Stratégie thérapeutique : de l indication médicale au souhait de la patiente

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1 Stratégie thérapeutique : de l indication médicale au souhait de la patiente PIERRE PANEL CENTRE HOSPITALIER DE VERSAILLES 17 SEPTEMBRE 2014

2 Décision éclairée! loi du 4 mars 2002 : «Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu il lui fournit, les décisions concernant sa santé»! Obligation de moyens! le professionnel de santé doit fournir tous les moyens nécessaires, au regard des données acquises de la science! Obligation d information! Article 35 (article R du code de la santé publique) Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose.

3 Femmes avec ménorragies Histoire clinique + NFS Examen clinique Imagerie : échographie abdo + endovaginale Information patiente et discussion des options thérapeutiques Forte altération qdv + utérus de taille normale (+/- fibromes <3cm) désir de grossesse Échec ou refus ou contreindication des autres traitements médicaux + souhait d aménorrhée + information complète + absence de désir de grossesse ni de conservation utérine Forte altération qdv + utérus augmenté de taille (+/- fibromes de >3cm Destruction endométriale Hystérectomie conservatrice myomectomie Embolisation des artères utérines

4 Tableau comparatif des traitements médicaux Tableau comparatif des traitement médicaux traitement des première intention traitement de seconde intention traitement de 3 ème intention Ordre de choix d utilisation des traitements médicaux s ils sont adaptés à votre cas Qu est ce que c est? Comment cela agit-il? Est-ce contraceptif? Ce traitement diminue-t-il mes chances d être enceinte dans le futur? Effets indésirables possibles (cf note 1) Dispositif intra-utérin au levonorgestrel (Mirena ) Acide tranexamic (Exacyl ) Anti-inflammatoire non stéroïdiens (AINS) Contraceptifs oestroprogestatifs Progestatif oral Implant sous-cutané progestatif (implanon ) Analogue de la GnRH Petit dispositif en plastique placé dans l utérus diffusant de façon continue et modérée de la progestérone Prise des comprimés dès le début des règles pendant au moins 4 jours Arrêt du traitement après 3 mois en l absence de disparition des symptômes Prise des comprimés dès le début des règles jusqu à ce que les saignements s arrêtent Arrêt du traitement après 3 mois en l absence de disparition des symptômes Comprimés comprenant des oestrogènes et un progestatif Un comprimé par jour pendant 21 jours puis arrêt pendant 7 jours. Puis plaquette suivante Prise des comprimés du 5 ème au 25 ème jour du cycle (le 1 er jour du cycle est celui du début des règles) Il existe des implants de progestatif souscutanés libérant un progestatif en continu (durée de vie = 3 ans) Une injection intra musculaire d une hormone qui bloque la production de progestérone et oestrogène Empêche la croissance de la muqueuse utérine (endomètre) Facilite la coagulation du sang dans l utérus et donc diminue le saignement Diminue la production de prostaglandine (substance mise en cause lors des règles importantes). Action antalgique Blocage du cycle menstruel Empêche la croissance de la muqueuse utérine (endomètre) Empêche la croissance de la muqueuse utérine (endomètre) Oui Non pas après avoir enlevé le dispositif Fréquents: saignement irréguliers (jusqu à 6 mois); tension mammaire; acné; maux de tête Rare: absence de règles Très rares :Perforation utérine non Non Rare: indigestion ; diarrhée ; maux de tête Non Non Fréquents: indigestion ; diarrhée Très rares :crise d asthme chez les personnes sensibles, ulcère gastroduodénale avec risque de perforation et péritonite Oui Oui Cf note 2 Note 1 : Fréquents = 1 cas sur 100, rares = 1 cas sur 1 000, très rares = 1 cas sur et exceptionnels = 1 cas sur Note 2 : Efficacité contraceptive à la dose habituellement prescrite, mais non autorisé dans cette indication. oui Non pas après avoir arrêté le traitement. Non pas après avoir arrêté le traitement. Non pas après avoir arrêté le traitement. Fréquents: Changement d'humeur; maux de tête; nausée; rétention d eau ; tension mammaire Très rares: thrombose veineuse profonde, infarctus du myocarde Fréquents: prise de poids, tension mammaire ; ballonnement ; maux de tête ; acné (mineure et courte durée) Très rare: dépression Fréquents: prise de poids, saignement irréguliers ; syndrome prémenstruel (rétention d eau ; tension mammaire ; ballonnement) Rare : perte de densité osseuse Bloque les cycles non non Fréquents : Symptômes de la ménopause (bouffées de chlaur, sécheresse vaginale, sueurs) Rares : ostéoporose, particulièrement si utilisation plus de 6 mois D après le NICE :

