Chirurgie de la paroi thoracique Chirurgie des tumeurs médiastinales Pr. Marco Alifano

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1 Chirurgie de la paroi thoracique Chirurgie des tumeurs médiastinales Pr. Marco Alifano Hôpitaux Universitaires Paris Centre

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3 Traumatisme

4 Deformités de la paroi thoracique antérieure 1. Pectus excavatum 2. Pectus carinatum 3. Syndrome de Poland s 4. Défauts sternaux

5 Pectus Excavatum: symptoms Diminution de la tolérance à l effort Fatigabilité Dyspnée d effort Palpitations Gene esthétique ++++

6 Pectus Carinatum 1. Chondrogladiolaire 2. Latéral 3. Chondromanubrial

7 Classification des tumeurs de la paroi thoracique Primitives: malignes, bénignes Secondaires: sarcomes, carcinomes Tumeurs adjacentes avec envahissement par contiguïté: Poumon, sein, plèvre, peau Maladies non néoplasiques: kystes, inflammation

8 INCIDENCE Rares % sont malignes. Les tumeurs des tissus mous sont la source principale

9 Tumeurs primitives de la paroi thoracique Malignes myelome, histiocytome malin, chondrosarcome, rhbdomyosarcome, sarcome d Ewing s, liposarcome, lymphome, leiomyosarcome, hemangiosarcome Benignes osteochondrome, chondrome, tumeurs desmoides, lipome, fibrome, neurilemmome

10 PRINCIPES DE BASE Signes et Symptômes 1. Croissance assez souvent lente 2. Peu de symptômes au début 3. Douleur dans la quasi-totalité des tumeur malignes et 2/3 des tumeurs bénignes 4. Fièvre et leucocytose peuvent être observées

11 Diagnostic Histoire, examen clinique, biologie Scanner IRM parfois indiquée Biopsie percutanée ou chirurgicale ( tumeur> 5 cm ); biopsie-exérèse ( tumeur < cm ) Cyto-aspiration uniquement chez les patients porteur d une tumeur malignes déjà connue

12 Traitement Resection large+++. Marge idéal 3-4 cm Pour le tumeur costales malignes, les côtes intéressées doivent être retirées et des résections partielles des côtes sous-jacentes et sus-jacentes effectuées. Pour les tumeurs sternales, la résection des cartilages costales est souvent indiquée. Toutes les structures adhérentes (poumon, thymus, muscles, péricarde,..) doivent être retirées

13 CAS SPECIFIQUES A. Tumeurs primitives osseuses * Les tumeurs osseuses primitives de la paroi thoracique sont rares. * Les tumeurs osseuses bénignes les plus frequentes sont: l ostéochondrome et le chondrome. * Les tumeurs osseuses malignes les plus frequentes sont le myélome, le chondrosarcome, les lymphomes et le sarcome d'ewing

14 Tumeurs costales bénignes Ostéochondrome 50% des tumeurs costales bénignes Prends origine des régions métaphysaires Complications (hémothorax) rares Chondrome Prends origine à la jonction costo-chondrale La corticale est fine Diagnostic différentiel avec le chondrosarcome difficile Doit être traité comme une tumeur maligne

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17 Tumeurs costales malignes Myélome Tumeur costale maligne la plus fréquente La plupart des myélomes de la paroi thoracique sont myélomes systémiques La plupart des myélomes survient au delà des 40 ans Rare chez les personnes de <30 ans. A la radiographie, lésion à l'emporte-pièce lésion avec amincissement cortical

18 Tumeurs costales malignes Myélome Fracture pathologique fréquente Exérèse dans un but essentiellement diagnostique Radiothérapie pour lésions uniques; Cht pour lésions multiples Survie à 5 ans environs 20%

19 Tumeurs costales malignes Chondrosarcome Tumeur de la paroi thoracique antérieure Souvent hommes, ans Toute tumeur costale doit être considérée comme maligne Fracture pathologique rare Croissance lente et métastases tardives

20 Tumeurs costales malignes Sarcome d Ewing 2/3 des patients < 20 ans Aspect de oignon à la radiographie Fracture pathologique rare Traitement de choix radio-chimiothérapie

21 Tumeurs costales malignes Ostéosarcome Plus malin et moins fréquent que le chondrosarcome. Plus fréquent chez les adolescents et les jeunes adultes; plus fréquent chez les hommes Phosphatases alcalines élevées

