U.D.S.P DE L ESSONNE Tableau des garanties 2009

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2 U.D.S.P DE L ESSONNE Tableau des garanties 2009 DESIGNATION DES GARANTIES Activités Hors Service Commandé Option Activités En Service Commandé Risque atomique Option Jeunes Sapeurs Pompiers Option Vétérans Hors Service I - RESPONSABILITE CIVILE DOMMAGES CORPORELS Dommages corporels et immatériels confondus... Faute inexcusable (1) (2) (1) (2) (1) (2) DOMMAGES MATERIELS ET IMMATERIELS par accident..... par incendie et dégâts des eaux - hors locaux DOMMAGES MATERIELS ET IMMATERIELS SUBIS PAR LES BIENS CONFIES - par incendie et dégâts des eaux - autres dommages (déprédation, casse) vol exclu Franchise PROTECTION JURIDIQUE recours et défense pénale maximum de garantie II - ACCIDENTS CORPORELS FRAIS DE SOINS SDIS NON base de remboursement Sécurité Sociale - Non assuré social donc absence de régime... - Assuré social sous déduction du régime..... règlements forfaitaires dans la limite des frais réels : - prothèses dentaires par dent bris de lunettes et perte de lentilles.... dans la limite de 125 pour la monture - Autres Prothèses, appareillage % 300 % 150 % 300 % 150 % 300 % FRAIS DE RECHERCHES ET SECOURS / FRAIS DE RAPATRIEMENT NON INCAPACITE TEMPORAIRE NON 1 - Personne exerçant une activité professionnelle et demandeurs d emploi Versement d'une indemnité dans la limite de Autres personnes VHO (3) / jour Perte réelle Maxi 3 VHO / jour SDIS SDIS 2 VHO / jour - 8 VHO / jour - 3 Frais liés à la scolarité. Franchise : 15 jours Maxi une année scolaire VHO / mois Perte de prime... Perte réelle Perte réelle INCAPACITE TEMPORAIRE HOSPITALISATION Indemnité journalière forfaitaire de Franchise : 3 jours NON (1) Ce montant constitue un maximum tous dommages confondus pour l ensemble des réclamations résultant d un même sinistre. (2) Ce montant constitue un maximum pour l ensemble des sinistres d une même année d assurance. (3) VHO = Vacation Horaire Officier. Contrat N Document établi sous réserve de modifications au ASSUR /10/2008

3 DESIGNATION DES GARANTIES Activités Hors Service Commandé Option Activités En Service Commandé Risque atomique Option Jeunes Sapeurs Pompiers Option Vétérans Hors Service INVALIDITE PERMANENTE (5) (6) 1 - Totale : versement intégral de Partielle : capital de base, selon taux d'invalidité définitif : Taux appliqué au capital correspondant (4) : - de 66 % à 99 % de 26 % à 65 % de 10 % à 25 % NON FRAIS DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE - suivant justificatifs % du capital versé en IPP 30% du capital versé en IPP NON DECES : (5) (6) DANS LA LIMITE DE. DONT : NON 1) célibataire, veuf (ve), divorcé (e) ) marié (e), pacsé (e), en concubinage ) par enfant ou autre personne à charge fiscalement ) frais funéraires III EXTENSIONS POSSIBLES 1) Frais médicaux et pharmaceutiques non remboursables. Oui + transport Oui + transport Non Oui + transport Non 2) Rente éducation Non 3) Invalidité Permanente Cardiaque... Oui Oui Non 4) Dommages aux véhicules. Non Non Non Oui (2 roues) Non Maximum de garantie par véhicule y compris frais de gardiennage et remorquage : Franchise déduite Franchise : 35 Véhicule de remplacement : 30 /jour - Maxi 10 jours NON Incidence Malus (versement unique) : 30 % de la cotisation annuelle H.T. OUI Biens transportés liés à l activité assurée et effets personnels confondus : Maxi 460 Franchise déduite 75 NON 5) Responsabilité Civile des Dirigeants Mandataires Sociaux.. Non A - Assurance de la Responsabilité Civile B - Assurance Défense Pénale du Dirigeant 6) Forfait «Hors Service» Bénévoles (selon tableau des garanties de base) (Ce montant vient en déduction de la garantie A) Oui Jusqu à 100 bénévoles (4) Invalidité Permanente Partielle : Exemples d indemnisation : si taux = 70 % - le capital versé sera de : 70 % x = si taux = 45 % - le capital versé sera de : 45 % x = si taux = 17 % - le capital versé sera de : 17 % x = (5) Capital maximum garanti par sinistre collectif : uros. (6) Lorsque l assuré est âgé de plus de 70 ans, le capital prévu est réduit de 50%. Contrat N Document établi sous réserve de modifications au ASSUR /10/2008

