DeManDe De Prise en Charge D Un Congé PoUr : Validation des acquis de l expérience

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1 DeManDe De Prise en Charge D Un Congé PoUr : Validation des acquis de l expérience Rendez votre dossier priroritaire en mobilisant votre CPF! o CDI o CDD o CDD sur le temps sur le temps en dehors du de travail de travail temps de travail (uniquement) cadre réservé au demandeur Nom : Prénom : cadre réservé à uniformation notice pour la constitution d un dossier de demande de Vae - DÉCEMBRE 2016! Pour les salariés en Contrat à durée indéterminée (CDI), la démarche VAE réalisée en dehors du temps de travail n est pas prise en charge au titre du congé VAE (*) (*) Merci dans cette hypothèse de télécharger le dossier «Demande de prise en charge CPF à adresser à Uniformation par un salarié ne souhaitant pas impliquer son employeur» sur : Congés individuels 43, boulevard Diderot - BP Paris cedex 12 tél (appel non surtaxé) fax : cif@uniformation.fr Date d effet : Dossier n : enveloppe budgétaire : attribution : Décision : o oui o non Instruction Agrément Date : nom : Contrôle Agrément Date : nom :

2 notice pour la constitution de Votre dossier Uniquement dans le cadre d un congé VAE-CDI sur le temps de travail et d un congé VAE-CDD notice pour la constitution d un dossier de demande de Vae - DÉCEMBRE 2016 l objectif de la Vae La Validation des acquis de l expérience permet à toute personne de se voir reconnaître officiellement ses compétences professionnelles par un titre, un diplôme à finalité professionnelle ou un certificat de qualification. La Vae s adresse à tous les publics : salariés, bénévoles, personnes inscrites sur la liste des sportifs de haut niveau, travailleurs indépendants, fonctionnaires, demandeurs d emploi, personnes ayant exercé des responsabilités syndicales, un mandat électoral local ou une fonction élective locale... La durée de l activité doit être au moins égale à un an et être en rapport direct avec le contenu du titre ou du diplôme visé. Un jury de validation, composé notamment de professionnels du métier concerné, peut accorder la totalité ou une partie du titre, diplôme ou certificat visé. en quoi consiste l accompagnement de la Vae? Toute personne dont la candidature a été déclarée recevable peut bénéficier d un accompagnement dans la préparation de son dossier et de son entretien avec le jury en vue de la Vae. L accompagnement débute dès que le dossier de demande de validation est déclaré recevable et prend fin à la date d évaluation par le jury. Il peut s étendre jusqu au contrôle complémentaire des connaissances et aptitudes prévu en cas de validation partielle à défaut de validation totale du diplôme ou du titre visé par le candidat. L accompagnement de la Vae comprend un module de base composé d une aide méthodologique : >à la description des activités et de l expérience du candidat correspondant aux exigences du référentiel, >de la certification visée, >à la formalisation de son dossier de validation, >à la préparation de l entretien avec le jury, >et, le cas échéant, à la mise en situation professionnelle. la mise en oeuvre de la Vae Le projet professionnel est clair et la certification est connue adressez-vous à l autorité ou l organisme qui délivre le diplôme, titre ou certificat de qualification inscrit au répertoire national des certifications professionnelles. Cet organisme de validation vous précisera les conditions spécifiques de recevabilité, la procédure à suivre pour la constitution du dossier à présenter, les modalités de validation. Le projet professionnel est à définir et la certification à repérer Vous pouvez vous adresser au réseau de Points relais conseils ou aux différents organismes ayant une mission d information et d orientation professionnelle (Pôle emploi, CariF, Cio, CiDJ, Missions locales, Paio, etc.) qui vous indiqueront les certifications précises auxquelles vous pouvez prétendre en fonction de votre profil et de votre expérience, les conditions particulières de recevabilité, et vous accompagneront dans votre démarche. les modalités de demande et de prise en charge dans le cadre d un congé Vae Les conditions à remplir par le salarié Que vous soyez en CDi ou en CDD, aucune conditions d ancienneté n est requise pour accéder au congé Vae. si vous avez bénéficié d une autorisation d absence pour un congé Vae, vous ne pouvez prétendre à une nouvelle autorisation d absence pour un autre congé Vae dans cette même entreprise avant expiration d un délai de franchise d un an. Les conditions à remplir par l employeur il doit avoir versé la totalité de sa contribution CiF à Uniformation dans les délais légaux lorsque l entreprise est soumise à une obligation légale ou conventionnelle de versement du CiF. s il s agit d une nouvelle adhésion à Uniformation, l entreprise doit verser sa contribution au moment de l adhésion. Les démarches à effectuer n DEMANDEz à votre EMPLoyEuR une AutoRISAtIoN D ABSENCE Cette autorisation d absence de 24 heures au maximum (1), consécutives ou non, doit mentionner la certification visée, les dates et la durée de la Vae, ainsi que la dénomination de l organisme de validation. La loi précise que vous devez formuler cette demande par écrit à votre employeur au moins 60 jours avant le début de la Vae. (1) Jusqu à 72 heures pour les candidats à une certification de niveau v (BEP, CAP, CFPA). page 2

