ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) CENTRE HOSPITALIER NATIONAL D OPHTALMOLOGIE DES QUINZE-VINGTS

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2 ÈME PROCÉDURE CENTRE HOSPITALIER NATIONAL D OPHTALMOLOGIE DES QUINZE-VINGTS 28 rue de Charenton PARIS Cedex 12 Mai 2009

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3 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) CHNO des Quinze-Vingts Ville : Paris Département : 75 Public Centre Hospitalier National Région : Ile-de-France Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité 97 lits de chirurgie et 31 places de chirurgie ambulatoire 1 Ophtalmologie Structure d urgences ophtalmologiques développement du secteur de chirurgie ambulatoire Laboratoire GBEA PAGE 3 SUR 10

4 Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Coopérations - Convention de partenariat avec l APHP et l UFR (Paris VI 1997) : support des activités universitaires et recherche ; organisation de la prise en charge des urgences ophtalmologiques et autres entre le GHU Est de l APHP et le CHNO des Quinze-Vingts - Conventions sur les productions et les livraisons de collyres fortifiés avec des structures hospitalières sur l'ensemble du territoire. ( ) - Fédération Inter hospitalière pour les maladies de la rétine : coopération entre Lariboisière, Fondation Rothschild, CHNO des Quinze-Vingts (2003) Réseaux - Membre du réseau de prise en charge des dystrophies rétiniennes héréditaires (labellisation «Centre de référence national de maladies rares» par arrêté du 6 octobre 2005). - Membre fondateur de la Fondation "Voir et Entendre". Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) - Regroupement des pathologies infectieuses oculaires au sein d une fédération de gestion commune (15 lits) en mars 2005 ; - Reconnaissance des urgences : mise en œuvre en janvier 2008 ; - Regroupement géographique des services d hospitalisation complète en novembre 2007, renforcement de l ambulatoire (31 places). PAGE 4 SUR 10

5 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l autoévaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : - 31a MCO (les conditions de prescription des médicaments sont maitrisées), 31c MCO (les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte). Ces points feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 6 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 21a MCO (la confidentialité des informations relatives au patient est garantie), - 28c MCO (l information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient). PAGE 5 SUR 10

6 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31a MCO (les conditions de prescription des médicaments sont maitrisées), 31c MCO (les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement : Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 31a (les conditions de prescription des médicaments sont maitrisées) Eléments d appréciation (EA) Systématisation d une prescription médicale écrite, datée et signée Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d une urgence vitale Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Pour le service informatisé (fédération de Gestion Commune «Pathologie Infectieuses Oculaires»), les prescriptions médicales sont écrites, datées et signée. Pour les services non informatisés (4 services d hospitalisation, le service d hospitalisation de courte durée, le bloc opératoire, la salle de réveil et les consultations d anesthésie), les prescriptions médicales sont généralement écrites, datées et signées. Elles sont réalisées sur des supports uniques de prescription administration. Le démarrage opérationnel du logiciel de prescription dans l ensemble de ces services aura lieu le 2 novembre 2009, à l arrivée des nouveaux internes. Le projet est déjà bien avancé : le matériel et le logiciel sont acquis, le câblage informatique réalisé et les formations des utilisateurs ont démarré. Les urgences vitales sont extrêmement rares du fait de la spécificité ophtalmologique. Des prescriptions peuvent éventuellement être faites oralement, essentiellement la nuit. L IDE le spécifie dans le dossier de soins infirmiers et les fait valider et signer ultérieurement et au plus vite par l interne de garde. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique PAGE 6 SUR 10