22 Tumeurs costales malignes Ostéosarcome Fracture pathologique rare Exérèse large: traitement de choix Radiothérapie inefficace, chimiothérapie controversée Survie à 5 ans de 20% environ

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26 Tumeurs costales malignes Tumeurs malignes radio-induites Rares Ostéosarcome et sarcomes des tissus mous les plus fréquentes Radiothérapie ancienne pour lymphome ou cancer mammaire fréquente Traitement chirurgical

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28 Tumeurs costales malignes Tumeurs adjacentes avec envahissement par contiguïté: Poumon, sein, plèvre, peau Traitement chirurgical, si bilan extension négatif

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34 Tumeurs costales malignes Métastase d un cancer connu Traitement chirurgical, si lésion unique, bilan extension négatif et primitif controlé

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36 Tumeurs de l omoplate, de la clavicule, du sternum Manubrium et sternum: 15% des tumeurs de la paroi; presque toutes malignes Sternum: site fréquent de métastase de cancer pulmonaire, mammaire, thyroïdien, rénal Omoplate: rarement site de métastase (poumon) Clavicule métastases plus fréquentes que primitifs; tumeurs bénignes < 10%.

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39 Tumeurs de tissus mous

40 Tumeurs de tissus mous Tumeurs desmoides 40% des tumeurs desmoides sont localisées à l épaule et à la paroi thoracique Vaisseaux et plexus brachial souvent encapsulées Extension intra pleurale et déplacement médiastinal non exceptionnel

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42 Tumeurs de tissus mous Tumeur desmoide Plus fréquent chez les adolescents et les jeunes adultes Prends origine au niveau musculaire ou du fascia Exérèse large; récidive fréquente si exérèse marginale

43 Tumeurs du médiastin

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46 TABLE Common Tumors of the Mediastinum Anterior Mediastinum Thymic neoplasms and cysts Lymphoma Germ cell tumors Ectopic thyroid Parathyroid adenoma Mesenchymal tumors Vascular masses Middle Mediastinum Lymphoma Enteric cysts Mesothelial cysts Metastatic or granulomatous tumors Lymphadenopathy Posterior Mediastinum Neurogenic tumors Enteric cysts Lymphoma Mesenchymal tumors

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48 CHIRURGIE DU MEDIASTIN DIAGNOSTIQUE STAGING THERAPEUTIQUE

49 CHIRURGIE DU MEDIASTIN DIAGNOSTIQUE ET DE STAGING MEDIASTINOSCOPIE MEDIASTINOTOMIE ANTERIEURE VIDEO-THORACOSCOPIE RAREMENT THORACOTOMIE (ANTERO-LATERALE; POSTERO-LATERALE) STERNOTOMIE

50 MEDIASTINOSCOPIE

51 MEDIASTINOSCOPIE

52 MEDIASTINOSCOPIE

53 MEDIASTINOSCOPIE

54 MEDIASTINOSCOPIE

55 MEDIASTINOTOMIE ANTERIEURE

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57 MEDIASTINOTOMIE ANTERIEURE

58 CHIRURGIE DU MEDIASTIN THERAPEUTIQUE CERVICO-MANUBRIOTOMIE STERNOTOMIE THORACOTOMIE (ANTERO-LATERALE; POSTERO- LATERALE) RAREMENT MEDIASTINOSCOPIE VIDEO-THORACOSCOPIE

59 VIDEO-THORACOSCOPIE

60 VIDEO-THORACOSCOPIE

61 Tumeurs du médiastin postérieur (Scwannome)

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63 Tumeurs du médiastin postérieur (Scwannome malin)

64 STERNOTOMIE

65 Sternotomie pour thymome

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67 THYMOME Tumeur maligne prenant origine de l' épithélium thymique. Cause la plus commune d'une masse thymique. Généralement, âge ans Très rares chez les patients de moins de 20 ans Pas de prédominance de sexe Diagnostic souvent fortuite, mais association avec myasthénie grave, aplasie des globules rouges et hypogammaglobulinémie. Myasthénie présente dans près de 50% des patients avec thymome. Environ 15% des patients atteints de myasthénie ont un thymome

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74 Tératome

75 CERVICOTOMIE

76 Rtrosternal Goiter

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79 Aortic Aneurysm

80 MERCI

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