Anatomie en coupes. H. Foehrenbach Service de médecine nucléaire, Hôpital d Instruction des Armées du Val de Grâce, Paris

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1 Anatomie en coupes H. Foehrenbach Service de médecine nucléaire, Hôpital d Instruction des Armées du Val de Grâce, Paris

2 Introduction Un concept d anatomie en coupes, 3 époques la version initiale : le plan transverse seul

3 Introduction Un concept d anatomie en coupes, 3 époques la version actuelle : 3 plans orthogonaux

4 Introduction Un concept d anatomie en coupes, 3 époques la version future? : plans anatomiques Une coupe frontale Une coupe «frontale» dans le plan trachéal

5 Introduction Le support de l anatomie en coupes des images tomodensitométriques de haute qualité coupes jointives épaisseur faible 3 mm (ou moins) pour le corps entier 1 mm pour la tête et le cou des contrastes optimaux et peu de bruit constantes «radiologiques» adaptées au morphotype des patients exclusion des approches de type «faible dose»

6 Coupes jointives Introduction 5 mm 2 mm 5 mm 2 mm

7 Coupes jointives Introduction 5 mm 2 mm 5 mm 2 mm

8 Coupes jointives Introduction 5 mm 2 mm 5 mm 2 mm

9 Introduction Des aspects encore discutés acquisition scanner en apnée? problématique pour les appareils mono ou bi-coupes devrait être systématique pour les appareils multicoupes injection de produit de contraste? aucune utilité évidente pour une application TEP scanner diagnostique supériorité bien établie du TEP au FDG par rapport au scanner diagnostique même avec injection indispensable pour une planification chirurgicale suppose une décision d injection dès la réalisation des images diagnostiques

10 Mise en place Tête et cou Thorax Abdomen Pelvis

11 Tête et cou

12 Fosses nasales et sinus Sinus maxillaires Sinus frontaux Sinus sphénoïdal Cellules ethmoïdales Cloison nasale Cornet inférieur Cornet moyen

13 Orbites Cristallin Nerf optique Droit externe Droit interne Droit supérieur Droit inférieur Oblique supérieur

14 Amygdales Amygdales palatines Rhinopharynx Luette Adénopathie métastatique (mélanome) Oropharynx

15 Amygdales Amygdales linguales Rhinopharynx Luette Oropharynx Amygdales palatines

16 Glandes salivaires Masseter Ptérygoïdien médial Parotides Jugulaire + carotide

17 Glandes salivaires Sous-maxillaires Sterno-cléïdo-mastoïdien Sterno-cléïdo-mastoïdien

18 Etages pharyngés Palais dur Palais mou Rhino (naso) pharynx Luette Oro pharynx Hypo pharynx Coupe sagittale médiane

19 Cartilage thyroïde Cartilages aryténoïdes Cartilage cricoïde Larynx plan glottique sinus piriforme épiglotte

20 Epiglotte Palais mou Palais dur Vallécules Épiglotte Luette

21 Os hyoïde M. génioglosse M. géniohyoïdien M. mylohyoïdien Os hyoïde Cartilages laryngés

22 Thyroïde Vaisseaux carotides et jugulaires Muscle SCM

23 Axes vasculaires et ganglions Vaisseaux carotides et jugulaires Ganglions

24 Aires ganglionnaires VA IIB IIA III IB IB IA IIA III IIB VA VB IV VI IV VB

25 Aires ganglionnaires GROUPE I sous-maxillaires M. mylo-hyoïdien M. digastrique Limites : - os hyoïde en bas - bord postérieur des sous- maxillaires en arrière - muscle mylo-hyoïdien en arrière

26 Aires ganglionnaires GROUPE I A D D M Limites : - bord interne des M. digastriques Drainage : - plancher buccal - partie antérieure de la langue et de la mandibule - lèvre inférieure

27 Aires ganglionnaires GROUPE I B SM SM Limites : - bord externe des M. digastriques Drainage : - cavité buccale - partie antérieure de la cavité nasale - tissus mous de l hémiface inférieure - glande sous-maxillaire

28 Aires ganglionnaires GROUPE II sous-maxillaires M. sterno-cléidomastoïdien V. Jugulaire interne Limites : - crâne en haut - bord inférieur de l os hyoïde en bas - bord postérieur des sous-maxillaires en avant - bord postérieur des SCM en arrière

