PASSE, PRESENT ET AVENIR DE L ASSURANCE MALADIE. Professeur A. De Wever ULB, 31 mai 2013.

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1 PASSE, PRESENT ET AVENIR DE L ASSURANCE MALADIE Professeur A. De Wever ULB, 31 mai 2013.

2 PLAN I. Histoire des mutuelles II. Sécurité sociale III. Financement IV. Avenir

3 I. HISTOIRE DES MUTUELLES Avant 1789 Sécurité sociale familiale et caritative. La maladie est une punition divine 1717 Corporations 1789 Révolution française L Etat est responsable de la santé des citoyens 1821 Mutuelles des linotypistes de Louvain Société de secours mutuel 1831 Cotisation libre prévoyance prévention

4 I. HISTOIRE DES MUTUELLES 1860 Séparation des syndicats Caisse générale de retraite 1870 Partis politiques : POB, Parti catholique Bismarck Rerum Novarum L internationale, Marx, Jaurès

5 I. HISTOIRE DES MUTUELLES 1918 Industrialisation Marx Services médico-pharmaceutiques Mutualités chrétiennes privatisation Mutualités socialistes un seul système étatique

6 I. HISTOIRE DES MUTUELLES Guerre Services Mutuellistes étendus 1940 Hôpitaux Pharmacies Coopératives Banques

7 I. HISTOIRE DES MUTUELLES Guerre Mutualités chrétiennes 1940 privatisation Mutualités socialistes un système d Etat

8 I. HISTOIRE DES MUTUELLES Guerre Déclaration universelle des droits de l HOMME (10 déc. 1948) Beveridge (NHS) Van Acker (28 décembre 1944)

9 I. HISTOIRE DES MUTUELLES Guerre Sécurité sociale obligatoire pour travailleurs salariés ONSS assurance maladie pensions allocations familiales chômage maladies professionn.

10 I. HISTOIRE DES MUTUELLES Loi Leburton : intégration des indépendants Grève 1964 : secret médical fiscalisation Conventions Engagements (accord de la St Jean) Statut du médecin hospitalier Loi Moureaux

11 Loi Moureaux Responsabilisation financière Payeurs Comité de Gestion Comité d Assurance Mutuelles : responsable actuellement de leurs frais administratifs

12 I. HISTOIRE DES MUTUELLES SYSTEME CONVENTIONNEL CONTROLE PAR LES PAYEURS ETAT EMPLOYEURS EMPLOYES

13 II. SECURITE SOCIALE A. O.N.S.S. B. I.N.A.M.I C. Interventions de l INAMI D. Réformes récentes E. Mutuelles F. Bénéficiaires

14 A. O.N.S.S Régime des travailleurs salariés Régime des travailleurs indépendants Régime des fonctionnaires Banque Carrefour

15 A. O.N.S.S Salariés INAMI (Assurance Maladie Invalidité) ONP (Pensions) ONAFTS (Allocations familiales) FMP (Maladies professionnelles) FAT (Accident Travail) hors assurances privées ONEM (Chômage prépension) ONVA (Vacances ouvriers)

16 A. O.N.S.S Indépendants INASTI INAMI Allocations familiales ONP

17 A. O.N.S.S Fonctionnaires Locaux (Communes Province) ONSSAPL Etat INAMI Budget de l Etat

18 A. O.N.S.S millions (2010) Etat 28% Allocations familiales Patrons 72% A.M.I. Travailleurs Accidents de travail Chômage-prépension Vacances (ouvriers) Pensions Assurance maternité

19 B. I.N.A.M.I. ( ) Loi coordonnée du 14 juillet 1994 Article 1 Assurance obligatoire o soins de santé o prestations de santé o indemnités d incapacité de travail o assurance maternité

20 B. I.N.A.M.I. Composition Mutuelles Prestataires Syndicats Employeurs

21 B. I.N.A.M.I. Missions Définitions prestations remboursées Définitions médicaments Etablissement des règles et tarifs Indemnités Informations Contrôler

22 B. I.N.A.M.I. Article 1 (suite) Unions nationales (6/8/90) Caisse auxiliaire d assurance maladie-invalidité publique Caisse SNCB publique Les données proviennent exclusivement du Registre National.