3 Celui-ci a 30 jours pour vous communiquer par écrit son accord ou les raisons motivant le report de l autorisation d absence. Ce report ne peut excéder 6 mois (art. R ). Cette démarche est inutile si, étant en CDD, vous prévoyez de réaliser votre Vae après la fin de votre CDD. n ENvoyEz votre DEMANDE DE PRISE EN CHARgE FINANCIèRE à uniformation Vous devez envoyer votre formulaire de demande de prise en charge entièrement complété par les 3 parties (salarié, organismes de validation et / ou d accompagnement, employeur s il est concerné), et accompagné des pièces justificatives demandées. Toute demande incomplète sera retournée au salarié.! Pour nous permettre de traiter votre demande et vous donner une réponse dans les meilleurs délais, votre dossier doit nous parvenir au moins 2 mois avant le démarrage de votre congé vae. Les demandes ne respectant pas ce délai minimum ne pourront pas être examinées. aussi, vos démarches auprès de votre employeur doivent-elles tenir compte de cet impératif. Le traitement de la demande Uniformation rejettera la demande, notamment si le dossier est déposé moins de 2 mois avant le début de la Vae. Les demandes recevables seront traitées dans l ordre de leur réception. les priorités L ensemble des demandes représentant un montant nettement supérieur aux fonds collectés au titre du CiF, Uniformation finance les congés pour Vae réalisés sur le temps de travail prioritairement lorsque le CPF est mobilisé. En revanche, les démarches vae à réaliser en dehors du temps de travail par les salariés en CDI ne sont pas prises en charge par uniformation au titre du congé vae. vous êtes en CDI, votre VAE se déroule sur le temps de travail, votre salaire est versé par votre employeur : Uniformation lui rembourse votre rémunération à l issue de la Vae en fonction du nombre d heures réalisées et dûment attestées par l organisme de validation et l organisme d accompagnement, dans la limite de la prise en charge. vous êtes en CDD, votre VAE débute après la fin de votre contrat : votre salaire mensuel brut est calculé par Uniformation en référence à votre rémunération antérieure. nous vous rémunérons à l issue de la Vae en fonction du nombre d heures réalisées et dûment attestées par l organisme de validation et l organisme d accompagnement, dans la limite de la prise en charge. vous êtes en CDD, votre VAE débute avant la fin de votre contrat, votre salaire est versé par votre employeur : Uniformation lui rembourse votre rémunération à l issue de la Vae en fonction du nombre d heures réalisées et dûment attestées par l organisme de validation et l organisme d accompagnement, dans la limite de la prise en charge. n LES CoûtS DES organismes DE validation Et D ACCoMPAgNEMENt Les coûts facturés par les organismes de validation et d accompagnement sont pris en charge sur la base des heures réalisées et dûment attestées, aux conditions énoncées ci-dessous. Le coût d accompagnement est plafonné à : >56 Ht / h pour les organismes non assujettis à la TVa. >67,20 ttc / h pour les organismes assujettis à la TVa. notice pour la constitution d un dossier de demande de Vae - DÉCEMBRE 2016 La prise en charge de la demande si le financement est accordé, Uniformation émet un contrat de prise en charge financière. L acceptation de ce contrat permet, dans la mesure où la Vae se réalise conformément à la demande, le remboursement, s il y a lieu, de chaque type de coût (rémunération, coût de validation et d accompagnement, frais annexes) sur des bases forfaitaires définies à partir de la demande. Ces bases forfaitaires ne sont pas révisables. n votre RÉMuNÉRAtIoN Lorsque Uniformation assure la prise en charge de la rémunération des heures d accompagnement et de validation, conformément aux dispositions qui figurent ci-dessous, cette prise en charge sera assurée sur la base de 100 % du salaire de référence, dans la limite de 2, 3 fois le plafond de la sécurité sociale. Le coût global (accompagnement et validation) est plafonné, en fonction de la durée et du niveau de certification visé, à : >1 750 pour 24 h de prestation. >2 500 pour 72 h de prestation uniquement si la certification visée est de niveau V. nles FRAIS ANNExES La prise en charge n est pas automatique. Toutefois, Uniformation pourra accorder une participation financière à ces frais, uniquement dans le cas où les actions de la Vae entraîneraient une dépense supérieure aux frais que vous supportez habituellement dans le cadre de votre activité professionnelle. Cette participation ne pourra être accordée que sur votre demande dûment justifiée lors de la constitution du dossier et selon un barème forfaitaire. page 3

