DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 Siret : DOSSIER DE CANDIDATURE APPRENTISSAGE INTENSIF DE LA LANGUE BRETONNE 840H 2 PHOTOS D IDENTITÉS (Merci d écrire votre nom au dos et de les attacher au dossier) Date de réception du dossier (Cadre réservé à Stumdi) : A lire attentivement avant de compléter votre dossier : Ce dossier va nous permettre d étudier votre candidature. Il ne vous engage pas et ne constitue pas une inscription définitive. Le dossier doit être adressé au secrétariat de Stumdi à Landerneau (coordonnées en bas de page), accompagné des PIÈCES DEMANDÉES. Ces pièces sont indispensables pour étudier le financement de votre formation. Un dossier incomplet ne pourra donc être pris en compte. Vous recevrez un accusé de réception vous confirmant le dépôt de votre candidature (ou une demande de pièces si le dossier est incomplet). Stumdi vous convoquera ensuite pour un entretien. Nous sommes à votre disposition pour toute question. LIEU DE FORMATION ET SESSION SOUHAITÉS (en cas de choix multiple, merci d indiquer votre ordre de préférence par des numéros) Lieu de formation Session LANDERNEAU (29) BREST (29) GUINGAMP (22) ST BRIEUC (22) PLOEMEUR (56) ARRADON (56) Janvier 20 Septembre 20 RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM - Prénom Adresse (Bien mentionner code postal et Ville ) Téléphone Date de naissance : Age : Lieu de naissance : Situation familiale : (célibataire / en couple) N de Sécurité Sociale Nombre d enfants:

2 PARCOURS ET SITUATION ACTUELLE (Merci de joindre les pièces demandées) Niveau d études (préciser si vous avez validé le diplôme ou non) Brevet des collèges CAP / BEP Spécialité et année : BAC Spécialité et année : BAC + Spécialité et année : Autre (préciser ; ex : BAFA / Concours.) Breton Débutante.. année(s) de cours du soir à... Stage(s) court(s) : en. à Formation longue : en. à. DCL (niveau) :. Linguistique Autres langues Situation professionnelle à l entrée en formation Salarié Demandeur d emploi Autre (Préciser : en activité à votre compte / étudiant / congé parental /disponibilité / retraité/ autre) : Si vous êtes salarié Salarié du secteur (privé / public) : Type de contrat (CDI / CDD jusqu au ) : Intitulé du poste : Situation envisagée pendant la formation (demandeur d emploi (fin de CDD / démission / rupture conventionnelle) / CIF (préciser le nom de l organisme financeur OPCA)) : Si vous êtes demandeur d emploi Date de votre inscription à Pôle Emploi : Identifiant Pôle Emploi : Joindre obligatoirement la NOTIFICATION DE DROITS PÔLE EMPLOI (où y apparaît le montant journalier de vos indemnités) OU la NOTIFICATION DE REFUS D INDEMNISATION (refus de l allocation d Aide au Retour à l Emploi) Votre situation d indemnisation ARE Durée de votre indemnisation : jusqu au ASS RSA Vous n avez pas de rémunération Vous êtes éligible au CAE-CUI

3 ÉLÉMENTS RELATIFS AU FINANCEMENT DE VOTRE FORMATION REGION BRETAGNE Avez-vous déjà suivi une formation financée par le Conseil Régional de Bretagne? Si oui, laquelle et en quelle année? CPF (compte personnel de Formation) anciennement DIF (droit individuel à la Formation) Nombre d heures sur les 6 dernières années:.. Vous avez créé (depuis janvier 2015) ou vous devrez créer votre compte personnel de formation sur le site : Vous trouverez le décompte de vos heures CPF sur la page d accueil : (Nous joindre l IMPRESSION de la page d accueil de votre COMPTE PERSONNEL) Si vous bénéficiez d heures DIF, merci de préciser ici le nombre dont vous disposez :. Joindre obligatoirement LES CERTIFICATS remis par votre/vos employeur(s) Êtes-vous d accord de mobiliser vos heures DIF / CPF pour la formation? VOS DROITS AU CIF-CDD Le CIF-CDD permet de suivre une formation rémunérée à l issue d un CDD. Indiquez ci-après si vous remplissez les conditions suivantes : Vous justifiez de 24 mois de salariat (consécutifs ou non) sur les 5 dernières années : Sur les 12 derniers mois, 4 mois (consécutifs ou non) au moins ont été effectués en CDD : Si vous remplissez ces 2 conditions, merci de demander et de faire remplir dès à présent le BIAF (Bordereau Individuel d Accès à la Formation) auprès de votre dernier employeur en CDD. Attention! Les démarches doivent être achevées au moins 2 mois avant le début de la formation. Situation de Travailleur Handicapé Reconnaissance Travailleur Handicapé - Niveau : Suivi par une cellule - Préciser : (JOINDRE LA NOTIFICATION DE DECISION) VOTRE PROJET PROFESSIONNEL JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN CV ET UNE LETTRE DE MOTIVATION Précisez ci-dessous votre (vos) projet(s) professionnel(s) à l issue de la formation : (en cas de projets multiples, merci d indiquer votre ordre de préférence)

4 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Permis de conduire : En cours Véhicule : PIÈCES À JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER 2 photographies d identités (merci d écrire votre nom au dos et de les attacher au dossier) CV Lettre de motivation Si vous êtes salarié(e) : o Le(s) certificat(s) des heures DIF remis par votre/vos employeur(s) o IMPRESSION de la page d accueil de votre CPF Si vous êtes demandeur d emploi : o Notification de droits Pôle Emploi ou Notification de refus d indemnisation Si vous êtes éligible au CIF/CDD : BIAF (Bordereau Individuel d Accès à la Formation) Autres (voir dossier, selon situation)

5 Cadres réservés à Stumdi Evezhiadenn 1 Evezhiadenn 2 EK

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7 SONDAGE / SONTADEG Comment avez-vous entendu parler de Stumdi et de la formation que vous souhaitez suivre? Penaos ho peus klevet anv eus Stumdi hag eus ar stummadur a fell deoc h heuliañ? Merci de bien vouloir répondre à ce sondage qui nous aide à améliorer notre communication. Trugarez da respont d ar sontadeg-mañ a sikour ac hanomp da wellaat hor c hehentiñ. (Plusieurs réponses possibles) NOM PRÉNOM : Par le biais de notre site Internet / profil Facebook Par le biais d anciens stagiaires qui ont suivi cette formation Par le biais de notre publicité : Encart publicitaire dans les journaux, le(s)quel(s)?.. Affiche Catalogues / livrets / flyers Où cette publicité vous a-t-elle été proposée? :.. Par le biais d une collectivité, d une école, d une association, laquelle? :. Par le biais du Pôle Emploi, de la mission locale..., où? :... Par le biais d un média : Articles dans un journal, magazine ou sur un site d information, lequel? :.. Annonce ou interview à la radio, laquelle? :.. Reportage ou émission de télévision ou de webtélé, lequel/laquelle? Par le biais d un forum, salon, colloque..., lequel? :.. Question ouverte : Par quel biais, souhaiteriez-vous avoir plus de renseignements nous concernant? Trugarez! Merci!