29 Aires ganglionnaires GROUPE II A : jugulo-digastrique (ganglion de Kuttner) SM SM J J Limites : - bord postérieure de la veine jugulaire en arrière Drainage : - cavité buccale - cavité nasale - 3 étages du pharynx, larynx - glande parotide

30 Aires ganglionnaires GROUPE II B : rétro-spinal scm J J scm Limites : - bord postérieure de la veine jugulaire en avant Drainage : - cavité buccale - cavité nasale - 3 étages du pharynx, larynx - glande parotide

31 Aires ganglionnaires GROUPE III : jugulaire moyen M. sterno-cléidomastoïdien Carotide Limites : - en haut : bord inférieur de l os hyoïde - en bas : bord inférieur du cartilage cricoïde - en dedans : bord interne de la carotide - en arrière : bord postérieur du SCM

32 Aires ganglionnaires GROUPE III : jugulaire moyen M. sterno-cléidomastoïdien Carotide Drainage : - cavité buccale - 3 étages du pharynx, larynx

33 Aires ganglionnaires GROUPE IV M. sterno-cléidomastoïdien M. scalène antérieur Carotide + jugulaire Œsophage Limites : - en haut : bord inférieur du cartilage cricoïde - en bas : bord supérieur de la clavicule - en dedans : bord interne de la carotide - en arrière : bord postérieur du SCM puis du scalène antérieur

34 Aires ganglionnaires GROUPE V : groupe triangle postérieur Limites : - en haut : base du crâne - en bas : bord supérieur de la clavicule - en avant : bord postérieur du SCM (jusqu à la hauteur du cricoïde) puis du scalène antérieur - en arrière : bord antérieur du trapèze

35 Aires ganglionnaires GROUPE V : groupe triangle postérieur Drainage : - nasopharynx - oropharynx - peau partie postérieure du scalp et du cou

36 Aires ganglionnaires GROUPE V A : groupe triangle postéro-supérieur M. sterno-cléidomastoïdien M. trapèze Limites : - en bas : bord inférieur du cricoïde

37 Aires ganglionnaires GROUPE V B : groupe triangle postéro-inférieur M. sterno-cléidomastoïdien M. scalène antérieur M. trapèze Limites : - en haut : bord inférieur du cricoïde

38 Aires ganglionnaires GROUPE V B : groupe triangle postéro-inférieur M. sterno-cléidomastoïdien M. scalène antérieur M. trapèze Drainage : - hypopharynx - larynx - partie cervicale de l œsophage - thyroïde

39 Aires ganglionnaires GROUPE VI : groupe cervical antérieur carotide Limites : - en haut : bord inférieur de l os hyoïde - en bas : bord supérieur du manubrium - latéralement : bord interne de la carotide

40 Aires ganglionnaires GROUPE VI : groupe cervical antérieur carotide Drainage : - sinus piriformes - larynx glottique et sous-glottique - partie cervicale de l œsophage - thyroïde

41 OCCIPITAUX Aires ganglionnaires F F P P M M Occ Localisation : insertion du muscle trapèze Drainage : - région occipitale

42 Aires ganglionnaires MASTOÏDIENS ou rétro-auriculaires M M Localisation : insertion mastoïdienne du SCM Drainage : - région temporo-pariétale

43 Aires ganglionnaires PAROTIDIENS SUPERFICIELS P P Localisation : en avant du tragus Drainage : - l auricule, le plan cutané latéral de la tête, la région cutanée zygomatique et les paupières

44 Aires ganglionnaires PAROTIDIENS PROFONDS P P Localisation : fréquemment intra-glandulaires Drainage : - régions temporale et orbitaire, le méat acoustique externe, l oreille moyenne, la trompe auditive, le palais mou et la cavité nasale

45 FACIAUX Aires ganglionnaires F F Localisation : buccinateurs, naso-faciaux, zygomatiques, mandibulaires Drainage : - paupières, nez et la muqueuse buccale

46 Aires ganglionnaires RETROPHARYNGES carotides internes Limites : bord interne des carotides internes

47 Thorax

48 Segmentation pulmonaire POUMON DROIT Lobe supérieur segment apical segment ventral segment dorsal Lobe moyen segment latéral segment médial Lobe inférieur segment apical segment médiobasal segment latérobasal segment posterobasal segment antérobasal