4 Où s adresser pour connaître l existence et les modalités de Vae pour un diplôme précis Pour un diplôme de l'education nationale (CAP, BEP, Bac Pro, BtS), s'adresser au rectorat qui dispose d'un service appelé " DaVa " (Dispositif académique pour la validation des acquis). Pour un diplôme de l'enseignement supérieur, s'adresser à l'université qui le délivre (service formation continue de l'université) ou à l'établissement d'enseignement supérieur en cause (ex. : service d'orientation du CnaM s'il s'agit d'un diplôme du CnaM [Conservatoire national des arts et métiers]). Pour un diplôme de professions sociales ou paramédicales, s'adresser à l ars (agence régionale de santé). Pour un diplôme délivré par le ministère chargé de la Jeunesse et des Sports, s adresser à la DrJs (Direction régionale de la jeunesse et des sports). Pour un diplôme délivré par le ministère de l'agriculture, s'adresser à la DraaF (Direction régionale de l'alimentation, de l agriculture et de la forêt) ou dans les établissements de l'enseignement supérieur agricole. Pour un titre du ministère chargé de l'emploi préparé dans les centres de l'afpa et les centres agréés correspondants, s'adresser à la DrTeFP, à la DDTeFP ou à la Dr afpa. Pour un Certificat de qualification professionnelle (CQP) de branche porté par une Commission paritaire nationale de l'emploi, s'adresser au secrétariat national de la CPne qui représente les partenaires sociaux (employeurs et salariés) ou à l'opca (organisme paritaire collecteur agréé) de branche. Pour un titre ou une certification portée par un organisme privé ou public, s'adresser à l'organisme de formation qui délivre le titre ou la certification. important à savoir notice pour la constitution d un dossier de demande de Vae - DÉCEMBRE 2016 LA PRISE EN CHARgE D une FoRMAtIoN FAISANt SuItE à une validation PARtIELLE D une CERtIFICAtIoN, D un titre ou D un DIPLôME n Pour les demandes de Congé individuel de formation visant à compléter une certification, un titre ou un diplôme partiellement validé par un jury Vae, Uniformation examinera en priorité les dossiers dont la Vae a permis d alléger la durée de la formation prévue, ou les modules de formation, de 50 %. n Dans ce cadre, le dossier doit alors nous parvenir complet, accompagné de la décision du jury, au moins 2 mois avant le début de la formation, et respecter les critères de recevabilité du CiF (se reporter aux notices d information et d aide pour constituer un dossier de prise en charge d un salarié en CiF CDi ou CDD). page 4

