UTILISATION ET PRECAUTION D EMPLOI DES AINS Professeur Philippe BERTIN, Chef de Service de Rhumatologie, CHU Limoges Octobre 2009

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1 UTILISATION ET PRECAUTION D EMPLOI DES AINS Professeur Philippe BERTIN, Chef de Service de Rhumatologie, CHU Limoges Octobre 2009 Objectifs pédagogiques : 1 ) Connaître les mécanismes d action des AINS 2 ) Connaître les principales indications thérapeutiques des AINS 3 ) Connaître les règles pratiques d utilisation des AINS 4 ) Connaître les principaux effets indésirables des AINS 5 ) Connaître particulièrement les effets indésirables digestifs et cardiovasculaires des AINS Mise au point : Si les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent la classe thérapeutique la plus prescrite au monde, il n en reste pas moins responsables des effets indésirables les plus fréquents, parfois graves, avec en premier lieu les complications digestives mais aussi cardiovasculaires. A) Mode d action des AINS : Les AINS inhibent les cyclo-oxygénases de type 1 et 2 comme représenté dans le schéma N 1. Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Acide arachidonique Θ Θ Θ Cox1 AINS Cox2 Coxib constitutive inductible Prostanoïdes physiologiques muqueuse gastrique plaquettes (TA2) rein SNC appareil reproducteur Prostanoïdes inflammatoires

2 Schéma N 1 : Action des AINS et des coxibs sur le métabolisme de l acide archidonique. L inhibition de la cyclo-oxygénase de type 2 permet de réduire la synthèse des prostanoïdes inflammatoires et confère donc aux AINS leur propriété anti-inflammatoire et antalgique. L inhibition de la cyclo-oxygénase de type 1 réduit la synthèse des prostanoïdes physiologiques et entraîne donc des effets collatéraux sur la muqueuse gastrique, l agrégation plaquettaire mais aussi sur le rein, le système nerveux central et l appareil reproducteur. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibent à la fois la Cox2 et la Cox1 avec un rapport d inhibition Cox1 Cox2 variable, les coxibs ayant une action préférentielle sur la Cox2. La classification chimique des AINS n a pas de grande répercussion sur leur prescription même s il existe quelques spécificités propres à chaque famille : les pyrazolés : la phénylbutazone est la seule molécule encore disponible. Le risque d agranulocytose limite sa prescription dans la spondylarthrite ankylosante et pour des durées de prescription courte. les indoliques : le chef de file étant l indométacine, cette famille d AINS est surtout marquée par la fréquence des effets indésirables neurosensoriels (céphalées, vertiges, étourdissements). les arylcarboxyliques : cette classe d AINS regroupe de nombreuses molécules dont les propioniques dont une des caractéristiques est d avoir un effet antalgique important à la fois périphérique et central. les oxicams : caractérisés par une demi-vie plasmatique très longue. Le piroxicam, qui en est le chef de file, a vu ses indications se restreindre lors de la recommandation de l Agence Européenne du Médicament de juin 2007, du fait de sa toxicité digestive et cutanée. Il est recommandé de ne l utiliser que dans le traitement symptomatique de l arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante, en deuxième intention, à la dose la plus faible possible, pour la durée la plus courte possible sans dépasser 14 jours de prescription initiale. les coxibs : classe récemment individualisée d AINS, caractérisée par sa spécificité d inhibition sur la cyclo-oxygénase de type 2, dont les effets cardio-vasculaires ont conduit au retrait d une molécule (rofécoxib) et la restriction d utilisation d une autre molécule le célécoxib. B) Principales indications des AINS : Chaque molécule a des indications qui lui sont propres mais de façon très générale il est possible de résumer les indications de la façon suivante : indications rhumatologiques : - traitement de courte durée : poussées congestives d arthrose, pathologies microcristallines, pathologies abarticulaires, pathologies rachidiennes et radiculaires, rhumatologie et traumatologie sportive

