NOTE D INFORMATION DESTINEE AUX PERSONNES SUSCEPTIBLES

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1 NOTE D INFORMATION DESTINEE AUX PERSONNES SUSCEPTIBLES DE PARTICIPER AU PROTOCOLE DE RECHERCHE BIOMEDICALE LUNG ART Titre complet de l essai clinique : Essai de phase III comparant une radiothérapie médiastinale conformationnelle postopératoire à l absence de radiothérapie après chirurgie complète chez des patients présentant un carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) avec envahissement médiastinal N2. Madame, Monsieur, Vous avez été opéré(e) d une tumeur pulmonaire. Votre médecin vous propose de participer à un protocole de recherche biomédicale réalisée par l institut de cancérologie Gustave Roussy. Le titre abrégé de cette recherche est «LUNG ART». LUNG ART est un essai clinique qui a pour but d établir si la radiothérapie conformationnelle postopératoire est souhaitable dans des cas comme le votre. Votre participation à cet essai clinique doit être entièrement volontaire. Nous vous invitons à lire cette information et à prendre un temps de réflexion avant de donner votre accord. Votre médecin reste à votre écoute pour toute question que cet essai clinique pourrait soulever. Si vous acceptez de participer, vous demeurerez libre de revenir sur votre accord à tout moment sans avoir à le justifier. Cette décision serait alors sans conséquences sur les relations que vous avez avec votre médecin et l équipe soignante ou sur la qualité des soins que vous êtes en droit d attendre. 1. Quel est l objectif de cette recherche? Vous êtes porteur(euse) d une tumeur pulmonaire qui a nécessité un traitement chirurgical éventuellement associé à une chimiothérapie. Soit au cours de cette chirurgie, soit lors de prélèvements fait avant la chimiothérapie pré-opératoire, des ganglions situés dans le médiastin (région localisée entre les deux poumons) ont également été prélevés et analysés. A l examen histologique, ces ganglions étaient envahis, c est à dire que des cellules tumorales ont été retrouvées. Nous savons que le risque de rechute chez des patients porteurs comme vous d un carcinome non à petites cellules, avec envahissement des ganglions situés dans le médiastin peut justifier d une radiothérapie médiastinale, en plus du traitement que vous avez déjà reçu. De nombreuses études ont montré que la radiothérapie médiastinale pouvait diminuer ce risque de rechute mais qu elle pouvait aussi entraîner des complications pulmonaires et/ou cardiaques. Page 1/8

2 Néanmoins ces études sont anciennes et elles utilisaient des techniques de radiothérapie moins optimales que celles utilisées à ce jour. La technique qui sera utilisée dans le cadre de ce protocole est celle de la radiothérapie conformationnelle. Avec cette technique la dose de rayons est distribuée de façon homogène au niveau de la tumeur. En outre, elle présente l avantage de réduire la dose dans les tissus sains. Même si le rôle de la radiothérapie médiastinale n a pas été démontré avec les techniques actuelles conformationnelles, il paraît important afin d améliorer le traitement de cette maladie, de poser la question de la nécessité ou non d une radiothérapie postopératoire à l aide d une étude internationale qui portera sur 700 patients ayant tous un envahissement des ganglions médiastinaux. 2. Quels sont les bénéfices attendus? Si vous acceptez de participer à cet essai clinique, le principal bénéfice attendu pour vous est la diminution du risque de rechute dans les années à venir. 3. Quel est le traitement utilisé? Si vous acceptez de participer à cette étude, votre traitement comportera soit pas d irradiation thoracique soit une irradiation médiastinale conformationnelle à la dose de 54 Gy. Le choix entre ces deux options sera déterminé par tirage au sort : vous aurez donc une chance sur deux de ne pas avoir de radiothérapie et une chance sur deux d avoir l irradiation. 4. Quel sont les effets secondaires prévisibles? La radiothérapie médiastinale est un traitement en général bien toléré. Les effets secondaires qui peuvent survenir sont bien connus et peuvent être contrôlés par des traitements symptomatiques adaptés ; il importe donc de les signaler à votre médecin. Il peut s agir de : oesophagite (irritation de l œsophage et donc douleur à la déglutition), toux, fatigue. Vous serez, tout au long de ce traitement, surveillé médicalement par le médecin qui vous prend en charge. Si des effets secondaires importants apparaissaient, imposant l'arrêt du traitement, un traitement adapté vous serait proposé. Ainsi des conseils diététiques peuvent être donnés (éviter les nourritures ou boissons épicés et acides), des antalgiques, pansements gastriques, des anti-inflammatoires ou autres médicaments et conseils peuvent être préconisés par le médecin et/ou un membre de l équipe soignante que vous verrez selon les symptômes que vous décrirez. Nous serons attentifs à la survenue éventuelle d effets secondaires tardifs, notamment des troubles pulmonaires et/ou cardiaques (gêne respiratoire, douleurs thoraciques, troubles du rythme cardiaque). Des examens complémentaires seront réalisés afin de déterminer leur origine. Page 2/8