4 G a r a n t i e H o r s S e r v i c e ( S a p e u r s P o m p i e r s A c t i f s e t V é t é r a n s ) Il s'agit des ACCIDENTS survenus à l'occasion d'une activité sociale ou récréative organisée par l'union DEPARTEMENTALE ou les amicales adhérentes à l'union, et se déroulant sous son contrôle, telle que : Réunions organisées par l'amicale ou l'union départementale Tournée des calendriers Fête de Sainte Barbe, arbre de Noël, bal des pompiers, kermesse, excursions, voyages Pratique des sports à titre d entraînement, y compris matchs amicaux Organisation et participation à des manifestations cyclistes, pédestres et ball-trap Participation au congrès départemental et national GARANTIES ACCORDEES : (selon tableau des garanties) RESPONSABILITE CIVILE : Dommages causés à autrui à l'occasion d'une activité "hors service" PROTECTION JURIDIQUE : Recours et défense pénale - Défense amiable et judiciaire des intérêts dans le cadre des activités assurées «Hors Service» FRAIS DE SOINS : - Prise en charge des frais en complément du régime maladie obligatoire et de la mutuelle ou en l absence de régime - Dépassement d'honoraires des praticiens conventionnés, frais pharmaceutiques non remboursables (sauf VETERANS) - Règlement forfaitaire pour bris de lunettes, perte de lentilles, prothèse dentaire, autres prothèses, ou appareillage FRAIS DE RECHERCHE, DE SECOURS ET DE RAPATRIEMENT INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL : Perte réelle des revenus professionnels sous déduction des indemnités du régime maladie Perte de prime INCAPACITE TEMPORAIRE HOSPITALISATION : Indemnités journalières forfaitaires suivant durée hospitalisation (à partir du 4 ème jour) INVALIDITE PERMANENTE y compris suite à évènement CARDIAQUE : Versement d'un capital variable suivant le taux déterminé par expertise médicale (à partir de 10%) FRAIS DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE : Si changement d emploi nécessaire en cas d invalidité supérieure 25%. (Sauf VETERANS) DECES : Versement d'un capital variable suivant la cellule familiale. FRAIS FUNERAIRES ASSUR18 Notice Hors Service et JSP Année 2009

5 G a r a n t i e J e u n e S a p e u r P o m p i e r Il s'agit des ACCIDENTS survenus à l'occasion de la participation des jeunes sapeurs pompiers : Aux activités de l Association des jeunes sapeurs pompiers, Aux activités «hors service commandé» organisées par l Union départementale, ses amicales adhérentes ou le SDIS, Aux manifestations auxquelles prennent part les sapeurs pompiers si les jeunes sapeurs pompiers y sont requis, Aux manœuvres, exercices et concours à l exclusion formelle de leur participation aux activités proprement dites de lutte contre l incendie ou de sauvetage, - Pendant la durée effective des activités, - Au cours des trajets effectués pour se rendre sur les lieux de ces activités et pour en revenir, dans la mesure où le parcours n a pas été interrompu ou détourné pour un motif dicté par l intérêt personnel. GARANTIES ACCORDEES : (Selon tableau des garanties) RESPONSABILITE CIVILE PROTECTION JURIDIQUE FRAIS DE SOINS - Prise en charge des frais médicaux en complément du Régime Maladie Obligatoire des parents et de la Mutuelle (s il y a lieu), -Dépassement d'honoraires des praticiens conventionnés, frais pharmaceutiques non remboursables, - Règlement forfaitaire pour bris de lunettes, perte de lentilles, prothèse dentaire, autres prothèses, ou appareillage FRAIS DE RECHERCHE, DE SECOURS ET DE RAPATRIEMENT INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL Pour les jeunes sapeurs pompiers en scolarité : remboursement des frais réels de remise à niveau scolaire. Pour les jeunes sapeurs pompiers apprentis ou salariés : perte réelle des revenus professionnels sous déduction des indemnités du régime maladie, avec un maximum indiqué au tableau de garantie. INCAPACITE TEMPORAIRE HOSPITALISATION INVALIDITE PERMANENTE DECES FRAIS FUNERAIRES ASSUR18 Notice Hors Service et JSP Année 2009

