DEFINITION DES ZONES DEFICITAIRES EN VUE DE

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1 M i s s i o n R é g i o n a l e d e DEFINITION DES ZONES DEFICITAIRES EN VUE DE L ATTRIBUTION D AIDES A L INSTALLATION AU MEDECINS GENERALISTES EN AUVERGNE SEPTEMBRE 2005 S a n t é d A u v e r g n e URCAM Auvergne 54 boulevard Berthelot CLERMONT FERRAND Cédex 1 Tel Fax ARH Auvergne 21 boulevard Berthelot CHAMALIERES Cédex Tel Fax

2 DEFINITION DES ZONES DEFICITAIRES EN VUE DE L ATTRIBUTION D AIDES A L INSTALLATION AU MEDECINS GENERALISTES EN AUVERGNE REPERES ET INTRODUCTION : o Cadre juridique : CIRCULAIRE DHOS-O3/DSS/UNCAM/2005 N 63 du 14 janvier 2005 relative aux orientations propres à l évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux et aux modalités opérationnelles de définition des zones géographiques en vue de l attribution d aides aux médecins généralistes, parue au Bulletin officiel n 3 du 15 avril 2005 du Ministère des solidarités, de la santé et de la famille. o Critères à prendre en compte d après la circulaire : D après la circulaire, le choix des critères de définition est laissé à la convenance de la MRS. Néanmoins, il est souligné de prendre plus particulièrement en compte dans les territoires définis, la densité et l activité médicale. Il est aussi recommandé de raisonner à l échelle de territoire comptant au minimum 1500 habitants. LE CHOI D UNE UNITE TERRITORIALE o Le choix d une unité de réflexion : Le BSI, une unité géographique pertinente Dans le cadre de l élaboration du SROS 3 et du groupe «Territorialisation», il a été choisi comme unité territoriale en terme de soins de proximité le bassin de services intermédiaires (BSI). Ce choix est issu d une réflexion qui voulait privilégier le vécu des habitants sur les contingences administratives et politiques. En effet, définis sur la base des lieux de domicile et de fréquentation de différents services lors de l Inventaire communal de 1998, les bassins de services intermédiaires correspondent à des pôles qui attirent les populations des villes environnantes grâce à la présence de services utiles à chacun. La gamme de services intermédiaires comprend : - des commerces : supermarché ou hypermarché, librairie-papeterie, droguerie, quincaillerie, magasin d électroménager, magasin de vêtements, magasin de chaussures, magasin de meubles ; - des services financiers : banque ou caisse d épargne, étude de notaire ; - des services locaux de l État : commissariat ou gendarmerie, collège (public ou privé), perception ; - des professions de santé : dentiste, masseur kinésithérapeute, ambulancier, vétérinaire. A travers les résultats de l inventaire communal, les communes pourvues d une gamme d équipements qualifiés «d intermédiaires» occupent une position stratégique grâce à l attraction qu elles exercent sur les communes non équipées. Ces pôles de services intermédiaires correspondent aux villes les plus fréquentées par la moyenne des français pour des motifs non professionnels. Sur une grande partie du territoire régional, l emploi structure moins le territoire que l accès aux services. L espace à dominante rurale possède ainsi sa propre dynamique et sa propre organisation autour de toutes petites villes faiblement peuplées mais proposant une gamme complète d équipements

3 L identification de ces bassins de services permet d introduire un échelon géographique pertinent pour l analyse des problématiques liées aux services ou à la population. On constate que l aire d influence des pôles de médecins-généralistes à travers les données bilocalisées «Commune de résidence du patient - Commune d implantation du cabinet médical» sont cohérentes avec celle des bassins de services intermédiaires. Les communes disposant d un cabinet médical et non reconnues comme pôles de services se trouvent en périphérie des principales agglomérations. L approche en communautés de communes n a pu être retenue car celles-ci ne recouvrent pas l intégralité du territoire régional. Elles ne sont pas l expression de seules réalités géographiques. De même, le découpage cantonal, fortement contesté dans sa cohérence géographique, n a pas été utilisé. En conclusion, il existe une forte interaction entre les services sanitaires et les autres services rendus à la population. Médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers mais aussi dentistes, masseurs kinésithérapeutes ont tendance à se concentrer sur des communes disposant d une gamme particulière d équipements, caractérisée par une répartition et une fréquentation similaires. Ces communes identifiées comme pôles de services intermédiaires attirent les populations des communes environnantes grâce à la présence de services utiles à chacun. Le territoire qu elles polarisent apparaît donc un niveau intéressant de réflexion. o Le BSI, unité de réflexion du SROS 3 Comme signalé précédemment, le BSI a déjà servi comme unité de réflexion dans le cadre du SROS 3 ; il reste un des éléments clés de la démarche territorialisation du SROS qui se définit comme suit. En Auvergne, 4 territoires de concertation ont été définis, représentant les 4 départements de la région. Ils permettront une concertation facilitée avec les élus, les administrations, les responsables d établissements, les professionnels de santé et les usagers. Territoires opérationnels Des territoires de soins Imbriqués et hiérarchisés Territoire de CONCERTATION Hôpitaux de proximité publics et privés, dispensaires, maisons médicales Territoires de proximité (BSI) Plateaux techniques La région Auvergne est découpée en 130 bassins de services intermédiaires qui constituent les plus petits territoires pertinents pour l accès aux soins de proximité. Dans ces BSI sont intégrés les établissements de proximité ainsi que l offre quantitative de soins des professionnels libéraux. Les territoires opérationnels, au nombre de 9, sont les regroupements des BSI sur lesquels différents acteurs ont en commun l intérêt de développer un projet médical de territoire (recouvrement des zones de patientèle ou complémentarité de l offre de soins par exemple). 2

