Comment l organisation d un bloc opératoire peut-elle influer sur la qualité des soins?

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1 Comment l organisation d un bloc opératoire peut-elle influer sur la qualité des soins? Benoît Plaud Service d anesthésie, réanimation chirurgicale, Samu94 - Smur Université Paris Est Créteil GHU Albert Chenevier - Henri Mondor Créteil, France

2 Objectifs pédagogiques Quels progrès ont été accomplis en matière de sécurité opératoire? Quels sont les problèmes restés en suspend? Quelles sont les pistes pour continuer de progresser?

3 Les obstacles au fonctionnement du bloc opératoire Lieu d exercice de pouvoir et non de savoir Budget équipement-personnel >>> organisation Absence de responsable(s) identifié(s) et qualifié(s) Programmation inadéquate Bonne volonté > organisation Intérêt personnel > intérêt collectif

4 1. QUELS PROGRÈS ONT ÉTÉ ACCOMPLIS EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ OPÉRATOIRE?

5 Taux moyen de décès dans activité humaines (incluant la médecine) Amalberti et coll. Ann Int Med 2005;142:756-64

6 Identification du risque en France Enquête prospective INSERM nationale sur la morbidité et la mortalité anesthésique Échantillon de anesthésies concernant tous les types d établissements en France Mortalité totalement liée à l anesthésie 1 pour anesthésies La dépression respiratoire post-anesthésique était la 1ère cause de décès chez les sujets à risque faible. Facteur identifié absence des salles de réveil (70% des malades anesthésiés ne bénéficiaient pas de ces structures). Décret sur la sécurité anesthésique publié en 1994 Tiret et Coll. Can Anaesth Soc J 1986;33:336-44

7 Aspects réglementaires de la pratique de l anesthésie et de la réanimation en France La spécialité la plus encadrée sur le plan réglementaire La seule régie par des décrets pour sa pratique

8 Ces nombreux textes réglementaires ontils permis une réduction de la mortalité liée à l anesthésie?

9 Enquête(s) SFAR - INSERM 8 millions d anesthésie / an Forte dans la population âgée «Explosion» de l analgésie obstétricale Clergue et coll. Anesthesiology 1999;91: La mortalité directement liée à l anesthésie a diminué d un facteur 10 entre 1983 et 1999 Lienhart et coll. Anesthesiology 2006;105:

10 Enquête mortalité SFAR-INSERM Taux de décès en rapport avec l anesthésie 1 / / / ( ) 1/3 800 ( ) 1/ ( ) 1/ (6, ) / / Totalement lié Partiellement lié Lienhart et coll. Anesthesiology 2006;105:

11 Comment en est-on arrivé là? Améliorations technologiques Alarmes Stations d anesthésie SpO2 & FteCO2 Organisation du processus de l anesthésie et des soins périopératoires (recommandations de la SFAR et textes de lois) La consultation d anesthésie La maintenance du matériel Les structures postopératoires SSPI, réanimation, USC Benhamou. E.G.A.R. 2010

12 A ce stade Les textes réglementaires concernant la pratique de l anesthésie en France ont été promulgués à la demande de la discipline. Leur contribution à la réduction de la mortalité de la morbidité liées à l anesthésie est indiscutable. Malgré cet arsenal réglementaire, il reste encore une mise en application «variable», dommageable au patient.

13 2. QUELS SONT LES PROBLÈMES RESTÉS EN SUSPEND?

14 Activités centrées autour de la notion de processus anesthésique Évaluation préopératoire Visite préopératoire Intervention sous anesthésie USC/Réanimation Patient SSPI Unité d hospitalisation Personnels Infrastructures Matériels Ambulatoire

15 Gestion du processus. Les enjeux Travaillez-vous seul? Demandez-vous facilement et simplement de l aide en cas de nécessité? Etes-vous trop expérimenté pour ne pas appliquer les procédures de vérification des appareils d anesthésie? Votre présence continue durant l anesthésie est-elle indispensable et vous faire remplacer fait-il partie intégrante de vos pratiques? Connaissez-vous la compétence de l équipe à qui vous déléguez la surveillance? Prenez-vous en charge la DPO? Tenez-vous compte des données du monitorage de la curarisation? Utilisez-vous la décurarisation pharmacologique? Warner et coll. Anesthesiology 2005;102:251-2

16 Influence de la conduite du processus anesthésique sur la morbidité (grave) et la mortalité Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68

17 Organisation et mortalité ou morbidité grave Facteur de risque Modèle testé Rapport de cote Vérification de l équipement Documentation de cette vérification Oui / Non Oui / Non 1,56 1,65 Disponibilité du MAR Chgt. de MAR en per procédure Présence Iade Présence au réveil Directe / indirecte Oui / Non T plein / T partiel 1 / 2 2,20 2,25 1,45 1,58 Arbous et coll. Anesthesiology 2005;102:257-68

18 Événements indésirables graves (EIG) liés aux soins Michel et coll. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d une étude nationale. Direction de la Recherche des Etudes et de l Evaluation et des Statistiques, Etudes et Résultats. mai 2005 ; 398.