3 - traitement prolongé : rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathie, maladie systémique). autres indications : - néonatologie (fermeture du canal artériel) - douleurs ORL et stomatologiques - douleurs traumatologiques - dysménorrhées - coliques néphrétiques - douleurs cancérologiques indications en fonction de la voie d administration : La voie orale est la voie préférentielle de l administration des AINS ce d autant que leur biodisponibilité est excellente (supérieure à 90 %). Les AINS par voie locale (pommade et gel) sont habituellement proposés dans le cadre de pathologie abarticulaire (tendinite superficielle) et de certaines formes d arthrose digitale, et des pathologies douloureuses traumatiques. Les AINS par voie intra musculaire peuvent être proposés dans certaines pathologies aiguës (lombalgie aiguë, sciatique, névralgie cervico-brachiale). Il s agit alors de traitement de courte durée (durée maximum 48 heures) relayé par voie orale. Les AINS par voie intra-veineuse : à l heure actuelle un seul produit est utilisé sous IV lente ou sous forme de perfusion dans le cadre d une surveillance hospitalière : il s agit du kétoprofène, utilisé dans les pathologies aiguës telles que les poussées de rhumatisme inflammatoire, les sciatiques hyper-algiques, les névralgies cervico-brachiales et la colique néphrétique. indications selon la dose : certains AINS sont utilisés à faible dose pour leur propriété antalgique et sont commercialisés comme des antalgiques souvent en automédication. Il s agit de l ibuprofène, du fénoprofène et du naproxène. Il reste néanmoins des AINS avec tout leur potentiel de complications et leurs précautions d emploi. C) Utilisation pratique d un AINS : Le choix d un AINS peut dépendre de multiples facteurs tels que la pathologie pour laquelle il est prescrit, les facteurs de risque du patient chez qui il va être prescrit, les caractéristiques de tolérance spécifique à chaque molécule, les spécificités galéniques, la demi-vie ; néanmoins le choix d un AINS est habituellement arbitraire, reposant sur l opinion du prescripteur sur le rapport efficacité tolérance de telle ou telle molécule. Les grands principes de prescription des AINS sont résumés dans le tableau N 1

4 Il n y a pas lieu de poursuivre un traitement par AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs. Il n y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d une période d une à deux semaines et sans une réévaluation clinique dans les lombalgies aiguës et/ou les lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée. Il n y a pas lieu d associer un anti-ulcéreux au traitement par un AINS sauf chez les sujets à risque digestif pour lesquels cette association constitue l une des précautions possibles. Il n y a pas lieu, car dangereux, de prescrire un AINS à partir du 6 ème mois de la grossesse, sauf indications obstétricales précises. Il n y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées. Il n y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire (**) au-delà des tout premiers jou de traitement, la voie orale prenant le relais. Il n y a pas lieu d associer un AINS par voie générale à l aspirine prise à doses supérieures à 500 mg/jour ou de l associer à un autre AINS, même à doses antalgiques. Il n y a pas lieu, car généralement déconseillé en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS à un patient sous antivitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine. Il n y a pas lieu, surtout chez le sujet âgé, en raison du risque d insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement conjoint IEC-diurétiques, sans prendre les précautions nécessaires. Il n y a pas lieu d associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (cas résistants de polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes ). * : à dose anti-inflammatoire. ** : La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n est pas plus efficace au-delà de ce délai. Tableau N 1 : Références médicales opposables (RMO) concernant les AINS. Les règles essentielles de la prescription des AINS sont les suivantes : 1 ) toujours s assurer du bien fondé de la prescription et se poser la question d éventuelles alternatives thérapeutiques. 2 ) rechercher les facteurs de risque de toxicité digestive, rénale et cardio-vasculaire. 3 ) évaluer les co-morbidités et tenir compte du terrain sur lequel l AINS va être prescrit (sujet âgé, patient hypertendu, diabétique, insuffisant cardiaque, femme enceinte, etc ). 4 ) respecter les contre-indications.

