Radiothérapie des cancers de l enfant : rapport bénéfice-risque J-L. HABRAND

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1 Radiothérapie des cancers de l enfant : rapport bénéfice-risque J-L. HABRAND PU-PH Chef du service de radiothérapie-cancérologie Institut Gustave Roussy - Villejuif

2 Radiothérapie des cancers de l enfant Rapport bénéfice-risque Pr. JL Habrand Dept Radiothérapie, Institut Gustave Roussy, Villejuif

3 Les tumeurs de l enfant Un des grands succés de l oncologie moderne

4 Fréquence des tumeurs malignes de l enfant 1% des cancers 1 pour enfants/an 1500 à 2000 nouveaux cas/an Deuxième cause de mortalité chez les enfants > 1 an en Europe et aux USA 4

5 Répartition des différents types de cancers chez l'enfant de moins de 15 ans Lymphomes Tumeurs cérébrales Neuroblastomes Rétinoblastomes Tumeurs rénales Tumeurs hépatiques Tumeurs osseuses Tumeurs des tissus mous Tumeurs germinales Carcinomes Leucémies Autres 5

6 Prise en charge thérapeutique Exclusivement multidisciplinaire Essais multicentriques Chimiosensibilité +++ «Réponse» rapide + massive au traitement Amélioration considerable de la survie sur 3 décennies 6

7 Quelques pionniers prestigieux Sidney Farber Giulio d Angio 7

8 Chimiothérapie : bénéfice UNCERTAIN 20% PROBABLE 12% DEMONSTRATED 68% 8

9 Ex de chimiosensibilité (Sarc Ewing) 9

10 3 Décennies de progrés

11 Les résultats excellents» (# 1/3 cas) HODGKIN LNH NBL local NEPHRO 11

12 Résultats encourageants (1/3 cas) OSTEO EWING SAR T MOUS 12

13 Résultats décevants (# 1/3 cas) Cerveau NBL Met 13

14 Les tumeurs de l enfant Les limites de la thérapeutique: sa toxicité à long terme

15 CONSEQUENCES TARDIVES DE L IRRADIATION Troubles de croissance des os, des tissus mous Complications viscérales : poumons, intestin Complications SNC dépendent de : cœur, vaisseaux, thyroïde, hypophyse l âge, la taille au moment du tt la dose, le volume le fractionnement/séance le moment de l évaluation 15

16 Ex de sequelles tardives radio-associées Croissance Digestif Vaisseaux 16

17 K2: Quel délai? LA : 5 ans T solides : Sarcomes # 5-10 ans Carcinomes 15 ans 17

18 K2: Quel risque pour la MDH? Exp internationale (Bhatia, JCO, 2003) 1380 K enfant RT et/ou CT Suivi moy: 17 ans K2 : 212 cas Risque cumul : 20A: 11% 30A: 26% X18,5 / Pop Gale SEIN : x 56! - F Risque: - dose > 26 Gy, age 10/16A +++ K3 Risque cumul : 10A: 21% SUIVI=30 Ans Tous K2 T Solides LA 19

19 K2 : Quelle fréquence? Expérience européenne (De Vathaire, BJC, 1999) 4400 pts, 8 centres français ou anglais Suivi moy: 15 ans K2 RT±CT (pop générale): 113 cas (12,3) Risque cumul 25 A: RT: 3,9% CT : 2,7% RT+CT: 7,7% RISQUE: SOMME DES DEUX! Risque 45 A post Tt 20

20 Les tumeurs de l enfant Vers une prévention des séquelles: Les technologies «avancées»

21 (Gy) Doses curatrices chez l enfant micr MAC R Nephro LA Dysgerm Neuro RMS Benign gliom Medullo Ewing Malign Gliom Nasopharynx 24

22 (Gy) Doses «critiques» chez l enfant Male sterility Cataract Mammary bud Cartilage Kidney Female sterility Lungs STH Muscles Brain Other pituitary 25

23 La radiothérapie conformationnelle par Modulation d intensité (RCMI) Le «must» de la conformation photons?

24 RCMI : collimateur multilames dynamique 27

25 95% isodose Distribution de dose confo 3D 28

26 95% isodose Distribution RCMI 29

27 Dose aux hémisphères cérébraux 3D RCMI 30

28 Rapid Arc : ex de méningiomes irradiés Dynamic ARC RCMI statique 31

29 Le cybernife 32

30 Giller : 38 traitements CK 21 enfants (8 mois-16 ans) Histologie 3 astrocytomes pilocytiques, 2 anaplasiques, 3 ependymomes, 4 medulloblastomes, 1 PNET, 3 craniopharyngiome, 3 T teratoide, 1 pinealoblastome, 1 meningiome. 48 % re-irradiation, 76% chimiothérapie antérieure, 57% chirurgie 67% après tumeur résiduelle, 19% après récidive. 6 jeunes enfants => anesthésie 7 ont reçus plusieurs CK Baylor University Medical Center at Dallas 33