7 Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.) Définition des règles pour l utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.) Recueil et analyse des évènements indésirables EN PARTIE Le livret du médicament, rédigé en 2004 et revu régulièrement, est mis à disposition des IDE, médecins et internes à chaque semestre. Il est disponible dans les services d hospitalisation et aux urgences. En 2007, un livret informatique a été créé et un livret des équivalences thérapeutiques a été mis en place. Ce livret d équivalence est édité au format A4 pour les services et au format poche pour les médecins. Des protocoles thérapeutiques sont validés par la COMEDIMS (dorénavant la sous-commission de la CME), diffusés au travers des comptes-rendus de la CME et de la COMEDIMS et disponibles dans chaque salle de soins. Ces protocoles existants concernent : traitements de la douleur, gestion de l insulinothérapie en péri-opératoire ou en cas de corticothérapie, administration de bolus de solumédrol, protocoles relatifs aux pathologies infectieuses oculaires, etc. Dès novembre 2009, le logiciel de prescription informatisée sera directement relié à une base de données de médicaments certifiée par la HAS. Pour la prescription des traitements de ville, les responsabilités ont été définies et validées en CME. Pour l administration et le stock de médicaments, une procédure formalise les conduites à tenir. Elle sera validée à la prochaine sous-commission de la CME puis diffusée. Une organisation a été mise en place et fonctionne. Les évènements indésirables relatifs au circuit du médicament sont analysés et traités conjointement par le gestionnaire de risque, la pharmacie et les services. Un retour d information au déclarant est systématiquement réalisé par téléphone, courriel ou courrier. Depuis janvier 2008, 21 évènements indésirables relatifs à la prescription de médicaments ont été déclarés et analysés. Par ailleurs, une sensibilisation du personnel sur l erreur médicamenteuse est prévue à l occasion d une journée «gestion des risques». PAGE 7 SUR 10

8 Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé ): 31c (les conditions d administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l acte) Eléments d appréciation (EA) Administration des médicaments par des professionnels habilités Retour d information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l administration (motif de non administration, non-disponibilité du médicament, etc.) Traçabilité de l administration des médicaments sur un support unique de prescription et d administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats -Les traitements prescrits durant l hospitalisation sont toujours administrés par les professionnels habilités. Concernant les traitements personnels des patients, une procédure d administration est en cours de validation. - Un audit de pratique, programmé 6 mois après la mise en application de la procédure, permettra de s assurer de la bonne application et de définir d éventuels réajustements. L IDE prévient un médecin en cas de refus de soins, de non disponibilité (surtout pour les traitements personnels), d allergies, d interférences médicamenteuses, d effets indésirables et le consigne dans le dossier de soins infirmiers. En cas de problème d abord veineux, elle appelle un IDE anesthésiste ou médecin anesthésiste s ils sont sur place, sinon elle appelle l interne de garde qui juge de la nécessité de changer la voie d administration. Pour le service informatisé (fédération de Gestion Commune «Pathologie Infectieuses Oculaires»), la traçabilité est réalisée sur un support unique de prescription administration informatique. Elle est généralement réalisée au moment de la prise (chariots équipés d ordinateurs) mais parfois au retour au poste de soins. Les supports uniques papier créés, seront uniquement utilisés en cas de panne informatique. Pour les services non informatisés, la traçabilité est réalisée sur des supports uniques de prescription et d administration, au moment de la prise (le dossier suite l IDE pendant la distribution). Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère B Dynamique PAGE 8 SUR 10

9 Recueil et analyse des évènements indésirables Une organisation a été mise en place et fonctionne. Les évènements indésirables relatifs au circuit du médicament sont analysés et traités conjointement par le gestionnaire de risque, la pharmacie et les services. Un retour d information au déclarant est systématiquement réalisé par téléphone, courriel ou courrier. Depuis janvier 2008, 4 évènements indésirables relatifs à l administration de médicaments ont été déclarés et analysés. Par ailleurs, une sensibilisation du personnel sur l erreur médicamenteuse est prévue à l occasion d une journée «gestion des risques». PAGE 9 SUR 10

10 PARTIE 4 DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus du rapport de suivi, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : - 21a MCO (la confidentialité des informations relatives au patient est garantie), - 28c MCO (l information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient). PAGE 10 SUR 10