49 Segmentation pulmonaire POUMON GAUCHE Lobe supérieur segment apicodorsal segment ventral segment lingulaire supérieur segment lingulaire inférieur Lobe inférieur segment apical segment médiobasal segment latérobasal segment posterobasal segment antérobasal

50 Segmentation pulmonaire Petite scissure Grande scissure G Grande scissure D

51 Segmentation pulmonaire LSD LSG LSD LSG 1 LID LIG 2 LID LIG Petite scissure LM LSD LSG Grande scissure G Grande scissure D 3 LID LIG

52 Segmentation pulmonaire Poumon droit Poumon gauche Petite scissure Grande scissure D Grande scissure G

53 Segmentation pulmonaire Poumon droit Poumon gauche LSD LSG LM LID LIG Petite scissure 3 Grande scissure D Grande scissure G

54 Segmentation pulmonaire Frontale antérieure Frontale postérieure Petite scissure Grande scissure D Grande scissure G

55 Segmentation pulmonaire LSD LSG LSD LSG LM LID LIG LID LIG Petite scissure Grande scissure D Grande scissure G

56 Segmentation pulmonaire Une segmentation anormale : la «scissure azygos» Crosse de l azygos La «scissure azygos» : une fausse scissure plèvre pariétale accolement de 4 feuillets plèvre viscérale scissure vraie en 2 feuillets

57 Ganglions médiastinaux 1R 3A 2R 4R 10R 11R 12R 13R 9R 7 8 3P 1L 2L 4L L 12L 13R 9L

58 Ganglions médiastinaux - de part et d'autre de la trachée - au dessus d'une ligne horizontale passant par le bord supérieur du tronc veineux innominé gauche lorsque celui-ci croise la ligne médiane. A. sous-clavière G A. carotide G Tronc artériel brachio-céphalique droit Tronc veineux brachio-céphalique droit Tronc veineux brachio-céphalique gauche 1R 1L GROUPES MEDIASTINAUX SUPERIEURS

59 Ganglions médiastinaux - de part et d'autre de la trachée - au dessus d'une ligne horizontale passant par le bord supérieur du tronc veineux innominé gauche lorsque celui-ci croise la ligne médiane. 1R 1L GROUPES MEDIASTINAUX SUPERIEURS

60 Ganglions médiastinaux - de part et d'autre de la trachée - entre les lignes horizontales passant par le bord supérieur du tronc veineux innominé gauche et le bord supérieur de la crosse de l'aorte Tronc veineux innominé 2R Veine cave supérieure Crosse aortique 2L GROUPES PARATRACHEAUX SUPERIEURS

61 Ganglions médiastinaux - en avant des structures vasculaires artérielles supra-aortiques - sur les faces antérieure et latérale de la veine cave supérieure au voisinage du nerf phrénique. Les ganglions situés sur la ligne médiane sont considérés comme ipsilatéraux. 3A GROUPES PREVASCULAIRES

62 Ganglions médiastinaux - situés à la partie postérieure de la trachée, de sa partie supérieure médiastinale jusqu à sa bifurcation. Les ganglions situés sur la ligne médiane sont considérés comme ipsilatéraux. 3P Veine intercostale Veine intercostale Œsophage GROUPES RETROTRACHEAUX

63 Ganglions médiastinaux Veine cave supérieure Carotide gauche Tronc artériel brachiocéphalique Sousclavière Adénopathie rétrotrachéale Trachée Partie médiale du lobe supérieur gauche

64 Ganglions médiastinaux - au dessous de la ligne horizontale passant par le bord supérieur de la crosse aortique - au dessus des lignes croisant les bronches souches droite et gauche et tangentes aux bronches lobaires supérieures droite et gauche. Ganglions contenus dans l enveloppe pleurale médiastinale non identifiables en imagerie, d où des confusions possible entre les groupes 4 et 10. Les ganglions para-trachéaux droits correspondent à la loge de Baréty. Veine cave inférieure 4R 4L Crosse azygos Crosse aortique GROUPES PARATRACHEAUX INFERIEURS

