Employé : remplir les sections A à F Date de finalisation du rapport :

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1 Cocher une case : Rapport d incident d employé (pas de soins médicaux ni arrêt de travail) remplir les sections A à F Rapport d incident d employé (avec soins médicaux et/ou arrêt de travail) remplir toutes les sections Employé : remplir les sections A à F Date de finalisation du rapport : Section A. Renseignements personnels Nom : Employé à temps plein Bénévole Employé à temps partiel Étudiant Date d embauche : (mm/jj/aa) Contractuel Sous-traitant Appellation d emploi : Programme/Département : Adresse postale : Téléphone résidentiel : Téléphone au travail : Date de naissance (mm/jj/aa) : Numéro d assurance sociale : Section B. Rapport d incident/accident 1. Date et heure de l incident/accident ou de la prise de conscience de la maladie au travail : Date : Heure : matin soir 2. Nom du superviseur à qui l incident/accident ou la prise de conscience de la maladie au travail a été rapporté, ainsi que la date et l heure : Nom du superviseur : Date : Heure : matin soir 3. Comment cela a-t-il été rapporté au superviseur? Par exemple : en personne, au téléphone, à partir de l hôpital. 4. Quart de travail planifié à la date de l incident/accident ou de la prise de conscience de la maladie au travail : De : matin soir À : matin soir 6. Date prévue du retour au travail : 5. Heures travaillées à la date de l incident/accident ou de la prise de conscience de la maladie au travail : De : matin soir À : matin soir 7. S agit-il de votre prochain quart de travail planifié? Date : Heure : matin soir Oui Non 8. Connaissez-vous des témoins et/ou d autres employés et/ou de clients impliqués dans cet incident/accident? Oui Non Si oui, indiquer leurs noms et coordonnées ou numéro de téléphone : Page 1 de 12

2 Employé : remplir les sections A à F Nom de l employé : Section C. Détails de l incident/accident 1. Lieu exact où l incident/accident s est produit : 2. Expliquer en détail la façon dont l incident/accident s est produit. Inclure le déroulement des évènements et indiquer exactement ce que vous faisiez à ce moment. Utiliser l annexe à la déclaration de l employé, si nécessaire. Si l incident concernait un client, veuillez également remplir un rapport spécial et le joindre. (Exemple : «Je grimpais sur un escabeau pour remplacer une ampoule avec une ampoule dans la main gauche. J étais sur la première marche lorsque mon pied droit est resté accroché au bord de la première marche. L escabeau s est mis à basculer et j ai perdu l équilibre. Je suis tombé de l escabeau et j ai atterri sur la fesse droite.») 3. Décrire en détail la taille, le poids et le type d équipement ou de matériaux impliqués. S il s agissait d un client, veuillez inclure son nom, son poids, sa taille ou tout autre caractéristique pour les besoins d une enquête. 4. L incident/accident a-t-il causé des dommages matériels? Oui Non Section D. Détails des blessures 1.Type d incident, d accident ou de maladie (veuillez cocher toutes les réponses pertinentes) : Contact/Coup/Prise Musculo squelettique (autre) Répétition Exposition Violence/Agression Glissade ou chute Incendie/Explosion Surmenage Accident d automobile Musculo squelettique (manipulation du client) Substance dangereuse ou problème environnemental Autre : 2. Membre(s) touché(s), veuillez cocher toutes les réponses pertinentes : Gauche Droit Tête Dents Haut du dos Visage Cou Bas du dos Yeux Poitrine Abdomen Oreille(s) Pelvis Épaule Bras Coude Avant-bras Poignet Main Doigt(s) Hanche Cuisse Genou Jambe Cheville Pied Orteil(s) Autre : 3. Cet incident, cet accident ou cette maladie a-t-il causé des lésions corporelles? Oui Non Si oui, un superviseur doit être contacté immédiatement. Si non, poursuivre à la Section F Signature de l employé. Page 2 de 12

