LES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION ET HEMOVIGILANCE

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1 LES COMPLICATIONS DE LA TRANSFUSION ET HEMOVIGILANCE I F P M 3ème année 18 janvier 2011 Docteur Silvana LEO-KODELI CHR d Orléans

2 RAPPELS PSL types, conservation, indications, Notions d immuno-hématologie GS, Ag, Ac, RAI, Processus transfusionnel (demande de PSL / envoie à l ETS / réception Sce / acte transfusionnel / surveillance péri et post / suivi posttransfusionnel) Contrôle ultime de compatibilité ABO Effet indésirable receveur EIR Déclaration d événement indésirable et gestion des risques

3 DEFINITION de l EIR Effets indésirables pouvant survenir chez le receveur de produits sanguins labiles pendant ou après une transfusion Produits sanguins labiles : Concentré de globules rouges Plasma frais congelé Concentré de plaquettes Y compris autotransfusion

4 Effets immédiats Frissonhyperthermie (Hémolyse / Contamination bactérienne / Inconnu) Réaction allergique Surcharge volémique TRALI Autres incidents Effets retardés ( 8 jours après Tf) Immunologiques RAI + GVH Infectieux Surcharge en fer

5 EFFETS IMMEDIATS

6 1 - R. FRISSONS-HYPERTHERMIE Fréquentes et la plupart du temps bénignes Pendant ou immédiatement après la transfusion Clinique : Frisson Fièvre (augmentation de température 1 ) +/- sueurs et troubles hémodynamiques

7 Etiologies Classique : anticorps anti-hla Réactions dues aux leucocytes dans le PSL déleucocytation systématique pour tout PSL Infection sous-jacente Souvent : pas de cause retrouvée Attention! peut être le premier signe de Hémolyse aiguë Contamination bactérienne

8 2 - ACCIDENTS HEMOLYTIQUES Physiopathologie Conflit antigène-anticorps impliquant les globules rouges et aboutissant à leur destruction Conséquences Conséquences directes de l hémolyse Inefficacité transfusionnelle Hémoglobinémie Hémoglobinurie Hyperbilirubinémie Baisse de l haptoglobine Subictère ou ictère Activation de systèmes biologiques interconnectés : complément, kinines, coagulation Collapsus, insuffisance rénale aiguë, CIVD

9 a) Hémolyse immédiate Manifestations cliniques Très variables, de la forme totalement silencieuse au collapsus CV nécessitant une réanimation dès les premières minutes Choc (tachycardie, chute de la pression artérielle, polypnée) Sensation de chaleur, d étouffement, d angoisse, de malaise, d oppression thoracique Agitation, dyspnée Impression de brûlure le long du trajet veineux Frisson-fièvre +++ souvent le premier signe Douleurs lombaires Nausées vomissements Oligo-anurie Hémoglobinurie Syndrome hémorragique ++ au bloc

10 Les signes peuvent se limiter à une inefficacité de la transfusion : absence de remontée des globules rouges, qui peut être suivie d un ictère ou sub-ictère le lendemain

11 b) Hémolyse retardée Bonne tolérance et efficacité immédiates de la transfusion Chûte secondaire de l hémoglobine quelques jours plus tard, avec ou sans ictère

12 Etiologie 1 - incompatibilité ABO 2 - conflit dû à un allo-anticorps RAI + / CD causes non-immunologiques Destruction prématurée des GR marqués par les Ac, dans le foie et la rate

13 3 INCIDENTS BACTERIENS - IB Très graves : décès fréquent, surtout chez patients immunodéprimés ou sujets âgés Pendant la transfusion ou immédiatement après Mécanisme : contamination bactérienne du PSL, éventuellement aggravée par une mauvaise conservation Prévention : mesures lors des prélèvements, conservation ETS et Sces de soins, durée de Tf.

14 Manifestations cliniques des IB Tableau clinique typique : choc septique avec signes digestifs Frissons intenses Fièvre Angoisse, agitation Douleurs abdominales, vomissement, diarrhée Myalgies Collapsus Syndrome hémorragique

15 Tableau clinique atypique Frisson fièvre isolé Douleurs abdominales isolées Angoisse, agitation Myalgies isolées

16 4 - R. ALLERGIQUES Fréquentes et bénignes Produits plaquettaires plus souvent en cause Clinique Urticaire Prurit Oedèmes visage et cou Malaise Gêne respiratoire Crise d asthme Choc anaphylactique

17 Mesures spécifiques Prémédication (anti-histaminiques+/- corticoïdes) 1h avant transfusion Déplasmatisation, à réserver aux cas rarissimes de déficit en IgA avec Ac anti-iga aux accidents allergiques graves non contrôlables par une prémédication

18 5 SURCHARGE VOLEMIQUE Sujets à risque : Nourrisson Sujet âgé Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale Anémie chronique Survient pendant la transfusion ou quelques heures après

19 Cliniques : œdème pulmonaire Oppression thoracique Angoisse Toux Dyspnée Cyanose Expectoration Signes auscultatoires

20 Surveillance : tension artérielle +++ Mesures spécifiques Adapter le débit de perfusion Fractionnement des volumes perfusés Augmentation de la diurèse (diurétique)

21 6 - Autres effets immédiats Syndrome de détresse respiratoire - TRALI TRALI = Transfusion related acute lung injury Clinique : Dyspnée, hypoxémie, hypotension et fièvre + syndrome interstitiel radiologique 1 à 6 heures après la fin de Tf Cause : Anticorps anti-hla ou anti-polynucléaires chez le donneur ou chez le receveur Troubles de l hémostase Embolies Hémolyses non immunologiques Médicamenteuses Transfusion de GR lysés (choc thermique) Hypocalcémie (plasma)

