DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Assureur : ACMN Vie

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1 DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Assureur : ACMN Vie A joindre avec la demande d adhésion, le bulletin de souscription ou le document de gestion En application des articles L561-5 et L du Code Monétaire et Financier et de la note de l Autorité des Marchés Financiers AMF, «Principes d application sectoriels de l Autorité de contrôle prudentiel relatifs à la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme pour le secteur des assurances Juin 2010». L une des 2 fiches suivantes doit être obligatoirement adressée avec la demande d adhésion, le bulletin de souscription ou le document de gestion : SI VOUS N AVEZ JAMAIS REMPLI un questionnaire de Demande de Renseignements Complémentaires pour cette compagnie d assurance : VOUS DEVEZ REMPLIR la Demande de Renseignements Complémentaires (partie I) quel que soit le montant de votre investissement ou désinvestissement, même inférieur à euros SI VOUS AVEZ DEJA REMPLI la Demande de Renseignements Complémentaires pour cette compagnie d assurance : VOUS DEVEZ NOUS ADRESSER l attestation nous indiquant la non-modification de vos situations personnelle et patrimoniale (partie II). Exceptions : Une nouvelle Demande de Renseignements Complémentaires est à compléter dans les cas suivants : - montant de l opération ou cumul des opérations sur les 12 derniers mois (en investissement ou en désinvestissement) supérieur ou égal à euros - intervention d un tiers payeur ou bénéficiaire effectif différent de l adhérent/souscripteur - adhérent/souscripteur résidant à l étranger Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à l Union Financière George V et à l assureur pour la bonne gestion du(des) contrat(s) souscrit(s) et le respect des obligations relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme en application des dispositions des articles L562-1 et suivants du Code Monétaire et Financier. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l Union Financière George V. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Code Monétaire et Financier Article L561-2 : «Sont assujettis aux obligations prévues par les dispositions des sections 2 à 7 du présent chapitre : 2 Les entreprises mentionnées à l'article L du code des assurances et les intermédiaires d'assurance sauf ceux qui agissent sous l'entière responsabilité de l'entreprise d'assurance.» 21, rue du Mont-Thabor Paris Tél 33 (0) Fax 33 (0) courrier@ufgv.com Société d ingénierie financière, de courtage d assurance et d investissement financier N ORIAS Sous le contrôle de l ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel 61, rue Taitbout Paris Assurance de Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes au Code des assurances SAS au capital de RCS Paris B APE 6622 Z

2 DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Ce document est à compléter et à retourner signé dans les cas suivants : - le montant de l opération ou le cumul des opérations sur les 12 derniers mois est supérieur ou égal à , - intervention d un tiers payeur (lorsque l adhérent / le souscripteur est un enfant mineur), ou bénéficiaire effectif différent de l adhérent / du souscripteur, - L adhérent / le souscripteur réside à l étranger, - et pour tout autre cas, sur la demande de l assureur. Mme Mlle Mr Nom : Prénoms : RENSEIGNEMENTS GENERAUX N de client ou identifiant : N de contrat : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE PHYSIQUE Joindre la copie recto verso d une pièce d identité en cours de validité portant photographie(1) TIERS PAYEUR (2) / BENEFICIAIRE EFFECTIF (3) CLIENT / ASSURE Nom/prénom :... Date et lieu de naissance : Type et N : Type et N : PIECE D IDENTITE (1) Date de fin de validité : Date de fin de validité : Nationalité : Code Postal : Code Postal : ADRESSE POSTALE Ville et Pays : Ville et Pays : Code Postal : Code Postal : ADRESSE FISCALE Ville et Pays : Ville et Pays : Profession : Employeur / Secteur d activité : Code (4) : Code (4) : Code (4) : Code (4) : Revenus annuels du foyer (K ) : Estimation patrimoine du foyer : PRECISIONS / COMMENTAIRES (Indiquer notamment les liens entre l assuré et les autres intervenants : parenté, etc. ) 1/4