4 o La réalité auvergnate : adaptation du découpage aux contraintes du projet Le zonage en BSI est pertinent, mais dans la démarche entreprise, il a fallu adapter ce découpage aux contraintes du projet. Le BSI sera notre trame de base qui, adaptée, nous permettra de définir des secteurs cohérents. Plusieurs principes ont été pris en compte. Le respect des limites départementales Le respect des limites départementales, controversé d un point de vue purement géographique, a néanmoins été une des premières décisions prises. Si elle permet d une part de recouvrir les territoires de concertation du SROS 3, elle ouvre aussi la possibilité de collaborer avec les conseils généraux concernés. En effet, il ne faut pas négliger le champ d action que la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, leur donne en matière d aides à l installation ou au maintien de professionnels de santé dans les zones définies par nos soins. Dans ce cadre, les communes dépendant d un chef-lieu de BSI hors de son département d origine sont raccrochées au BSI de leur chef-lieu de canton. Le principe de continuité territoriale Les BSI, dans certains cas réunissent différentes communes qui ne forment pas un territoire continu. C est le cas de Saignes dans le Cantal ou de Cérilly dans l Allier. Il n est pas souhaitable que les secteurs soient de forme trop compliquée avec des saillants et des rentrants trop nombreux. Le remodelage proposé en tient compte. Le principe de population suffisante La circulaire mentionne un minimum d effectif de population de 1500 habitants. Il a été décidé qu on ne se donnerait pas de possibilité d exception. Tous les secteurs auront des effectifs de populations supérieurs à ce seuil. Le principe de superficie raisonnable Les BSI sont parfois de taille très modeste, certains ne comptent qu une seule et unique commune. Il a été choisi un seuil minimum de 100 km². Quelques exceptions ont été accordées dans des cas très particuliers, justifiés en temps utiles. Les BSI des agglomérations ou ceux qui ont une population supérieure à habitants Les BSI urbains ou comptant plus de habitants doivent être considérés de façon particulière ; en effet s ils sont trop vastes, ils vont englober des secteurs périurbains dont l offre en médecins généralistes ne doit pas être traitée comme celle des centre-villes. Ainsi, le noyau urbain a été séparé du reste du secteur, et lorsque la couronne était trop vaste, il a été mis en avant l aire d influence du pôle secondaire structurant (ex : Souvigny dans le BSI de Moulins etc.). Le B.S.I. d Ambert n atteint pas le seuil des habitants, néanmoins il a été traité comme les pôles urbains de taille moyenne. Dans tous les cas, toutes les adaptations ont été établies à partir d analyses de l existant et de travaux reconnus par les autorités compétentes (notamment l INSEE). La cohérence a été recherchée avec l organisation en bassins de proximité et bassins de services intermédiaires de la région, les différentes zones de polarisations des centre d emplois urbains et ruraux, les secteurs d astreintes des médecins généralistes mis en place dans chaque département, les zones de patientèles des médecins généralistes et les «réalités géographiques» de la région. Le découpage final n est donc pas le fruit d une équation mathématique mais plutôt d une analyse du réel. Sa subjectivité n est donc pas sousestimée mais elle est nécessaire pour que le résultat soit le plus cohérent possible avec l observation du terrain et fasse preuve également d une approche pragmatique. 3

5 LE DECOUPAGE DES SECTEURS : LES DIFFERENTES ETAPES ETAPE 1 Adaptation du découpage territorial en bassins de services intermédiaires pour la détermination de zones éligibles aux aides à l installation en Auvergne: Les secteurs où le découpage doit être repensé St Amant-Montrond Le Montet Souvigny Moulins Bourbon-Lancy Digoin Montluçon Marcigny Néris les bains St Eloy les Mines Ebreuil Gannat Vichy La Pacaudière Auzances Châtel-Guyon Gelles Riom Thiers Chabreloche Murol Le Mont-Dore Lempdes/ Allagnon Bort-les-Orgues Saignes Clermont-Fd Issoire Blesle Brioude Craponne /Arzon Brassac/Les Mines St Anthème Viverols St Germain L Herm Aurec/Loire St Etienne Monistrol/Loire Ste Sigolène St Martin-Valmeroux Massiac St-Flour Le Puy en Velay Rosières Chambon sur Lignon Aurillac Neuvéglise Fay sur Lignon Mur de Barrez Langogne Coucouron km Bassins de services opérationnels Commune isolée Hors région Population insuffisante (< 1500) Population supérieure à Bassin sur deux départements 4

6 5 Population insuffisante Commune isolée BSI hors région BSI sur deux départements BSI de type urbain Ebreuil Gannat Le Montet Montluçon Moulins Néris-les-Bains Souvigny Allier Vichy Aurillac Massiac Neuvéglise Saignes Saint-Flour Cantal Saint-Martin- Valmeroux Aurec-sur-Loire Blesle Brioude Chambon-sur-Lignon Craponne-sur-Arzon Fay-sur-Lignon Lempdes-sur- Allagnon Monistrol-sur-Loire Puy-en-Velay Rosières Sainte-Sigolène Haute Loire Saint-Etienne Brassac-les-Mines Chabreloche Châtelguyon Clermont-Ferrand Gelles Issoire Le Mont-Dore Murol Riom Saint-Anthème Saint-Eloy-les-Mines Saint-Germainl'Herm Thiers Puy-de-Dôme Viverols Bourbon-Lancy Digoin Coucouron Mur-de-Barrez Saint-Amand- Montrond Bort-les-Orgues Auzances Pacaudière Langogne Hors région Marcigny

7 ETAPE 2 Adaptation du découpage territorial en bassins de services intermédiaires pour la détermination de zones éligibles aux aides à l installation en Auvergne: Regroupement des communes isolées, des BSI à population insuffisante et découpage des secteurs sur plusieurs départements Moulins Montluçon Vichy Riom Clermont-Fd Thiers Bassins de services opérationnels Population insuffisante (< 1500) BSI à comportement urbain Issoire Ambert St Anthème St Germain L Herm Monistrol/Loire Brioude St-Flour Le Puy en Velay Rosières Aurillac Fay sur Lignon km Après cette étape de réflexion, les secteurs à adapter concernent surtout les BSI urbains de Montluçon, Moulins, Vichy, Le Puy, Monistrol sur Loire, Aurillac, Saint-Flour, Brioude, Issoire, Riom et Thiers. 4 secteurs de moins de habitants persistent encore puisque c est l évolution des BSI urbains qui induira leur devenir. En comparaison de l étape 1, le BSI d Ambert est mis en évidence comme «BSI à comportement urbain». 6

