INDICATEURS D UNE BONNE VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE

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1 INDICATEURS D UNE BONNE VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE Dr Emmanuel Robin Clinique d Anesthésie-Réanimation Cardiothoracique CHU de Lille

2 QUELS SONT LES RECOMMANDATIONS DES SOCIÉTÉS SAVANTES (SFAR,SRLF ) Pas des conférence de consensus. Pas de recommandation d expert. Pas de recommandation de bonne pratique. Des recommandations d experts SRLF 2005 Vt: 6-7 ml/kg (poids théorique). PEP: quel niveau? 5-15 cmh 2 O. Fr augmentée (20-30/min) pour limitée l hypercapnie.

3 VENTILATION MÉCANIQUE: DE MULTIPLES INDICATEURS Mécanique ventilatoire: Vt. Pressions (Ppic; Pplat; PEEP). Fr. Analyseurs de gaz: Fi et Fe: O 2, CO 2, N 2 O. Fi et Fe des agents halogénés. Courbe de capnographie. SpO 2.

4 QUEL SONT LES OBJECTIFS DE LA VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE Assurer les échanges gazeux. Rendre possible le geste chirurgical (ex: ventilation unipulmonaire). Limiter l agression afin de limiter les complications respiratoires postopératoires

5 BASES PHYSIOLOGIQUES DE LA VENTILATION MÉCANIQUE AU BLOC OPÉRATOIRE Décubitus dorsal (parfois décubitus ventral ou latéral). Effet de l anesthésie générale. Effet du bloc neuromusculaire. Diminution de la CRF Dérecrutement: zone postéro-inférieure Atélectasie

6 ATÉLECTASIE

7 ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE Anesthesiology 2005; 102:838 54

8 ATÉLECTASIE ET ÉCHANGES GAZEUX J Appl Physiol 81: , 1996.

9 ATÉLECTASIE ET ÉCHANGES GAZEUX J Appl Physiol 81: , 1996.

10 ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE Atélectasie de compression Atélectasie de résorption Atélectasie par altération du surfactant

11 ATÉLECTASIE: PHYSIOPATHOLOGIE

12 ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Atélectasie Volume de fermeture

13 ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Effet des agents anesthésiques. Effets des curares. Position du patients. Type de chirurgie (ex chirurgie thoracique, chirurgie abdominale, laparoscopie ). IMC. Antécédents respiratoires. Durée de la chirurgie.

14 ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture BJA 1998; 81:

15 ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture BJA 1998; 81:

16 ATÉLECTASIE DE COMPRESSION Volume de fermeture BJA 1998; 81:

17 ATÉLECTASIE ET PNEUMOPÉRITOIRE AG sans pneumopéritoine AG avec pneumopéritoine Anesthesiology 2005; 102:293 9

18 ATÉLECTASIE ET PNEUMOPÉRITOIRE Anesthesiology 2005; 102:293 9

19 ATÉLECTASIE DE RÉSORPTION Influence de la composition des gaz++

20 ATÉLECTASIE: ATTEINTE DU SURFACTANT JAP 1969; 26 (5):

21 ATÉLECTASIE: INFLUENCE DE LA COMPOSITION DES GAZ Anesthesiology 1995; 82:

22 ATÉLECTASIE: INFLUENCE DE LA COMPOSITION DES GAZ BJA 1995; 75:

23 ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement et PEEP Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:

24 ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement et PEEP Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:

25 ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement BJA 1999; 82:

26 ATÉLECTASIE: TRAITEMENT Manœuvres de recrutement ou PEEP BJA 1999; 82: 8-13.

27 ATÉLECTASIE: TRAITEMENT CHEZ LE PATIENT OBÈSE Manœuvres de recrutement et/ou PEEP Anesthesiology 2009; 111:979 87

28 ATÉLECTASIE: TRAITEMENT CHEZ LE PATIENT OBÈSE Manœuvres de recrutement et/ou PEEP Anesthesiology 2009; 111:979 87

29 ATÉLECTASIE: PRÉVENTION PATIENT OBÈSE ET LAPAROSCOPY Anesthesiology 2010; 113:1310 9

30 ATÉLECTASIE: PRÉVENTION PATIENT OBÈSE ET LAPAROSCOPY Anesthesiology 2010; 113:1310 9

31 VOLUME COURANT

32 VOLUME COURANT Diminution du volume courant: expose au risque d atélectasie: New Engl J Med 1963; 269: JAP 1958; 14: Anesthesiology 1963; 24: Augmentation du volume courant: expose au risque de lésions pulmonaire: Am Rev Respir Dis 1988; 137: Am J Respir Crit Care Med 1998; Am J Respir Crit Care Med 1995;151:

33 VOLUME COURANT ET LÉSIONS PULMONAIRES Am J Respir Crit Care Med 1995;151:

34 PETIT VOLUME COURANT EN CHIRURGIE CARDIAQUE Anesthesiology 2011; 114:

35 PETIT VOLUME COURANT EN CHIRURGIE CARDIAQUE Anesthesiology 2011; 114:

36 PRESSIONS DES VOIES AÉRIENNES

37 PRESSIONS DES VOIES AÉRIENNES Pas d étude spécifique au cours de l AG. Recommandation d expert dans le cadre du SDRA: Pplateau < 30 cmh 2 O

38 MONITORAGE DE L ETCO 2 ET CAPNOGRAMME

39 MONITORAGE DE L ETCO 2 EtCO 2 Gradient PaCO 2 -EtCO 2 : 3-4 mmhg patient éveillé. Gradient PaCO 2 -EtCO 2 : 6-8 mmhg sous AG. Augmentation du gradient (> 10 mmhg): Pathologie respiratoire: BPCO. Ventilation unipulmonaire. Expiration Inspiration

40 MONITORAGE DE L ETCO 2 : CAPNOGRAMME Décurarisation partielle. Fuite. Intubation sélective Syndrome obstructif

41 MONITORAGE DE L ETCO 2 Chaux sodée saturée Défaillance circulatoire sévère. Embolie gazeuse. Intubation oesophagienne.

42 CONCLUSION Volume courant: 8 ml/kg de poids théorique. Pplateau < 30 cmh20. Fréquence respiratoire: 10 à 20 /min parfois plus élevée. ETCO 2 entre 30 et 35 mmhg en fonction du terrain. Capnogramme non modifié. PEEP (5-10 cmh 2 O) et manœuvres de recrutement (Pins cmh 2 O) SpO 2 > 92-95%. Systématiquement??, pour quels patients??: IMC > 40? Chirurgie thoracique? Laparoscopie?

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