3 Certains problèmes cardiaques et/ou pulmonaires peuvent intervenir indépendamment de toute radiothérapie. Un traitement approprié vous sera proposé. Il est important de souligner que la radiothérapie conformationnelle très ciblée à la dose de 54 Gy en 27 à 30 séances ne s est pas accompagnée de risques d effets secondaires majeurs dans des études rétrospectives récentes. Vous serez donc suivi(e) régulièrement par votre médecin et aurez une échographie cardiaque et des explorations fonctionnelles respiratoires annuelles ainsi qu un scanner thoracique. D autres examens pourront être planifiés en fonction de vos symptômes et selon l avis de votre médecin. 5. Quelle sera la durée de votre participation? Durée de traitement : Si vous devez recevoir la radiothérapie médiastinale conformationnelle, elle comporte 27 à 30 séances étalées sur près de 6 semaines. Durée de surveillance : jusqu à 3 ans tous les 6 mois puis annuellement que vous ayez eu une radiothérapie post-opératoire ou pas. 6. Quel est votre calendrier de traitement et de suivi médical? Pendant la période de traitement, vous recevrez tous les jours pendant 6 semaines une séance de radiothérapie de 1,8 à 2 Gy. Celle-ci ne nécessite en général pas d hospitalisation. La séance elle-même dure 5 à 10 mn. Une fois par semaine, votre venue à l hôpital sera plus longue puisque vous bénéficierez d une consultation hebdomadaire dite de «surveillance en cours de traitement». Un bilan sera réalisé à 3 mois de la date de randomisation. Ce bilan comprendra un examen clinique, le recueil des informations sur les effets secondaires et un scanner thoracique. Une surveillance à long terme sera ensuite instaurée. Une consultation avec votre médecin sera planifiée à 6 mois de cette même date puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis annuellement. Des examens complémentaires vous seront prescrits à l occasion de ces consultations pour vérifier l état de votre pathologie. Afin de vous aider à mieux planifier vos examens, vous trouverez à la fin de ce document un plan de traitement et de surveillance. 7. Quelles sont les éventuelles alternatives médicales? Votre médecin pourra vous informer plus en détail des alternatives de traitement, de leur mode d administration, des effets secondaires et de l'efficacité potentielle. Page 3/8

4 En cas de refus de participation à cet essai clinique, vous déciderez avec votre médecin de la thérapie la mieux adaptée sans que la qualité des soins qui vous sont prodigués ne soit en aucun cas altérée. En cas d interruption de participation, la possibilité vous sera offerte de continuer avec le même type de traitement. 8. Quelles sont les modalités de prise en charge médicale prévues en fin de recherche? Votre médecin vous informera sur la prise en charge médicale qu il prévoit à la fin de la recherche. 9. Pourquoi conserver des prélèvements biologiques? Un des objectifs de cet essai est de faire progresser les connaissances et la recherche dans le domaine du cancer grâce à l'analyse des prélèvements biologiques. L essai clinique LUNG ART lui-même ne nécessite pas d études particulières de prélèvements biologiques. L étude de prélèvements biologiques a pour but de déterminer s il est possible d évaluer grâce à des prélèvements biologiques le bénéfice attendu de la radiothérapie post-opératoire et le risque de toxicité liée à la radiothérapie. Les études biologiques réalisées à partir du sang nécessitent une prise de sang supplémentaire de 20 ml environ. L ADN extrait à partir de la prise de sang sera analysé afin d étudier la prédisposition génétique à l efficacité ou à une éventuelle toxicité de la radiothérapie. Les lymphocytes seront également séparés du sang prélevé afin de les immortaliser pour permettre des études supplémentaires sur l ARN ou les protéines. Aucune autre étude à partir des prélèvements sanguins ne pourra être réalisée sans votre accord. Les tissus qui ont été enlevés lors de votre intervention chirurgicale seront également analysés afin de déterminer les facteurs biologiques tissulaires de réponse à la radiothérapie. Les résultats de ces recherches peuvent faire l objet de publications scientifiques mais ils ne seront pas disponibles immédiatement dans la mesure où il faut suffisamment de temps pour a nalyser les prélèvements biologiques et les données de tous les patients. La réalisation de recherche scientifique sur le prélèvement de sang et les tissus tumoraux ainsi que l utilisation des résultats est subordonnée à votre consentement écrit. Page 4/8