19 Mots clés Les patients concernés étaient âgés, fragiles avec des co-morbidités significatives. Les EIG en cours d hospitalisation étaient plus fréquents en chirurgie. Les causes latentes identifiées des EIG étaient essentiellement organisationnelles. Michel et coll. Qual Saf Health Care 2007;16:369 77

20 Causes latentes des EIG Causes latentes favorisantes Manque d accessibilité aux informations médicales Défaut de communication entre professionnels Climat tendu entre professionnels Planification des taches non adaptée Mauvaise disposition physique et mentale des professionnels Présence de personnel intérimaire Absence de protocole ou de procédure de soins Locaux inadaptés Michel et coll. Qual Saf Health Care 2007;16:369 77

21 Enquête mortalité SFAR-INSERM Facteur équipe Nombre insuffisant Communication Qualification Ecart par rapport à la bonne pratique Au moins 1 écart 98% des cas 4 écarts 56% des cas Lienhart et coll. Anesthesiology 2006;105:

22 Comment est consommée la ressource bloc opératoire?

23

24 La situation en France Les plateaux techniques dispersés, surdimensionnés, sous utilisés et désorganisés. Des différences significatives de productivité et de dotation en personnel entre établissements et dans un même établissement selon le secteur interventionnel considéré La perte de temps est une constante avec des conséquences mesurables. Humaine (démotivation, désintéressement ) Economique (ressource gaspillée ou mal utilisée) Le risque d évènements indésirables pour le patient est majoré dans un contexte d inorganisation.

25 Justification de l acte médical? Appendicectomie Hernie discale lombaire Cataracte Aérateurs trans tympaniques Canal carpien Endoscopie digestive Source. FHF

26 Disparités des volumes d actes Source. FHF

27 Le rapport MEAH «Tout dysfonctionnement ou retard d un acteur, provoque une désorganisation, un mécontentement de l équipe opératoire, et peut au final, influer sur la qualité de cette prise en charge et/ou entraîner un surcoût financier.»

28 Les conséquences de cette (in)organisation Les patients Majoration du risque d évènements indésirables Décès? Les personnels Démotivation Désintéressement Les finances Ressource gaspillée ou mal utilisée

29 Satisfaction au bloc opératoire? Très Content Content Sans Avis Mécontent Très Mécontent De l organisation 9% 31% 14% 23% 23% De la programmation 6% 20% 14% 31% 29% Sieber et coll. Eur J Anaesth 2002;19:415-23

30 Sources fréquentes de conflits de tâches au bloc opératoire Sources du conflit Organisation des activités opératoires et gestion du temps Rôles activités et autonomie des professionnels Intérêts et objectifs divergents Échanges d informations, communication Exemples PO trop longs Sous estimation répétée des TO dès la programmation Chirurgien de garde veut opérer un patient électif sur le programme d urgence. Désaccord sur la pertinence d une intervention chez un patient donné Enchaînements opératoires trop lents pour le chirurgien Chirurgien veut opérer un patient qui n a pas eu sa CPA. Chirurgien se plaint constamment que le patient n est pas curarisé. Anesthésiste désire enchaîner rapidement, mais l IBO temporise (stérilité, bio nettoyage). Chirurgien effectue un geste aux conséquences importantes sans en informer l anesthésiste. Anesthésiste doit réaliser une CPA sur la base d un dossier incomplet ou illisible. Le chirurgien ne connaît visiblement pas l histoire médicale de son patient. Savoldelli. Prat Anesth 2009;13:65-9 Booij. Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:152-6

31 3. QUELLES SONT LES PISTES POUR CONTINUER DE PROGRESSER?

32 Une action concertée avec nos collègues chirurgiens?

33 Le contrôle qualité doit-il être élargi à l ensemble du processus opératoire? Etude portant sur 8 hôpitaux : 7688 patients Mise en relation de la morbidité et de la check-list patients Haynes et coll. N Engl J Med 2009;360:491-9.

34 Liste de vérification «globale» Haynes et coll. N Engl J Med 2009;360:491-9.

35 Résultats -45% -25% -47% -36% Haynes et coll. N Engl J Med 2009;360:491-9.

36 La seconde enquête confirme et amplifie ces premiers résultats. de Vries et coll. N Engl J Med 2010;363:

37 Résultats (enquête 2010) de Vries et coll. N Engl J Med 2010;363:

38 Résultats (enquête 2010) 3760 patients observés avant la mise en œuvre de la liste versus 3820 patients observés après Le nb total de complications pour 100 patients a diminué de 27,3 [25,9-28,7] à 16,7 [15,6-17,9], soit une réduction relative de 39%. La proportion de patients avec une ou plusieurs complications a diminué de 15,4% à 10,6% (P<0,001). de Vries et coll. N Engl J Med 2010;363:

39 Résultats (enquête 2010) La mortalité hospitalière a diminué de 1,5% (IC 95%, de 1,2 à 2,0) à 0,8% (IC 95%, de 0,6 à 1,1), soit une réduction relative de 47%. Résultats sont inchangés dans les hôpitaux contrôles. de Vries et coll. N Engl J Med 2010;363:

40 Et après Mise en place effective? Acceptation par les équipes? Degré de liberté dans la pratique médicale? Bourgain et coll. Ann Fr Anesth Réanima 2011 (accepté pour publication) Clergue. Ann Fr Anesth Réanim 2011 (accepté pour publication)

41 Messages pour la maison L anesthésie est impliquée depuis plus de 30 ans dans l amélioration de la sécurité de l opéré avec des résultats significatifs. Il faut maintenant avoir une vision globale de l ensemble du processus opératoire. Les progrès à venir sont attendus dans la gestion des équipes opératoires et l application des procédures de vérification.

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