65 Ganglions médiastinaux - situation latérale par rapport au ligament artériel, l aorte et l artère pulmonaire - médiale par rapport à la première branche de division de cette même artère pulmonaire. Ces ganglions sont contenus dans l enveloppe pleurale médiastinale. Aorte Crosse aortique Ligament artériel Tronc artère pulmonaire 5 GROUPES SOUS-AORTIQUES Artère pulmonaire gauche ( FENETRE AORTO-PULMONAIRE )

66 Ganglions médiastinaux - situés sur le bord antérieur et latéral de l'aorte ascendante, de la crosse de l'aorte ou du tronc artériel brachio-céphalique, - limités en haut par la ligne horizontale passant par le bord supérieur de la crosse aortique Crosse aortique Veine cave supérieure Veine azygos Tronc artère pulmonaire Artère pulmonaire gauche Artère pulmonaire droite 6 GROUPES PARA-AORTIQUES DE L AORTE ASCENDANTE ou PHRENIQUES

67 Ganglions médiastinaux Crosse aortique Adénopathie para-aortique

68 Ganglions médiastinaux - ganglions de topographie sous-carinaire, - excluant ceux situés au niveau des bronches ou des artères lobaires inférieures contenus dans les poumons, c'est à dire en dehors de la plèvre médiastinale. Crosse azygos Œsophage 7 7 Veine azygos Oreillette gauche GROUPES SOUS-CARINAIRES

69 Ganglions médiastinaux - adjacents à la paroi de l œsophage dans son trajet sous-carinaire, - aussi bien sur le versant droit que le versant gauche. Œsophage Oreillette gauche 8 Veine azygos GROUPES PARA-OESOPHAGIENS

70 Ganglions médiastinaux Artère pulmonaire droite Bronche lobaire moyenne Bronche lobaire inférieure Adénopathie paraoesophagienne droite Œsophage

71 Ganglions médiastinaux - dans les ligaments triangulaires, y compris ceux siégeant au niveau de la paroi postérieure et de la partie basse des veines pulmonaires inférieures. 9 GROUPES DES LIGAMENTS PULMONAIRES

72 Ganglions thoraciques Groupes sus-claviculaires Tête des clavicules

73 Ganglions thoraciques Groupes mammaires internes Groupes intercostaux

74 Ganglions thoraciques Diaphragme Muscle intercostal Adénopathie intercostale

75 Ganglions thoraciques Adénopathies intercostales Adénopathies sousdiaphragmatiques

76 Ganglions thoraciques Artère axillaire Veine axillaire GROUPES AXILLAIRES

77 Ganglions thoraciques Muscle grand pectoral Muscle petit pectoral Veine sous-clavière Ganglions inter-pectoraux Ganglions sous-pectoraux GROUPES INTER ET SOUS-PECTORAUX

78 Espaces graisseux cou et thorax TEP au FDG : suivi de chimiothérapie de maladie de Hodgkin, 16 ans MIP Fixation graisseuse du FDG : graisse brune métaboliquement active

79 Vaisseaux du thorax Veine cave supérieure Racine de l aorte OD VD VG OG D4 Veine azygos Crosse de l azygos Veine intercostale Veine azygos Veine hémiazygos

80 Artères coronaires Calcifications des artères coronaires Coronaire droite Interventriculaire antérieure Calcifications de l anneau aortique Circonflexe Atélectasie lobaire en aval d une tumeur pulmonaire proximale

81 Oesophage Cathéter de PAC Jonction oesogastrique (cardia) Diaphragme Œsophage

82 Pneumonectomie Clips chirurgicaux sur la bronche souche gauche Loge de pneumonectomie totale avec densité liquide et tissulaire

83 Abdomen

84 Estomac Lobe gauche du foie Veine porte Veine cave inférieure Diaphragme et piliers Estomac : fundus Estomac : antre

85 Estomac Estomac : fundus Pylore 1er duodénum et genu superius Estomac : antre Pancréas

86 Foie Schéma d après Couinaud

87 Foie Veine sus-hépatique moyenne Foie gauche Veine sus-hépatique gauche Veine sus-hépatique moyenne Veine sus-hépatique gauche Foie droit V VIII IV I III II V IV I III II VI VII VII Veine sushépatique droite Veine cave inférieure Division de la veine porte Veine cave inférieure

