Place du Curage dans le Cancer du Rein
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- Fabienne Delorme
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1 Place du Curage dans le Cancer du Rein
2 Épidémiologie des cancers du Rein Incidence MONDE nouveaux cas en 2008 Taux stand monde pour : Hommes : 14,2 : 5,8 France: nouveaux cas en 2011 / 4910 en ème rang tous cancers 4 % des cas 2ème rang des tumeurs urologiques 3ème rang des tumeurs urologiques chez 1er rang
3 Epidémiologie Mortalité France estimations DC en 2011, dont 66% 3060 DC en 1995 Mortalité pour France 2011 Homme : 4,10 Femme : 1,40 8ème rang des DC /cancer ème rang des DC/cancer 2011
4 Survie Europe : EUROCARE EUROCARE II (17 pays, 45 registres)1 Patients diagnostiqués entre 1985 et 1989 SR à 1 an : 67 % tous sexes, stades et pays confondus SR à 5 ans : 50 % tous sexes, stades et pays confondus EUROCARE IV (20 pays, 83 registres)2 Patients diagnostiqués entre 1996 et 1998 SR à 5 ans : 56 % tous sexes, stades et pays confondus France au 2ème rang des pays avec la meilleure survie après l Autriche Pays avec survie la plus défavorable : UK, Pays de Galles, Écosse, Malte SR à 5 ans : 40 %
5 Survie France : FRANCIM FRANCIM (14 départements, patients diagnostiqués entre , date de point: 1er janv 2002) SR à 1 an» 80 % ( et ) SR à 5 ans» 63 % Serait meilleure chez Survie à 5 ans : 64 % ( ) vs 61 %( ) après stand sur l âge Variation en fonction de l âge au diagnostic ans : survie à 5 ans : 77 % (meilleure chez ) 75 ans et + : survie à 5 ans : 51 % (meilleure chez ) Variation en fonction Du stade au diagnostic :»Stade localisé : 90% de survie à 5 ans»régional (N+) : 63%»Distance (M+) : 11% Détection de tumeurs de petite taille à pronostic + favorable
6 Découverte fortuite 2 fois sur 3 : côté droit ou pôle inférieur 7% en 1971 (Skinner, Cancer 1971) 40 % en 1994 (Coulange, Prog. Urol 1995) 60 % en 2003 ( Patard, Prog. Urol 2003) Ces tumeurs sont de stade, de grade et de taille plus faibles et globalement de meilleur pronostic que les cancers symptomatiques Nakano E Eur Urol 1992
7 La classification TNM nécessite des améliorations continues Controverses pour les tumeurs T1-T2 : Taille de tumeur séparant les tumeurs T1 et T2 et les tumeurs T1a et T1b (1) Controverses pour les tumeurs T3-T4: Les tumeurs T3 avec invasion de la surrénale devraient être classées T4 (2) valeur pronostique de l envahissement de la graisse du sinus vs graisse péri-rénale (pt3a) La valeur indépendante de l invasion de la veine cave et de son niveau d invasion continuent d être controversées (3,4) 1 Ficarra V, et al. Urology 2004; 63: Han K, et al. J Urol 2003; 169: Kim H, et al. J Urol 2004; 171: Leibovich B, et al. J Urol 2005; 173:
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11 Quelle stratégie pour Curage ganglionnaire? 5 questions : 1- Fréquence de l atteinte ganglionnaire? 2- Peut-on en faire le diagnostic avant? 3- Morbidité du curage? 4- Gain de survie induit par le curage? 5- Quelle attitude pratique?
