qu'il exerce au maximum trois mandats de d'un maitre de stage: I Vne meme option doit etre choisie pour I'ensemble des reviseurs d'une meme societe adherente 317

4 ==_.. Tel: / Fax: FORMULAlRE D' ADHESION 0 Option 4 : par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance avec une franchise de 10 % de la reclamation avec un minimum de et un maximum de par Sinistre. Prime par reviseur d'entreprise exer~ant plus de trois mandats de Prime par reviseur d'entreprise exer~ant maximum trois mandats de comrrussalfe : 965 Reviseurs d'entreprises pour autant qu'il exerce au maximum trois mandats de 640 d'un maitre de stage: 320 Veuillez cocher la case correspondante 3. GARANTIE OPTIONNELLE MANDATAlRES JUDICIAIRES ET LIQUIDATEURS AMIABLES Montants assures + nombres de mandats : Nom et prenom Montant assnre Nombrede mandats A-B-C D-E-F A-B-C D-E-F A-B-C D-E-F Veuillez entourer la lettre correspondante dans les colonnes «Montant assure» et«nombre de mandats» A : par sinistre et par an B : par sinistre et par an c: par sinistre et par an D : Maximum 3 mandats par an E : Maximum 10 mandats par an F: Plus de 10 mandats par an Montant assure Maximnm 3 mandats par an TARIF Maximnm 10 mandats par an Plus de 10 mandats par an no 700 Primes a determiner par A Primes a determiner par A Primes a determiner par A10 Attention: Sont exclus : les mandats concemant les societes ou associations dont soit l'actif, soit le passif du demier bi/an publie avant la designation du mandataire judicia ire ou liquidateur amiable atteint ou depasse ,

5 l.;'-. Tel: / Fax: GARANTIE OPTIONNELLE 2E RANG Couverture en complement et apres epuisement des montants garantis par votre couverture ler rang dans le cadre de votre adhesion a la police collective de reference aupres de Chartis : (a compteter si deja connu) Dernier chiffre d'affaires annuel connu : Garantie souhaitee Prime minimum 0 Couverture complementaire de ,00 par sinistre et par an (ler rang: par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance) Tarif: 0,275 % sur le chiffre d'affaires annuel 0 Couverture complementaire de ,00 par sinistre et par an (ler rang: par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance) Tarif: 0,25 % sur le chiffre d'affaires annuel 0 Couverture complementaire de ,00 par sinistre et par an (l er rang: par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance) Tarif: 0,45 % sur le chiffre d'affaires annuel 0 Couverture complementaire de ,00 par sinistre et par an (ler rang: par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance) Tarif: 0,40 % sur le chiffre d'affaires annuel 0 Couverture complementaire de par sinistre et par an (ler rang: par Assure" par Sinistre et par Annee d'assurance) Tarif: 0,65 % sur le chiffre d'affaires annuel 0 Couverture complementaire de par sinistre et par an (ler rang: par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance) Tarif: 0,60 % sur le chiffre d'affaires annuel Veulllez cocher la case correspond ante 5. DATE D'ENTREE EN VIGUEUR SOUHAITEE POUR LA COUVERTURE ler RANG: DATE D'ENTREE EN VIGUEUR SOUHAITEE POUR LA COUVERTURE MANDATAIRES JUDICIAIRES : DATE D'ENTREE EN VIGUEUR SOUHAITEE POUR LA COUVERTURE 2ER RANG:

6 Michel DE CaSTER Tel: / Fax: QUESTIONNAIRE Qll DOlT UNIQUEMENT ETRE COMPLETE SI VOUS PRESTEZ DES ACTIVITES DE REVISORAT POUR DES SOCIETES COTEES AV SENS DV CODE DES SOCIETES 8.1. Liste des societes cotees pour lesquelles vous prestez des activites de revisorat : Nom des societes clientes cotees Place boursiere sur Montant des honoraires per~us laquelle elles sont pour ces societes durant les deux cotees dernieres annees pour des activites de revisorat Si necessaire, veuillez joindre une liste sur un document separe Au cours des deux dernieres annees, avez-vous fourni d'autres services professionnels (que la revision de comptes) pour les societes dont question au point 8.1 ci avant? 0 Si oui, veuillez detailler le type de prestations et le ni veau des honoraires per~us pour ces dernieres Avez vous deja emis un rapport d'audit reprenant des reserves pour les societes dont question au point 8.1? r 0 Si oui, veuillez pft!ciser le contexte et le type de reserves emises Une des societes reprises au point a ci avant a t elle deja dfi faire revoir (<< restate») les etats financiers (rapport annuel et/ou rapport intermediaire) prepares par vos soins? 0 Si oui, veuillez preciser Au cours des 5 dernieres annees, avez vous deja ete revoque ou remplace en tant que reviseur/commissaire aux comptes d'une societe cotee en bourse? 0 Si oui, veuillez preciser. 6/7

7 ~.~~~ Tel: / Fax: Au cours des 3 dernieres annees, avez-vous deja fourni des services professionnels dans le cadre d'une offre, vente ou emission de titres d'une societe c1iente? 0 Si oui, veuillez preciser. Les informations reprises dans ce document seront traitees de maniere confidentielle et serviront de base pour mon contrat d'assurance: je certifie qu'elles sont veridiques. La remise de ce questionnaire complete et signe n'engage ni l'assureur, ni le demandeur d'assurance a conc1ure un contrat. Seule la police ou une note de couverture confirmera l' engagement des parties. L'adherent certifie qu'il a pris connaissance du texte de la police d'assurance collective de la responsabilite civile professionnelle des reviseurs d'entreprises n 323/ / Fait a: le: r Signature du demandeur d'assurance : 2 Texte disponible sur le site 717

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