5 5 ) toujours utiliser la dose la plus faible possible pour la durée la plus courte possible de prescription. 6 ) ne pas omettre d utiliser un protecteur gastrique (IPP) lorsqu il y a des facteurs de risque de toxicité digestive (cf tableau N 2). 7 ) ne jamais associer deux AINS. 8 ) éviter de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K. 9 ) savoir réduire les doses, voire arrêter l AINS lorsque ceci est possible (se poser systématiquement la question de la nécessité de la reconduction du traitement). D) Principaux effets indésirables des AINS : Les effets indésirables des AINS sont très fréquents, s observent quelque soit l AINS et quelque soit la forme galénique, et sont la plus part du temps dose dépendante. a) Complications gastroduodénales des AINS : Ce sont les effets indésirables les plus fréquents des AINS et ce quelque soit le mode d administration. les troubles dyspeptiques : 10 à 30 % des patients se plaignent de «pesanteur gastrique, épigastralgies, nausées» mais seulement 5 % d entre eux arrêtent le traitement pour ces troubles dyspeptiques. Malheureusement les troubles dyspeptiques ne sont pas corrélés aux lésions endoscopiques et ne prédisent pas les complications digestives graves. les ulcères gastroduodénaux : Les lésions ulcéreuses sous AINS sont fréquentes et volontiers peu ou pas symptomatiques sur le plan clinique. Ces lésions peuvent se révéler d emblée par une complication à type de perforation ou d hémorragie. Il est classiquement admis que pour une durée de traitement de l ordre de 12 semaines, 15 à 25 % des patients prenant un AINS classique et 5 % des patients prenant un coxib développent des lésions ulcéreuses objectivées endoscopiquement. - Les complications des ulcères : les perforations d ulcères et les saignements représentent le risque grave lors d un traitement par AINS. La fréquence des ulcères compliqués serait de l ordre de 1 à 2 % des patients avec les AINS classiques et 0,2 à 0,4 % avec les coxibs. Ces complications digestives graves surviennent surtout lorsqu il existe des facteurs de risque qu il est nécessaire de systématiquement dépister. Ces facteurs de risque sont représentés dans le tableau N 2

6 Sujet âgé : âge > ans Antécédent d ulcère gastroduodénal ou d hémorragie digestive haute AINS utilisés à posologie élevée ou association de deux AINS Coprescription d aspirine (même à faible dose à visée antiagrégante plaquettaire), d anticoagulants de type AVK, d antiagrégants plaquettaires : majoration du risque d hémorragie digestive Coprescription de corticoïdes Affection inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde par exemple) Tableau N 2 : facteurs de risque de complications digestives graves sous AINS. Lorsqu un facteur de risque existe, la co-prescription d un IPP à demi-dose doit être systématique avec la prescription de l AINS. b) Complications digestives intestinales : Des ulcérations du grêle ou du colon sont possibles sous AINS et sont souvent méconnus et peuvent quelquefois conduire à des complications telles qu une perforation ou une hémorragie. La prescription d AINS chez un patient ayant une diverticulose colique favoriserait des poussées de sigmoïdite diverticulaire. c) Complications rénales : L insuffisance rénale aiguë fonctionnelle avec oligurie et rétention hydrosodée conduit à la survenue d œdèmes des membres inférieurs et de poussées d hypertension. Cette insuffisance rénale survient volontiers chez un patient en situation d hypovolémie (sujet âgé, régime désodé, traitement par diurétique, traitement par un IEC). L hyperkaliémie et la néphropathie par lésions glomérulaires sont des effets secondaires rares néanmoins possibles. d) Complications cardiovasculaires : Ce sont les études sur les coxibs qui ont apporté un éclairage particulier sur les complications cardiovasculaires des AINS. Il faut retenir que globalement tous les AINS peuvent être potentiellement responsables d effets secondaires cardiovasculaires de type hypertension artérielle, décompensation d une insuffisance cardiaque, thrombose coronarienne ou accident vasculaire cérébral. Néanmoins il ressort de l analyse de la littérature récente que ce sont surtout les coxibs, par leur effet spécifiquement inhibiteur de la Cox2, qui sont le plus responsables de ces effets cardiovasculaires. Ceci a conduit au retrait du rofécoxib et à la restriction d utilisation