6 G a r a n t i e E n S e r vice ( S a p e u r s P o m p i e r s A c t i f s u n i q u e m e n t ) Les activités assurées sont celles reconnues En Service Commandé, par la Commission de Réforme Sapeurs Pompiers, telles que : - prévention des risques, - préparation des mesures de sauvegarde, - protection des personnes et des biens, - secours d urgence aux victimes, - séances d instruction, de manœuvres, - entraînements physiques et sportifs pratiqués à la suite d un ordre de service, - épreuve obligatoire du parcours sportif, cross des sapeurs pompiers. i Les accidents survenant En Service bénéficient d une indemnisation légale (par le SDIS ou la Commune) La garantie En Service souscrite par l Union vient compléter l indemnisation. G A R A N T I E S A C C O R D E E S : ( S e l o n t a b l e a u d e s g a r a n t i e s ) FRAIS DE SOINS : - Dépassement d'honoraires des praticiens conventionnés, frais pharmaceutiques non remboursables, frais de transport, suppléments de chambre particulière, - Règlement forfaitaire pour bris de lunettes, perte de lentilles, prothèses dentaires, autres prothèses, appareillages. FRAIS DE RECHERCHE, DE SECOURS ET DE RAPATRIEMENT INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL : Perte de prime INCAPACITE TEMPORAIRE HOSPITALISATION : Indemnité journalière forfaitaire suivant la durée de l hospitalisation (à partir du 4 ème jour) INVALIDITE PERMANENTE y compris suite à évènement CARDIAQUE : Versement d'un capital variable suivant le taux d invalidité déterminé par la Commission de Réforme dans un délai de trois ans (à partir de 10%) FRAIS DE RECONVERSION PROFESSIONNELLE : Si changement d emploi nécessaire en cas d invalidité supérieure à 25%. DECES : Versement d'un capital variable suivant la cellule familiale. FRAIS FUNERAIRES ASSUR18 Notice EN SERVICE Année 2009

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8 LES DIFFERENTS ORGANISMES INTERVENANT DANS LA COUVERTURE SOCIALE DES SPV et SPP Présentation générale SECURITE SOCIALE MUTUELLE PREVOYANCE UNION DEPARTEMENTALE FEDERATION REGIME GENERAL SPV OUI en couverture maladie (carte vitale) OUI en complément maladie facultatif (attestation mutuelle) OUI en complément de salaire SPP Régime statutaire - - ACTIVITES «HORS SERVICE COMMANDE» * SPV SPP OUI en couverture maladie (carte vitale) Régime statutaire OUI en complément maladie facultatif (attestation mutuelle) Oui en complément maladie facultatif (attestation mutuelle) OUI en complément de salaire OUI en complément de salaire OUI frais de soin, optique, dentaire, hospitalisation, capital décès, capital invalidité OUI idem SPV SPP ACTIVITES «EN SERVICE COMMANDE» SERVICE DEPARTEMENTALE D INCENDIE ET DE SECOURS Dispositions légales (Loi de 1991) + intervention de la Caisse des Dépôts et Consignations (Décès, invalidité ) Régime Statutaire OUI frais optique, dentaire, hospitalisation, capital décès, capital invalidité OUI idem CAS PARTICULIERS DE L ACCIDENT DE SPORT > Dans le cadre de la licence fédérale sportive OUI en couverture maladie (carte vitale) OUI en complément maladie facultatif (refus possible) OUI en complément de salaire (refus possible) OUI (Licence fédérale) > Dans le cadre de l activité des Amicales ou de l Union (suivant calendrier) * OUI en couverture maladie (carte vitale) OUI en complément maladie facultatif OUI en complément de salaire OUI frais de soin, optique, dentaire, hospitalisation, capital décès, capital invalidité euvent bénéficier des mêmes prestations : les bénévoles, le personnel administratif ASSUR18 - Document non contractuel

