Avantage simplifié Demande d adhésion

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1 Avantage simplifié Demande d adhésion N o de police Ne rien inscrire Note : Le contrat sera établi par La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc., ci-après «l assureur». 1 Identification Assuré 1 Adresse (numéro et rue) Numéro d assurance sociale Ville Code postal Téléphone Profession (obligatoire) Employeur (actuel ou passé) Adresse de l employeur Assuré 2 Numéro d assurance sociale Preneur (Remplir les cases ombrées seulement si le preneur est différent de l assuré 1.) Adresse (numéro et rue) Numéro d assurance sociale Ville Code postal Téléphone Profession (obligatoire) Employeur (actuel ou passé) Adresse de l employeur Détermination quant aux tiers Est-ce que le preneur agit suivant les directives d'une autre personne (tiers)? Si oui, fournir les renseignements suivants sur le tiers : Nom du tiers Date de naissance (AAAA/MM/JJ) Lien avec le preneur Adresse (numéro, rue, appartement) Ville Province Code postal Profession ou principale activité Si le tiers est une entreprise Numéro de constitution Lieu de constitution 1

2 2 CHOISISSEZ VOTRE PROTECTION D ASSURANCE Pour connaître les primes consultez le «tableau des primes annuelles». ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 CHOIX DU capital assuré Choisissez le capital assuré selon les minimum et maximum suivants : Âge de l assuré à l adhésion 40 à 70 : $ à $ Âge de l assuré à l adhésion 71 à 80 : $ à $ Si vous êtes âgé de 70 ans et moins, le capital assuré choisi ajouté à tout capital assuré déjà en vigueur sur une protection Avantage simplifié émise antérieurement ne peut dépasser $. Si vous êtes âgé de 71 ans et plus, le capital assuré choisi ajouté à tout capital assuré déjà en vigueur sur une protection Avantage simplifié émise antérieurement ne peut dépasser $. La prime correspondant à tout excédent de protection d assurance sera remboursée, le cas échéant. Le capital assuré est doublé en cas de décès accidentel avant 85 ans. $ $ Tableau des primes annuelles (par $ de capital assuré) Âges à l'adhésion 40 à 70 ans : minimum de $ maximum de $ Âge à Homme Femme l'adhésion -fumeur Fumeur -fumeuse Fumeuse 40 20,27 $ 30,97 $ 16,68 $ 24,69 $ 41 20,81 $ 31,51 $ 17,06 $ 25,13 $ 42 21,33 $ 31,95 $ 17,40 $ 25,50 $ 43 22,13 $ 33,02 $ 17,97 $ 26,33 $ 44 22,91 $ 33,96 $ 18,50 $ 27,03 $ 45 23,63 $ 34,76 $ 19,00 $ 27,66 $ 46 24,04 $ 36,17 $ 19,38 $ 28,39 $ 47 24,36 $ 37,54 $ 19,72 $ 29,05 $ 48 25,03 $ 40,16 $ 20,31 $ 29,92 $ 49 25,61 $ 42,70 $ 20,84 $ 30,72 $ 50 26,11 $ 45,11 $ 21,33 $ 31,42 $ 51 27,25 $ 47,78 $ 22,37 $ 33,02 $ 52 28,38 $ 50,37 $ 23,40 $ 34,62 $ 53 30,05 $ 53,45 $ 24,83 $ 36,42 $ 54 31,71 $ 56,46 $ 26,26 $ 38,21 $ 55 33,33 $ 59,40 $ 27,69 $ 40,02 $ 56 34,87 $ 62,85 $ 28,91 $ 41,75 $ 57 36,39 $ 66,30 $ 30,12 $ 43,47 $ 58 39,14 $ 70,19 $ 32,12 $ 45,97 $ 59 41,84 $ 74,06 $ 34,12 $ 48,46 $ 60 44,49 $ 77,93 $ 36,07 $ 50,92 $ 61 47,83 $ 82,04 $ 38,18 $ 53,51 $ 62 51,23 $ 86,16 $ 40,29 $ 56,10 $ 63 55,26 $ 91,92 $ 43,00 $ 59,95 $ 64 59,35 $ 97,73 $ 45,71 $ 63,81 $ 65 63,48 $ 103,54 $ 48,38 $ 67,68 $ 66 67,56 $ 109,62 $ 51,64 $ 71,70 $ 67 71,65 $ 115,71 $ 54,93 $ 75,73 $ 68 78,01 $ 124,70 $ 58,94 $ 80,32 $ 69 84,41 $ 133,73 $ 62,98 $ 84,91 $ 70 90,87 $ 142,84 $ 67,09 $ 89,53 $ Tableau des primes annuelles (par $ de capital assuré) Âges à l'adhésion 71 à 80 ans : minimum de $ maximum de $ Âge à Homme Femme l'adhésion -fumeur Fumeur -fumeuse Fumeuse 71 98,86 $ 152,84 $ 71,95 $ 94,18 $ ,08 $ 163,00 $ 76,93 $ 98,85 $ ,68 $ 174,77 $ 84,14 $ 107,10 $ ,58 $ 186,74 $ 91,55 $ 115,39 $ ,80 $ 198,89 $ 99,16 $ 123,71 $ ,30 $ 211,52 $ 106,89 $ 134,94 $ ,24 $ 224,36 $ 114,83 $ 146,56 $ ,94 $ 239,27 $ 125,46 $ 160,48 $ ,16 $ 254,89 $ 136,36 $ 172,99 $ ,96 $ 271,30 $ 147,55 $ 184,79 $ I il est important de noter que des frais fixes annuels de 60 $ s ajoutent à la prime annuelle. 2