5 Tableau comparatif des traitements chirurgicaux : thermodestruction Indication Type de chirurgie Comment ça marche? A savoir Ce traitement diminue-t-il mes chances d être enceinte dans le futur? Effets indésirables Impact sur qualité de vie + pas de désir de grossesse + utérus normal Fibromes de taille < 3 cm Préférable à l hystérectomie si utérus < 10 semaines de grossesse Chirurgie consistant à réaliser l ablation de l endomètre (endométrectomie) Il existe plusieurs procédés, les suivants sont les plus utilisées : 1 ère génération : - Rollerball - endométrectomie à l anse 2 ème génération : - Thermoablation : balloon thermique (thermachoice ; Cavaterm ) - Ablation par radiofréquence avec réseau d électrodes bipolaires (Novasure ) - Endometrectomie par micro-ondes (MEA ) Ablation par solution saline circulante (hydrothermablator ) Note : Les effets secondaires fréquents apparaissent dans 1 cas sur 100. Les effets secondaires rares apparaissent dans 1 cas sur Les effets secondaires exceptionnels ne sont pas notés ici. Destruction de la muqueuse utérine La destruction de l endomètre stoppe les saignements. Parfois il se peut que la muqueuse repousse, dans ce cas une seconde intervention peut être nécessaire. Utilisation des techniques de seconde génération en cas d anomalies de l utérus Oui Cette chirurgie est contre indiquée si vous souhaitez une grossesse dans le futur Toutefois il est nécessaire d utiliser une contraception Fréquent : pertes vaginales, douleurs à types de crampes, nécessité d un second traitement chirurgical Rare: infection Très rares : perforation utérine (très rare avec les traitements de seconde génération)

6 Fibrome > 3 cm + impact sévère sur qualité de vie + patientes voulant conserver leur utérus 1 embolisation des artères utérines! En 1ère intention si symptômes associés (douleur ou pesanteur)! Pour les patientes qui souhaitent conserver leur utérus ou éviter la chirurgie! Nécessite une anesthésie et une hospitalisation! Injection de petites particules dans les vaisseaux ce qui bloque l afflux sanguin à l utérus! La vascularisation du fibrome est interrompue ce qui provoque son involution! Il est possible d être enceinte après la procédure Effets indésirables : Fréquents: pertes vaginales pendant une longue période, nausées vomissements, fièvre Rare: nécessité d un second traitement chirurgical, défaillance ovarienne surtout chez les femmes de plus de 45 ans, hématomes Très rares : Hémorragies, nécrose tissulaire due à une embolisation non sélective, infection et septicémie

7 Fibrome > 3 cm + impact sévère sur qualité de vie + patientes voulant conserver leur utérus 2 Chirurgie visant à retirer les fibromes (myomectomie)! Peut être réalisée! par voie abdominale " Ouverture verticale ou horizontale " Coelioscopie (3 ou 4 incisions d environ 1cm et opération à l aide d une caméra)! par les voies naturelles " Chirurgie classique après ouverture au fond du vagin " À travers le col de l utérus avec une caméra (hystéroscope)! Les fibromes sont responsables de saignements importants, leur ablation permet une réduction importante des saignements! Un traitement pré opératoire par agonistes peut être proposé! Une destruction de l endomètre par techniques de 2 ème génération peut être réalisée.! Il est possible d être enceinte après la procédure. Effets indésirables: Fréquents: adhérences internes responsables de douleurs et d infertilité, nécessitée d un second traitement chirurgical, perforation utérine, récidive des fibromes, infection Très rares : hémorragie