5 LA CoNStItutIoN DE votre DoSSIER Avant de nous adresser votre dossier, assurez-vous qu il contient bien : o La fiche n 1 à remplir par le salarié o La fiche n 2 à remplir par l organisme d accompagnement o La fiche n 3 à remplir par l organisme Valideur o La fiche n 4 à remplir par l employeur (1) (1) Cette fiche n est pas à fournir si la Vae se déroule en dehors du travail de travail ou après la fin de votre CDD Ainsi que les pièces suivantes : Pour tous les salariés en CDI : n La copie du dernier bulletin de salaire. n La lettre de motivation sur papier libre et Cv détaillé. Pour tous les salariés voulant mobiliser leur Compte personnel de formation (CPF) afin de rendre leur demande prioritaire : n La justification du solde d heures DIF au 31 décembre 2014 fourni par votre employeur. n La copie écran signée de la page web du site Internet : attestant de la réservation de vos heures. Pour tous les salariés en CDD : n La copie de votre dernier contrat de travail (du contrat de travail en cours si vous êtes actuellement en CDD). n La copie du dernier BIAF (Bordereau individuel d accès à la formation) remis par votre dernier employeur, si votre contrat est terminé (pas obligatoire à l envoi du dossier). n La copie de vos 12 derniers bulletins de salaire. n votre lettre de motivation sur papier libre. n un Relevé d identité bancaire récent. n La copie de votre carte d identité ou de votre carte de résident. 5

6 à CoMPLÉtER PAR LE SALARIÉ Cette demande doit parvenir à Uniformation au moins 2 mois avant le début de l accompagnement. Toute demande incomplète ou parvenue hors délai, ne sera pas examinée. s'agit-il d'une première demande? o oui o non Dans le cas d'un renouvellement, précisez le numéro de dossier de votre précédente demande : Déposée le : j j m m a a Votre n icom : VOtre identité nom : Prénom : nom de jeune fille : j j m m a a Date de naissance : sexe : o F o M nationalité : Lieu de naissance : n département : n sécurité sociale : adresse : Code Postal : Ville : s il est possible de vous joindre à votre travail, Téléphone domicile : précisez le numéro de téléphone : Téléphone portable : VOtre niveau d études i ii iii iv V si vous justifiez d une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé et/ou si vous êtes atteint d une maladie professionnelle reconnue par votre Caisse d assurance maladie : o oui, joindre impérativement un justificatif o non o Diplôme 3 ème cycle - grandes ecoles - ingénieurs o Maîtrise - M1 - Licence - L3 o DeUg - L2 - BTs - DUT o BP - Bac - BT o BeP - CaP - CFPa spécialite DIPLôME ANNÉE obtenu (*) Vi o Fin de scolarité (*) Entourez la case correspondante oui oui oui oui oui non non non non non 6

7 La ConsTiTUTion j j m m a a De VoTre Dossier VOtre situation professionnelle Date d entrée dans la vie active : statut cadre : o oui o non Votre situation actuelle : o salarié en CDi o Dernier emploi en CDD ou emploi en cours de CDD - êtes-vous inscrit à Pole emploi? oui o non o - bénéficiez-vous de l allocation d aide au retour à l emploi? oui o non o Précisez pour votre dernier emploi ou votre emploi en cours : j j m m a a j j m m a a - date de début du contrat : date de fin de contrat : - entreprise : - fonction exercée : si VOus avez déjà Bénéficié d une prise en charge d un conge Vae, précisez : L intitulé de cette formation : Quelle a été sa durée : heures La date à laquelle elle s est terminée : Quel organisme paritaire l a financée : j j m m a a frais annexes La démarche Vae que vous envisagez peut entraîner des frais de repas, d hébergement ou de transport supérieurs à ceux liés à votre activité professionnelle. Le cas échéant et sous certaines conditions, UniForMaTion peut participer au financement de ces frais. il ne s agit que d une participation, soumise à des barèmes forfaitaires et non systématiques. si vous sollicitez la prise en charge de ces frais supplémentaires, vous devez préciser : >> La distance entre votre domicile et le lieu d accompagnement de validation kms (aller simple) >> Les montants de ces frais supplémentaires que vous estimez pour la durée totale de votre démarche Vae repas hébergement TransPorT Je certifie : L exactitude des renseignements portés sur le présent document. avoir pris connaissance des éléments de rémunération fournis par mon employeur sur la fiche n 4. Fournir l ensemble des pièces demandées. A Le SIgNAtuRE i M P o r Ta n T! Dans Le Cas D Un accord D UniForMaTion, aucune MoDiFiCaTion De Ce Dossier ne sera acceptée Ces informations sont indispensables à la constitution du dossier de demande de prise en charge. L intéressé peut y accéder et les rectifier. uniformation s engage contre toute divulgation n ayant pas fait l objet d une autorisation (Loi du Informatique et libertés Art. 27 et 29). 7