8 Modifications faites en étape 2 : Hors région Puy-de-Dôme Haute Loire Cantal Allier Population insuffisante et/ ou Commune isolée BSI hors région et/ou BSI sur deux départements Ebreuil Les communes du Puy-de-Dôme ont été Gannat intégrées au BSI de leur chef-lieu de canton Le Montet Intégration au BSI de Villefranche d Allier Montluçon Moulins Néris-les-Bains Intégration au BSI de Montluçon Souvigny Intégration au BSI de Moulins Vichy Aurillac Massiac Les communes de la Haute-Loire ont été intégrées au BSI de Brioude Neuvéglise Intégration au BSI de St Flour Saignes Intégration au BSI d Ydes Saint-Flour Saint-Martin-Valmeroux Intégration au BSI de Mauriac Aurec-sur-Loire Intégration au BSI de St Etienne Blesle Intégration au BSI de Brioude Brioude Chambon-sur-Lignon Intégration au BSI de Tence Craponne-sur-Arzon Les communes du Puy-de-Dôme ont été intégrées au BSI de Viverols Fay-sur-Lignon En attente Lempdes-sur-Allagnon Intégration au BSI de Brioude» Monistrol-sur-Loire Puy-en-Velay Rosières En attente Sainte-Sigolène En attente Saint-Etienne Les communes de la Haute-Loire forment un secteur Brassac-les-Mines Les communes de la Haute-Loire ont été intégrées au BSI de Brioude Chabreloche Intégration au BSI de La Monnerie Le Montel Châtelguyon Intégration au secteur de Riom Clermont-Ferrand Gelles Intégration au secteur de Giat Issoire Le Mont-Dore Intégration au secteur de La Bourboule Murol Intégration au secteur de Champeix Riom Saint-Anthème En attente Saint-Eloy-les-Mines Les communes de l Allier ont été intégrées au BSI de Bellenaves Saint-Germain-l'Herm En attente Thiers Ambert Les communes du BSI de Viverols Craponne lui sont intégrées et sa population devient supérieure à 1500 habitants Bourbon-Lancy Intégration au secteur de Moulins Digoin Intégration au secteur de Le Donjon Coucouron Intégration au secteur du Monastier sur Gazeille Mur-de-Barrez Intégration au secteur de Vic sur Cère Saint-Amand-Montrond Intégration au secteur de Vallon en Sully Dans le Puy de Dôme, intégration au secteur Bort-les-Orgues de La Tour d Auvergne, dans le Cantal création d un secteur Champs Auzances Intégration au secteur de Pionsat Pacaudière Intégration au secteur de Lapalisse Langogne Intégration au secteur de Landos Marcigny Intégration au secteur de Le Donjon BSI de type urbain 7

9 ETAPE 3 Adaptation du découpage territorial en bassins de services intermédiaires pour la détermination de zones éligibles aux aides à l installation en Auvergne: Adaptation des secteurs urbains et des secteurs de petite taille Lurcy-Lévis Ainay-le- Château Vall on-en Sully Cérilly Bourbon-l'Arch. Moul ins Chevagnes Cosne-d'Alli er Souvigny Neuilly le Réal Dompierre/ Besbre Huriel Vi llefranche d'all ier Montluçon Montmarault Commentry St-Pourçain sur-sioule Varennes / All ier Jaligny/ Besbre Donjon Marcill at-en-combraille Chantel le Bellenaves Saint-Germain des Fossés Lapalisse Saint-Eloy les-mines Ebreui l Gannat Vi chy Pionsat Pontaumur St -Gervai s d'auvergne St-Georges de-mons Pontgibaud Manzat Combronde Riom Aigueperse Maringues Ennezat Pont-du-Château Randan Lezoux P uy-guil laume Mayet-de-Montagne St -Rémy - sur-durolle Thiers La M onnerie Le M ontel Giat Bourg-Lasti c Rochefort Montagne La Bourboule Orcines Champei x Clermont-Fd Busseol St-Amant Tallende Vert aizon Vey re Monton Vi c-le-com te B illom Courpière Oll iergues Cunlhat Vertolaye Pleaux Laroquebrou Rouget St Rouget M amet La Salvetat Saignes Mauriac S aint-cernin Jussac A uri llac Tauves Tour-d'Auvergne Champs Condat Riom-ès-Montagnes Vi c-s ur-cere Besse-et Saint-Anastaise Murat Pierrefort Allanche Chaudes- Aigues Ardes Saint-Fl our Neuvéglise Issoire Sauxil langes Ambert St -Germain Lemb. Blesle Massiac Ruynes en Margeride Moni strolsur-loire Ste-Sigol ène Dunières Retournac Vorey Montfauconen-Velay Brassacles-Mines Lempdes/All agnon Bri oude Paulhaguet Langeac St -Germain l'herm Saugues Arl anc La Chai se-dieu Allègre Vi verols Craponne / Arzon S aint-p aulien Bains/ Loudes Landos St-Didier-en -Velay Le Puy Yssingeaux St -Jul ien Chapteui l Le Monastiersur-Gazeille St-Etienne Tence Maurs Mont salvy km Superficie des secteurs Plus de 100 km² Moins de 100 km² 8