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10 DOSSIERS D ACCIDENTS NOTICE HORS SERVICE EN SERVICE 1) L assurance Maladie Obligatoire 2) L assurance Complémentaire personnelle 3) L assurance Complémentaire Union L indemnisation se fait par : 1) L assurance du Service Départemental d Incendie 2) L assurance Complémentaire Union Dans les deux cas, fournir pour l assurance Union, dès la survenance de l accident : - Le questionnaire de déclaration d accident corporel complété et signé * (par la victime et le Président d Amicale) - Le certificat médical initial descriptif des blessures Conjointement : Adresser les feuilles de soins et d arrêt au Régime Maladie Obligatoire (Sécurité Sociale ou autre) Ensuite le dossier sera transmis à la Complémentaire personnelle Suivre la procédure indiquée par le SDIS ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE DE L UNION FOURNIR (selon votre cas) : - Bulletin de situation comportant la date d'entrée et de sortie (si hospitalisation supérieure à 3 jours) - Certificat médical d'arrêt de travail et de prolongation éventuelle - Certificat médical de reprise du travail - Justificatifs de perte de salaire : Salariés : > Attestation à faire compléter par l'employeur * > 3 derniers bulletins de salaire > Originaux des décomptes de remboursement du Régime Maladie pour les indemnités journalières Artisans, commerçants, professions libérales, agriculteurs : > 3 derniers avis d'imposition Chômeurs : > Décomptes des indemnités ASSEDIC > Originaux des décomptes de remboursement du Régime Maladie pour les indemnités journalières Etudiants : > Photocopie de la carte d'étudiant - Justificatif de perte de prime : > Attestation à faire compléter par l employeur * - Justificatifs des frais médicaux restés à charge (ordonnances, factures, et originaux des décomptes de remboursement tous organismes (sécurité sociale et mutuelle) OU justificatifs de l'absence de régime - Certificat médical de guérison ou consolidation BRIS DE LUNETTES AUTRES PROTHÈSES - Facture de remplacement - Originaux Décomptes Sécurité Sociale et Mutuelle ou notification du refus de prise en charge - Bulletin de situation comportant la date d'entrée et de sortie (si hospitalisation supérieure à 3 jours) - Certificat médical d'arrêt de travail et de prolongation éventuelle - Certificat médical de reprise du travail - Justificatif de perte de prime : > Attestation à faire compléter par l employeur * - Justificatifs des frais médicaux restés à charge (selon garanties souscrites par l Union) - Certificat médical de guérison ou consolidation PROTHESES DENTAIRES - Certificat médical descriptif établit par le chirurgien dentiste - Facture de remplacement - Originaux Décomptes Sécurité Sociale et Mutuelle ou notification du refus de prise en charge ASSUR18 - Notice Accidents 2008/2009 Document informatif

11 ASSUR18 - Notice Accidents 2008/2009 Document informatif HORS SERVICE INVALIDITE PERMANENTE PARTIELLE EN SERVICE - Certificat médical de consolidation avec séquelles - Certificat médical de consolidation avec séquelles - Procès Verbal de la Commission de Réforme statuant sur le taux d invalidité - Notification d attribution d une rente ou allocation de la Caisse des Dépôts et Consignations DECES - Questionnaire de déclaration de décès * - Certificat médical exprimant précisément les causes du décès - Acte de décès - Acte de naissance - Copie du livret de famille - Certificat d hérédité (s il y a lieu) - Dernier avis d imposition - Certificat de scolarité pour les enfants à charge - Questionnaire de déclaration de décès * - Avis d imputabilité au Service Commandé - Certificat médical exprimant précisément les causes du décès - Acte de décès - Acte de naissance - Copie du livret de famille - Certificat d hérédité (s il y a lieu) - Dernier avis d imposition DOMMAGES CAUSES AUX VEHICULES - Questionnaire de déclaration de dommages automobiles dûment complété et signé * - Attestation de l assureur personnel * - Copie du constat amiable (s il y a lieu) - Copie de dépôt de plainte en cas de vol ou dégradations - Questionnaire de déclaration de dommages automobiles dûment complété et signé * - Attestation de l assureur personnel * - Copie du constat amiable (s il y a lieu) - Copie de dépôt de plainte en cas de vol ou dégradations RESPONSABILITE CIVILE - Questionnaire de déclaration de dommages matériels * - Lettre de mise en cause émanant du lésé - Devis de réparation ou de remplacement - Photos du dommage (si la réparation s avère indispensable avant passage de l expert) - Facture de réparation ou de remplacement Suivre la procédure indiquée par le SDIS * Tout formulaire est laissé à disposition de l Amicale ou du Sapeur Pompier par l Union Départementale (contacter le secrétariat ou le chargé des assurances de votre Union)