8 à CoMPLÉtER PAR LE SALARIÉ MoBILISAtIoN Du CoMPtE PERSoNNEL DE FoRMAtIoN (CPF) EN ABoNDEMENt Du CoNgÉ vae Nom : Prénom : N de Sécurité sociale : Disponible tout au long de la vie professionnelle, le Compte personnel de formation (CPF) permet à chacun de choisir une formation qualifiante favorisant l évolution professionnelle, prioritairement dans les métiers porteurs des différents bassins d emploi. il complète et s articule avec les autres dispositifs de la formation professionnelle, et notamment le Congé individuel de formation (CiF). Le CPF a remplacé le Droit individuel à la formation (DiF) depuis le 1 er janvier 2015 et est attaché à la personne dès l entrée dans la vie active (16 ans, voire 15 ans dans le cadre d un contrat d apprentissage) et jusqu au départ en retraite. Vous cumulez des heures chaque année qui vous permettent d accéder à une formation que vous choisissez dans une liste individualisée, consultable sur votre espace personnel CPF. Vous pouvez, dès à présent, alimenter ce compte avec les heures inscrites sur l attestation DiF qui a dû vous être remise par votre employeur au plus tard le 31 janvier Pour plus d informations et accéder à votre compte : Souhaitez-vous mobiliser vos heures CPF en complément de votre congé vae pour suivre l accompagnement détaillé en page 5 o oui, je souhaite mobiliser mes heures CPF disponibles o Non, je ne souhaite pas mobiliser mes heures CPF En cas de mobilisation de vos heures CPF : unombre d heures CPF sur votre compte : heures Joindre obligatoirement : ul attestation du solde d heures de DiF non utilisées au , et délivrée par votre employeur. uune copie écran de votre projet de formation signée extrait de votre espace personnel sur J atteste la sincérité des informations indiquées ci-dessus A Signature Le 8

9 à CoMPLÉtER PAR L organisme D ACCoMPAgNEMENt Merci de remplir ce dossier avec précision. il constitue une recherche de financement et non une inscription officielle dans votre centre. Toutes les informations que vous nous communiquerez, permettront : > à l employeur de prévoir et d accorder l autorisation d absence du salarié. > à Uniformation d établir ses conditions de prise en charge (coût pédagogique et rémunération du salarié). identité de l OrGanisme nom ou raison sociale : adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Personne à contacter : o Mme om.... Fax : n de déclaration d activité : numéro de siret : statut juridique : adresse de règlement (à préciser si différente de l adresse ci-dessus) : adresse : Code postal : Ville : déroulement de l accompagnement Intitulé de la certification visée : j j m m a a j j m m a a Date de démarrage : Date de fin : Nombre d heures d accompagnement : heures Nature de la certification délivrée : o Diplôme d etat o CQP - (précisez la CCN) : o Diplôme d Université, de la Conférence des grandes écoles, MBa o Diplôme d établissement Niveau visé : o niveau i o niveau ii o niveau iii o niveau iv o niveau V o niveau Bac + 5 ou plus Bac + 3 ou 4 Bac + 2 Bac BeP - CaP impossible à définir devis pour l accompagnement Je soussigné(e), o Mme o M. Qualité du signataire a Montant ht TVa Montant TTC votre organisme est-il assujetti à la tva? o oui Le o non atteste la sincérité de tous les renseignements portés sur le présent document. signature attention! L éventuel coût de la validation est à indiquer en page 6 de ce dossier. Cachet de l organisme d accompagnement I M P o R ta N t! Dans le cas d un accord d uniformation, aucune modification de ce dossier ne sera acceptée 9