10 Modifications faites en étape 3 : Le détail des compositions communales des secteurs est joint en Annexe Allier Cantal Haute-Loire Montluçon Moulins Vichy Aurillac Saint-Flour Brioude Fay-sur-Lignon Monistrol-sur- Loire Puy-en-Velay Modification effectuée 1. La pointe orientale du secteur est vers Doyet et Bezenet intégrée au secteur de Commentry 2. Un secteur est organisé au Nord autour d Huriel et de La Chapelaude avec pour limite l agglomération stricto-sensu. Intégration au BSI d Huriel 3. L agglomération légèrement élargie au sudest vers Quinssaine et Teillet forme le secteur «Montluçon» 1. Création d un secteur autour du bourg de Chevagnes 2. Création d un secteur autour du bourg de Souvigny Justifications Homogénéité du secteur, suppression de zone saillante entre des secteurs distincts Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes et respect des zones de polarisation des services de proximité Mise en avant d un secteur urbain rapproché. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes et respect des zones d influence des pôles de services de proximité Respect des zones d influence des pôles de services de proximité et mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes 3. Création d un secteur autour du bourg de Neuilly le Real 4. Création d un secteur sur l agglomération Mise en avant d un secteur urbain rapproché Le BSI de Vichy devient secteur à part entière Dans le BSI de Vichy pas de pôle de proximité permettant de subdiviser le secteur en sousparties cohérentes 1. La partie méridionale du BSI formant une pointe a été intégrée au secteur de Montsalvy 2. Création d un secteur Jussac le long de la vallée de la Jordanne Suppression de zone saillante entre des secteurs distincts. Equilibrage du secteur de Montsalvy par rapport à celui de Maurs qui a dejà un poids démographique plus important. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes. Respect d un poids démographique minimum 3. Agrandissement du secteur St Cernin Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes. Respect des zones d influence des pôles de services de proximité 4. Création d un secteur St Mamet La Salvetat Mise en cohérence avec les secteurs de patientèle des médecins généralistes. Respect des zones d influence des pôles de services de proximité 5. Création d un secteur «Grand Aurillac» Mise en avant d un secteur urbain sans pôles de proximité intermédiaires. 1. Création d un secteur Ruynes en Margeride à l est Respect des zones d influence des pôles de services de proximité. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes. 2. Création d un secteur Neuvéglise au sud Respect des zones d influence des pôles de services de proximité. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes. 3. Création d un secteur «urbain» Saint Flour Mise en avant d un secteur urbain sans pôles de proximité intermédiaires 1. Le secteur de Lempdes sur Allagnon est construit autour du BSI de Lempdes trop petit et des communes du nord du BSI de Brioude 2. Le secteur de Blesle est construit autour du BSI de Blesle trop petit et des communes du nord-ouest du BSI de Brioude Respect des zones d influence des pôles de services de proximité. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes Respect des zones d influence des pôles de services de proximité. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes 3. Création d un secteur «urbain» de Brioude Mise en avant d un secteur urbain sans pôles de proximité intermédiaires Partage du BSI de Fay sur Lignon entre le Equilibrage démographique des deux secteur du Monastier sur Gazeille et de Tence secteurs limitrophes Le BSI devient secteur en attendant la suite de la reflexion 1. Le saillant du sud-ouest d une commune est Suppression de zone saillante entre des intégré au secteur de Landos secteurs distincts. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes 9

11 Puy-de-Dôme Rosières Sainte-Sigolène Clermont- Ferrand Issoire Riom Saint-Anthème Saint-Germainl'Herm Thiers Ambert 2. Création d un secteur occidental Respect des zones d influence des pôles de Bains/Loudes services de proximité. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes 3. Création d un secteur urbain du Puy Mise en avant d un secteur urbain sans pôles Intégration au secteur d Yssingeaux Le BSI devient secteur en attendant la suite de la réflexion 1. Création d un secteur occidental sur les Monts Dômes autour d Orcines de proximité intermédiaires Secteur inférieur à 1500 habitants sans réelle polarisation propre Respect des zones d influence des pôles de services de proximité. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes 2. Création d un petit secteur oriental autour de Busséol, en attendant la suite de la réflexion 3. Création d un secteur urbain de Clermont-Fd Mise en avant d un secteur urbain 1. Agrandissement du secteur de St Germain Equilibrage démographique du secteur pour l Herm avec les communes en pointe orientale du que ses effectifs de population soit supérieurs BSI d Issoire à 1500 habitants. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins 2. Agrandissement du secteur de Sauxillanges au sud avec les communes formant un saillant généralistes Suppression de zone saillante entre des secteurs distincts. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes 3. Agrandissement du secteur de Vic-le-Comte Mise en cohérence partielle avec les secteurs avec les saillants du nord du BSI d astreintes des médecins généralistes 4. Création d un secteur urbain d Issoire Mise en avant d un secteur urbain Le BSI devient secteur en attendant la suite de la réflexion Le BSI est intégré au secteur de Viverols. Equilibrage démographique du secteur pour que ses effectifs de population soient supérieurs à 1500 habitants. Mise en cohérence avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes Agrandissement du secteur de St Germain l Herm avec les communes en pointe orientale du BSI d Issoire Le BSI devient secteur en attendant la suite de la réflexion 1. Création d un secteur Vertolaye/St Amant- Roche-Savine Equilibrage démographique du secteur pour que ses effectifs de population soient supérieurs à 1500 habitants. Mise en cohérence partielle avec les secteurs d astreintes des médecins généralistes Réduction du secteur d Ambert pour tenir compte des réalités démographiques de la zones et des problèmes d accessibilité 2. Création d un secteur «urbain» pour Ambert Mise en avant d un secteur urbain sans pôles de proximité intermédiaires Après ces modifications, 22 secteurs ont une surface inférieure à 100 km². En étape 4, il est donc souhaitable de voir quelle est la pertinence de les conserver ou non. 10