12 QUESTIONNAIRE DE DECLARATION D ACCIDENT DOMMAGES CORPORELS / BRIS DE LUNETTES S il s agit d un accident de sport survenu pendant une compétition sous l égide d une Fédération Sportive (avec licence), l accident est alors à déclarer à votre club et non à l Union UNION DEPARTEMENTALE DES SAPEURS POMPIERS DE L ESSONNE DATE DE L'ACCIDENT : HEURE : LIEU DE L'ACCIDENT : VICTIME : NOM, PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ADRESSE EXACTE : SITUATION DE FAMILLE : PROFESSION : CENTRE D'APPARTENANCE : GRADE : STATUT : SPV SPP PATS VETERAN SP REGIME SOCIAL : SALARIE MUTUELLE COMPLEMENTAIRE :... SALARIE AGRICOLE EXPLOITANT AGRICOLE INDEPENDANT FONCTIONNAIRE L ACCIDENT ENTRAINE-T-IL UN ARRET DE TRAVAIL? OUI NON SI OUI, UNE PERTE DE SALAIRE SERA-T-ELLE CONSTATEE? OUI NON SI OUI, UNE PERTE DE PRIME A POSTERIORI SERA-T-ELLE CONSTATEE? OUI NON NATURE DE LA MANIFESTATION AU COURS DE LAQUELLE L ASSURE A ETE BLESSEE : CAUSES ET CIRCONSTANCES PRECISES DE L'ACCIDENT : CET ACCIDENT A-T-IL ETE DECLARE EN SERVICE? OUI NON UN CONSTAT A-T-IL ETE FAIT? OUI NON N DU PROCES VERBAL : UNE PLAINTE A-T-ELLE ETE DEPOSEE? OUI NON NOMS ET ADRESSES DES TEMOINS DE L'ACCIDENT : Signature de la victime Signature et Cachet du Président d Amicale Nom et Prénom :

13 ATTESTATION DE PERTE DE SALAIRE Accident "Hors service" UNION DEPARTEMENTALE DES SAPEURS POMPIERS DE L ESSONNE AMICALE de :... - Date du sinistre :... - Identité de la victime :... A REMPLIR PAR L EMPLOYEUR : Je soussigné :... (nom ou raison sociale et profession de l'employeur) certifie que M... (nom et prénom de l'employé(e)) employé de mon entreprise, a fait l'objet d'un arrêt de travail du...au...soit... jours. PERTE DE SALAIRE CONSECUTIVE A CET ARRET DE TRAVAIL A REMPLIR PAR L'EMPLOYEUR Salaire réel qui aurait normalement dû être versé pendant l'arrêt de travail SALAIRE NET Somme (nette) effectivement versée par l'employeur durant cette période (notamment au titre d'accords d'entreprise, compléments divers, etc) Fait à :... le... pour servir et valoir ce que de droit. Signature de la victime Signature de l'employeur et cachet de l'entreprise ========================================================================================= Cette attestation dûment complétée est à retourner à l'assureur ci-dessus indiqué accompagnée : - des ORIGINAUX des décomptes des indemnités journalières de la Sécurité Sociale, - de la photocopie des trois derniers bulletins de salaire (avant l accident).