23 B. I.N.A.M.I. 1. Comité Général de Gestion 2. Conseil Général de Gestion de l Assurance 3. Comité de l Assurance des Soins 4. Commission Contrôle Budgétaire 5. Commission d Evaluation et Contrôle Médical 6. Conseils Techniques 7. Commissions Permanentes des Conventions 8. Conseil Scientifique

24 B. I.N.A.M.I. 9. Maisons de Repos 10. Commissions des Profils 11. Rééducation fonctionnelle et professionnelle 12. Conseils d agréation (professions paramédicales) 13. Convention avec les Médecins 14. Fonds Spécial de Solidarité 15. Commission de Remboursement (Médicaments)

25 B. I.N.A.M.I. Article 10 INAMI = Etablissement public à personnalité civile

26 B. I.N.A.M.I. Conseil Convention Comité de Technique l Assurance Contrôle budgétaire Ministre

27 Admininistration Service Généraux Service des Soins de Santé Service des Indemnités Service d Evaluation et de Contrôle Médical Service de Contrôle Administratif

28

29 C. Interventions de l INAMI Article 23 (loi du 9 août 1963) 1. Soins courants - visites et consultations Médecins généralistes Médecins spécialistes - soins infirmiers à domicile, soins kiné, soins dentaires - prestations techniques par le médecin généraliste

30 C. Interventions de l INAMI 2. Accouchements 3. Prestations avec qualifications particulières 4. Lunettes, prothèses, appareils auditifs, appareils orthopédiques, autres prothèses

31 C. Interventions de l INAMI 5. Produits pharmaceutiques - magistrales - spécialités (ATC avec brevet) - spécialités - marque hors brevet - générique - O2 et radioisotopes 6. Maladies mentales, tuberculose, cancer, polio, affections et malformations congénitales

32 C. Interventions de l INAMI 7. Hospitalisation 8. Soins de rééducation fonctionnelle 9. Soins de rééducation professionnelle 10. Placement - en colonie pour enfants atteints de maladie chronique 11. Frais de voyage - sanatorium - dialyse

33 C. Interventions de l INAMI 12. Autres fonctions hospitalières 13. Soins dans M.R.S. et M.S.P 14. Soins à domicile 15. Matières et produits pour soins à domicile 16. Matériel, sang et dérivés 17. Organes et tissus d origine humaine 18. Habitations protégées

34 C. Interventions de l INAMI 19. Lait maternel, aliments diététiques 20. Dispositifs médicaux 21. Soins palliatifs 22. Transport d organe de l étranger 23. Frais de typage à l étranger 24. Sevrage tabagiques/femmes enceintes 25. Médecine de la reproduction 26. Tissus d origine humaine

35 C. Interventions de l INAMI 27. Trajets de soins : - insuffisance rénale - diabète 28. Fonds d impulsion : médecine générale regroupement 29. Dossier médical global 30. Usage rationnel des médicaments médicaments bon marché 31. Honoraires de disponibilité o services de garde organisés o services spécialisés hospitaliers extra-muros

36 C. Interventions de l INAMI 32. Montants de référence des hôpitaux 33. FIV forfaits (3) moyenne nationale + 10%

37 D. Réformes récentes 1. Application de mesures de correction 24/12/99 dépassement par secteur mesures spécifiques si non Ministre des Affaires Sociales

38 D. Réformes récentes 2. Honoraires forfaitaires biologie clinique 3. Admission accélérée des spécialités pharmaceutiques 3. Maladies chroniques (forfaits, interventions) Max à facturer spécifique (réduction du plafond)

39 D. Réformes récentes 5. Chômeurs intervention majorée (BIM) Isolés Au-dessus de 50 ans Indigents Revenus faibles (13000 ) OMNIO 6. Maximum à facturer (social, revenus) de participation personnelle