5 Ce consentement est révocable. A tout moment de l'essai vous avez la possibilité de demander la destruction des prélèvements sanguins et tissulaires. 10. Quels sont vos droits en tant que participant à cette recherche? Vous pouvez vous retirer à tout moment de l essai sans justification, sans conséquence sur la suite de votre traitement ni la qualité des soins qui vous seront fournis et sans conséquence sur la relation avec votre médecin. Vous pourrez être suivi(e) par la même équipe médicale. Le promoteur de cet essai qui en assure la gestion et la responsabilité est l institut de cancérologie Gustave Roussy situé au 114 rue Edouard Vaillant, Villejuif cedex France. L IGR a pris toutes les dispositions prévues par la loi relative à la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales, loi Huriet (n ) du 20 décembre 1988 modifiée par la loi de santé publique (n ) du 9 août L IGR devant assumer l indemnisation des éventuelles conséquences dommageables de la recherche biomédicale pour la personne qui s y prête, a souscrit une assurance de recherches biomédicales, conformément à la législation en vigueur contrat n , auprès de la Société SHAM (18,rue Edouard Rochet, Lyon cedex 08) Lorsque la responsabilité du promoteur n est pas engagée, les participants peuvent être indemnisés auprès de l ONIAM (Office National d Indemnisation des Accidents Médicaux, 36, Avenue du Général de Gaulle, BAGNOLET Cedex, N Vert : ). Les modalités de ce protocole ont été soumises à autorisation du Comité de Protection des Personnes du Kremlin-Bicêtre lequel a pour mission de vérifier la pertinence scientifique de l essai, les conditions requises pour votre protection et le respect de vos droits. Ce Comité a rendu un avis délibératif favorable le 22 Juin Ce protocole a été relu par la Fédération des Comités de Patients pour la Recherche Clinique en Cancérologie (FCPRCC) de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer et de la Ligue Nationale Contre le Cancer. Votre dossier médical restera confidentiel et ne pourra être consulté que sous la responsabilité du médecin s occupant de votre traitement ainsi que par les autorités de santé et par des personnes dûment mandatées par le promoteur de l essai et soumises au secret professionnel. Les informations concernant votre identité seront tenues confidentielles par votre médecin. Les données médicales à caractère personnel feront l objet d un traitement automatisé et anonyme conformément à la loi n du 6 août 2004 relative à la protection des Page 5/8

6 personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. De plus selon les dispositions de la loi n du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, vous serez informé, à votre demande, des résultats globaux de l essai par l investigateur. Enfin, il est également important de vous signaler que vous pouvez avoir accès à des informations sur l essai en consultant le site Internet de l IGR ( 11. A qui devez-vous vous adresser en cas de questions ou de problèmes? En cas de problèmes, d événements indésirables en cours d essai ou de questions, vous pouvezvous adresser aux personnes suivantes : Vos contacts dans l essai clinique (titre, nom, prénom, adresse et téléphone) : Coordonnées du médecin référent du patient Page 6/8

