Risque infectieux et certification

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1 Risque infectieux et certification Joseph Hajjar Service d hygiène et d épidémiologie Valence Documents HAS

2 Risque infectieux Réalité indiscutable Organisation et d une réglementation depuis de nombreuses années Evènement indésirable Démarche d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Prévention possible Evolution des mentalités et des concepts de responsabilité

3 Procédure d accréditation Temps particulier d appréciation au sein d un processus continu d amélioration de la qualité Suivi Action Evaluation Démarche Qualité Action Auto évaluation Visite Plan Rapport

4 Première procédure V1 Fondements de l accréditation Amélioration continue de la qualité des soins de la sécurité des soins Place centrale du patient Implication des professionnels

5 Référentiel 3 chapitres «Qualité et prévention» 10 parties Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux (SPI) 11 références 37 critères

6 Références associées SPI 1 VST 1 SPI 2 GRH 8 SPI 3 SPI 4 OPC 15 QPR 4, 5 VST 3 SPI 5 DIP 4 GRH 8 GFL 3, 4, 5, 7 SPI 6 OPC 9, 10 SPI 7 GRH 9, 10 SPI 8 OPC 8, 9 VST 2 SPI 9 OPC 8 GFL 3, 4, 5, 6, 7 SPI 10 GFL 3 QPR 3 SPI 11 MEA 9 QPR 5 VST 2

7 Structuration Politique de l établissement Programme de LIN Engagement des acteurs Implication des professionnels Outils, pratiques mis en œuvre Actions réalisées Evaluation des résultats Réalisation et efficacité du programme de LIN

8 Appréciation par les EV Existant Dynamique d amélioration de la qualité Gestion des risques

9 Etablissements accrédités en 2003 Données extraites de 189 ETS (échantillonnage aléatoire et représentatif / 491 dossier traités) Constats des EV pour les références concernées OPC 14 et 15 / QPR 3 SPI 11 La réalisation et l efficacité du programme de prévention et de maîtrise du risque infectieux sont évaluées à périodicité définie * Rapport d activité 2003 du Collège d accréditation.

10 Etablissements accrédités en 2003 Traitement des données selon 4 échelles 1 = Protocoles spécifiques à certaines spécialités ou types de prise en charge 2 = Protocoles transversaux (hygiène, hémovigilance, etc.) 3 = Evaluations spécifiques à certaines spécialités ou types de prise en charge 4 = Evaluations transversales Lavage des mains Dossier patient Antibioprophylaxie

11 Etablissements accrédités en 2003 Traitement des données selon 5 niveaux 1 = Absence ou faible développement 2 = Existence mais faible institutionnalisation 3 = Formalisation/institutionnalisation débutante 4 = Politique cohérente et formalisée mais systématisation non atteinte 5 = Etat très avancé des démarches ; protocoles systématiquement évalués et recueil d indicateurs à périodicité définie

12 Echelles Moyennes ,6 3 2,4 PS PT 2 1,8 ES ET 1 0 PS PT ES ET Protocoles et évaluations

13 Deuxième procédure V2007 Certification Mesure du niveau de qualité et de la dynamique Cotation par critère Prise en compte du service médical rendu Evaluation des pratiques médicales Participation des usagers (auto-évaluation et visite) Articulation avec les procédures de certification

14 Référentiel 4 chapitres (44 références et 138 critères) Ressources transversales - Qualité et sécurité de l environnement 3 références R 13 (5 critères) Le programme de surveillance et de prévention du RI R 14 (3 critères) La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux R 15 (4 critères) La gestion des risques liés à l environnement

15 Références associées Référence 6 (chapitre 1) Politique d amélioration de la qualité et de gestion des risques Référence 9 (chapitre 2) Organisation et maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques Référence 11 (chapitre 2) Gestion des risques Référence 12 (chapitre 2) Dispositif de veille sanitaire Référence 41 (chapitre 4) Evaluation des risques liés aux soins

16 Structuration Définition d'une politique Chapitre 1 L'évaluation du thème Chapitre 4 Engagement des acteurs La mise en œuvre du thème Chapitres 2 et 3

17 Cotation par les EV Par critère Partie intégrante du RAC Échelle de cotation conservée (A-B-C-D) Mais doit rendre compte du niveau de qualité atteint Guide d aide à la cotation par critère