31 Avantages selon Giller Pas de cadre, diminue la complexité, le risque et le coût Hypofractionement possible Traitement possible pour les enfants < 3 ans chez qui la pose du cadre est difficile Diminue le besoin d anesthésie Analyse des réponses Bonne réponse : astrocytome pilocytique et anaplasique Réponse mixe : medulloblastomes Controle à long-terme : craniopharyngioma, Radiochirurgie sugerée pour les T rhabdoides Pas efficace pour les ependymomes, PNET, pineoblastome Pas d analyse de second Kc 34

32 Récidive localisée d épendymome sous tentoriel 35

33 Neurinome bilatéral de l accoustique Follow-up 36

34 Distribution de dose 37

35 La tomothérapie Linac + CT intégrés Imagerie pour simulation Imagerie pour localisation et gating du volume cible Mesure des doses en transmission donc, nouvelle approche de la dosimétrie in-vivo 38

36 Tomothérapie : généralités Nouvelles techniques de Radiothérapie Longueur de traitement 160 cm Traitement de lésions multiples en 1 seul passage IGRT naturelle Planning : «taille «champ» : 5cm Pitch : 0.3 Facteur modulation : 2 Temps de traitement effectif: 14 minutes Lengueur: 84.6cm Séance: 45 minutes à cause positionnement 39

37 Dose poumons Lungs V20 V10 V5 Dmax Supine 1% 11% 55% 26Gy Prone 7% 16% 20% 36Gy Prone position 3D Dosimetric comparison Supine position Tomo treatment 40

38 La Protonthérapie

39 Bénéfice ballistique Photons Pic De Bragg étalé 42

40 Y a pas photons! 30Gy 10Gy 30 Gy 10 Gy 43

41 Protons en pédiatrie : Expérience clinique AUTHOR [Ref] (Year) SITE/ TUMOUR TYPE # Pts (F-UP) TOTAL DOSE, (CGE) RESULTS Mc Allister, B [ 33] (1997) HN+brain 28 (m:25) m: 54 (41-70) mix P/X+P CL:24/28, 2 épilepsies, 1 hormon failure, 1 cataract Hug, EB [34] (2002) Astrocytomas Low grade 27 (M:39) M:55 (50-63) X/X+P OS: 85%, LC: 78%, Complic : 4/27 pituitary failures, 1 radiological radionecrosis Hug, EB [35] (2002) Skull base sarcomas CL/SG 5A: 72%-56%; complic:2 sensori-motor deficits Noel, G [36] (2003) CNS 17 (M:27) m:60 (50-69) X+P LC + OS 3Y:92%+93%; Complic : 1 cerebellar, 1 pituitary failure, 1 memory loss Yock, T [32] (2005) RMS orbit 7 (m:75) m: 46 (40-55) P LC: 6/7; no late toxicity Luu, QT [37] (2006) Craniopharyngioma 16 (M:60)? (50-59) P CL: 14/15; SG:12/15; complic: pituitary failure, 1 vascular, 1 meningioma, Timmermann, B [38] (2007) Trunk+HN sarcomas 16 (m:18) m:50 (46-61) P LC:12/16 Habrand, JL [39] (2008) Skull base sarcomas 30 (M:26) M: 68, P/X+P OS/DFS 5A: Chordomas: 81%/77%; chondrosarcomas: 100%/100%; pituitary failures: half, 1 visual loss 44

42 Gliome BGr Nerf Optique (PTCOG, Heidelberg, 2009) 45

43 RMS PM fosse ptérygoïde joue 46

44 Le futur équipement d Orsay Source isocentrique Accélérateur compact 47

45 spot scanning au PSI (médulloblastome) (Timmermann, Strahlen Onkol, 2007) Procedure: Axe Cranio Spinal: 21 /séance Complément Fosse Postérieure: 18 /séance 48

46 Conclusion Progrés considérable dans le traitement des tumeurs de l enfant sur 3 décennies 2/3 des tumeurs de l enfant réclament encore un traitement lourd, potentiellement source de séquelles La radiothérapie reste «incontournable» pour bon nombre de tumeurs (surtout TC) La réduction de la toxicité de l irradiation est en bonne voie et exige des protocoles très élaborés faisant appel aux associations chimioradiothérapiques, aux modifications du fractionnement et aux technologies nouvelles, telles que la protonthérapie 49

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