3 But ou raison de l opération (6) : Si versement : Provenance des fonds (Inscrire le nom de l opération qui génère le placement) (7) : Si rachat, avance ou renonciation : Destination des fonds (Inscrire le nom de l opération financée par ces fonds) (8) : PRECISIONS SUR L OPERATION Joindre un justificatif de l origine ou de la destination des fonds (5) Chèque au nom du client TRACABILITE BANCAIRE DES FONDS Autre mode de paiement : (précisez) Nom et prénom du Titulaire du compte : Nom de la banque : Pays : FRANCE N de compte : Raison sociale de l intermédiaire : N ORIAS : Nom et prénom du Conseiller : DECLARATION DE L INTERMEDIAIRE AYANT ASSISTE LE CLIENT Comment êtes-vous entré en contact avec le client? Date du 1 er contact avec le client? Le soussigné certifie avoir vu l'ensemble des justificatifs originaux de la présente opération. Le soussigné atteste que l'investissement réalisé est en concordance avec le patrimoine du client. A tout moment, l Assureur peut demander la communication de pièces complémentaires. Fait à, le Nom et prénom du Conseiller : Signature : A retourner avec la demande d opération à ACMN VIE Gestion Union Financière George V 173 boulevard Haussmann Paris ACMN VIE DEMANDE RENS. Union Financière George V décembre /4

4 PRECISIONS (1) Carte Nationalité d'identité / Passeport / Carte de séjour (ATTENTION : le Permis de conduire doit être suffisamment récent pour permettre l identification du client et l authentification de sa signature) (2) L intervention d un tiers payeur différent du souscripteur est tolérée lorsque le souscripteur-assuré est un enfant mineur. Dans ce cas, le tiers payeur doit justifier de son lien de parenté avec l enfant assuré. (3) Le bénéficiaire effectif est la personne, autre que le souscripteur, qui bénéficie de l opération, par exemple la personne à qui sont destinés les intérêts. (4) Codes PROFESSION INSEE et codes SECTEURS D ACTIVITE NAF : Code Libellé PROFESSION Code Libellé PROFESSION 10 Agriculteurs 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 21 Artisans 53 Policiers et gendarmes 22 Commerçants et assimilés 54 Employés administratifs d'entreprise 23 Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus 55 Employés de commerce 31 Professions libérales 56 Personnels des services directs aux particuliers 33 Cadres de la fonction publique 62 Ouvriers qualifiés de type industriel 34 Professeurs, professions scientifiques 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 35 Professions de l'information, des arts et des spectacles 64 Chauffeurs 37 Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprise 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel 42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 69 Ouvriers agricoles 44 Clergé, religieux 70 Retraités 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 83 Militaires du contingent 47 Techniciens 84 Elèves, étudiants 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 85 Personnes sans activité professionnelle de moins de 60 ans (hors retraités) Code Libellé SECTEUR D ACTIVITE Code Libellé SECTEUR D ACTIVITE A Agriculture, sylviculture et pêche L Activités immobilières B Industries extractives M Activités spécialisées, scientifiques et techniques C Industrie manufacturière N Activités de services administratifs et de soutien D Production et distribution d'électricité, gaz, vapeur, air conditionné O Administration publique E Production et distribution d'eau ; assainissement, gestion des déchets P Enseignement F Construction Q Santé humaine et action sociale G Commerce ; réparation d'automobiles et de motocycles R Arts, spectacles et activités récréatives H Transports et entreposage S Autres activités de services I Hébergement et restauration T Activités des ménages en tant qu'employeurs J Information et communication U Activités extra-territoriales K Activités financières et d'assurance (5) Liste indicative des justificatifs probants : DONATION Copie de l acte de donation notarié ou déclaration de don manuel (imprimé CERFA) ET livret de famille ou attestation sur l'honneur d'identité du/des donateur ou donataire SUCCESSION Acte notarié ou attestation du notaire mentionnant le montant des sommes reçues INDEMNITE D ASSURANCE / DOMMAGES-INTERETS Copie de la lettre-chèque de la compagnie d'assurance ou du chèque CARPA. GAINS AUX JEUX Copie du chèque (Française des jeux, PMU ) ou de l'avis de virement OU attestation (avec date de versement, montant, nom du bénéficiaire) OU relevé de compte faisant apparaître l'origine des fonds (Française des jeux, PMU ) PRIME / INDEMNITE DE LICENCIEMENT OU DE DEPART EN RETRAITE Fiche de paie mentionnant la prime OU lettre de licenciement ou solde de tout compte mentionnant l'indemnité VENTE DE TITRES, PARTS SOCIALES ou FONDS DE COMMERCE Bordereau de cessions de titres / annonces légales / acte de cession des parts sociales OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition si plusieurs vendeurs) VENTE D IMMEUBLE Copie de l acte de vente OU attestation notariée (avec date, prix de vente et répartition) EPARGNE BANCAIRE (portefeuille titres, PEL, PEA, ) Copie du relevé de compte ou de portefeuille mentionnant l'opération CONTRATS D ASSURANCE VIE OU DE CAPITALISATION Copie du courrier de l assureur avec montant et date de l opération DISTRIBUTIONS DE DIVIDENDES Procès-verbal de l'assemblée générale autorisant le versement de dividendes ET extrait K-Bis de la société (6) Le but ou la raison de l opération correspond à l objet économique du placement, notamment : transmission, épargne retraite, constitution d un capital, nantissement (précisez dans ce cas l'organisme bénéficiaire et l'objet du financement). (7) L origine ou provenance des fonds s entend de l évènement ou de l opération qui a donné lieu à constitution de l épargne investie (ex : héritage, gain au jeu, donation, etc ). (8) La destination des fonds est l utilisation finale des fonds (ex : achat immobilier ou mobilier, transmission, etc ). 3/4