8 Fibrome > 3 cm + impact sévère sur qualité de vie + aucun désir de conservation utérine ni d enfants 3 Chirurgie visant à retirer l utérus (hystérectomie) L hystérectomie est uniquement réalisée lorsque : - Les saignements sont importants et retentissent sur la qualité de vie - Echec des autres traitements médicaux - Désir d interrompre totalement les menstruations - Risques et bénéfices de l intervention totalement compris et acceptés - Aucun désir de garder votre utérus ni d avoir d enfants - L ablation des ovaires n est réalisée qu en cas de nécessité (histoire familiale de cancer par exemple) L hystérectomie peut être réalisée : - par voie vaginale - par voie abdominale - par coelioscopie en utilisant une caméra et des instruments à travers la paroi abdominale (Dans l hystérectomie subtotale le col est conservé ; lorsqu elle est totale, le col est enlevé.) Il n est plus possible d être enceinte après une ablation de l utérus Note : Les effets secondaires fréquents apparaissent dans 1 cas sur 100. Les effets secondaires rares apparaissent dans 1 cas sur Les effets secondaires exceptionnels ne sont pas notés ici. L exérèse de l utérus provoque l abolition définitive des règles En présence de fibromes, il peut y avoir un risque accru de complications dont votre chirurgien vous informera L hystérectomie peut être totale (conservation) ou subtotale ( non conservation du col de l utérus) L hystérectomie peut être précédée par un traitement par analogue de la LH-RH Fréquent: infection Rare : pertes sanguines importantes, lésion d autres organes (vessie, intestin), troubles urinaires, incontinence Très rares : thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire) Exceptionnels : décès Lorsque l ablation des ovaires est réalisée dans le même temps : Fréquent : Symptômes de la ménopause

9 Anatomie de la décision 9 Caractéristiques physicochimiques Données scientifiques Contexte socioculturel Période de la vie Relations Subjectivité : souhaits, valeurs, objectifs, perceptions Objectivité : risques, ressources D après Bitzer J Service de Gynécologie-Obstétrique, Bâle, Suisse

10 Standard, options, recommandations! Standard! Connaissances précises sur les bénéfices et les risques! Pas ou peu d alternative thérapeutique offrant un niveau équivalent de bénéfices/risques! Unanimité virtuelle (99% d acceptabilité)

11 Standard, options, recommandations! Options! Connaissances précises sur les bénéfices et les risques! Existence d alternative thérapeutique avec des niveaux variables mais acceptable d efficacité et de risques! Répartition équilibrée des choix des patients! Options aléatoires! Connaissances imprécises! Préférences des patients

12 Standard, options, recommandations! Recommandations! Mesure les niveaux de preuve! Mesure les degrés d incertitudes! S intéresse à toutes les étapes du processus! Précise aussi le négatif («il n y a pas lieu de»)

13 Croyances ou représentations pouvant influer sur l attitude des patientes face au choix du traitement 13 L absence de règles est mauvais pour la santé et peut faire grossir. La perte de l utérus peut être synonyme de perte de féminité. Les hormones «c est pas bon pour la santé», «ça fait grossir», «ça donne le cancer», «ça diminue la libido» Les hormones artificielles, «c est mauvais pour la planète»

14 Faire évoluer les croyances 14 Tout sujet ne se laisse pas facilement déposséder de ses opinions et de ses croyances. Il est important dans un premier temps de les explorer et de les respecter «Ce n est pas tant ce que les gens ignorent qui cause des problèmes, c est tout ce qu ils savent et qui n est pas vrai» Mark Twain

15 Quelques questions pour explorer les connaissances et les représentations de la consultante Pouvez-vous me dire si l absence de règles serait une difficulté pour vous? Y a-t-il une méthode qui a votre préférence? Si oui, laquelle? Pour quelles raisons? Avez-vous des réticences par rapport à certaines méthodes? Si oui lesquelles? Et pour quelles raisons? Quelle serait pour vous la méthode optimale? 15 Préférez vous une méthode simple mais potentiellement moins efficace ou un méthode plus invasive mais offrant 100% d efficacité?

