Politique de juste prescription pour le sujet âgé

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Angèle Lacroix
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1 Politique de juste prescription pour le sujet âgé Groupe de réflexion du CHU sur la juste prescription chez le sujet âgé Pr M. Andrejak, Dr M. Belhout, Dr B. Marquant, Dr V. Gras Dr I. DEFOUILLOY

2 Lors de la Certification V2010 Une réserve est émise sur : «La prescription médicamenteuse chez la personne âgée au sein du CHU» => Constitution d un groupe de travail pluridisciplinaire sur la juste prescription chez la personne âgée au CHU (se réunit une fois par mois)

3 CERTIFICATION: l Etablissement dispose d une politique formalisée de juste prescription pour SA en vue de réduire notamment la morbi-mortalité évitable. Document rédigé en octobre 2013,adopté par le comité stratégique qualité du 25 octobre 2013, présenté à la CME le 7 janvier 2014, réactualisé et présenté à la CME le 9/09/14 Diffusion en février 2014 (note de service et disponibilité sur intranet)

4 Cette politique se décline en quatre étapes chez la personne âgée 1. Avant la prescription 2. Lors de la prescription 3. Pendant le traitement à l Hôpital 4. A la sortie de l Hôpital

5 1-AVANT LA PRESCRIPTION Hiérarchiser les pathologies en cours. Choisir un traitement efficace et simple d emploi avec un bénéfice démontré sur la mortalité et la morbidité mais également sur la qualité de vie. Hiérarchiser les thérapeutiques (analyse détaillée et réévaluation de la prescription à l entrée du patient). => Connaître les particularités de la personne âgée

6 Connaître les particularités de la personne âgée: actions S approprier le message du document réactualisé sur la politique médicamenteuse PA accessible sur la GED Journée de formation à tous en mai 2015 Sensibiliser à la notion de «vulnérabilité» de la PA: distribution de fiches de bon usage à tous recommandations de prescription après évaluation au lit du patient, par l équipe mobile de Gériatrie

7 2-Lors de la prescription 1. Prise en compte et traçabilité de la fonction rénale, du poids et des co médications 2. Lecture du dossier pharmaceutique du patient (carte CPS) à partir de la carte vitale.(en cours) 3. Eviter certains médicaments inappropriés: liste réactualisée de juste prescription médicamenteuse chez la personne âgée au CHU 4. Information aux services identifiés comme recevant le plus de personnes âgées, à partir de l enquête faite sur les prescriptions inappropriées (envoi des résultats (thèse)) et distribution des fiches de gestion non médicamenteuse des troubles du comportement, de bon usage des psychotropes chez la personne âgée, (réduction en cours de prise en charge médicamenteuse de l ostéoporose du sujet agé, validation prochaine par le COMEDIMS de la fiche d hydratation sous cutanée et de la plaquette sur la filière de gériatrie. 5. Aide à la prescription possible par senior de gériatrie (GSM), appel de l EMG, par consultation spécialisée de gériatrie 6. Actions de formation: journée annuelle de pharmacologie

9 «liste de juste prescription médicamenteuse chez la personne âgée au CHU» Adaptation de la liste des molécules potentiellement inappropriées aux PA de Mme Laroche Intégration des molécules disponibles au CHU d Amiens Actualisation aidée par les recommandations de l HAS, l ANSM, et du livret thérapeutique de l OMEDIT Centre, le P.A.P.A., tous les ans. Disponibilité de cette liste mise dans la GED et intranet par la direction de la qualité et distribuée dans les services

Anxiolytiques et Hypnotiques - Effets indésirables des BZD chez le sujet âgé : état confusionnel, baisse de vigilance, somnolence troubles cognitifs, ataxie, vertiges, chutes, - Si surdosage :

11 Anxiolytiques et Hypnotiques - Effets indésirables des BZD chez le sujet âgé : état confusionnel, baisse de vigilance, somnolence troubles cognitifs, ataxie, vertiges, chutes, - Si surdosage : dépression respiratoire, hypotension, incontinence urinaire - Risque de syndrome de sevrage si arrêt brutal des BZD ou effet paradoxal à introduction - Anticholinergiques : rétention d urine, confusion Eviter Anxiolytiques et hypnotiques à action anticholinergique Noctran, Mépromizine, Théralène, Atarax Benzodiazépine demi vie longue >20 h : - bromazépam (Lexomil ), prazépam (Lysanxia ), clorazépate dipotassique (Tranxène ),diazépam (valium ) clobazam (Urbanyl ) - nitrazépam (Mogadon ), flunitrazépam (Rohypnol ) Privilégier - molécules à demi vie courte sans action anticholinergique - demi dose par rapport à l adulte Anxiolytiques : lorazépam (Temesta ) : max 3 mg/j oxazepam (Seresta ) : max 60 mg/j Alprazolam (Xanax ) : max 2 mg /j, clotiazepam (Veratran ) : max 5 mg/j Hypnotiques : zolpidem (Stilnox ) : max 5 mg/j zopiclone (Imovane ) : max 3,75 mg/j Antidépresseurs Eviter Antidépresseurs imipraminiques aux effets anticholinergiques et délétères cardiaques. clomipramine (Anafranil ), amitriptyline (Laroxyl ), maprotiline (ludiomil ) Privilégier - Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) : citalopram (Seropram ), escitalopram (Seroplex ) - Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (IRSN) : mirtazapine (Norset ) - autres : mianserine (Athymil ), Neuroleptiques - Effet antipsychotique par action sur récepteurs centraux (dopaminergiques, sérotoninergiques, cholinergiques) - Effets secondaires : Syndrome de long QT avec risque de torsade de pointes Symptômes extrapyramidaux (dyskinésies orofaciales, prise de poids) si traitement prolongé. Augmentation risques AVC, IDM, thromboses Eviter Neuroleptiques classiques : chlopromazine (Largactil ), cyamémazine (Tercian ), levopromazine (Nozinan ),halopéridol (Haldol ) Privilégier -neuroleptiques atypiques (effets secondaires moindres) risperidone (Risperdal ) olanzapine (Zyprexa ) quetiapine (Xeroquel ) clozapine (Leponex ) si Parkinson BON USAGE DES PSYCHOTROPES CHEZ LA PERSONNE AGEE Comité de soins PIRG Qu est-ce qu un psychotrope? Substance agissant au niveau du système nerveux central et modifiant le psychisme : - soit ralentit l'activité cérébrale - soit la stimule - soit la modifie Principales familles : - les anxiolytiques - les hypnotiques - les antidépresseurs - les neuroleptiques Circonstances majeures de prescription : - les troubles du sommeil - la dépression - l anxiété - l agitation et les troubles du comportement La iatrogénie est fréquente en gériatrie avec ces molécules. Comment l éviter? Rédacteurs : B. Marquant, P. Jouanny Service de Médecine Gériatrique Pour le Pôle Inter-Régional de Gérontologie