22 Conduite à tenir en cas d effet indésirable immédiat 1 - arrêter la transfusion, garder la voie veineuse 2 - appeler le médecin responsable 3 - Assurer les premiers soins auprès du patient 4 - prévenir l ETS 5 - prélever les tubes pour effectuer le bilan prévu par le protocole défini dans l établissement 6 - prévenir le correspondant d hémovigilance de l'établissement de santé, dans les 8 H

23 EFFETS RETARDES

24 Effets retardés ALLO-IMMUNISATION Anti-érythrocytaire apparition d un Ac à la RAI post-transfusionnelle Prévention : produits phénotypés CAT si RAI positive : commande des CGR compatibilisés Anti-HLA Prévention : déleucocytation systématique des PSL (systématique depuis avril 1998) CAT si Ac anti-hla: transfusion de plaquettes compatibilisées

25 Réaction du greffon contre l hôte - GVH Gravissime Chez immunodéprimé profond (greffe de moelle, déficit immunitaire) Lésions tissulaires multiples dues à la prolifération des lymphocytes du PSL contre les tissus du receveur immunodéprimé Atteinte hépatique (ictère et cytolyse), cutanée (syndrome de Lyell) et digestive (diarrhée, hémorragie digestive) Prévention : irradiation des PSL

26 Maladies transmissibles par les PSL (voir risque résiduels VIH, VHC, VHB) Hépatites virales VHB VHC Sida : VIH 1 et 2 HTLV 1 et 2 CMV, EBV,

27 Paludisme Syphilis ATNC (Creutzfeldt-Jakob)

28 Analyses effectuées à chaque don 1947 Syphilis 07/12/1971 Ag HBs 01/08/1985 Ac anti-vih 15/04/1988 Transaminases 01/10/1988 Ac anti-hbc 01/03/1990 Ac anti-vhc 15/07/1991 Ac anti-htlv 01/07/2001 DGV pour VHC et VIH

29 Suivi des transfusés Circulaire DGS/DH n 609 du Analyses recommandées : VIH, VHC, ALAT, RAI en pré-transfusionnel et 3 mois après la transfusion Sérologies virales supprimées par circulaire du 11 janvier 2006 A contrôler : RAI - 1 mois après la transfusion

30 SIGNALEMENT DES EFFETS INDESIRABLES - HEMOVIGILANCE

31 Législation Décret d hémovigilance du 24 janvier 1994, puis du 1er février 2006, suivi de 2 décisions de l AFSSAPS du 5 janvier et du 10 mai 2007: «Tout professionnel de santé qui constate ou a connaissance d un effet indésirable survenu chez un receveur de produits sanguins labiles le signale sans délai au correspondant d hémovigilance de l établissement de santé dans lequel a été administré le produit.» Décision du 7 mai 2007 Déclaration des incidents graves de la chaîne transfusionnelle susceptibles d entraîner des effets indésirables graves chez le receveur ou le donneur

32 Déclaration 1ère étape : signalement au correspondant d hémovigilance (CHV) de l ES Par l IDE ou le médecin qui constate l incident Dans les 8 heures Téléphone ou Fiche de signalement

33 2ème étape : rédaction de la FEIR par CHV Déclaration transmise au niveau national (AFSSAPS) et régional (CRH et CH EFS) par l intermédiaire d un réseau national internet (e-fit) Appréciation du degré de gravité Grade 0 : sans manifestation clinique ou biologique Grade 1 : non sévère Grade 2 : sévère Grade 3 : menace vitale immédiate Grade 4 : décès Analyse, conclusion et définition de l imputabilité Exemplaire papier dans le dossier transfusionnel

34 DONNEES DE L HEMOVIGILANCE

35 Quelques chiffres PSL distribués par an en France patients transfusés en F prescripteurs potentiels en France 1800 Etablissements de Soins Transfuseurs 143 Sites de Distribution dépendant de 18 ETS Environ 7700 EIR transfusionnels déclarés par an

36 Evolution du nombre d incompatibilités ABO (rapport AFSSAPS - Hémovigilance) Tous PSL CGR

37 Accidents bactériens (culture du PSL positive)

38 Risque résiduel par nombre de PSL Calculé chaque année par l INVS Risque résiduel = taux d incidence x fenêtre sérologique/365 Estimations: avant DGV avec DGV* données actuelles VIH 1/ / / VHC 1/ / / VHB 1/ / / * DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH = 12 jours et VHC = 10 jours)

39 EIR au CHR d'orleans 2008 = 64 Déclarations Total = 725 depuis 1995 Incidence FIT / PSL = 1/186 PSL = 3.6 PSL Patients concernés F - 41 % (22) H - 59 % (23) Age - 59 ans (2.5 mois-95 ans)

40 Délais / Transfusion Heure de survenue pendant la transfusion - 46 % nuit - 42 % 30 min - 2h après - 47 % jour - 51 %

41 CAS CLINIQUE - Mme B., 58 ans, Service cardiologie - thrombopénie à l Héparine 9 G/L - épistaxis, pétéchies - transfusion CP demandée par médecin - vérifications - réception - avant la pose de la Tf - surveillance quoi, fréquence - au ½ du CP frissons, urticaire, prurit - CAT

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