14 ATTESTATION DE PERTE DE PRIMES UNION DEPARTEMENTALE DES SAPEURS POMPIERS DE L ESSONNE AMICALE de :... - Date du sinistre :... - Identité de la victime :... A REMPLIR PAR L EMPLOYEUR : Je soussigné :... (nom ou raison sociale et profession de l'employeur) certifie que M... (nom et prénom de l'employé(e)) employé de mon entreprise, a fait l'objet d'un arrêt de travail du...au....soit... jours. PERTE DE PRIMES CONSECUTIVE A CET ARRET DE TRAVAIL A REMPLIR PAR L'EMPLOYEUR Nature de la prime : Montant de la prime (NET) (Perte Réelle)... Fait à :... le... pour servir et valoir ce que de droit. Signature de la victime Signature de l'employeur et cachet de l'entreprise

15 QUESTIONNAIRE DE DECLARATION Jeunes Sapeurs Pompiers DOMMAGES CORPORELS / BRIS DE LUNETTES UNION DEPARTEMENTALE DES SAPEURS POMPIERS DE L ESSONNE SECTION DE : DATE DE L'ACCIDENT : HEURE : LIEU DE L'ACCIDENT : VICTIME : NOM, PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ADRESSE EXACTE : NIVEAU DE SCOLARITE : OU PROFESSION (SI APPRENTI) : CENTRE D'APPARTENANCE : REGIME SOCIAL DES PARENTS : SALARIE SALARIE AGRICOLE EXPLOITANT AGRICOLE INDEPENDANT FONCTIONNAIRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE (MUTUELLE) : OUI NON SI OUI LEQUEL :.. NATURE DE LA MANIFESTATION AU COURS DE LAQUELLE LA VICTIME A ETE BLESSEE : CAUSES ET CIRCONSTANCES PRECISES DE L'ACCIDENT : UN CONSTAT A-T-IL ETE FAIT? OUI NON UNE PLAINTE A-T-ELLE ETE DEPOSEE? OUI NON NOMS ET ADRESSES DES TEMOINS DE L'ACCIDENT : SIGNATURE DE LA VICTIME SIGNATURE DU PRESIDENT DE L'ASSOCIATION ET CACHET

16 QUESTIONNAIRE DE DECLARATION DECES UNION DEPARTEMENTALE DES SAPEURS POMPIERS DE L ESSONNE AMICALE DE.. DATE DE DECES : HEURE : LIEU DE L'ACCIDENT : VICTIME : NOM, PRENOM : DATE DE NAISSANCE : ADRESSE EXACTE : SITUATION DE FAMILLE : PROFESSION : CENTRE D'APPARTENANCE : GRADE : STATUT : SPV SPP PATS JSP VETERAN SP REGIME SOCIAL : SALARIE SALARIE AGRICOLE EXPLOITANT AGRICOLE INDEPENDANT FONCTIONNAIRE NATURE DE LA MANIFESTATION AU COURS DE LAQUELLE LA VICTIME EST DECEDEE : CAUSES ET CIRCONSTANCES PRECISES DU DECES : CET ACCIDENT A-T-IL ETE DECLARE EN SERVICE? OUI NON (Dans l affirmative, joindre la copie du Procès Verbal de la Commission de Réforme sapeur pompier) UN CONSTAT A-T-IL ETE FAIT? OUI NON N DU PROCES VERBAL : UNE PLAINTE A-T-ELLE ETE DEPOSEE? OUI NON NOMS ET ADRESSES DES TEMOINS DE L'ACCIDENT : SIGNATURE DU PRESIDENT DE L'AMICALE ET CACHET