3 Employé : remplir les sections A à F Nom de l employé : 4. Décrire en détail la nature de la blessure et la façon dont vous vous sentez. Inclure tous les détails pertinents comme la taille, la forme de la blessure, ainsi que l intensité et la nature de la douleur. Exemple : coupure du coussinet du majeur gauche d environ 1 pouce de long et il semble que la coupure soit juste superficielle. 5 a) Êtes-vous au courant d activités précédant le quart de travail qui auraient pu contribuer à la blessure? Oui Non Si oui, veuillez expliquer : b) Êtes-vous au courant de tout autre problème ou de toute autre condition ou blessure préalable, similaire ou qui y est relié? Oui Non Si oui, veuillez expliquer : 6. Lorsque vous vous êtes blessé, suiviez-vous un plan de travail modifié quelconque? Oui Non Section E : Traitement 1. Cocher ce qui est le plus approprié : Pas de traitement Premiers soins Professionnel des soins de santé (par exemple : docteur, physiothérapeute, chiropraticien, service des urgences) Remarque : Si vous avez répondu «Pas de traitement» et que vous décidez d obtenir des soins de santé ultérieurement, vous devez en informer immédiatement votre superviseur. 2. Si des premiers soins ou des conseils ont été offerts, veuillez en fournir les détails ainsi que le nom de la personne qui a prodigué les premiers soins et/ou donné les conseils : 3. Avez-vous l intention de recevoir un traitement par un professionnel des soins de santé? Si oui, de quelle façon? Les urgences Le médecin de famille Une clinique sans rendez-vous Autre : 4. Si vous avez déjà reçu un traitement de la part d un professionnel des soins de santé, veuillez donner son nom, ainsi que la date et l heure du traitement : Nom et adresse du professionnel des soins de santé : Date : Heure : matin soir Quand? Section F. Signature Il est de la responsabilité de l employé de répondre à toutes les questions afin de pouvoir traiter correctement ce rapport d incident/accident. Je déclare, par la présente, que les renseignements ci-dessous sont exacts et complets à ma connaissance. Faire une fausse déclaration peut entraîner des mesures disciplinaires et/ou le licenciement. Signature de l employé : Date (mm/jj/aa) : Page 3 de 12

4 Superviseur : remplir les sections G à N Nom de l employé : Section G. Déclaration de l employé et divulgations au superviseur Date du début de l enquête (mm/jj/aa) : Entrevues et enquête effectuées en présence de l employé : Oui Non Si oui, quand_ Sinon, expliquer pourquoi : Décrire en détail ce que l employé faisait au moment de l incident/accident. Inclure des détails sur les personnes, les tâches, l équipement, les matériaux et les conditions environnementales. Pour les conditions survenues au fil du temps, décrire les activités physiques impliquées (joindre des renseignements supplémentaires, si nécessaire). L inspection physique du lieu de l accident et la reconstitution de la tâche et des facteurs qui ont contribué à l accident sont fortement recommandées. 2 a) L employé accomplissait-il ses tâches de travail normales lors de l incident/accident? Oui Non b) L employé suivait-il un plan de travail modifié? Oui Non c) L employé suivait-il les instructions du plan de travail modifié? Oui Non 3. L incident/accident s est-il produit dans la zone de travail normale de l employé? Oui Non 4. L employé a-t-il reçu une orientation/formation pour la tâche à effectuer? Oui Non 5. L employé suivait-il le protocole établi ou la procédure normale? Oui Non 6. L employé travaillait-il avec un partenaire? Oui Non Si oui, qui? 7. L effectif était-il complet? Oui Non Si non, expliquer : Enquête sur la lésion Étendue de la lésion 1a) Décrire en détail la nature de la blessure, coupure ou contusion, par exemple (joindre des renseignements supplémentaires, si nécessaire) : b) Décrire tout traitement reçu, y compris les premiers soins et la date du traitement. 2. S agit-il d une blessure grave? Oui Non Si oui, le rapporter immédiatement au gestionnaire des services d intervention. Amputation d un membre majeur (pas un doigt ou un orteil) Perte de la vue d un œil Perte importante de sang Fracture d un bras ou d une jambe (pas un doigt ou un orteil) Risque de décès Inconscience (causée par l incident) Brûlure d une partie majeure du corps Décès 3. L employé est-il au courant d activités précédant le quart de travail qui auraient pu contribuer à la blessure? Oui Non Détails : Page 4 de 12

5 Superviseur : remplir les sections G à N Nom de l employé : Témoins (inclure leurs déclarations et les divulgations au superviseur) 1. Connaissez-vous des témoins (employés, clients ou autres personnes) qui ont des renseignements sur l accident? Oui Non Nom : Date de la déclaration : Équipement 1a) De l équipement, à l intérieur ou à l extérieur du lieu de travail, a-t-il pu contribuer à la blessure? Oui Non Si non, poursuivre à la section H Si oui, quel était cet équipement? N o de série/inventaire de l équipement : b) Une défaillance de l équipement a-t-elle causé l incident? Oui Non c) À qui l équipement appartient-il? ACSC Client Autre d) Si l équipement a mal fonctionné, il doit être mis hors service, verrouillé et réparé ou remplacé. S il s agit de l équipement du client, celui-ci doit être mis au courant de l état de cet équipement et il doit en convenir. Le client est-il au courant et en convient-il? Oui Non e) Si oui, a-t-on pris contact avec lui pour faire réparer l équipement? Oui Non Date du contact : Section H. CSPAAT et autres détails associés 1a) Type d incident, d accident ou de maladie au travail (veuillez cocher toutes les réponses pertinentes) : Contact/Coup/Prise Musculo squelettique (autre) Répétition Exposition Violence/Agression Glissade ou chute Incendie/Explosion Surmenage Accident d automobile Musculo squelettique (manipulation du client) Substance dangereuse ou problème environnemental Autre : b) D après vous, l incident, l accident ou la maladie est de type : Soudain/Évènement ou épisode particulier Survenu graduellement au fil du temps Pourquoi? c) L employé a-t-il indiqué s être déjà blessé au même endroit auparavant? Oui Non Si oui, expliquer : 2. L employé travaillait-il avec un partenaire qui travaillait selon un plan de travail modifié? Oui Non Si oui, qui? 3. Confirmer la date et l heure du dernier quart de travail (mm/jj/aa) : Heure : matin soir 4. Heures de travail normales du dernier jour travaillé : De : matin soir À: matin soir 5a) Le jour de la blessure, l employé a-t-il été blessé au cours de ses tâches pour lesquelles plusieurs lieux de travail étaient concernés? Oui Non Si oui, donner des détails sur les tâches de travail planifiées le jour de la blessure : Travail de : matin soir À : matin soir à : Travail de : matin soir À : matin soir à : Travail de : matin soir À : matin soir à : b) La blessure a-t-elle eu lieu durant le temps de travail payé? Oui Non Page 5 de 12