10 à CoMPLÉtER PAR L organisme D ACCoMPAgNEMENt engagement pour la Qualité de l accompagnement Vae je soussigné, agissant au nom de : nom ou raison sociale : numéro de siret : n Déclare que l accompagnement vae décrit en page 9, et pour lequel un financement est sollicité auprès d uniformation, sera réalisé dans le cadre des critères qualité listés à l article R du Code du travail : 1. L'identification précise des objectifs de l accompagnement et son adaptation aux bénéficiaires. 2. L'adaptation des dispositifs d'accueil, de suivi pédagogique et d'évaluation aux publics de bénéficiaires. 3. L'adéquation des moyens pédagogiques, techniques et d'encadrement à l'offre d accompagnement. 4. La qualification professionnelle et la formation continue des personnels chargés de l accompagnement. 5. Les conditions d'information du public sur l accompagnement, ses délais d'accès et les résultats obtenus. 6. La prise en compte des appréciations rendues par les bénéficiaires. n Atteste respecter les dispositions des articles L à L , L , L et L n Certifie, le cas échéant, être détenteur du label ou de la certification ci-dessous, inscrit(e) sur la liste établie par le Conseil national de l'emploi, de la formation et de l'orientation professionnelle (CNEFoP) conformément à l article R : n M engage à avoir, au plus tard le 30 juin 2017 : 1. Finalisé mon inscription sur Datadock, outil partagé de recensement des prestataires d accompagnement Vae. 2. Décrit ma situation au regard des 21 indicateurs qualité. 3. Téléchargé les éléments de preuve requis (sauf détention d un label retenu par le CneFoP). Mme, M. signature Cachet de l organisme d accompagnement Qualité du signataire a Le! très important : après le 30 juin, vous devrez figurer sur le Catalogue de référence d Uniformation afin que l accompagnement soit pris en charge par Uniformation. 10

11 à CoMPLÉtER PAR L organisme DE validation Merci de remplir ce dossier avec précision. il constitue une recherche de financement et non une inscription officielle dans votre centre. Toutes les informations que vous nous communiquerez et notamment le calendrier, permettront : > à l employeur de prévoir et d accorder l autorisation d absence du salarié. > à Uniformation d établir ses conditions de prise en charge (coût pédagogique et rémunération du salarié). identité de l OrGanisme nom ou raison sociale : adresse : Code postal : Ville : Téléphone : Personne à contacter : Fax : n de déclaration d activité : numéro de siret : statut juridique : adresse de règlement (à préciser si différente de l adresse ci-dessus) : adresse : Code postal : Ville : descriptif de la certification Intitulé de la certification visée : j j m m a a j j m m a a j j m m a a Date de démarrage : Date de fin : Date de passage devant le jury : Nombre d heures de validation : heures Nature de la certification délivrée : o Diplôme d etat o Diplôme d Université, de la Conférence des grandes écoles, MBa o CQP - (précisez la CCN o Diplôme d établissement Niveau visé : o niveau i o niveau ii o niveau iii o niveau iv o niveau V o niveau Bac + 5 ou plus Bac + 3 ou 4 Bac + 2 Bac BeP - CaP impossible à définir devis pour la ValidatiOn Montant ht TVa Montant TTC votre organisme est-il assujetti à la tva? o oui Je soussigné(e), o Mme o M. Qualité du signataire a Le o non attention! L éventuel coût de L ACCoMPAgNEMENt est à indiquer en page 5 de ce dossier. atteste la sincérité de tous les renseignements portés sur le présent document. signature Cachet de l organisme de validation I M P o R ta N t! Dans le cas d un accord d uniformation, aucune modification de ce dossier ne sera acceptée 11