12 ETAPE 4 Adaptation du découpage territorial en bassins de services intermédiaires pour la détermination de zones éligibles aux aides à l installation en Auvergne: Les 111 secteurs d aide à l installation en Auvergne Lurcy-Lévis Huriel Vallon-en- Sull y Montluçon Cérilly Cosne-d'Allier Bourbon l'archambault Souvigny Moulins Chevagnes Dompierre sur Besbre Neuilly le Réal Villefranche d'allier Jaligny-sur Besbre Saint-Pour çainvarennes Montmarault -sur-sioule sur-allier Donjon Pleaux Laroquebrou Rouget St Mamet La Salvetat Giat Mauriac Marcillat-en Combraille Pi onsat Pontaumur Bourg-Lastic Champs Saignes Saint-Cernin Jussac Aurillac Commentry Saint- Germaindes-Fossés Lapalisse Riom-ès- Montagnes Saint-Eloy les-mines Saint-Gervais d'auvergne Pontgibaud Orcines Rochefort Montagne La Bourboule La Tour d Auvergne Condat Manzat Murat Vic-sur-CèrePi errefort Chantelle Bellenaves Besse-et- Saint Anastaise Allanche Ebreuil Combronde Riom Ardes Chaudes Aigues Maringues Pont-du Lezoux Château Clermont Ferrand Billom Champeix Gannat AigueperseRandan Veyre-Monton Vic-le-Comte Saint-Flour Massiac Neuvéglise Vichy Puy-Guillaume Langeac Courpière Saugues Mayet-de Montagne Saint-Rém y sur ThiersDurolle Cunlhat Vertolaye Issoire Sauxillanges Ambert Saint-Germain-l'Herm Saint- Brassacles-Mines Arlanc Germain -Lembron Lempdes/Allagnon Blesle Ruynes en Margeride Brioude Paulhaguet Allègre Viverols La Chaise Dieu Craponne sur Arzon Monistrol-sur-Loire Saint Paulien Le Puy Bains/ Loudes Landos Retournac Yssingeaux St-Julien Chapteuil Te nce Le Monastier-sur-Gazeille Dunières Maurs Montsalvy km 11

13 Dans l Allier : Malgré leur faible superficie, les secteurs de St Germain des Fossés, d Ebreuil et de Villefranche d Allier sont maintenus, en effet, ils correspondent à des zones de polarisation de bourg bien définies. Celui d Ainay-le-Château, a contrario a été intégré au secteur de Cérilly pour correspondre au secteur d astreinte des médecins généralistes. En Haute-Loire : Les secteurs de Retournac et de Vorey ont été fusionnés pour atteindre une surface plus vaste et correspondre mieux aux secteurs d astreintes de la permanence des soins. Les secteurs de St Etienne, St Didier en Velay et Ste Sigolène ont été regroupés au sein du secteur de Monistrol-sur-Loire. Le secteur de Montfaucon en Velay a été regroupé avec celui de Dunières afin d uniformiser la superficie des secteurs et éviter un émiettement trop prononcé. Le secteur de St Julien-Chapteuil autour du pôle de proximité apparaît cohérent et dynamique, il est maintenu dans son intégrité. Dans le Puy-de-Dôme : Tauves et La Tour d Auvergne Olliergues et Cunlhat Saint-Remy-sur-Durolle et La Monnerie Le Montel St Georges de Mons et Manzat sont fusionnés pour former des secteurs plus vastes et pour mieux correspondre au découpage de la permanence des médecins. Brassac-les-mines, malgré une superficie inférieure à 100 km² reste individualisé, car son poids démographique le permet et que le secteur des médecins généralistes suit plus ou moins ce découpage. Autour de l agglomération clermontoise et notamment dans sa frange orientale, plusieurs secteurs de petite surface apparaissent. Le caractère périurbain de l espace et le relief de plaine sont la cause de ce relatif émiettement. Afin de donner plus de cohérence, les secteurs de St- Amant-Tallende et de Veyre-Monton ont été regroupés, ainsi que ceux de Busséol, Vertaizon et Pont-du-château. Le secteur d Ennezat a pour sa part été rattaché à celui de Maringues afin de correspondre au secteur de garde. METHODE DE DEFINITION DES ZONES ELIGIBLES A L AIDE À L INSTALLATION L objectif de la démarche n est pas de définir une vision binaire de la situation régionale. En effet, il apparaît dangereux de définir des zones déficitaires à partir de plusieurs critères et d assurer que tout le reste de la région n a aucun problème en termes de soins de proximité et d offre en médecins généralistes. La réalité est forcément beaucoup plus nuancée. Il ne faut pas se contenter de déterminer des zones déficitaires mais plutôt chercher à présenter des degrés de fragilités territoriales en terme d offre en médecins généralistes. Ainsi peut-on imaginer quatre niveaux : les zones pas, les zones peu, les zones potentiellement, les zones très Travailler dans cette logique, donne la possibilité de travailler en prospective. En effet, autant il est intéressant de pouvoir aider les médecins à s installer dans les secteurs où il y a des carences en médecins généralistes constatées, autant il faut pouvoir aussi consolider des zones où la situation n est pas encore mauvaise mais qui risque de le devenir, notamment en cas de départ à la retraite du seul médecin généraliste exerçant par exemple. Le principe retenu pour définir les zones éligibles à l aide à l installation des médecins généralistes est de construire un score permettant de mesurer la fragilité en terme d offre médicale des différents secteurs. Ce score de fragilité se calcule à partir de n indicateurs statistiques (I n ) choisis pour leurs influences qu ils ont dans la problématique de l aide à l installation des médecins généralistes. 12

14 LES INDICATEURS La fragilité d un secteur en terme d accès aux soins se mesure en combinant plusieurs indicateurs de différentes natures de sources statistiques variées. Les données recouvrent deux grands thèmes : - Analyse de l offre médicale et paramédicale existante tant d un point de vue des effectifs, de leurs activités que de l accessibilité - Contexte socio-démographique de la population vivant dans les secteurs définis. Pour un secteur donné les indicateurs retenus sont les suivants : o Définition des indicateurs Les indicateurs de l offre de soins : Concernent : (Source SNIR Année 2004) : - des médecins généralistes y compris ceux à exercice particulier - installés dans la région au plus tard en septembre ayant une activité minimale de 1000 actes (C+V) remboursés sur l année. Répartition des effectifs des médecins auvergnats selon leur activité 80 Seuil mini d activité 1000 actes Activité moyenne 4600 actes Source SNIR 2004 Une desserte médicale inférieure à 75 médecins pour habitants. La desserte moyenne régionale est de 110 médecins pour habitants. Le seuil choisi correspond bien à un niveau où l offre médicale est faible. La présence d un seul médecin généraliste dans le secteur Travailler seul sur un territoire de la nature d un BSI est vraiment un critère fragilisant pour celui-ci. En effet, la situation pourrait s avérer très difficile en cas de décès, de départ à la retraite ou lors d une absence prolongée du praticien sans remplacement. La présence de cinq services de santé au moins (médecin généraliste, infirmier, pharmacien, dentiste, masseur-kinésithérapeute) 13