6 Superviseur : remplir les sections G à N Nom de l employé : 6. Des traitements médicaux ont-ils été prodigués par un professionnel des soins de santé? Oui Non Si oui, date : Les recommandations (capacités fonctionnelles, limitations et/ou restrictions) incluent : 7. Après l incident/accident, l employé a repris son travail normal et n a pas subi d arrêt de travail ou de perte de revenus? Oui Non 8. Un formulaire d offre de travail modifié ou de capacités fonctionnelles a-t-il été remis au fournisseur de soins de santé? Oui Non 9. Prochain quart de travail prévu de : matin soir À : matin soir 10. Retour au travail? Oui Non Si oui, de : matin soir À : matin soir Veuillez remplir le tableau ci-dessous, si l employé a subi un arrêt de travail ou une perte de revenus. Commencer par la semaine n o 4, en utilisant la semaine précédant la blessure ou la maladie. Émettre des commentaires sur une feuille séparée, si les heures de travail de l employé ont été diminuées en raison de jours de maladie ou de congés pendant cette période de quatre semaines. Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Dates, du au (mm/jj/aa) au au au au Total des heures travaillées Total des quarts travaillés Remarques : Section I. Retour au travail 1. L employé doit-il travailler dans le cadre d un plan de retour au travail? Oui Non Si oui, ce plan dispose-t-il d options conçues et examinées avec l employé? Oui Non Si oui, date : 2. Après la date de l accident, l employé a repris un travail modifié et n a pas subi d arrêt de travail ou de perte de revenus? Oui Non Si non, veuillez en expliquer les raisons : Section J. Commentaires supplémentaires du superviseur (non couverts précédemment) Section K. Participation du représentant/délégué en santé et sécurité A-t-on demandé au représentant ou au délégué en santé et sécurité de participer à l enquête? Oui Non Si oui, quel est son nom? Date : Page 6 de 12

7 Superviseur : remplir les sections G à N Nom de l employé : Section M. Enquête et examen de la cause fondamentale. Quels sont les facteurs que l on peut attribuer à l employeur, à l employé, à l environnement, aux matériaux et à la tâche? Cocher toutes les réponses pertinentes. Voici une liste des causes fondamentales courantes, bien que les causes fondamentales de ces circonstances doivent également être notées. Identifiée par le personnel Identifiée par le superviseur Remarques N a pas fourni d EPI ou de protection Protocole écrit non disponible Pas de formation, formation inadéquate portant sur les meilleures pratiques ou le meilleur protocole. Employeur Manque de supervision Risque antérieur non corrigé Entretien normal incomplet ou non existant Inspection normale incomplète ou non existante Autre : Position, posture ou ergonomie dangereuse Travailler à une vitesse dangereuse (courir, par exemple) Travailler au-delà des limites (physiques) personnelles Expérience limitée Stress externe : santé, fatigue, problèmes personnels, etc. Employé N a pas utilisé l EPI, les protections, les accessoires fonctionnels N a pas vérifié l équipement ou l environnement Tenue vestimentaire dangereuse (les chaussures, par exemple) Utilisation sans permission N a pas suivi les meilleures pratiques, instructions ou les meilleurs protocoles Inattention au travail, par exemple : chahut ou autre (détails) N a pas utilisé l aide ou l outil requis Dispositif de sécurité désactivé Autre : Action du client Action d un invité ou d un visiteur Implication d un animal Bruit ou environnement distrayant Environnement Chute d un objet Conception, arrangement ou encombrement dangereux de l espace de travail Conditions extérieures dangereuses (la météo, par exemple) Incendie, explosion ou conditions atmosphériques Température, ventilation ou éclairage dangereux Autre : Page 7 de 12