7 du célécoxib puisque ce médicament est contre indiqué chez les patients ayant une cardiopathie ischémique avérée, une artériopathie périphérique ou un antécédent vasculaire cérébral y compris un accident ischémique transitoire. Les mécanismes conduisant à la thrombose cardiovasculaire sous AINS ne sont pas clairs. Il faut retenir pour la pratique que tout patient ayant une hypertension artérielle, une insuffisance cardiaque, des antécédents coronariens, une artériopathie des membres inférieurs ou des facteurs de risque cardiovasculaire tel un diabète, une hypertension, une dyslipidémie, doit être considéré comme un patient à haut risque de prescription d un AINS. Le deuxième point fondamental à retenir est le fait qu un patient prenant un traitement anti-agrégant plaquettaire (aspirine à faible dose ou clopidogrel) doit éviter d utiliser un AINS. Néanmoins lorsque cette prescription est nécessaire il ne faut jamais arrêter l anti-agrégant plaquettaire et être rigoureux dans la surveillance cardiovasculaire et digestive du patient. e) Complications allergiques : Les allergies cutanées se manifestent par de simples éruptions urticariennes jusqu à de possibles dermatoses bulleuses graves telles que le syndrome de Stevens-Johnson et le syndrome de Lyell. Toute manifestation cutanée sous AINS doit conduire à l arrêt immédiat du traitement. Les AINS sont aussi responsables de bronchospasmes, ils sont d ailleurs contre-indiqués chez les patients aux antécédents d asthme. f) Complications hépatiques : La survenue d une hépatite cholestatique cytolitique ou mixte est rare (moins de 1 % mais possible) et dépend certainement des molécules. Elle a d ailleurs conduit à la non commercialisation du lumiracoxib et serait peut-être plus fréquente avec le nimesulide. g) Complications neurosensorielles Essentiellement l apanage des AINS indoliques, ces complications correspondent à des céphalées, vertiges, étourdissements, sensation de tête vide (10 % en moyenne sous indométacine). h) Complications hématologiques : L agranulocytose voire l aplasie médullaire est l apanage des pyrazolés (piroxicam) mais peut être exceptionnellement rencontrée avec les autres AINS. i) AINS et grossesse : Les AINS sont potentiellement tératogènes et sont contre indiqués à partir du 6 ème mois de grossesse. Ils sont éventuellement responsables d une diminution de la fertilité mais par contre ne diminuent pas l efficacité des dispositifs intra utérins comme il est communément admis à tort.

8 E) Principales contre-indications : - Allergie connue au médicament ou aux molécules apparentées. - Antécédent récent ou ulcère gastroduodénal évolutif. - Asthme à l aspirine et allergie croisée aux autres AINS (syndrome de Fernand-Vidal). - Insuffisance rénale, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque. - Grossesse (3 ème trimestre) et allaitement. - Maladies hémorragiques. CONCLUSION : Les AINS sont des médicaments extrêmement efficaces par leur action anti-inflammatoire et antalgique ce qui explique leur large prescription. Il n en reste pas moins qu ils sont pourvoyeurs de nombreux effets secondaires potentiels et qu il est donc nécessaire de respecter les contreindications et de connaître les principaux effets indésirables des AINS afin de les prévenir au mieux. La règle d or est de prescrire la posologie la plus courte possible pour la durée la plus courte possible, de tenir compte du terrain sur lequel l AINS est prescrit, et de savoir déprescrire l AINS lorsque ceci est possible. Les points forts : Voir tableau N 1 : références médicales opposables. REFERENCES : Association Coxib et gastroprotecteur? Il faut poser (et tenter de résoudre) la question. P. BERTIN. Joint Bone Spine, 2004, 71, Connaissance par les médecins et les patients du risque de complications digestives des AINS. R.M. FLIPO, P. BERTIN. La Presse Médicale, 2003, 32, 37, 4S Les inhibiteurs spécifiques de cyclo-oxygénase de type 2 : données actuelles. P. BERTIN. Actualités Pharmaceutiques, 2002, 6, 409, Efficacité et tolérance des AINS. Situations pratiques. P. BERTIN. Le Quotidien du Médecin, 2002, 1, 7045, 2-7.