15 La notion des cinq professionnels est ici une première approche pour appréhender la notion de réseau d exercice et lui donner une représentation territoriale. Ces 5 professions de santé forment le pôle de santé de base. La part des médecins de plus de 50 ans Si 50 ans n est pas réellement un âge avancé, il est quand même assez significatif du début d une nouvelle phase dans la carrière d un professionnel. En effet, en considérant un âge de départ à la retraite normal, les 12/15 ans qui lui restent à faire corresponde au temps nécessaire pour former un nouveau médecin. Lorsque plus de 50 % des effectifs ont plus de 50 ans on peut considérer, que le secteur est fragilisé en prévision du renouvellement des effectifs. La part des médecins de plus de 55 ans En Auvergne, la part de médecins généralistes de plus de 55 ans est de 19.6 %. Il est intéressant de signaler 2 niveaux de vieillissement dans les BSI. Les premiers où ¾ des médecins généralistes ont plus de 55 ans et les seconds où la moitié des effectifs ont plus de 55 ans. Une moyenne annuelle du nombre d actes par médecin généraliste supérieure à 5800 La moyenne du nombre d actes d un médecin généraliste en Auvergne est de 4736 en 2003 (4060 pour les praticiens femmes, 4975 pour leurs confrères hommes). 75 % des effectifs de professionnels font moins de 5865 actes par an. Le seuil de 6000 actes semble donc représentatif d un territoire où l activité moyenne des médecins généralistes est élevée. On considère qu au-delà de actes, un médecin généraliste est en suractivité puisque sa clientèle pourrait être partagée avec un confrère. Un temps d accès moyen au service d urgence supérieur à 20 minutes Le temps d accès aux services d urgence hospitalière est un facteur influençant le recours aux soins. Seuls ont été pris en compte les services d accueil et de traitement des urgences (SAU) et les unités de proximité, d accueil, de traitement et d orientation des urgences (UPATOU) autorisés par l ARH Auvergne. SAU C.H.R.U. Clermont-Fd C.H. Moulins C.H. Vichy C.H. Montluçon C.H. Aurillac C.H. Le Puy UPATOU C.H. Thiers C.H. Riom C.H. Ambert C.H. Issoire C.H. Brioude C.H. St-Flour C.H. Mauriac Les indicateurs socio-démographiques Un déclin démographique sur la dernière période intercensitaire Les zones en déclin démographique sont souvent des secteurs peu attractifs pour les populations jeunes. L activité économique s en ressent évidement, surtout quand le déclin est combiné avec un fort taux de personnes âgées. Une densité inférieure à 25 habitants par Km² En Auvergne, le seuil de 25 habitants par Km² est assez significatif des faibles densités. La densité de population de la région est légèrement supérieure à 50 hab/km², valeur déjà moitié moindre que la moyenne nationale. Cette valeur est la médiane des densités de population des BSI auvergnats. Il est cohérent de penser qu en deçà du seuil, les territoires sont réellement démographiquement fragilisés. Une part des plus de 60 ans, supérieure à 35 % Il est constaté une augmentation des besoins de soins avec le vieillissement ; la moyenne annuelle du nombre d actes augmente avec l âge. Or, une forte part de personnes de plus de 60 ans peut conduire à une plus mauvaise accessibilité aux soins. En effet le médecin généraliste est plus souvent amené à se déplacer auprès de ces populations que de les recevoir à son cabinet. 14

16 La part des plus de 75 ans supérieure à 10% Tout comme la part des plus de 60 ans était un marqueur du vieillissement des secteurs, il est important aussi de considérer la part des plus 75 ans afin de bien mettre en avant le poids que peut avoir les personnes âgées dans l activité quotidienne des médecins généralistes. Cette frange de la population engendre le plus souvent des actes réguliers et longs. o Valorisation des indicateurs Ces indicateurs sont hétérogènes, car ils représentent des nombres, des pourcentages, des densités, Afin de rendre ces indicateurs homogènes entre eux, l'indicateur est remplacé par une valeur allant de 0 à 2 ; selon les cas. On nomme ces valeurs ; note (Ni n ). La valeur de la note est établie selon l influence de l indicateur statistique dans la problématique de l aide à l installation des médecins généralistes. Des seuils représentatifs sont définis pour chaque type d indicateur, ils permettent de borner l influence de la valeur en positif ou en négatif. Certains indicateurs auront plusieurs seuils et pourront donc avoir une notation plus graduée, cela permet de mieux pondérer tous les indicateurs entre eux. Exemple 1: "Densité de population" associée à une valeur égale à 1, signifie que la densité de la population par km² est faible, le médecin sera susceptible de parcourir une distance plus élevée pour atteindre le patient que dans un secteur avec une note plus forte. Exemple 2 : "Part des médecins de plus de 55 ans" associée à une valeur égale à 1 ou à 2,. Cela signifie que plus il y a de médecins âgées dans le secteur plus l indicateur prend de l importance dans le score final. Un problème plus important peut apparaître dans le secteur dans le cas de non remplacement des médecins suite à leurs départs en retraite. o Pondération des indicateurs Les indicateurs de l offre de soins Une desserte médicale inférieure à 75 0 pt quand d>75 1 pt quand d<75 médecins pour habitants La présence d un seul médecin 0 quand n>1 1 quand n=1 généraliste dans le secteur La part des médecins de plus de 50 ans 0 quand y<50 % 1 quand y>50 % La part des médecins de plus de 55 ans 0 quand x<50% 1 quand 50 < x <75 2 quand 75< x <100 La présence de cinq services de santé au moins (médecin généraliste, infirmier, pharmacien, dentiste, masseurkinésithérapeute) Une moyenne annuelle du nombre d actes par médecin généraliste supérieure à 5800 Un temps d accès au service d urgence élevé (> 20 minutes) Les indicateurs sociodémographiques Un déclin démographique sur la dernière période intercensitaire Une part des plus de 60 ans, supérieure à 35 % La part des plus de 75 ans supérieure à 10 % Une densité inférieure à 25 habitants par Km² 0 quand p=5 1 quand 3=<p<5 2 quand p<3 0 quand M< quand M> quand M> quand t<20mn 1 quand t> 20mn 2 quand t> 40 mn 0 quand e>0 1 quand e<0 0 quand z<35% 1 quand z>35% 0 quand w<10 % 1 quand w>10% 0 quand f>25 1 quand f<25 15

