DOSSIER DE CANDIDATURE
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- Sylvie Lafleur
- il y a 7 ans
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1 DOSSIER DE CANDIDATURE FORMATION QUALIFIANTE METIERS AGRICOLES PLURIACTIVITE NOM : PRENOM :. TELEPHONE FIXE :.. PORTABLE :.. ADRESSE : CP : VILLE DATE DE NAISSANCE LIEU :.. Dpt :.. PARENTS AGRICULTEURS FORMATION SOUHAITEE : METIERS AGRICOLES PLURIACTIVITE SITUATION FAMILIALE : MARIE(E) PACSE(E) CELIBATAIRE VIE MARITALE PARENT ISOLE ENFANTS A CHARGE : si oui, combien CADRE RESERVE AU CENTRE FINANCEMENT : Rhône-Alpes Individuel REMUNERATION : EF ASP-Région Rhône-Alpes
2 SITUATION A L ENTREE EN FORMATION : DEMANDEUR D EMPLOI Si oui, quelle ANPE :.. Quel n identifiant : depuis quelle date :.. Indemnisé ASSEDIC, si oui : ARE ASS Nbre de jours de droits alloués :. A quelle date. SALARIE(E) STATUT Non SALARIE(E) (commerçant, artisan, ) RECONNAISSANCE ADULTE OU TRAVAILLEUR HANDICAPE RSA VOTRE HISTORIQUE SCOLAIRE ET PROFESSIONNEL : SECURITE SOCIALE : N : CLE. MSA : Oui Non CPAM : Oui Non CMU Oui Non Nom et adresse de votre caisse :. FORMATION INITIALE GENERALE (3è, seconde, Bac général ) Date de sortie Dernière classe fréquentée FORMATION INITIALE PROFESSIONNELLE (BEP, CAP, BAC PRO, BP, BTS,.) Date de sortie Dernière classe fréquentée FORMATION PROFESSIONNELLE (COMMENCEZ PAR LA FORMATION LA PLUS RECENTE) Date de sortie Diplôme ou intitulé de la formation Nom de l organisme de formation DIPLÔME(S) ACQUIS (précisez l année) : Année obtention diplôme Intitulé du diplôme
3 EXPERIENCE PROFESSIONNELLE EN COMMENÇANT PAR LA PLUS RECENTE Veuillez remplir précisément ce tableau, le taux de votre rémunération en dépend Nombre d heures Du au Fonction (ou description Employeur (nom, (à remplir des tâches) localité et département) impérativement) LISTE DES MODULES PROPOSES : Veuillez cocher le ou les modules qui vous intéressent, sachant que le nombre de places est limité, il ne sera pas toujours possible d accéder à votre demande. Viticulture taille de la vigne Initiation taille des arbres Initiation abattage d arbres Métiers de l animation BAFA Plantes médicinales et à parfum Initiation maraichage biologique COMMENT AVEZ-VOUS DECOUVERT LE CENTRE DE FORMATION? -à-oreille : POLE EMPLOI
4 INSCRIVEZ EN QUELQUES LIGNES VOS MOTIVATIONS POUR EFFECTUER CETTE FORMATION AINSI QUE VOTRE PROJET PROFESSIONNEL :
5 PIECES A FOURNIR POUR LE DOSSIER Formation METIERS AGRICOLES PLURIACTIVITE VOUS TROUVEREZ CI-DESSOUS LA LISTE DES PIECES QU IL VOUS FAUDRA FOURNIR SI VOUS EFFECTUEZ LA FORMATION. ATTENTION, CES DOCUMENTS SONT ESSENTIELS POUR VOTRE INSCRIPTION, VOTRE REMUNERATION ET NOUS VOUS CONSEILLONS DE LES REUNIR LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE ET D EN VERIFIER LES DATES DE VALIDITE. NOM : PRENOM : Livret de famille (photocopie) Nature du document Justification de la demande Demandé le Reçu le RIB ou RIP en original sans mention manuscrite (obligatoirement au nom du stagiaire) Carte nationale d identité ou passeport en cours de validité Attestation papier de la carte vitale ou attestation d affiliation MSA avec dates de validité (voir borne Sécurité Sociale) Photocopie de la carte de séjour ou titre autorisant à travailler et en cours de validité Volet de changement de situation pôle emploi Avis d indemnisation Pôle Emploi Historique pôle emploi Certificats de travail et bulletins de salaire justifiant de 910 h sur 12 mois ou h sur 24 mois Certificat de travail de la dernière période travaillée avant l entrée en formation Attestation d appartenance à un régime de protection sociale des nonsalariés précisant la date d inscription et la durée de cotisation Photocopie de la décision RQTH (ex Cotorep) Ancienne décision de prise en charge ASP (ex CNASEA si stage effectué dans les 12 mois précédent) Attestation de la CAF ou copie avis d imposition si mention «T» dans la partie «situation familiale» Attestation CAF - RSA Si enfant(s) et si non-immatriculé sécurité sociale Paiement rémunération + un 2 e si- non immatriculé sécurité sociale Pour le dossier de rémunération et inscription au diplôme Pour le dossier de rémunération et en cas d accident durant la formation Pour les stagiaires de nationalité étrangère Pour le POLE EMPLOI, stagiaire rémunération ASP Pour dossier de rémunération Pour la durée d inscription à POLE EMPLOI(pour les statistiques) Pour rémunération supérieure ASP (ex CNASEA ) Pour dossier de rémunération, vérification fin de période salariée Pour les travailleurs non-salariés (commerçant, artisan...) Pour les demandeurs d emploi statut handicapés Pour dossier «simplifié» ASP (ex CNASEA ) Pour le «Parent isolé» Pour les personnes percevant le RSA 1 photographie CFPPA 6 timbres autocollants au tarif en vigueur (0.56 ) inscription PRESCRIPTION (Pôle Emploi Mission Locale si moins de 26 ans - CIFF AFPA Cap Emploi...) Validation entrée en formation TOUT DOSSIER INCOMPLET NE POURRA ETRE TRAITE
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