12 à CoMPLÉtER PAR L EMPLoyEuR Conformément à la législation, vous autorisez le salarié à s absenter de l entreprise pour suivre un congé pour Vae. Toutes les informations demandées sont indispensables pour instruire le dossier. nous vous informerons de la décision prise. si elle est positive, un contrat de prise en charge établira les modalités de remboursement. seules les heures de Vae effectuées sur le temps de travail feront l objet d une prise en charge de la rémunération. l employeur nom ou raison sociale : adresse : Code postal : Ville : Téléphone : effectif : Code naf : : (ancien code APE) de l entreprise Fax : certifie Que l entreprise o est assujettie au financement du Congé individuel de formation (CIF) et a versé à uniformation, au titre de l année écoulée, pour l établissement dont relève le salarié, sa contribution au financement du CIF : n Icom : n Siret de l établissement qui a versé à uniformation : o n est pas assujettie au financement du CIF : >précisez le n siret de l entreprise : numéro icom : >précisez : - votre statut juridique o association o coopérative o mutuelle o syndicat o autre (à préciser) - votre activité principale : >si vous avez atteint le seuil de 10 salariés en etp, précisez en quelle année : autorise le salarié... nom : Prénom : j j m m a a Fonction occupée : salarié dans l entreprise depuis le : Catégorie socio-professionnelle : o ouvrier o ouvrier o employé o agent de maîtrise o ingénieur non qualifié qualifié agent technique, technicien cadre nom de l établissement employeur : adresse : Code postal : Ville : n siret : Tél. Fax : n identifiant de l établissement attribué par Uniformation : numéro icom : intitulé de la convention collective dont relève le salarié : j j m m a a Date de la convention collective : numéro :...à s absenter pour suivre la démarche au titre de la Vae, décrite aux pages 5 et 6 12

13 à CoMPLÉtER PAR L EMPLoyEuR l employeur précise : 1 La nature du contrat de travail j j m m a a j j m m a a j j m m a a o CDI date de début : o CDD date de début : Date de fin : 2 La durée du travail o temps plein o temps partiel à horaire o temps partiel à horaire mensuel régulier mensuel variable horaire mensuel : h horaire mensuel : h horaire mensuel moyen : h 3 Le planning de travail hebdomadaire matin de à lundi mardi mercredi jeudi vendredi samedi dimanche après-midi de à nuit de à si ce planning varie d une semaine à l autre, reproduire ce modèle autant de fois que nécessaire et le joindre en annexe. si le salarié travaille de nuit, joindre une attestation de repos compensateur. en cas d acceptation de prise en charge, ces éléments serviront de base au calcul du taux horaire forfaitaire applicable pour le remboursement de la rémunération et des charges patronales. 4 Les éléments de salaire (joindre le dernier bulletin de salaire) Salaire mensuel brut de base à ce jour (déduction faite du remboursement des frais professionnels) Montant Libellé Libellé Libellé primes mensuelles ayant un caractère de salaire et maintenues pendant le congé Vae (les primes à caractère occasionnel ne sont pas prises en compte) primes trimestrielles, semestrielles ou annuelles ayant un caractère de salaire Libellé MoIS DE versement Cumul annuel Libellé MoIS DE versement Cumul annuel Libellé MoIS DE versement Cumul annuel Ce salaire est-il assujetti à la taxe sur les salaires? ooui onon Montant Montant Montant 13

14 à CoMPLÉtER PAR L EMPLoyEuR Je soussigné(e) o Mme o M. Agissant en qualité de Certifie l exactitude des renseignements portés sur les pages 7 et 8. Fait à Le les modalités de remboursement des salaires par uniformation En cas d acceptation du dossier, l employeur sera informé par courrier de la base et du taux de la rémunération pris en charge par uniformation. tout élément de salaire ou de prime, non déclaré sur ce présent document, ne pourra donner lieu à un remboursement après acceptation de prise en charge du Congé de vae Les augmentations de salaire ne seront pas prises en charge pendant la démarche vae (hormis les augmentations générales appliquées dans l entreprise). L employeur s engage en application de l article L du Code du travail, à faire l avance du salaire, au minimum sur la base précisée dans la demande de prise en charge. uniformation rembourse les salaires sur présentation : n du bulletin de paie, n de l attestation de présence de l organisme d accompagnement et / ou de validation, nde la déclaration mensuelle fournie par uniformation et à remplir par l employeur. signature et cachet (obligatoire) 14