17 o Calcul du score Si I n est l indicateur et Ni n la note lui correspondant, pour calculer le score final (S f ), on ajoute toutes les notes. Donc on obtient : S f = Ni 1 + Ni 2 +Ni 3 + +Ni n Lorsque les scores de tous les secteurs sont calculés, leurs valeurs sont discrétisées en quatre classes, pour correspondre aux quatre degrés de fragilité évoqués. Les secteurs obtenant les scores les plus élevés sont les plus et a contrario ceux aux résultats les plus faibles ont une offre médicale adéquate. Le score maximal de fragilité est de 15 points, aucun secteur de la région ne l atteint. Le score le plus haut atteint est de 10 et la moyenne régionale est de 4. Les quatre catégories peuvent se subdiviser ainsi : 1. Les zones pas (de 0 à 1 points) 2. Les zones peu (de 2 à 4 points) 3. Les zones potentiellement (de 5 à 6 points) 4. Les zones très (de 7 à 15 points) 22 secteurs sont désignés comme : Allier Haute-Loire Cantal Puy-de-Dôme 8. Champs sur Tarentaine 16. Viverols/St Anthème 9. Condat 17. Vertolaye 1. Lurcy-Levis 10. Riom-ès-Mtge 5. Saugues 18. St Germain l Herm 2. Cerilly 11. Pleaux 6. Blesle 19. Ardes 3. Vallon en sully 12. Laroquebrou 7. Paulhaguet 20. La Tour d Auvergne 4. Le Donjon 13. Maurs 21. Bourg-Lastic 14. Ruynes en Margeride 22. Pionsat 15. Pierrefort 18 secteurs sont désignés comme «potentiellement» : Allier Haute-Loire Cantal Puy-de-Dôme 9. Allègre 10. Landos 1. Huriel 2. Chevagnes 3. Villefranche d Allier 4. Chantelle 5. Bellenaves 6. Ebreuil 7. Varennes sur Allier 8. Cosne d Allier 11. Allanche 12. Chaudes-Aigues 13. Le Rouget 14. St Mamet La Salvetat 15. St Gervais d Auvergne 16. Pontaumur 17. Besse/St Anastaise 18. Arlanc 16

18 Démographie médicale: Définition des secteurs de fragilité en Auvergne - Année Cerilly Lurcy-Levis Cosne d A. Chevagnes Vallon en s. Villefranche d A. Huriel Marcillat en C. Pionsat St Gervais d Auvergne Pontaumur Le Donjon Varennes/A. Chantelle Bellenaves Ebreuil Bourg-Lastic La Tour d Auvergne Besse Ardes Champs sur T. Condat Allanche Riom es M. Pleaux Laroquebrou Vertolaye St Germain L Herm Viverols Arlanc Blesle Allègre Le Rouget St Mamet La Salvetat Maurs Pierrefort Ruynes en M. Saugues Landos km Paulhaguet Chaudes-Aigues Score de fragilité [7 ; 13] Zones très [5; 7[ Zone potentiellement [2 ; 5[ Zones peu [0 ; 2[ Zones pas 17

19 Cette étude est l aboutissement de travaux conduits par la Mission régionale de santé soumis aux avis de l instance prévue dans la circulaire ministérielle du 15 avril La liste des communes a été arrêtée après prise en compte de l ensemble des avis émis lors de ces concertations. 18

20 Annexe 1 : Liste des communes des «zones très» Dans l Allier N Nom_Secteur N Nom_Commune Type_Zones Cerilly Ainay-Le-Chateau Zones Très Fragiles Braize Cerilly Isle-Et-Bardais Saint-Bonnet-Troncais Theneuille Le Vilhain Lurcy-Levis Chateau-Sur-Allier Zones très Couleuvre Limoise Lurcy-Levis Neure Pouzy-Mesangy Saint-Leopardin-D'augy Valigny Le Veurdre Le Donjon Avrilly Zones Très Fragiles Le Bouchaud Chassenard Coulanges Le Donjon Lenax Liernolles Loddes Luneau Molinet Monetay-Sur-Loire Montaiguet-En-Forez Montcombroux-Les-Mines Neuilly-En-Donjon Le Pin Saint-Didier-En-Donjon Saint-Leger-Sur-Vouzance Vallon-En-Sully Le Brethon Zones Très Fragiles Letelon Maillet Meaulne Nassigny Reugny Urcay Vallon-En-Sully Vitray 19

21 Dans le Cantal Champs-Sur-Tarentaine Antignac Marchal Beaulieu Champs-Sur-Tarentaine-Marchal Lanobre La Monselie Condat Chanterelle Condat Marcenat Montboudif Montgreleix Saint-Bonnet-De-Condat Tremouille Laroquebrou Cros-De-Montvert Glenat Laroquebrou Montvert Nieudan Rouffiac Saint-Etienne-Cantales Saint-Gerons Saint-Santin-Cantales Saint-Victor Siran Maurs Boisset Fournoules Leynhac Maurs Montmurat Mourjou Quezac Rouziers Saint-Antoine Saint-Constant Saint-Etienne-De-Maurs Saint-Julien-De-Toursac Saint-Santin-De-Maurs Le Trioulou Ruynes-En-Margeride Celoux Chaliers Chazelles Clavieres Lastic Lorcieres Loubaresse Montchamp Rageade Ruynes-En-Margeride Saint-Just Saint-Marc Soulages Vedrines-Saint-Loup Zones très Zones très Zones très Zones très Zones très 20