9 CAS CLINIQUE N 1 : Madame Y. âgée de 35 ans souffre depuis 3 jours, au décours d un effort de soulèvement, d une lombosciatique L5 gauche. Elle a comme seul antécédent une rhinite saisonnière. A l examen clinique vous notez des signes francs de conflit disco-radiculaire mais aucun déficit sensitif, moteur ou réflexe. Elle évalue sa douleur à 80 mm sur 100 mm lors des efforts et à 50 sur 100 mm au repos. 1 ère question : A La pathologie de Mme Y. vous semble être une bonne indication à la prescription d un AINS seul et à ½ dose? B La pathologie de Mme Y. vous semble être une bonne indication à un AINS seul? C Il est impossible de prescrire un AINS à Mme Y. du fait de son antécédent de rhinite saisonnière? D La pathologie de Mme Y. justifie la prescription de l association d un AINS à dose optimale avec un antalgique de palier I à dose optimale? E La pathologie de Mme Y. conduit à prescrire l association de deux anti-inflammatoires non stéroïdiens? Réponses à la 1 ère question : A Non, Mme Y. n ayant pas de pathologie particulière il n y a pas de raison de commencer un AINS à ½ dose et par ailleurs, dans cette situation ou l évaluation de la douleur est intense, l association AINS/antalgique est certainement préférable. B Non car la douleur est intense et il faut mettre un antalgique. C Non, il est certain qu un terrain allergique doit conduire à une surveillance prudence lors de la prescription d un AINS mais une rhinite allergique saisonnière ne contre indique pas la prise d un AINS. D Oui, en effet une lombosciatique est une bonne indication à la prise d un AINS quand il n y a pas de contre indication ou de facteur de risque particulier et dans le cas précis de Mme Y., l intensité de la symptomatologie douloureuse conduit à penser nécessaire d associer d emblée un antalgique à un AINS. E Non, il ne faut jamais prescrire deux AINS simultanément car cela conduit à un risque de toxicité majeure. 2 ème question : Vous décidez de prescrire un AINS à Mme Y. : a) vous y associez un inhibiteur de la pompe à proton

10 b) vous faites une prescription d une semaine c) vous préférez prescrire l AINS par voie intra musculaire pendant 7 jours d) vous préférez proposer à Mme Y. un traitement AINS par voie locale en gel e) vous proposez un AINS par voie intra veineuse Réponse à la 2 ème question : a) Non, Mme Y. n a aucun antécédent particulier et n a donc pas de facteur de risque spécifique de développer une pathologie digestive iatrogène aux AINS : il n y a donc pas lieu de prescrire un IPP b) Oui, c est certainement, bien qu il n y ait pas de règle précise, la bonne durée d une prescription initiale d un AINS dans une pathologie lomboradiculaire aiguë c) Non, le choix de la voie intra musculaire peut être discuté du fait de l intensité de la symptomatologie mais doit en aucun cas dépasser 48 heures, au-delà il faut un relais par voie orale. d) Non, cette voie d administration est essentiellement réservée aux pathologiques abarticulaires et à certaines formes d arthroses digitales ainsi qu aux pathologies douloureuses traumatiques. e) Non, dans une situation de médecine ambulatoire, il n y a pas lieu d administrer un AINS par voie intra veineuse dans une situation clinique comme celle de Mme Y. 3 ème question : Vous choisissez comme AINS : a) un pyrazolé b) un indolique c) un arylcarboxylique d) un oxicam comme le pyroxicam e) un coxib Réponses à la 1 ère question : a) Non, la phénylbutazone seul pyrazolé encore commercialisé, est réservée à la spondylarthrite ankylosante. b) Oui, il est possible de prescrire un indolique dans cette situation c) Oui, il est possible de prescrire un arylcarboxylique dans cette situation d) Non, actuellement le piroxicam est réservé à l arthrose, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante et en deuxième intention, du fait de ses effets indésirables e) Oui, il est possible de prescrire un coxib dans cette situation 4 ème question : Dans l hypothèse ou Mme Y. refuserait la prescription d un AINS, que lui proposeriezvous?