16 Révélation des préférences du patient! Déclaration claire de la patiente à propos d une option! Refus de choisir une option! Reformulation en vue d obtenir le point de vue de la patiente! Révélation des éléments constitutifs d une préférence! Aide à la mise en relation des bénéfices/risques avec préférences familiales, sociales, philosophiques, religieuses,! Reformulation et vérification de la cohérence de l option retenue

17 Modèle décisionnel! Paternaliste! Médecin décideur! Valeurs partagées! Modeste participation du patient! Informatif! Patient décideur! Transfert des infos au patient! Absence de participation du médecin au choix! Interprétatif! Médecin conseilleur/patient décideur! Information orienté en fonction de ce que le médecin a compris des valeurs et des préférences du patient qui n en a pas une idée claire! Délibératif! Présentation des options possibles! Qualité du transfert de l information! Révélation des préférences du patient Emanuel EJ, Emanuel LL. JAMA 1992 ; 267 :

18 Décision médicale partagée en fonction du niveau de décision! Discussion sur le rôle du patient dans la prise de décision (BIC)! Discussion sur les tenants et aboutissants de la décision (BIC)! Discussion sur les alternatives (IC)! Discussion sur les bénéfices et les risques de chaque solution (IC)! Discussion sur les incertitudes (les limites) de chaque solution! Vérification de la compréhension par le patient! Recherche des préférences du patient B = basique I = intermédiaire C = complexe BraddockCH III &col. JGenInternMed.1997;12:

19 Les points clés de la communication! Ecouter! Reformuler ce que dit le patient! Faire reformuler par le patient ce que vous avez dit! Vous synchroniser tout au long de l entretien! Douceur dans la voix, le rythme, les gestes! Observer les réactions non verbales du patient! Montrer et exprimer votre empathie! Soutenir et rassurer! Donner de l espoir! La méthode BERCER Conseillée par l OMS, elle propose un déroulement de la consultation et du suivi en six étapes :! 1- Bienvenue : temps d accueil de la consultante.! 2- Entretien : recueil d information et d expression de la femme.! 3- Renseignements : information claire, hiérarchisée et sur mesure.! 4- Choix : la décision finale appartient à la consultante.! 5- Explications : discussion autour de la méthode choisie.! 6- Retour : réévaluation de la méthode, de son utilisation et vérification qu elle est adaptée. info.k4health.org/pr/prf/fj48/elements.shtml

20 Les outils de l écoute empathique 20 Questions ouvertes Reformulation Valorisation

21 Questions ouvertes 21 Questions auxquelles on ne peut répondre ni par oui, ni par non ou brièvement Encouragent la consultante à s exprimer et contribuent à créer un climat de confiance et d acceptation Favorisent l élaboration Débutent par : En quoi? Comment? Pourquoi? Qu est-ce que? Combien?...

22 Transformer les questions fermées en questions ouvertes 22 Avez-vous des réticences par rapport à un traitement hormonal? Que pensez-vous d un traitement hormonal? Trouvez-vous difficile l idée de ne plus avoir d utérus? Quel sentiment vous procure l idée de ne plus avoir d utérus?

23 Reformulation (reflet) C est renvoyer des énoncés sous forme d hypothèses à ce que nous dit la consultante Ecouter avec précision ce que nous dit la personne, décoder ce qui a voulu être dit Enoncer cette supposition / hypothèse par une affirmation - Permet de s assurer qu on comprend ce que la personne veut dire - Contribue au sentiment d être écouté et compris - Permet à la personne de s entendre - Diminue les résistances de la personne 23

24 Quelques formules starter de reformulation 24 Si je vous comprends bien Ainsi, selon vous Vous voulez dire que En d autres termes A votre avis donc

25 Valorisation Renforcer le sentiment d efficacité personnelle, valoriser les ressources du patient 25 Formulations directes de valorisation, d appréciation des efforts fournis et de soutien «Vraiment je me rends compte que vous avez toujours été très régulière dans votre suivi gynécologique, j ai pleinement confiance dans votre capacité à prendre votre traitement régulièrement» Encourage la personne à poursuivre

26 L écoute empathique 26 Compréhension, sans adhésion ni jugement des émotions et du point de vue de l interlocuteur L empathie Attitude d acceptation et de respect : " Soutient l estime de soi du patient " Prédispose la consultante à l ouverture, au dévoilement de soi, de ses craintes, aspirations et valeurs profondes

27 Anatomie de la décision DECISION Données De la recherche Préférences (expérience) du patient