3 3 Admissibilité Vous n avez pas à passer d examen médical lors de l adhésion. Pour être admissible, vous devez être âgé de 40 à 80 ans inclusivement, détenir un numéro d assurance sociale permanent, c est-à-dire qui ne débute pas par le chiffre 9, et être en mesure de répondre NON aux questions ci-dessous. Si vous répondez OUI à une de ces questions, vous ne pouvez pas adhérer à Avantage Simplifié. ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 1. a) Au cours des 2 dernières années, avez-vous présenté une proposition d assurance vie qui a été refusée, reportée ou qui a fait l objet d une surprime? b) Actuellement, une autre proposition d assurance vie est-elle à l étude auprès de La Capitale? c) Au cours des 12 prochains mois, avez-vous l intention de présenter à La Capitale une proposition d assurance pour un autre produit d assurance vie? 2. Au cours de votre vie, avez-vous été diagnostiqué ou avez-vous déjà subi des traitements incluant toute médication pour les maladies suivantes? a) VIH, le syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) ou un complexe lié au sida b) sclérose latérale amyotrophique (maladie de Lou Gehrig) c) insuffisance cardiaque congestive d) fibrose kystique e) maladie de Huntington 3. Au cours de votre vie, avez-vous été diagnostiqué ou subi des traitements pour toute maladie incurable qui vous laisse une espérance de vie de moins de 24 mois? 4. Séjournez-vous actuellement dans un hôpital, une clinique, une maison de convalescence, un établissement avec soins spécialisés ou êtes-vous confiné au lit ou à un fauteuil roulant, ou vous a-t-on avisé que votre état actuel nécessitait de l être? 5. Au cours des 5 dernières années, avez-vous été diagnostiqué, vous a-t-il été recommandé de suivre ou suivez-vous actuellement un traitement incluant toute médication pour : a) une angine de poitrine, un pontage coronarien, un infarctus (crise cardiaque), une défaillance cardiaque ou une cardiomyopathie b) une hypertension non contrôlée par des médicaments ou par un médecin c) une maladie vasculaire périphérique d) un accident vasculaire cérébral (AVC) e) des troubles sanguins graves comme l hémophilie, la thrombopénie ou l anémie f) un cancer (autre que le carcinome basocellulaire), une tumeur maligne ou une leucémie g) une maladie rénale chronique h) une maladie respiratoire chronique ayant nécessité l administration d oxygène i) une affection du foie (autre que foie gras) j) un coma diabétique ou un choc insulinique k) une greffe d organe ou de moelle osseuse l) la sclérose en plaques ou une anomalie du système immunitaire autre que le VIH / SIDA ou un complexe lié au sida m) la maladie d Alzheimer, la démence ou une tentative de suicide n) abus d alcool ou de drogues 6. Relativement aux affections mentionnées aux questions 2 et 5, avez-vous été investigué ou avez-vous subi des examens médicaux sans qu un diagnostic ait encore été posé ou vous a-t-il été recommandé de le faire ou avezvous constaté des symptômes pour lesquels vous n avez pas consulté? 7. Votre poids actuel excède-t-il le poids maximal indiqué dans le tableau ci-contre? Grandeur Homme Femme Pieds cm Livres kg Livres kg > 6 0 > STATUT FUMEUR ou non fumeur Au cours des 12 derniers mois, avez-vous fumé la cigarette, le cigarillo, le cigare, la pipe ou fait usage de tabac, de marijuana ou d un substitut? ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 5 DÉSIGNATION DU BÉNÉFICIAIRE EN CAS DE DÉCÈS de L'ASSURÉ 1 de l'assuré 2 Date de naissance Date de naissance Lien avec le preneur Révocable Irrévocable 1 Lien avec le preneur Révocable Irrévocable 1 Mise en garde : Si vous vivez au Québec et si vous avez désigné la personne à laquelle vous êtes marié ou uni civilement, cette désignation est réputée irrévocable à moins que vous ayez indiqué que vous souhaitiez qu elle soit RÉVOCABLE. Note 1 : La désignation d un bénéficiaire irrévocable entraîne des conséquences importantes. Notamment, le consentement de celui-ci sera nécessaire pour le remplacer ou pour toute autre modification ou transaction. 3 S il est d âge mineur, le consentement de son tuteur devra être obtenu en plus des autres formalités légales requises.

4 6 Modalités de paiement des primes La prime est payable selon l une ou l autre des modalités suivantes : Accord de débits préautorisés (DPA) (personnel) 2 : J autorise La Capitale ou son mandataire à porter au débit du compte bancaire figurant sur le spécimen de chèque ci-joint, les montants mensuels fixes requis pour le paiement des sommes dues à La Capitale. Vous recevrez un préavis d au moins 10 jours avant la date prévue du premier DPA confirmant le montant et la date des DPA. Cet accord peut être annulé sur réception par La Capitale d un préavis d au moins 30 jours avant la date prévue du prochain DPA. De plus, vous avez certains droits de recours si un débit n est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous avez le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n est pas autorisé ou qui n est pas compatible avec le présent accord. Pour obtenir un spécimen de formulaire d annulation, ou pour de plus amples renseignements sur le droit d annulation du présent accord ou sur vos droits de recours, communiquez avec La Capitale ou visitez le La Capitale, 625, rue St-Amable, Québec (Québec) G1R 2G5, Téléphone : ou , Courriel : gfi@lacapitale.com X Signature du payeur Année / Mois / Jour IMPORTANT : Veuillez joindre un spécimen de chèque de votre institution financière portant la mention «NUL». Sur une base annuelle *: Je joins un chèque du montant de la prime annuelle telle que calculée ci-dessous : Nombre d unités de 1000 $ Taux de prime annuelle par 1000 $ Assuré 1 : x = A Assuré 2 : x = + B Frais fixes annuels + 60,00 $ C Total avant le rabais de 5 % (A+B+C) = D Rabais de 5 %* (D x.05) E Montant du chèque à joindre (D-E) = $ *Un rabais de 5 % est applicable lorsque la modalité de paiement des primes est sur une base annuelle. Garantie de satisfaction : Dans les 10 jours suivant la date de réception de ma police, je peux annuler mon contrat en faisant une demande écrite et en retournant ma police à l assureur au 625, rue Saint-Amable, Québec (Québec) G1R 2G5. L annulation de mon contrat se fera sans que j aie à fournir les motifs de ma décision. Enfin, j obtiendrai le remboursement total de toute prime déjà perçue par l assureur. 7 DéclarationS et autorisations 1 Je confirme que les renseignements contenus dans cette demande d adhésion sont vrais, sachant que l assureur se base sur ces renseignements pour accepter ou refuser ma demande et je comprends que toute déclaration incomplète, inexacte, fausse ou mensongère peut entraîner l annulation de mon contrat d assurance. 2 Je conviens que, si je suis admissible, l assurance prendra effet à la date d acceptation de la demande d adhésion par l assureur, pourvu que la première prime ait été payée et qu aucun changement ne soit survenu dans le caractère assurable du risque de la personne à assurer depuis la signature de la demande d adhésion. Je conviens également que les primes applicables seront celles en vigueur à la date de réception de la demande d adhésion par l assureur. 