40 D. Réformes récentes 7. Intégration des petits risques des travailleurs indépendants (A.R. 01/07/08)

41 E. Les mutuelles Nom de la mutuelle Année de la création Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes 1906 Fédération Nationale des Mutualités Neutres 1908 Union Nationale des Mutualités Socialistes 1913 Alliance Nationale des Fédérations des Mutualités Libérales 1914 Alliance Nationale des Fédérations des Mutualités Professionnelles 1920 Caisse Auxiliaire d Assurance Maladie et Invalidité 1955

42 E. Les mutuelles

43 E. Les mutuelles

44 F. Les bénéficiaires (art. 32) - Travailleurs + rupture de contrat - Travailleurs incapables de travailler - Travailleuses en maternité - Travailleur au chômage - Travailleur à l étranger en période d assurance continuée - Pension des mineurs - Pension de retraite

45 F. Les bénéficiaires (art. 32) - Anciens militaires, magistrats et policiers - Etudiants de 3 ème cycle - Veufs et veuves - Personnes à charge - Enfants - Travailleurs indépendants - Communautés religieuses

46 III. FINANCEMENT A. Coût de la santé

47 A. Côut de la santé I.N.A.M.I. - prestations de soins Mio - patients Mio Patients Mio Assurances privée et complémentaire Mio SPF (hôpitaux) Mio Financement OA Mio Administration Communauté rég. + loc Mio Administration fédérale Mio TOTAL Mio

48 Dépenses en matière de soins de santé ( )

49 Dépenses en matière de soins de santé ( )

50 Coût moyen global par personne de 2006 à 2007 Par tranche d âge et pour l ensemble des bénéficiaires

51 Evolution des dépenses d assurance maladie en 2011 pour les salariés Assurance maladie (salariés) (± 80% régime général) + 5,48% p.r 2010 Honoraires + 4,36% Médicaments + 3,43% Hôpitaux + 3,4%

52 Qui dépense le plus? DEPENSES? POUR QUI? 8% pour des patients décédés (1% des affiliés) ( en moyenne) 74% pour 10% des affiliés (6.638 en moyenne) 86% pour 20% des affiliés ( en moyenne)

53 IV. AVENIR A. Quelles sont les perspectives des assureurs en soins de santé? B. Nouvelles tendances

54 A. Quelles sont les pespectives des assureurs en soins de santé? OBJECTIFS SOCIAUX Gestion de la solidarité sociale de l accessibilité aux soins Identification des assurés des prestataires des assureurs en soins de santé Activités des prestataires

55 A. Quelles sont les pespectives des assureurs en soins de santé? SOLIDARITE ASSURANCE ASSURANCE OBLIGATOIRE ACCESSIBILITE : couverture ± 100% de la population accès à tous les soins de santé LIBERTE DE CHOIX pour les PATIENTS : liberté de choisir leur dispensateur de soins

56 A. Quelles sont les pespectives des assureurs en soins de santé? LIBERTE DE CHOIX pour LES DISPENSATEURS DE SOINS : liberté thérapeutique, liberté de choix du diagnostic et de la prescription/traitement, payé par acte CONVENTION BASEE SUR LA DECISION participation des partenaires sociaux, dispensateurs de soins, des mutuelles et associations de patients.

57 CONTRIBUTIONS SOCIALES Employeurs et employés TAXES Office National de Sécurité Sociale (RSZ ONSS) Institut National d Assurance Maladie Invalidité (RIZIV- INAMI) Fonds de l Assurance Maladie COUT PAR PRESTATION ou BIEN CO PAIEMENT ou CONTRIBUTION PERSONNELLE par le patient : Système de remboursement (ambulatoire) ou Système du tiers-payant (hôpital)

58 B. Nouvelles tendances Plus privé < 30% Plus de forfaits médecine à deux vitesses?

59 B. Nouvelles tendances Partage des risques (art. 81) Plus de partenariats (initiatives dans la recherche académique) P4Q? P4P? Plus de contributions pour les hauts revenus Plus de forfaits par pathologie