18 RÉFÉRENCE 13 Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux 13.a Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place. Précision Tous les ES doivent développer un programme de maîtrise du risque infectieux, cependant le niveau d exigence doit être adapté aux différentes structures et types de prise en charge. Éléments d appréciation - Identification des patients et des activités à risque infectieux - Définition d un programme de surveillance avec une stratégie particulière dans les secteurs à haut risque (secteurs interventionnels, réanimation, néonatologie, etc.) - Mise en œuvre du programme - Suivi du programme

19 Documents-ressources - Programme du CLIN - Procès-verbaux du CLIN, de la CME, du CHSCT, réunions de secteurs, etc. - Rapport annuel et bilan standardisé du CLIN - Tableaux de bord d indicateurs Personnes-ressources - Président du CLIN - EOH - Équipes chirurgicales - Biologiste - Directeur ou responsable des soins - Professionnels - Responsable qualité - Gestionnaire de risques

20 RI et EPP Thèmes le plus souvent retenus dans les EPP de la certification en / avec la prévention du RI Recensement sur le site Internet de la HAS (janvier juillet 2008 : CHU, HIA, CRLC) * * M. Cazaban. CHU de NIMES, Chargé de mission régional pour l EPP - HAS

21 REFERENCE 40 - La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée Evaluation de la pertinence de la prescription de l association amoxicilline-acide clavulanique en antibiothérapie probabiliste Pertinence des ECBU (examen cytobactériologique des urines) Juste prescription de l ECBU selon le résultat de la bandelette urinaire Pertinence de la prescription prophylactique des antibiotiques en chirurgie, neurochirurgie et maternité Evaluation de l antibioprophylaxie en chirurgie viscérale Pertinence de l antibioprophylaxie per-opératoire

22 REFERENCE 41 - Apprécier l évaluation de la prise en compte des risques liés aux soins Evaluation de la sécurité liée à la balnéothérapie Maîtrise de la contamination par Pseudomonas chez l enfant trachéotomisé Prévention des risques d infection du site opératoire Relevé des ISO dans les services de chirurgie Réduction du risque aspergillaire induit par les travaux de démolition et d entretien des locaux, Evaluation du respect de la procédure d isolement chez les sujets porteurs de bactéries multirésistantes Hygiène des mains lors de la pratique de change de protection pour incontinence Sondage urinaire et risque d infection urinaire nosocomiale Prévention du risque infectieux de l opéré de la consultation jusqu au suivi postopératoire.

23 REFERENCE 42 - La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l objet d une évaluation Evaluation de la préparation du patient en préopératoire avant pose de prothèses articulaires Evaluation de la prévention de l infection maternofoetale à streptocoque du groupe B Prothèse de hanche de 1ère intention : préparation cutanée de l opéré, Evaluation de la mise en place des précautions d isolement

24 Décisions non-renotifiées en V2 (%) Suivi en V2 des recommandations de la V1 100 premiers dossiers V2 * Taux de non-renotification en V2 des recommandations de la V1, par référence , Références 15 : veille sanitaire ; 16 : risque infectieux ; 18 : environnement ; 6 : politique qualité-gdr ; 17: dispositifs médicaux ; 36 : médicament * Gestion Hospitalière, n 460, novembre 2006

25 Etablissements certifiés en 2007

26 Nombre de décisions (%) Résultats de la V2 au 31/12/2006 (rapport HAS établissements de santé) Procédure V2 : références les plus concernées par les décisions (en %) 10 8, ,9 5,8 4,3 0 médicament DMS projet thérapeutique dossier GDR évaluation qualité / GDR

27 Résultats de la V2 au 31/12/2006 (rapport HAS établissements de santé) 80 % des établissements avec des décisions sur GDR liés aux soins 30 % : décisions type 1 43 % : décisions type 2 6 % : décisions type 3

28 Résultats de la V2 au 31/12/2006 (rapport HAS établissements de santé)

29 Troisième procédure V2010 Certification Certification d établissement (fonctionnement global et non analyse fine de chaque secteur d activité) Évaluation de la mise en place d un système de pilotage de l établissement incluant l existence d un processus d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Atteinte d un niveau de qualité sur des critères thématiques jugés essentiels, les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP) Introduction des indicateurs

30 Référentiel Deux chapitres Management de l établissement (3 parties) 9 références / 45 critères Partie 3 Management de la qualité et de la sécurité des patients Référence 8 Programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8g - Maîtrise du RI avec PEP + IND Prise en charge du patient (5 parties) 19 références / 37 critères

31 Structuration Organisation selon les étapes d une démarche qualité E1 : prévoir E2 : mettre en œuvre E3 : évaluer et améliorer Amélioration de la lisibilité du manuel et du dispositif de cotation

32 Eléments d appréciation selon les étapes d une démarche d amélioration - PDCA Colonne Étape Modalités possibles E1 E2 E3 Prévoir Mettre en œuvre Évaluer et améliorer Définir une politique, organiser une activité, définir le plan d'actions, etc. Réaliser une activité, respecter des exigences, mettre en œuvre un plan d'actions, former, sensibiliser, etc. Évaluer l activité, mettre en œuvre des actions d amélioration, s assurer de leur efficacité, etc.