12 3-Pendant le traitement au CHU Conciliation médicamenteuse à l entrée par le pharmacien en collaboration avec le médecin traitant et hospitalier (en gériatrie ) Surveillance des traitements (appréciation bénéfice/risque) Analyse en cours des consommations 2012/2013 des molécules «Atarax,Théralène, Haldol» prescriptions inappropriées analysées par un groupe (prescripteurs +pharmacien+ un mb du groupe)-> EPP à prévoir dans certains services concernés (si pas de résultat après cette sensibilisation)?

Amélioration de la prescription : la conciliation des traitements médicamenteux Mise en place et évaluation d une activité de conciliation médicamenteuse à l

13 Amélioration de la prescription : la conciliation des traitements médicamenteux Mise en place et évaluation d une activité de conciliation médicamenteuse à l entrée dans un service de gériatrie aigue P.Saint-Germain², A.Terrier-Lenglet¹, S.Hannat², S.Sid Idris², A. Mary¹, M.Belhout¹, P.Jouanny², A.Devendeville², N.Pelloquin¹

14 EPP Prescriptions Inappropriées Résultats : PMI entrée/sortie 12 services au CHU Amiens 2012 % ,3 42,5 BZD à dose élevée (zopiclone, zolpidem) Anticholinergique et/ou psychotrope chez Alzheimer(BZD) BZD ½ vie longue (bromazepam/lexomil ) 33,3 39,6 21,6 17,9 2 BZD ou apparentés anticholinergique (Atarax ) antihta central (rimenidine) 15,3 16,9 12,6 12,3 10,8 6,6 M. discutable (gingko biloba, pentoxyphiline) 9 7, Critères de Laroche EPP en cours 3 ans après les actions (résultats en attente) Actions ciblées ensuite sur certains services si nécessaire

Réflexe iatrogénique (lettre de pharmacovigilance) Surveillance de l observance thérapeutique: état cognitif, troubles de déglutition (cf fiche technique des bonnes pratiques d administration des

15 Réflexe iatrogénique (lettre de pharmacovigilance) Surveillance de l observance thérapeutique: état cognitif, troubles de déglutition (cf fiche technique des bonnes pratiques d administration des comprimés et gélules disponible sur Intranet) Traçabilité dans le dossier du patient des motifs de modification thérapeutique. L observance doit être régulièrement évaluée. = > améliorée par la simplification des schémas thérapeutiques => par l éducation thérapeutique du patient ou de l aidant (entretien avant sortie) => l aide au choix de la forme galénique adaptée à la personne âgée suivant son évolution clinique. (cf guide pratique sur la GED)

16 4-à la sortie du CHU Lettre de sortie : indiquer les modifications thérapeutiques argumentées (modification thérapeutique justifiée) (thèse de pharmacie en cours sur l efficacité de la Conciliation médicamenteuse à la sortie du CHU) +projet recrutement d un assistant pharmacien dans la filière gériatrique. Information du patient et des aidants Accessibilité du DMP dans le cadre de HAD et SSIAD (en cours) Contacter les coordonnateurs d EHPAD pour leur présenter et proposer nos outils de formation

17 Conciliation médicamenteuse en sortie d hospitalisation dans un service de médecine gériatrique : Impact au sein de l unité et auprès des médecins/pharmaciens de ville Ramon M., Terrier-Lenglet A., Marquant B., Pelloquin N., Devendeville A.

18 Conclusion :Continuer à travailler Poursuite de la diffusion des bonnes pratiques (formations, 2ème tour d EPP, mise à jour des outils d aide à la prescription..) Poursuite de la diffusion de la culture gériatrique: nécessité d évaluer (rechercher les facteurs de iatrogénie : poids, fonction rénale, état nutritionnel, état cognitif, conciliation) Facilité le recueil et la transmission des données: développement du DMP, logiciel de prescription, conciliation médicamenteuse, éducation thérapeutique.

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