88 Foie Lobe D Lobe G Scissure du ligament rond Vésicule IV III IV III V V VII VI VII VI Veine porte Veine cave inférieure

89 Voies biliaires Vésicule biliaire Cholédoque Collet vésiculaire Cholédoque Tronc porte D2 Tête du pancréas D2 Tête du pancréas

90 Pancréas D1 Pancréas Duodénum D2 Artère mésentérique supérieure D2 Veine mésentérique supérieure Tronc porte Veine splénique

91 Pancréas Pancréas Duodénum Veine mésentérique supérieure Artère mésentérique supérieure D2 Tronc porte Veine splénique D2 et genu inferius petit pancréas de Winslow

92 Rate Rate Rate accessoire Hile splénique

93 Rate Rate Rate accessoire Angle colique gauche Pancréas Diaphragme

94 Surrénales Surrénale droite Tronc porte Segment I Veine cave inférieure Pôle supérieur du rein droit Pilier droit du diaphragme

95 Veine splénique et confluence porte Pancréas Surrénales Surrénale gauche Estomac Pilier gauche du diaphragme Pilier gauche du diaphragme Pôle supérieur du rein gauche

96 Vaisseaux abdominaux Tronc cœliaque Artère mésentérique supérieure Artère mésentérique inférieure Artères rénales Principales branches aortiques Bassinets

97 Vaisseaux abdominaux Veine cave inférieure Tronc porte Veine splénique Veines rénales Veines rénales Artères rénales Bassinets

98 Veine cave inférieure Tronc porte Veine splénique Vaisseaux abdominaux Le tronc porte Tronc porte I Veines rénales Artères rénales Voie biliaire

99 Vaisseaux abdominaux Calcifications aortiques Prothèse aorto-iliaque Calcifications aortiques Occlusion calcique des iliaques primitives

100 Principales aires ganglionnaires Groupes gastro-hépatiques Groupes cœlio-mésentériques Espace infra-médiastinal postérieur

101 Principales aires ganglionnaires Adénopathies infra-médiastinales postérieures Pilier du diaphragme et diaphragme

102 Principales aires ganglionnaires Groupes du hile hépatique Groupes du hile splénique

103 Principales aires ganglionnaires Groupes inter-aortico-caves Groupes latéro-aortiques Groupes latéro-caves

104 Principales aires ganglionnaires Groupes péricoliques Groupes péripancréatiques

105 Pelvis

106 Utérus Muscle psoas iliaque Structures intestinales : parois et contenu Muscle petit fessier Muscle moyen fessier Région du col utérin Muscle piriforme Muscle grand fessier Utérus Rectum Muscle psoas iliaque Muscle piriforme Muscle moyen fessier Muscle petit fessier

107 Prostate Vessie Symphyse pubienne Système sphinctérien anorectal Rectum Corps caverneux et spongieux Vessie Prostate

108 Vésicules séminales Vessie Rectum Vésicules séminales Prostate

109 Principales aires ganglionnaires Région cæcale Muscle psoas Muscle psoas Muscle iliaque Muscle iliaque Groupes ganglionnaires iliaques primitifs Muscle psoas Groupes ganglionnaires du promontoire sacré

110 Principales aires ganglionnaires Groupes ganglionnaires iliaques internes Groupes ganglionnaires iliaques externes

111 Principales aires ganglionnaires Adénopathies inter-aortico-caves Adénopathies latéro-aortiques Adénopathies latéro-caves et pré-caves Adénopathies iliaques primitives Adénopathies iliaques externes

112 Principales aires ganglionnaires L4 Adénopathies iliaques internes Adénopathies iliaques externes Métastase osseuse avec extension aux parties molles

113 Principales aires ganglionnaires Groupes ganglionnaires iliaques internes Groupes ganglionnaires iliaques externes

114 Principales aires ganglionnaires Artère fémorale Artère profonde de la cuisse (en position interne) Veine fémorale Artère profonde de la cuisse (normale) Artère fémorale Groupes ganglionnaires inguinaux Veine fémorale

115 Remerciements Pr. D. Jeanbourquin, Service d imagerie médicale, HIA Percy, Clamart, Images des relais ganglionnaires thoraciques Dr. E. Gontier, Service de médecine nucléaire, HIA du Val de Grâce, Paris Images des relais ganglionnaires du cou