11 Réponses à la 4 ème question : Si Mme Y. refuse de prendre un AINS il ne reste que la solution de la prescription d un antalgique en adaptant le palier antalgique et sa dose à l évaluation répétée de la douleur. 5 ème question : Mme Y. va beaucoup mieux au bout de 3 jours de traitement par AINS Paracétamol, lequel des deux produits préférez-vous arrêter en premier? Réponses à la 5 ème question : Du fait de sa toxicité potentielle, l AINS et non le Paracétamol. CAS CLINIQUE N 2 : Un homme de 65 ans souffre d une spondylarthrite ankylosante B27 positive depuis une vingtaine d année. Depuis environ 6 mois il vous dit aller très bien, pouvoir mener les activités quotidiennes qu il désire, et ne ressentir que quelques douleurs lombaires matinales s accompagnant d un dérouillage matinal d environ ½ heure. Les indices d évolutivité BASDAI et BASFI sont peu élevés. Son traitement repose sur la prise d un AINS arylcarboxylique, le KETOPROFENE à 300 mg par jour (dose maximale recommandée). 1 ère question : QCM à choix multiples a) vous décidez de réduire la dose de KETOPROFENE à 150 mg par jour b) vous laissez le KETOPROFENE à 300 mg par jour en y associant du Paracétamol c) vous arrêtez le KETOPROFENE d) vous augmentez le KETOPROFENE à 450 mg par jour e) vous changez d AINS Réponses à la 1 ère question : a) Oui, en effet le patient allant bien il est logique d essayer de diminuer la posologie du KETOPROFENE et de réévaluer l évolutivité de la spondylarthrite. b) Non, il n y a pas lieu de garder une dose maximale d AINS si le patient va bien : il est préférable d essayer de la diminuer. Par ailleurs puisqu il va bien il n y a pas lieu d y associer un antalgique. c) Non, il est probablement préférable dans un premier temps de réduire les doses plutôt que d arrêter d emblée le KETOPROFENE. d) Non, il est toujours contre indiqué d augmenter au-delà de la dose maximale recommandée et par ailleurs le patient va bien et il ne serait donc pas logique d augmenter la dose. e) Non, il n y a pas de logique au changement de l AINS dans cette situation.

12 2 ème question : a) vous n associez pas d IPP b) vous associez un IPP c) vous faites une fibroscopie d) vous donnez un anti H2 e) vous donnez un pansement gastrique Réponses à la 2 ème question : a) Non (cf b). b) Oui, du fait de l âge du patient, il y a un risque digestif important sous AINS et il est donc recommandé d associer un IPP. c) Non, dans l hypothèse où le patient est asymptomatique et ou il n y a pas de signe évocateur de complication digestive, il n y a pas lieu de proposer une fibroscopie. d) Non, les anti-h2 ne sont pas utilisés dans la prévention des lésions induites par les AINS e) Non, les pansements digestifs n ont pas d intérêt dans la réduction du risque digestif iatrogène aux AINS. 3 ème question : Quelques mois plus tard sous KETOPROFENE à ½ dose la symptomatologie douloureuse inflammatoire récidive de façon intense : a) vous réaugmentez la posologie du KETOPROFENE b) vous changez d AINS c) vous associez à l AINS un corticoïde d) vous associez un antalgique de niveau I au KETOPROFENE e) vous associez au KETOPROFENE un deuxième AINS Réponses à la 3 ème question : a) Oui, il est en effet logique de commencer par cette stratégie thérapeutique, les patients souffrant d une spondylarthropathie ankylosante ont souvent besoin d une dose maximale recommandée d AINS pour être soulagés. b) Non, ça pourrait être une possibilité mais il est dans un premier temps préférable d essayer de réaugmenter la posologie de l AINS qui donnait de bons résultats cliniques antérieurement. c) Non, dans la spondylarthrite ankylosante la corticothérapie est peu ou pas utile. d) Oui, c est une possibilité thérapeutique qui permet quelquefois de réduire la dose nécessaire d AINS. e) Non, il est toujours contre indiqué d associer deux AINS.

13 4 ème question : Quelques mois plus tard le patient, toujours sous KETOPROFENE, se plaint de céphalées et sa tension artérielle est à 16/10 : que pensez-vous du rôle de l AINS dans la survenue de l hypertension artérielle? Réponse à la 4 ème question : Il est fort probable que l AINS soit responsable au moins en partie de l hypertension artérielle car c est un effet classique des AINS. Il faut dans un premier temps essayer de diminuer la dose, voire d arrêter l AINS si possible et en cas de non retour de la tension artérielle à la normale de débuter un traitement anti-hypertenseur. 5 ème question : L évolutivité de la spondylarthrite prenant le dessus malgré un AINS à pleine dose, vous décidez de débuter un traitement anti-tnf Alpha : est-il possible d associer un AINS à un traitement anti-tnf Alpha? Réponse à la 5 ème question : Oui, l association est tout à fait possible. Lorsque le patient répond vraiment bien à un traitement anti-tnf Alpha il est ensuite secondairement logique d essayer de diminuer voire d arrêter l AINS. Q. C. M. 1 er QCM à choix multiples : L inhibition de la cyclo-oxygénase de type I par les AINS : a) conduit à la diminution de l agrégation plaquettaire b) conduit à la diminution de la synthèse des prostaglandines protectrices de la muqueuse gastrique c) conduit à l inhibition des prostanoïdes pro-inflammatoires d) est l apanage des coxibs e) est responsable de tous les effets secondaires des AINS Réponses au 1 er QCM à choix multiples : a) Oui, par diminution de la synthèse de thromboxane les AINS interfèrent avec l agrégation plaquettaire b) Oui, c est par ce mécanisme que les AINS sont responsables d effets secondaires digestifs. c) Non, c est l inhibition de la Cox2 qui conduit à cet effet primaire recherché lorsque l on prescrit un AINS d) Non, les AINS de type coxib ont peu d action sur la Cox1