17 QUESTIONNAIRE DE DECLARATION DOMMAGES AUTOMOBILES (à remplir par l'assuré et le Président de l'amicale) UNION DEPARTEMENTALE DES SAPEURS POMPIERS DE L ESSONNE CENTRE D'APPARTENANCE : DATE DE L'ACCIDENT : HEURE : LIEU DE L'ACCIDENT : NOM DE L'ASSURE : PRENOM : DATE DE NAISSANCE : PROFESSION : GRADE : STATUT : SPV SPP PATS JSP VETERAN SP ADRESSE EXACTE : MARQUE DU VEHICULE : TYPE : N D'IMMATRICULATION : NOM ET ADRESSE DE LA COMPAGNIE D'ASSURANCE GARANTISSANT LE VEHICULE : N DU CONTRAT DE CETTE COMPAGNIE : TYPE DE LA GARANTIE : TIERS - TIERCE COLLISION - TOUS RISQUES SANS FRANCHISE TOUS RISQUES AVEC FRANCHISE DE : (rayer la mention inutile) PROPRIETAIRE DU VEHICULE : CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT : (décrire succinctement l'accident) MOTIF DU DEPLACEMENT : Y-A-T-IL UN TIERS? OUI NON RESPONSABILITES PRESUMEES : UN CONSTAT A-T-IL ETE FAIT? OUI (LE JOINDRE) NON PAR QUI : DES DOMMAGES CORPORELS ONT-ILS ETE SUBIS? OUI NON PAR QUI : NATURE ET IMPORTANCE DES DOMMAGES MATERIELS SUBIS PAR LE VEHICULE ASSURE : ATTESTATIONDUPRESIDENT DEL'AMICALE Le soussigné..., Président de l'amicale, atteste que M. / Mme... est bien inscrit(e) sur les registres du corps des Sapeurs Pompiers de... et qu'il/elle utilisait le véhicule automobile objet de la présente déclaration dans le cadre de son activité de Sapeur Pompier. Signature du Président de l'amicale

18 ATTESTATION DE VOTRE ASSUREUR AUTOMOBILE PERSONNEL ASSURE - PROPRIETAIRE DU VEHICULE : - CONDUCTEUR : ADRESSE : DATE DE L'ACCIDENT : LIEU : MARQUE DU VEHICULE : TYPE : NUMERO D'IMMATRICULATION : NOM ET ADRESSE DE LA COMPAGNIE D'ASSURANCE GARANTISSANT LE VEHICULE : NUMERO DE CONTRAT DE CETTE COMPAGNIE : TYPE DE LA GARANTIE : TIERS DOMMAGES COLLISION TOUS RISQUES SANS FRANCHISE TOUS RISQUES AVEC FRANCHISE - MONTANT : Je soussigné : (nom de l'agent d'assurance) atteste par la présente qu'au titre de l'accident ci-dessus : les dommages au véhicule de l'assuré ne sont pas pris en charge (absence de garantie) les dommages au véhicule de l'assuré sont pris en charge au titre du contrat automobile sous déduction d'une franchise de... un malus sera appliqué à la prochaine échéance RESPONSABILITES PRESUMEES : TIERS IDENTIFIE RESPONSABLE : OUI (Nom Prénom :.. ) NON Fait à : Le : Signature et Cachet Commercial PIECES A JOINDRE : - photocopie du rapport d'expertise (s il y a lieu), - photocopie de la dernière quittance réglée, avant l accident, avec indication de la prime annuelle hors taxes d'etat (si malus)

19 QUESTIONNAIRE DE DECLARATION DOMMAGES MATERIELS METTANT EN JEU LA RESPONSABILITE CIVILE DE L ASSOCIATION UNION DEPARTEMENTALE DES SAPEURS POMPIERS DE L ESSONNE AMICALE de :.. DATE DE L'ACCIDENT : HEURE : LIEU DE L'ACCIDENT : NATURE DE LA MANIFESTATION : CIRCONSTANCES PRECISES DU DOMMAGE : NATURE DES DOMMAGES : IMPORTANCE DES DOMMAGES : (+JOINDRE UN DEVIS DE REPARATION OU DE REMPLACEMENT) NOM DU LESE :... (+JOINDRE SON COURRIER DE RECLAMATION) NOM DE L AUTEUR PRESUME :... UN CONSTAT A-T-IL ETE FAIT? OUI NON PAR QUI : UNE PLAINTE A-T-ELLE ETE DEPOSEE? OUI NON PAR QUI : NOMS ET ADRESSES DES TEMOINS DE L'ACCIDENT : DES DOMMAGES CORPORELS ONT-ILS ETE SUBIS? OUI NON SIGNATURE DU PRESIDENT DE L'AMICALE ET CACHET

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