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1 TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE CHARTRES Service affaires familiales 3 rue Saint Jacques CS CHARTRES CEDEX Tél : Horaires service affaires familiales : 09 h-12h et 13h30-16 h REQUÊTE AU JUGE AUX AFFAIRES FAMILIALES Ordonnance de protection Loi du 9 juillet 2010 Articles et suivants du Code civil, articles et suivants du Code de procédure civile L assistance d un avocat n est pas obligatoire. Imprimé à retourner en ORIGINAL + TROIS COPIES accompagné des pièces demandées en un seul exemplaire (voir annexe). RENSEIGNEMENTS : SITUATION FAMILIALE : cocher la case correspondante MARIÉS CONCUBINS PACSÉS DIVORCÉS OU SÉPARÉS MENACE DE MARIAGE FORCÉ 1 ) CONCERNANT LE DEMANDEUR : NOM : Prénom : Profession : Adresse (précise et complète) : ou domicile élu : adresse de votre avocat ou du Procureur de la République Nationalité : Date et lieu de naissance : N de Téléphone : Courriel 2 ) CONCERNANT LE DÉFENDEUR : NOM : Prénom : Profession : 1/6

2 Adresse (précise et complète) : Nationalité : Date et lieu de naissance : 3 ) IDENTITÉ DES ENFANTS (Nom, Prénom, date et lieu de naissance, nationalité) : 4 ) DATE DU MARIAGE / DU PACS / DU DIVORCE : OU DATE DE LA SEPARATION : 5 ) EXPOSÉ SOMMAIRE DE VOTRE DEMANDE (OBLIGATOIRE à peine de nullité) : 2/6

3 Cocher en plus les cases correspondant à votre demande : demande d interdiction au défendeur d entrer en contact avec le demandeur ou autre (à préciser) demande d interdiction au défendeur de détenir ou porter une arme demande relative à la résidence séparée et l attribution du logement conjugal (pour les personnes mariées) demande d attribution de la jouissance du logement (pour les pacsés ou concubins) demande relative à l exercice de l autorité parentale : exercice conjoint exercice. exclusif : à la mère au père sur la résidence des enfants : chez la mère chez le père résidence alternée sur le droit de visite et d hébergement : fixation modification suppression sur la contribution à l entretien et l éducation des enfants : (chiffrez obligatoirement votre demande) fixation à Euros par enfant soit Euros par mois augmentation à Euros par enfant soit Euros par mois diminution à Euros par enfant soit Euros par mois suppression 3/6

4 demande de contribution aux charges du mariage (chiffrer le montant ) : demande d aide matérielle (pour les pacsés) (chiffrer le montant ) : Le Juge des Enfants est-il saisi? : NON OUI (Dans ce cas, joindre la photocopie intégrale des décisions) Vous devez obligatoirement signer votre requête (quelque soit votre demande) : Fait à... Le... Signature du ou des requérants (de chaque partie en cas de requête conjointe) 4/6

5 ANNEXE LISTE DES PIÈCES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT la copie intégrale récente de votre acte de naissance (datant de moins de 3 mois) la copie intégrale récente de votre acte de mariage si vous êtes ou étiez mariés (moins de 3 mois) la copie intégrale récente des actes de naissance du ou des enfants (moins de 3 mois). la photocopie du livret de famille. les pièces justificatives à l appui de votre demande (plaintes, mains-courantes, certificats médicaux, témoignages ou autres moyens de preuve sur lesquels vous fondez votre demande). un justificatif de domicile. Important : Avant l audience Afin de respecter le principe du contradictoire, vous êtes tenu de remettre, dès la réception de votre convocation, en photocopie, tous les documents que vous comptez montrer au juge (fiche de paie, justificatifs de vos charges, avis d imposition, certificat de scolarité...) à la partie adverse ou le cas échéant à son avocat. Sans cela le juge peut être obligé de renvoyer l affaire à une date ultérieure. Si votre dossier est complet, vous recevrez ultérieurement une convocation devant le juge aux affaires familiales. Si votre dossier n est pas complet, il ne sera pas enregistré et vous sera retourné. Dans la mesure où un délai important peut s écouler entre le jour où vous déposerez votre requête et le jour où vous serez convoqué, je vous invite à faire au plus vite. Vous pouvez comparaître seul ou assisté d un avocat. Si vos ressources sont peu élevées et si vous ne disposez pas d une assurance de protection juridique ou d une garantie de protection juridique couvrant les frais du procès, vous pouvez demander un dossier d aide juridictionnelle en vous adressant au Bureau d Aide Juridictionnelle de Chartres (Tel : ) ou en téléchargeant sur le site internet les imprimés. 5/6

6 Votre consentement concernant la transmission par voie électronique des avis adressés par le greffe du tribunal J'accepte que les avis utiles à la présente procédure me soient adressés par le greffe de la juridiction au moyen d'un courrier électronique à l'adresse suivante Je suis informé que mon consentement peut être révoqué à tout moment par déclaration orale au greffe de la juridiction saisie ou par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au même service. J'ai bien noté qu'en cas de demande de révocation par lettre recommandée avec accusé de réception, ma révocation prendra effet à compter de la réception du courrier par le greffe. J'ai bien noté que je dois signaler au service saisi de mon affaire tout changement d'adresse de messagerie. J'ai bien noté que je dois signaler au même service toute circonstance ne me permettant pas de consulter ma boite mail de manière durable. Dans ce cas, je sais qu'il m'est recommandé de révoquer mon consentement. Article du CPC : Par dérogation aux dispositions du présent titre, lorsqu'il est prévu qu'un avis est adressé par le greffe à une partie par tous moyens, il peut lui être envoyé au moyen d'un courrier électronique ou d'un message écrit, transmis, selon le cas, à l'adresse électronique ou au numéro de téléphone qu'elle a préalablement déclaré à cette fin à la juridiction. Cette déclaration préalable mentionne le consentement de cette partie à l'utilisation de la voie électronique ou du message écrit transmis au numéro de téléphone, pour les avis du greffe transmis dans l'instance en cours, à charge pour elle de signaler toute modification de son adresse électronique ou de son numéro de téléphone. Ce consentement peut être révoqué à tout moment.* * En cas de demande de révocation, vous pouvez télécharger et imprimer le formulaire de «Consentement à la transmission par voie électronique des avis du greffe» dans l'onglet droit et démarche formulaire pour les particuliers, action en justice (http://www.vosdroits.justice.gouv.fr/) ou retirer ce formulaire au greffe de la juridiction que vous avez saisie. Ce formulaire, téléchargé et rempli par vos soins, pourra être déposé au greffe ou adressé au greffe par lettre recommandée avec accusé de réception. ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) sont exacts. certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur ce formulaire Fait à: L e I i _ I _ i _ I i _ i _ i I Signature 6/6

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