14 e) Non, tous les effets secondaires des AINS ne passent pas par l inhibition de la Cox1. 2 ème QCM à choix multiples : a) la phénylbutazone du groupe des pyrazolés est une prescription limitée à l indication spondylarthrite ankylosante et pour une courte durée de prescription. b) l indométacine est caractérisée par la fréquence de ses effets indésirables digestifs. c) l indométacine est caractérisée par la fréquence des effets indésirables neurosensoriels d) les oxicams sont des AINS à ½ vie très longue. e) les coxibs sont caractérisés par une inhibition préférentielle de la cyclo-oxygénase de type 2. Réponses au 2 ème QCM à choix multiples : a) Oui, en effet du fait des risques d agranulocytose cette molécule n est prescrite que dans l indication spondylarthrite et pour des durées très courtes. b) Non, l indométacine ne donne pas plus de troubles digestifs que les autres AINS en général. c) Oui, les céphalées, les vertiges et les étourdissements sont assez fréquents sous indométacine. d) Oui, cette ½ vie longue explique qu une seule prise par jour suffit à maintenir l efficacité de ces traitements. e) Oui, c est en effet la caractéristique principale des coxibs qui a préludé à leur développement 3 ème QCM à choix multiples : Parmi les AINS, les oxicams : a) ont une ½ vie plasmatique courte b) ont récemment subi une restriction de l AMM du fait de la toxicité digestive et cutanée. c) peuvent être utilisés dans l arthrose. d) sont utilisés dans la sciatique ou la lombalgie aiguë. e) ils ne peuvent être prescrits qu en deuxième intention et à la dose la plus faible possible pour la durée la plus courte possible sans dépasser 14 jours de prescription initiale. Réponses au 3 ème QCM à choix multiples : a) Non, la ½ vie plasmatique est longue. b) Oui, en juin 2007 l Agence Européenne du Médicament a restreint les possibilités d utilisation des oxicams du fait de leur potentialité toxique sur le plan digestif et cutané. c) Oui, l arthrose avec la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante sont des indications possibles des oxicams. d) Non, les oxicams ne sont plus proposés dans ces indications du fait de leur toxicité potentielle.

15 e) Oui, c est effectivement la recommandation de l Agence Européenne de juin ème QCM à choix multiples : Les AINS faiblement dosés prescrits comme antalgiques : a) n exposent pas aux effets secondaires habituels des AINS classiques b) peuvent être associés à un AINS à forte dose c) sont souvent utilisés en auto-médication dans le domaine de la douleur d) peuvent être associés aux antalgiques de type Paracétamol e) l ibuprofène est le plus connu des AINS faiblement dosé Réponses au 4 ème QCM à choix multiples : a) Non, même à faible dose les AINS gardent leur potentiel de toxicité. b) Non, il ne faut jamais associer un AINS faible dose à un AINS forte dose. c) Oui, ils peuvent même être achetés en OTC. d) Oui, c est souvent ainsi qu ils sont utilisés. e) Oui, c est effectivement la molécule la plus utilisée dans cette catégorie. 5 ème QCM (QCM validant à choix multiples) : Les facteurs de risque digestifs liés à la prise d AINS sont : a) l âge supérieur à 60 ans b) les antécédents d ulcère gastro-duodénal ou d hémorragie digestive c) les maladies rhumatologiques dégénératives telle que l arthrose d) la co-prescription d aspirine e) la co-prescription de corticoïde Réponses au 5 ème QCM (QCM validant à choix multiples) : a) Oui, l âge est probablement un des facteurs principaux de risque de développer une pathologie digestive iatrogène sous AINS. b) Oui, c est effectivement un facteur très important. c) Non, ce sont les affections chroniques inflammatoires type polyarthrite rhumatoïde qui représentent un facteur de risque. d) Oui, c est un facteur à prendre en compte. e) Oui, si les corticoïdes seuls sont peu toxiques pour le tube digestif, l association AINScorticoïdes l est. 6 ème QCM (QCM validant à choix multiples) : Concernant les effets secondaires digestifs sous AINS : a) il est admis que 15 à 25 % des patients prenant un AINS pour une durée de traitement de l ordre de 12 semaines développent des lésions ulcéreuses objectivées endoscopiquement

