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29 ANNEXE 3 Enquête du Dr BATEL 1 Modèle de questionnaire pour les médecins du travail En mars 1999, 68 médecins du travail d Ile-de-France ont proposé pendant une semaine un auto-questionnaire systématiquement à tous les salariés vus en visite annuelle. Voici les questionnaires auxquels ils étaient soumis : Partie réservée au médecin : N Questionnaire rempli par le salarié seul avec l aide d un tiers, indiquez la raison. Date de consultation.. Inclusion : visite annuelle Exclusion : embauche reprise autre Non réponse. Indiquez, AGE... HOMME FEMME POSTE DE TRAVAIL. Depuis combien de temps travaillez-vous dans votre entreprise?.... Quel est votre emploi actuel?.... Quel est votre principal domaine d activité (type d industrie, santé, commerce, transport, agriculture, services, restauration)?.... Depuis combien de temps travaillez-vous à ce poste dans cette entreprise?.... Indiquez vos horaires de travail.... Quel type de contrat de travail avez-vous (CDI, CDD, apprentissage, interim..)?... SANTE. Dans les 12 derniers mois, avez-vous eu des problèmes de santé... OUI NON Si oui, lesquels.... Dans les 12 derniers mois, avez-vous eu un accident du travail... OUI NON. Dans les 12 derniers mois, avez-vous été absent plus d un jour de votre travail pour un problème de santé ou un accident... OUI NON CONSOMMATION DE TABAC ET D ALCOOL Etes-vous actuellement :...fumeur ex-fumeur non fumeur Si vous êtes fumeur, indiquez le nombre de cigarettes/j... Consommez-vous des boissons alcoolisées:... Jamais Occasionnellement Régulièrement Si vous consommez de l alcool occasionnellement ou régulièrement complétez le questionnaire ci-après. - Etes-vous amené à consommer des boissons alcoolisées avec des collègues ou des clients? OUI NON - Indiquez pour chaque jour de la semaine précédente, dans la colonne correspondante, le nombre de verres standards de vin, de bière ou d'apéritif, que vous avez consommés. LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE JOUR DE LA SEMAINE PRÉCÉDENTE Nombre de verres de VIN Nombre de verres de BIERE OU CIDRE Nombre de verres de APERITIF OU DIGESTIF 1 Dr P.BATEL & co., «Dépistage en médecine du travail des problèmes liés à l alcool par l utilisation d auto-questionnaires : intérêt, faisabilité, limites», 1999.

30 AUTO-QUESTIONNAIRE CONSOMMATION DANS LES 12 DERNIERS MOIS : 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées? OUI NON 2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation de boissons alcoolisées? OUI NON 3. Avez-vous déjà eu l impression que vous buviez trop? OUI NON 4. Avez-vous déjà eu besoin d alcool dès le matin pour vous sentir en forme? OUI NON 5- A quelle fréquence prenez-vous une boisson alcoolisée? (vin, bière, apéritif, digestif, cidre) Jamais Une fois par mois ou moins Deux à quatre fois par mois Deux à trois fois par semaine Quatre fois ou plus par semaine 6- Combien de verres prenez-vous dans une journée de semaine type? ou plus 7- Vous arrive t il de prendre plus de cinq verres en une seule fois? Jamais Moins d une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque 8- Combien de fois avez-vous constaté que vous n étiez pas capable de cesser de boire après avoir commencé? Jamais Moins d une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque 9- Combien de fois vous est-il arrivé de ne pas réussir à faire ce qu on attend normalement de vous parce que vous aviez trop consommé? Jamais Moins d une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque 10- Combien de fois vous est-il arrivé d avoir besoin d un verre le matin pour vous remettre en forme après un excès de consommation? Jamais Moins d une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque 11- Combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de culpabilité ou de remords après avoir bu? Jamais Moins d une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque 12- Combien de fois avez-vous été incapable de vous souvenir de ce qui s était passé la veille parce que vous aviez bu? Jamais Moins d une fois par mois Une fois par mois Une fois par semaine Tous les jours ou presque 13- Est-ce que vous-même ou quelqu un d autre a été blessé physiquement parce que vous aviez bu? Non Oui, mais pas au cours de la dernière année Oui, au cours de la dernière année 14- Est-ce qu un parent, un ami, un médecin ou un autre travailleur de la santé, s est dit préoccupé ou vous a suggéré de réduire votre consommation d alcool? Non Oui, mais pas au cours de la dernière année Oui, au cours de la dernière année Merci de votre participation