33 PRATIQUE EXIGIBLE PRIORITAIRE Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux. PEP IND E1 E2 E3 Une politique, une organisation et des moyens adaptés aux activités de l établissement sont définis, en concertation avec le CLIN ou équivalent et l équipe opérationnelle d hygiène, pour maîtriser le risque infectieux. Des procédures et protocoles de surveillance et de prévention du risque infectieux sont établis. Des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux, incluant celles issues des signalements, sont mises en œuvre par les professionnels, en lien avec l EOH. L établissement participe à des activités d échange et de comparaison inter établissements notamment via les programmes des CCLIN. La formation des professionnels à l'hygiène et à la prévention du risque infectieux est assurée. Le dispositif de maîtrise du risque infectieux est évalué notamment à l aide d indicateurs. Des actions d amélioration sont mises en place.

34 Pratiques exigibles prioritaires Pratiques considérées comme incontournables de façon consensuelle Renforcement de l effet levier sur la qualité et la sécurité des soins Etude par l équipe d EV systématique Décision de certification péjorative ou de non certification si non atteinte d un niveau de conformité important sur une PEP

35 13 PEP Politique et organisation de l Évaluation des Pratiques Professionnelles (EPP). Fonction «gestion des risques». Gestion des évènements indésirables. MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX. Système de gestion des plaintes et réclamations. Prise en charge de la douleur. Prise en charge et droits des patients en fin de vie. Gestion du dossier du patient. Accès du patient à son dossier. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. Prise en charge des urgences et des soins non programmés. Organisation du bloc opératoire.

36 Indicateurs dans la certification Utilisation des indicateurs nationaux généralisés par le ministère chargé de la santé Développer la culture de la mesure de la qualité des soins Disposer de mesures factuelles de la qualité Renforcer l effet levier sur l amélioration

37 Critères avec indicateur disponible 2e. Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l établissement 8g. MAÎTRISE DU RISQUE INFECTIEUX. 8h. Bon usage des antibiotiques. 12a. Prise en charge de la douleur. 14a. Gestion du dossier du patient. 19b. Troubles de l état nutritionnel. 20a. Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. 24a. Sortie du patient. 28c. Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique.

38 CRITÈRES Maîtrise du risque infectieux 8.g Bon usage des antibiotiques 8.h INDICATEURS Tableau de bord des infections nosocomiales Ministère de la santé (ICALIN, ICSHA, SURVISO) Tableau de bord des infections nosocomiales Ministère de la santé (ICATB)

39 Références «associées» 6c. Qualité de la restauration 6d. Qualité du linge 7a. Gestion de l eau 7b. Gestion de l air 7d. Hygiène des locaux 7e. Gestion des déchets 8d. Evaluation des risques a priori 8f. Gestion des évènements indésirables 8h. Bon usage des antibiotiques 8i. Vigilances et veille sanitaire 28a. Mise en œuvre des démarches d EPP

40 Cotation par les EV Nombre de points attribué à chaque élément d appréciation selon degré de satisfaction (Oui/Non/En grande partie/partiellement) Cotation du critère en 4 classes A, B, C, D qui correspond à une estimation du niveau de qualité de l établissement sur le critère PEP : idem mais bornes de cotation décalées

41 Pour amorcer la discussion (1) Eléments en place depuis 20 ans pour la LIAS, en accord total avec une DAQ Surveillance, prévention, formation information, évaluation production d indicateurs Appropriation par les EOH du processus d accréditation, puis de certification Facilitée par leur antériorité et leur expérience Démontrée par les résultats obtenus Adéquation complète avec les orientations de la V2010 Nécessité d intégration les EI infectieux dans une analyse institutionnelle des EI

42 Pour amorcer la discussion (2) Continuer les efforts pour pérenniser les acquis et affronter les nouveaux challenges sous réserve Affichage clair des autorités en période de réorganisation Prise en compte du rôle-clé des EOH et la valorisation du métier d hygiéniste (praticiens et paramédicaux) Identification des sources de financement des actions transversales d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Soutien à la recherche en matière de risque infectieux associé aux soins