16 b) les perforations d ulcère et les saignements d ulcère représentent un risque grave lors d un traitement par AINS c) les perforations d ulcère et les saignements digestifs sous AINS surviendraient chez 1 à 2 % des patients prenant des AINS d) les troubles dyspeptiques sous AINS sont rares e) les troubles dyspeptiques sous AINS conduisent à des arrêts fréquents des AINS f) les troubles dyspeptiques sont corrélés aux lésions endoscopiques et permettent donc de prédire les complications digestives graves Réponses au 6 ème QCM (QCM validant à choix multiples) : a) Oui, ce chiffre est celui de la littérature. Il est de 5 % avec les coxibs. b) Oui, c est effectivement la complication digestive à redouter. c) Oui, ce sont les données de la littérature. d) Non, les troubles dyspeptiques sous AINS sont fréquents pouvant aller jusqu à 30 % des patients e) Non, seulement 5 % des patients ayant des troubles dyspeptiques arrêtent les AINS. f) Non, malheureusement les troubles dyspeptiques sont totalement dissociés des complications digestives graves et n ont donc pas de valeur prédictive. 7 ème QCM (QCM validant à choix multiples) : a) il est possible de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées b) il n est pas possible de prescrire un AINS à partir du 6 ème mois de grossesse c) il est possible de prescrire un AINS par voie intra musculaire sur une longue période d) il n y a pas lieu d associer un AINS par voie générale à l aspirine prise à dose supérieure à 600 mg par jour e) il est possible de prescrire un AINS à un patient sous anti-vitamine K sans aucun risque particulier Réponses au 7 ème QCM (QCM validant à choix multiples) : a) Non, c est l inverse il ne faut jamais dépasser les doses recommandées b) Oui, en effet les AINS sont contre indiqués à partir du 6 ème mois de grossesse sauf indication obstétricale précise et rare. c) Non, la voie intra musculaire est réservée aux deux premiers jours de traitement. d) Oui, seule l aspirine à faible dose peut être associée à un AINS e) Non, du fait du risque hémorragique il est déconseillé d associer un AINS à un antivitamine K 8 ème QCM (QCM validant à choix multiples) : a) il y a lieu d associer un anti-ulcéreux systématiquement à un traitement AINS

17 b) la poursuite d un traitement AINS est conditionnée par une réévaluation clinique lorsque celui-ci est prescrit chez les lombalgiques. c) la prescription d AINS chez un patient traité par IEC et/ou diurétique peut conduire à une insuffisance rénale aiguë d) les médicaments les plus prescrits pour prévenir les effets secondaires digestifs des AINS sont les IPP e) ce n est que dans les cas de malades inflammatoires systémiques évolutives que l association AINS- corticoïdes est possible Réponses au 8 ème QCM (QCM validant à choix multiples) : a) Non, seuls les patients ayant des facteurs de risque digestifs secondaires à la prise d AINS doivent bénéficier d un traitement anti-ulcéreux. b) Oui, même dans toutes les indications la réévaluation clinique est nécessaire. c) Oui, ce d autant que le patient est âgé d) Oui, même si le misoprostol a aussi cette indication actuellement les IPP sont largement plus prescrits que le misoprostol du fait de leur meilleure tolérance clinique. e) Oui, dans cette indication le but de l association est de diminuer la dose nécessaire de corticoïdes.