8 Superviseur : remplir les sections G à N Nom de l employé : Voici une liste des causes fondamentales courantes, bien que les causes fondamentales de ces circonstances doivent également être notées. Équipement Matériaux Identifiée par le personnel Identifiée par le superviseur Équipement dangereux ou défectueux Combinaison dangereuse de substances Équipement ou outils non disponibles Équipement mal conçu Équipement incorrectement ou non préservé Équipement placé dangereusement ou surchargé Impossible d arrêter, de sécuriser ou de verrouiller Autre : Méthode ou procédure dangereuse Tâche répétitive Équipement dangereux ou mobile Remarques Tâche Un changement à la procédure normale a rendu les circonstances dangereuses Lourde tâche Autre : Section M. Prévention Plan à long terme Cocher les actions pertinentes Corrigée Planifiée Date et remarques Nouvelles instructions ou nouvelle formation Relatif à l employé Relatif à l incident ou l accident Relatif à la tâche Communication Prévention Gestion du rendement Réaffectation de la personne Autre : Équipement déplacé Équipement réparé ou remplacé Congestion ou encombrement corrigé Autre : Conception d une nouvelle procédure de sécurité Conception et/ou amélioration de processus Mise en œuvre des protections/dispositifs/epi Demande OT ou PT, évaluation de la sécurité Demande de participation du CMSS Mise en œuvre d une inspection ou de l entretien Autre : Informer tous les superviseurs Autre : Informer tous les superviseurs Mise à jour/communication à tout le personnel Formation d un groupe de personnel plus large, expliquer : Autre : Page 8 de 12

9 Superviseur : remplir les sections G à N Nom de l employé : Section N. Signature du superviseur Les disparités et les interprétations des évènements doivent être transparentes ainsi que discutées avec les employés lorsque ceux-ci accèdent aux rapports et à la documentation de la CSPAAT. Il est important que cette étape soit effectuée avant toute soumission à la CSPAAT, car l employé recevra des exemplaires de la documentation. Cet employé a-t-il été informé de vos conclusions? Oui Non Enquête réalisée par : Poste : Signature : Date de l enquête : Réunion de suivi établie avec l employé : Oui Non Si oui, indiquer la date du suivi : Quel sera le sujet principal de la réunion? Renseignements transmis au département des RH : Oui Non Indiquer les renseignements manquants : Page 9 de 12

10 Ressources humaines : sections O à R Date de réception par les RH : Section O. À l usage des ressources humaines uniquement 1. Nom de l employé : 2. Date de l incident/accident : 3. Date d embauche : 4. Ancienneté par rapport au poste actuel : 5. Formulaire 7 de la CSPAAT : L employé a-t-il subi un arrêt de travail ou une perte de revenus? Oui Non L employé a-t-il eu recours à des soins de santé? Oui Non Les tâches de l employé ont-elles été modifiées plus de 7 jours (pas de soins de santé/d arrêt de travail)? Oui Non 6. Formulaire 7 rempli et envoyé à la CSPAAT, le cas échéant : Oui Non 7. L employé est-il absent du travail du fait d un accident de travail? Oui Non 8. L employé reçoit-il des prestations? Oui Non Informer la comptabilité de : Absence autorisée sur blessure? Oui Non Section P. Retour au travail (ressources humaines) Date prévue pour le FCF initial, le cas échéant : Date de réception du FCF initial, le cas échéant : Date du plan de RT initial pour l employé : Durée du plan de RT : du au Date de RT de l employé : Les heures de travail de l employé ont-elles été diminuées? Oui Non Si oui, durée : Les tâches de travail de l employé ont-elles été modifiées? Oui Non Si oui, durée : Date du prochain FCF ou de la prochaine évaluation, le cas échéant : Section Q. Statistiques de santé et de sécurité Cet employé a-t-il déjà subi un incident, un accident ou une blessure similaire? Oui Non Détails : L employé a-t-il expliqué cette blessure comme étant une récurrence d une blessure précédente? Oui Non Possiblement Détails : Section R. Remarques supplémentaires Distribution, enregistrement et suivi Originaux et/ou copies Dossiers de l employé Inscription au système de suivi des statistiques de S et S Le gestionnaire des services d intervention et/ou le directeur des opérations ont été avisés Signature des ressources humaines : Date : Page 10 de 12

11 Annexe à la déclaration de l employé Nom de l employé (impliqué dans l incident/accident) : Date de l incident/accident : Date de l enquête : Noms des enquêteurs : _ Page 11 de 12

12 Annexe à la déclaration de l employé Nom de l employé (impliqué dans l incident/accident) : Date de l incident/accident : Date de l enquête : Nom du témoin : Noms des enquêteurs : Page 12 de 12