3 Je conviens que le suicide d une personne à assurer au cours des deux premières années qui suivent la date de prise d effet de toute garantie d assurance sur la vie établie pour cette personne est cause de nullité du contrat quant à cette personne et que la seule obligation de l assureur se limite au remboursement des primes payées pour cette garantie. 4 J autorise l assureur et ses réassureurs à ne recueillir que les renseignements nécessaires à la tarification et à l administration du dossier, ainsi qu au règlement des prestations, auprès de toute personne physique ou morale, ou de tout organisme public ou parapublic détenant des renseignements personnels me concernant, notamment auprès des professionnels de la santé ou des établissements de santé, du Bureau de renseignements médicaux, des institutions financières, des compagnies d assurance et de réassurance, des agents de renseignements personnels, des agences d investigation ou de crédit, de mon employeur ou de mes employeurs antérieurs. J autorise également l assureur et ses réassureurs à transmettre à ces personnes ou organismes les renseignements personnels me concernant qui sont nécessaires à l objet du dossier ou requis par la loi, ainsi qu à demander un compte rendu d enquête me concernant. Enfin, j autorise l assureur et ses réassureurs à faire un bref rapport donnant des renseignements personnels sur ma santé au Bureau des renseignements médicaux. La présente autorisation vaut également pour la collecte, l utilisation et la communication des renseignements personnels concernant mes enfants mineurs, dans la mesure où ils sont visés par cette demande. Une photocopie de cette autorisation a la même valeur que l original. 5 Je reconnais avoir lu les renseignements importants de Avantage simplifié mentionnés dans le dépliant ainsi que le préavis du Bureau de renseignements médicaux et l avis concernant la protection des renseignements personnels. 6 Au surplus, chacune des personnes à assurer consent à ce que le preneur souscrive cette assurance. Signé à ce jour de 20. X X X Signature de l assuré 1 Signature de l assuré 2 Signature du preneur (si différent de l assuré 1) 8 VÉRIFICATION DE L IDENTITÉ DU PRENEUR (cette section doit être obligatoirement remplie par le conseiller) Pièce d identité (document original seulement) Certificat de naissance Passeport Permis de conduire Carte d assurance maladie 3 Numéro du document Province ou pays de délivrance 9 IDENTIFICATION DU CONSEILLER Code Suite au verso >> T031 ( ) Note 2 : La prime mensuelle peut varier légèrement selon la date d émission et la date du premier prélèvement, et ce, afin que la prime annuelle totale soit prélevée au cours de la première année. Note 3 : La carte d assurance maladie ne peut pas être utilisée dans les provinces suivantes: Ontario, Manitoba et Île-du-Prince-Édouard. Au Québec, on ne peut exiger la carte d assurance maladie aux fins d identification mais si le preneur choisit de la présenter, elle est acceptée. 100 % 4