22 15152 Pierrefort Brezons Cezens Gourdieges Malbo Narnhac Oradour Paulhenc Pierrefort Sainte-Marie Saint-Martin-Sous-Vigouroux Pleaux Ally Arnac Barriac-Les-Bosquets Brageac Chaussenac Escorailles Pleaux Saint-Martin-Cantales Riom-ès-Montagnes Apchon Cheylade Le Claux Collandres Lugarde Marchastel Menet Riom-Es-Montagnes Saint-Amandin Saint-Etienne-De-Chomeil Saint-Hippolyte Saint-Saturnin Trizac Valette Zones très Zones très Zones très 21

23 En Haute-Loire : Blesle Autrac Zones très Blesle Chambezon Espalem Grenier-Montgon Leotoing Lorlanges Saint-Etienne-Sur-Blesle Torsiac Paulhaguet Chassagnes Zones très La Chomette Collat Couteuges Domeyrat Josat Montclard Paulhaguet Saint-Didier-Sur-Doulon Sainte-Marguerite Saint-Prejet-Armandon Saint-Privat-Du-Dragon Salzuit Vals-Le-Chastel Mazerat-Aurouze Saugues Auvers Zones très La Besseyre-Saint-Mary Chanaleilles Charraix Croisances Cubelles Esplantas Grezes Monistrol-D'allier Saint-Prejet-D'allier Saint-Venerand Saugues Thoras Vazeilles-Pres-Saugues Venteuges Zones très 22

24 Dans le Puy-de-Dôme : Ardes Anzat-Le-Luguet Apchat Ardes La Chapelle-Marcousse La Godivelle Mazoires Rentieres Roche-Charles-La-Mayrand Saint-Alyre-Es-Montagne Bourg-Lastic Bourg-Lastic Briffons Lastic Messeix Saint-Julien-Puy-Laveze Saint-Sulpice Savennes La Tour-D'Auvergne Aveze Bagnols Chastreix Cros Labessette Larodde La Tour-D'auvergne Picherande Saint-Donat Saint-Genes-Champespe Singles Tauves Tremouille-Saint-Loup Pionsat Bussieres La Cellette Chateau-Sur-Cher Pionsat Le Quartier Roche-D'agoux Saint-Hilaire Saint-Maigner Saint-Maurice-Pres-Pionsat Vergheas Virlet Saint-Germain-L'Herm Aix-La-Fayette Chameane Echandelys Fayet-Ronaye Saint-Bonnet-Le-Bourg Saint-Bonnet-Le-Chastel Sainte-Catherine Saint-Genes-La-Tourette Saint-Germain-L'herm Vernet-La-Varenne Zones Très Fragiles Zones très Zones très Zones très 23

25 63454 Vertolaye Bertignat Chambon-Sur-Dolore Fournols Grandval Job Le Monestier Saint-Amant-Roche-Savine Saint-Eloy-La-Glaciere Saint-Pierre-La-Bourlhonne Vertolaye Viverols Baffie La Chaulme Eglisolles Medeyrolles Saillant Saint-Antheme Saint-Clement-De-Valorgue Saint-Romain Sauvessanges Viverols Zones Très Fragiles Zones très 24

26 Annexe 2 : Liste des communes des «zones potentiellement» Dans l Allier Bellenaves Bellenaves Chirat-L'eglise Coutansouze Echassieres Louroux-De-Bouble Naves Chantelle Barberier Chantelle Charroux Chezelle Deneuille-Les-Chantelle Etroussat Fleuriel Fourilles Monestier Target Taxat-Senat Ussel-D'allier Chevagnes La Chapelle-Aux-Chasses Chevagnes Gannay-Sur-Loire Paray-Le-Fresil Saint-Martin-Des-Lais Cosne-D'allier Bizeneuille Buxieres-Les-Mines Cosne-D'allier Herisson Louroux-Bourbonnais Louroux-Hodement Saint-Caprais Sauvagny Tortezais Venas Vieure Ebreuil Chouvigny Ebreuil Lalizolle Nades Sussat Valignat Veauce Vicq Huriel Archignat Audes Chamberat La Chapelaude Chazemais Courcais Zones Zones Zones Zones Zones Zones potentiellement potentiellement potentiellement potentiellement potentiellement potentiellement 25

27 Huriel Lamaids Mesples Saint-Desire Saint-Eloy-D'allier Saint-Martinien Saint-Palais Saint-Sauvier Treignat Viplaix Marcillat-En-Combraille Arpheuilles-Saint-Priest Marcillat-En-Combraille Mazirat La Petite-Marche Ronnet Saint-Fargeol Saint-Marcel-En-Marcillat Sainte-Therence Terjat Varennes-Sur-Allier Bouce Crechy La Ferte-Hauterive Langy Montaigu-Le-Blin Montoldre Rongeres Saint-Gerand-De-Vaux Saint-Gerand-Le-Puy Saint-Loup Varennes-Sur-Allier Villefranche-D'allier Chavenon Le Montet Murat Saint-Sornin Villefranche-D'allier Zones Zones Zones potentiellement potentiellement potentiellement 26

28 Dans le Cantal : Allanche Allanche Charmensac Landeyrat Peyrusse Pradiers Sainte-Anastasie Segur-Les-Villas Vernols Veze Chaudes-Aigues Anterrieux Chaudes-Aigues Deux-Verges Espinasse Fridefont Jabrun Lieutades Maurines Saint-Martial Saint-Remy-De-Chaudes-Aigues Saint-Urcize La Trinitat Saint-Mamet-La-Salvetat Marcoles Omps Saint-Mamet-La-Salvetat Vitrac Le Rouget Cayrols Parlan Pers Roumegoux Saint-Saury La Segalassiere Le Rouget Zones potentiellement Zones potentiellement Zones potentiellement Zones potentiellement 27

29 En Haute-Loire : Allegre Allegre Ceaux-D'Allegre La Chapelle-Bertin Fix-Saint-Geneys Monlet Saint-Pal-De-Senouire Varennes-Saint-Honorat Vernassal Landos Alleyras Arlempdes Barges Le Bouchet-Saint-Nicolas Lafarre Landos Ouides Pradelles Rauret Saint-Arcons-De-Barges Saint-Christophe-D'allier Saint-Etienne-Du-Vigan Saint-Haon Saint-Jean-Lachalm Saint-Paul-De-Tartas Vielprat Zones potentiellement Zones potentiellement 28