5 DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES DÉCLARATION DU CLIENT ET SIGNATURE Le soussigné certifie l exactitude des informations mentionnées dans la présente DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES ci-dessus. Le soussigné certifie que les sommes versées au titre de l opération en cours n ont pas d origine délictueuse au sens des lois et règlements relatifs à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le soussigné est informé que les informations à caractère personnel recueillies dans la présente fiche et les copies des justificatifs joints sont destinées à l Union Financière George V, à l assureur ACMN Vie et à l Intermédiaire d assurance ayant présenté l opération, pour les besoins de la bonne gestion des contrats et le respect des obligations relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Le soussigné est informé que conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, il dispose d un droit d accès et de rectification auprès du service ayant recueilli ces informations. Le soussigné est informé que conformément à l article L du Code monétaire et financier, il dispose d un droit d accès aux données à caractère personnel recueillies et faisant l objet d un traitement de l Union Financière George V, d ACMN VIE sont aux seules fins de l application des articles L à L du Code monétaire et financier, relatifs à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Il peut exercer ce droit auprès de la Commission nationale de l informatique et des libertés (CNIL). Le soussigné reconnaît avoir reçu une copie de la présente demande de renseignements complémentaires. A tout moment, l Union Financière George V et l Assureur peuvent demander la communication de pièces complémentaires. Nom et Prénom du client : Signature : (précédée de la mention «Lu et approuvé») A retourner avec la demande d opération à ACMN VIE Gestion Union Financière George V 173 boulevard Haussmann Paris 4/4 LCBFT_ACMN_STANDARD_ doc

6 DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (partie II) Assureur : ACMN Vie Cette attestation est à remplir si vous avez déjà complété antérieurement la demande de renseignements complémentaires (reproduction ci-contre) ATTESTATION RELATIVE À VOTRE SITUATION PERSONNELLE, FAMILIALE ET PATRIMONIALE Souscripteur Atteste que les informations relatives à ma situation personnelle, familiale, professionnelle et patrimoniale précédemment recueillies n ont pas été modifiées. Dans le cas contraire, je joins au bulletin un nouveau questionnaire «Demande de renseignements Complémentaires» et reconnais que celle-ci sera nécessaire au traitement de l opération envisagée Co-Souscripteur Atteste que les informations relatives à ma situation personnelle, familiale, professionnelle et patrimoniale précédemment recueillies n ont pas été modifiées. Dans le cas contraire, je joins au bulletin un nouveau questionnaire «Demande de renseignements Complémentaires» et reconnais que celle-ci sera nécessaire au traitement de l opération envisagée Je (nous) certifie l exactitude des informations mentionnées ci-dessus et atteste avoir été informé qu elles sont destinées à l Union financière George V et à l assureur pour la bonne gestion du(des) contrat(s) souscrit(s) et le respect des obligations relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme en application des dispositions des articles L562-1 et suivants du Code Monétaire et Financier. Nom, N ORIAS et Signature du Conseiller Signature du Souscripteur (et du Co-souscripteur) Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l Union Financière George V. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. LCBFT_ACMN_STANDARD_ doc