5 À lire et à conserver par le preneur Préavis du Bureau de renseignements médicaux Toute demande d assurance nécessite une collecte de renseigne ments qui soit la plus complète possible. Ces renseignements sont d ordre médical, personnel ou sont relatifs à votre solvabilité. Afin de permettre une sélection des risques plus équitable pour chacun de leurs assurés, la plupart des compagnies d assurance, y compris l assureur, transigent avec un organisme appelé «Bureau de ren sei gne ments médicaux (MIB)». Tout renseignement relatif à votre assurabilité est traité de façon confidentielle. Toutefois, l assureur et ses réassureurs pourront en transmettre un résumé au MIB, organisme sans but lucratif formé de compa gnies d assurance vie. Cet organisme effectue un échange de renseignements au nom de ses compagnies membres. Si vous présentez une demande d assurance vie ou d assurance maladie à une autre compagnie membre du MIB, ou si une demande de prestations est présentée à une telle compagnie, le MIB, sur demande, fournira à cette compagnie les renseignements contenus dans son dossier. L assureur, ou ses réassureurs, peut également divulguer les renseignements contenus dans son dossier à d autres compagnies d assurance vie auxquelles vous pouvez présenter une demande d assurance vie ou d assurance maladie, ou auxquelles une demande de prestations peut être présentée. S il reçoit une demande de votre part, le MIB prendra des dispositions pour vous donner les renseignements apparaissant sur votre fiche. Si vous mettez en doute l exactitude des renseigne ments du MIB, vous pourrez demander une rectification conformé ment aux procédures énoncées dans la loi américaine sur les enquêtes de crédit équitables. Voici l adresse du MIB : MEDICAL INFORMATION BUREAU (MIB, Inc.) 330, avenue Université, bureau 501 Toronto (Ontario) M5G 1R7 Téléphone : Le MIB reçoit des renseignements personnels, et la collecte, l utilisation et la divulgation de tels renseignements sont régies par la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques ainsi que par d autres lois provin ciales. Par conséquent, le MIB a consenti à protéger de tels renseigne ments d une manière qui est essentiellement similaire aux pratiques de confiden tialité et de sécurité des entreprises et conformément aux lois applicables, et de tels renseigne ments personnels ne peuvent être divulgués que confor mément à ces lois. Si vous avez des questions concer nant l engagement du MIB à protéger la confidentialité et la sécurité de vos renseignements personnels, vous pouvez communiquer avec le service responsable de la confidentialité à l adresse suivante : privacy@mib.com Avis concernant la protection des renseignements personnels L assureur traite de façon confidentielle les renseignements personnels qu elle détient sur vous. L assureur conserve ces renseignements dans un dossier dont l objet est «services financiers d assurances, de rentes, de crédit et autres services complémentaires». Seuls les employés, les mandataires, les partenaires de distribution (tels que les représentants et leur cabinet) et les fournisseurs de services peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant, et ce, unique ment lorsque requis dans l exercice de leurs fonctions ou dans l exécution de leur mandat ou de leur contrat de service. Dans certains cas, l assureur peut faire affaire avec des fournisseurs de services situés à l extérieur du Canada. Il se pourrait que certains de vos renseignements personnels soient ainsi trans férés dans un autre pays et qu ils soient alors régis par les lois qui sont en vigueur dans ce pays. Tous les fournisseurs de ser vices, qu ils se trouvent ou non au Canada, sont tenus d assurer la protection de vos renseignements personnels confor mé ment aux politiques et pratiques établies par l assureur. Vous avez le droit de consulter votre dossier. Vous pouvez également y faire rectifier des renseignements si vous démon trez qu ils sont inexacts ou incomplets. Vous devez alors en faire la demande écrite à l adresse suivante : La Capitale assurance et services financiers Direction de l administration 625, rue Saint-Amable, C.P Québec (Québec) G1K 7X8 5