7 CALENDRIER DES TRAITEMENTS ET DES EXAMENS Avant chirurgie Avant la randomis ation Traitement Semaines/ Mois S1 S2 S3 S4 S5 S6 M3 M6 M12 M18 M24 M30 M36 M48 M60 INFORMATION AU PATIENT x Critères d inclusion/d exclusion x Randomisation x TRAITEMENT Bras de référence Bras expérimental (avec radiothérapie) x x x x x x EVALUATION CLINIQUE Examen clinique x x x x x x x x x x Evaluation de la toxicité (CTCAE v3.0) x x x x x x x x TESTS ADDITIONNELS* Scanner thoracique x x x x x x x x x x Scanner abdominal x** Scanner du cerveau IRM x** Evaluation pré-opératoire des fonctions pulmonaires x Evaluation pré-opératoire FEV1 et DLCO, x x x x x x Echographie cardiaque (dans les 2 mois avant la chirurgie) PET Scan (n est pas obligatoire) x ANALYSE EN LABORATOIRE* FNS x Prélèvement sanguin pour recherche translationnelle x** x x x x x x * Pour tous les patients ** Si ce n est pas réalisé avant la chirurgie comme indiqué dans le suivi, (échographie cardiaque optionnel pour certains centres) et en cas de grade 3 ou plus toxicité cardio-pulmonaire si effectué plus de 4 mois avant la randomisation certains examens effectués avant l'intervention chirurgicale pourrait être utilisé pour ce protocole Suivi Page 7/8

8 FORMULAIRE DU RECUEIL DU CONSENTEMENT ECLAIRE LUNG ART Titre de l essai clinique : Essai de phase III comparant une radiothérapie médiastinale conformationnelle post-opératoire à l absence de radiothérapie après chirurgie complète chez des patients présentant un carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) avec envahissement médiastinal N2. Je soussigné, Nom : Prénom :.. Adresse :... ai pris connaissance de la note d information (pages 1 à 7) m expliquant le protocole de recherche mentionné ci-dessus. J ai pu poser toutes les questions que je voulais, j ai reçu des réponses adaptées et j ai pu disposer d un temps de réflexion suffisant entre l information et ma décision de participer à cet essai. Compte-tenu des informations qui m ont été transmises : cocher les cases appropriées en fonction de votre volonté (OUI/NON) 1) J accepte librement et volontairement de participer à la recherche biomédicale (a)(b) de l essai LUNG ART 2) J accepte de me soumettre à un prélèvement de 20 ml de sang afin d analyser mon ADN, ARN et protéines pour l étude de la prédisposition génétique à l efficacité de la radiothérapie ou à une possible toxicité radio-induite dans le cadre de l essai LUNG ART. Cette étude sera réalisée sauf si j ai exprimé de mon vivant un refus par écrit. Aucune autre étude de mon sang ne pourra être réalisée sans mon accord explicite. (c) 3) J accepte que des échantillons de tissus tumoraux déjà prélevés lors de l intervention chirurgicale soient analysés pour l étude des facteurs de l efficacité de la radiothérapie post-opératoire. (c) 4) Je consens à l'utilisation ultérieure des prélèvements tissulaires à des fins exclusivement thérapeutiques ou scientifiques sauf si j'ai exprimé de mon vivant un refus par écrit. (c) (a) loi n du 20/12/1998 dite Huriet-Sérusclat relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales, modifiée par la loi de santé publique n du 9/08/2004. (b) loi n du 6/08/2004 relative à la protection des personnes physiques à l égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n du 6/01/1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. (c) loi n du 6/08/2004 relative à la bioéthique. Je suis informé(e) que des échantillons de prélèvements réalisés dans le cadre de cette étude seront conservés et je consens à leur utilisation ultérieure à des fins exclusivement médicales ou scientifiques, même après mon décès. J'accepte que les données médicales enregistrées à l'occasion de cet essai clinique, soient recueillies, saisies et qu elles puissent faire l'objet d'un traitement informatisé conformément à la loi relative à la protection des personnes physiques à l'égard des traitements de données à caractère personnel du 6 août J'ai également bien noté que je suis titulaire d'un droit d'opposition aux traitements automatisés de données à caractère personnel. En outre, titulaire d'un droit d'accès et de rectification relatif aux informations me concernant, je peux l'exercer auprès du Dr... OUI NON Partie à remplir par le patient Nom et prénom du patient Partie à remplir par le médecin investigateur Nom et prénom du médecin Signature : Signature : Date : Date : Version 4 du 10/02/2010 Document en duplicate : l original sera conservé par l investigateur pendant 15 ans ; le double sera remis au participant à la recherche Page 8/8