Les états de choc. Introduction. Introduction. Introduction. Introduction. Physiopathologie. Choc septique

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1 Les états de choc Choc septique Insuffisance circulatoire aigüe secondaire à un processus infectieux responsable d une inadéquation entre besoin et apport en oxygène et pouvant entrainer une défaillance multiviscérale et le décès. Agent causal Ce processus infectieux peut être d origine Bactérienne Fongique Virale Atteinte d organe primitive Poumon (pneumopathie) Cérébral (méningite) Abdominal (péritonite). Définitions Evolution péjorative possible de tout processus infectieux Morbidité et mortalité importante Gravité en fonction De la virulence de l agent causal De l importance de la réponse inflammatoire Du nombre et de l importance des défaillances d organe Agent infectieux Libération de substance pro-inflammatoire vasodilation systémique Augmentation de la perméabilité capillaire Altération de l extraction en O2 1

2 Cascade inflammatoire médié par : Synthèse de Cytokines No syntase inductible Médiateurs de l inflammation Protéases Radicaux libres L insuffisance circulatoire aigüe du choc septique est complexe et multifactorielle Vasoplégie par vasodilatation artérielle Hypovolémie par augmentation de la perméabilité capillaire et création d un troisième secteur Diminution de l extraction en oxygène Fonction cardiaque Initialement, mécanisme d adaptation (phase hyperkinétique) Puis altération de la fonction systolique gauche (phase hypokinétique Volémie Coeur Vaisseau Extraction O2 Etat hyperkinétique et vasoplégique - augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min -1.m 2 - résistances systémiques basses : < 1500 d.s -1.cm -5.m 2 - pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmhg 30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en général transitoire et réversible FEVG < 35 % - PCP > 18 mmhg - Hypovolémique Volémie Coeur Vaisseau Extraction O2 Signe de choc + signe du processus infectieux Hypovolémique Signe de choc Hypotension artérielle (ne répondant pas au remplissage vasculaire) avec pression diastolique basse + signe d hypoperfusion d organe 2

3 Mécanisme de compensation Répartition des débits régionaux au cours de l état de choc septique. En % du débit cardiaque Choc septique Contrôle SIGNES CLINIQUES Signes cutanés Cyanose, marbrure Signes respiratoire Polypnée, détresse respiratoire Signe rénaux oligoanurie Signe neurologique Agitation, confusion, coma Signe du processus infectieux Communs: Hyperthermie ou hypothermie +++ Spécifiques En fonction de l organe atteint Syndrome abdominal aigu Détresse respiratoire Syndrome méningé.. En fonction de l agent causal Toux sèche (pneumopathie virale) ou productive (pneumopathie bactérienne). Paraclinique Signe de choc Lactates Signes d hypoperfusion d organe Paraclinique Signe du processus infectieux Communs Syndrome inflammatoire biologique Hyperleucocytose ou hypoleucocytose Augmentation de la CRP Augmentation de la PCT Spécifique Exemples: Augmentation de la lipasémie si pancréatite Altération des gaz du sang si pneumopathie. 3

4 Prise en charge Recherche du foyer infectieux : pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc. BILAN BACTERIOLOGIQUE : Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques, Prélèvement de toute porte d entrée clinique : prélèvement pulmonaire, ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc.. Traitement Restaurer la perfusion d organe et le transport en O2 Objectif PAM>65mmHg (>70mmHG si HTA) Traitement étiologique Interrompre la réponse inflammatoire du au processus infectieux Recherche du foyer infectieux Eradication du foyer infectieux Oxygénation: apport O2 et réduction de consommation Oxygénothérapie Intubation/ventilation/sédation Remplissage vasculaire Voie d abord: VVP, VVC Cristalloide en première intention Jusqu à 60ml/kg Lutte contre l hypovolémie relative et vraie Contrôle de la température Catécholamine NORADRENALINE en première intention Effet vasoconstricteur (α-adrénargique) Débuter à 0,5µg/kg/min puis adapter en fonction des objectifs de PAM Si défaillance cardiaque associée On veut effet α et β adrénergique) Ajout de dobutamine (assocation noradrénaline + dobutamine) OU replacer noradrénaline par adrénaline Traitement étiologique Eradication du foyer infectieux Traitement médicamenteux +++ En fonction de l agent causal Souvent probabiliste initialement A débuter le plus précocement possible, dans l heure suivant le début du choc septique ANTIBIOTIQUE, antifongique, antiviral A adapter secondairement au germe et à l antibiogramme 4

5 Traitement étiologique Traitement chirurgical en urgence si besoin Drainage d abcès Résection digestive (appendicectomie pour appendicite, colectomie pour ischémie mésentérique) Excision (dermohypodermite nécrosante).. Traitement étiologique Traitement à visée anti inflammatoire Corticothérapie Hémisuccinate d hydrocortisone 50 mg x4/j pour les patients les plus instables Protéines C activée: n est plus recommandée et retirée du marché Conclusion Insuffisance circulatoire aigüe secondaire à un processus infectieux Signes cliniques et paracliniques de choc associé à des signes cliniques et paracliniques de sepsis : remplissage vasculaire + noradrénaline Traitement étiologique: éradication du foyer infectieux 5

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