12 1- Fréquence? 1 ou 2 éléments déterminants?? Le stade T1-T2 2 à 7 % T3-T4 et M % L étendue du curage?? - Régional 3 15 % - Etendu % Giuliani J Urol 1983
13 Valeur pronostique du N+? Canfield SE., J Urol 2006 Tx N1-2 M0 : 40 patients T3b : 47% Marges positives 17% Médiane de récidive : 4,9 mois Médiane de survie : 20,3 mois. Chirurgie d exérèse agressive + inclusion dans un protocole de traitement adjuvant
14 Quelle stratégie pour Curage ganglionnaire? 5 questions :
15 2- Comment faire le diagnostic avant? TDM : Le seul critère d envahissement est le critère de taille : - Ganglion > 1 cm : suspect - Ganglion > 2 cm : supposé envahi Studer J Urol 1990 : 163 patients opérés Si adénomégalie 1 à 2,2 cm 58 % inflammation ou hyperplasie surtout si atteinte veineuse ou nécrose tumorale Si pas d adénomégalie: 6 % de métastases microscopiques
16 Enquête épidémiologique AFU : 970 patients en 1994 Age moyen 62 ans Sex ratio 2 hommes / 1 femme Découverte fortuite 40 % Taille moyenne 6,4 cm pt1: 8%, pt2: 53%, pt3a: 21%, pt3b: 18% Ganglions 12% Métas synchrones 6% COULANGE, Prog Urol 1995
17 Quelle stratégie pour Curage ganglionnaire? 5 questions :
18 Curage ganglionnaire Etude de l EORTC 772 patients sans lésion ganglionnaire visible au TDM Randomisés et suivis depuis 1988 Blom et al, Eur Urol 2008
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20 3- Morbidité du curage? EORTC : 772 patients T1-T2 - Néphrectomie élargie Néphrectomie élargie + curage 383 N+ et M+ exclus Pas de différence sur le taux de complications Blom JH Eur Urol 1999
21 Curage ganglionnaire Etude de l EORTC
22 Curage ganglionnaire Etude de l EORTC
23 Quelle stratégie pour Curage ganglionnaire? 5 questions :
24 4- Curage = gain de survie? OUI pour Herrlinger J Urol pts - 17,5% de N+ dans le bras curage - 66% vs. 58% à 5 ans - 56% vs. 41% à 10 ans. (p < 0.01)?? Pour EORTC Blom J Eur Urol ,3% N+, 17% progression - Résultats préliminaires : 0 différence survie à 5 ans
25 Quelle stratégie pour Curage ganglionnaire? 5 questions :
26 5- Quelle attitude en pratique? Pas de standard reconnu Si imagerie normale intérêt seulement pour la stadification Si ganglions manifestement envahis?? En l état actuel le curage systématique ne peut être recommandé
27 Curage ganglionnaire Localisation des ganglions positifs 169 patients à haut risque de métastase ganglionnaire Patients sélectionnés par l examen extemporané de la pièce opératoire Fürhman grade 3-4 Composante sarcomatoïde Tumeur 10cm pt3 ou pt4 Crispen et al, Eur Urol 2011
28 Curage ganglionnaire Localisation des ganglions positifs 169 patients à haut risque de métastase ganglionnaire Patients sélectionnés par l examen extemporané de la pièce opératoire Fürhman grade 3-4 Composante sarcomatoïde Tumeur 10cm pt3 ou pt4 Crispen et al, Eur Urol 2011
29 Curage ganglionnaire Recommandations incidence N+: faible si TDM normal < 4% Le curage ne modifie pas la survie des patients Survie en cas de pn+ : < 20% à 10 ans Curage: souhaitable à visée de stadification, en vue d un traitement adjuvant curage: pas recommandé de principe pour cn0
30 Kc chez le sujet âgé 110 patients, 81 ans d âge moyen Diamètre moyen 2,5 cm (0,9 à 11,2 cm) 43% taille inchangée en 2 ans Pour les autres : croissance 0,26 cm/an Zéro décès spécifique à 24 mois de suivi Abouassaly R., Novick AC., 2008
31 Kc chez le sujet âgé souvent découverte fortuite risque métastatique faible si < 5 cm (Paulson) tenir compte de l histoire naturelle tenir compte des facteurs de risque tenir compte de l état de la fonction rénale Petite tumeur : pas de traitement systématique
32 Kc du rein pendant la grossesse rare difficultés diagnostiques N. élargie sans attendre (16 et 25 semaines) pas de gros soucis ensuite (si tocolytiques) Ne pas différer le traitement à la fin de la grossesse GLADMAN, J R Soc Med 2002
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