THÈSE présentée par :

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1 UNIVERSITÉ FRANÇOIS - RABELAIS DE TOURS ÉCOLE DOCTORALE : Santé, Sciences, Technologies Laboratoire d anatomie et Unité INSERM U930 THÈSE présentée par : Francis REMERAND soutenue le : 22 novembre 2011 pour obtenir le grade de : Docteur de l université François - Rabelais Discipline/ Spécialité : sciences de la vie Innervation sensitive de la paume de la main : Étude fonctionnelle, topographique et morphologique. Application à l'anesthésie Locorégionale. THÈSE dirigée par : BOUAKAZ Ayache VELUT Stéphane RAPPORTEURS : BONNET Francis DRIZENKO Antoine ECOFFEY Claude Directeur de recherche INSERM, Université F. Rabelais, Tours Professeur de l Université F. Rabelais, Tours Professeur de l Université Paris 6 (Tenon) Professeur de l Université de Lille II Professeur de l Université de Rennes I JURY : BONNET Francis BOUAKAZ Ayache DRIZENKO Antoine ECOFFEY Claude FUSCIARDI Jacques VELUT Stéphane Professeur de l Université Paris 6 (Tenon) Directeur de recherche INSERM, Université F. Rabelais, Tours Professeur de l Université de Lille II Professeur de l Université de Rennes I Professeur de l Université F. Rabelais, Tours Professeur de l Université F. Rabelais, Tours

2 I. Résumé Connaître l'anatomie du système nerveux périphérique est nécessaire pour pratiquer l Anesthésie Loco-Régionale (ALR) au niveau des membres. Toutefois, en pratique, les résultats de l ALR diffèrent parfois notablement de ceux prévus par les traités d'anatomie descriptive. Par exemple, la zone opératoire concernée par la chirurgie du canal carpien "à ciel ouvert" ne concerne théoriquement que les territoires sensitifs des nerfs médian et ulnaire. En clinique, cependant, un complément analgésique s'avère souvent nécessaire. Le but de notre travail a été de montrer que les nerfs musculocutanés (MC) et cutané médial de l'avant-bras (CMAB) participent fréquemment à l'innervation cutanée de la paume de la main. Notre démonstration a juxtaposé une approche fonctionnelle (neurostimulation clinique, ALR échoguidée), topographique (cartographie, ALR échoguidée) et morphologique (microdissections). Une analyse multi variée a été réalisée sur une cohorte de 551 patients opérés du canal carpien avec une ALR au poignet ou au canal huméral des nerfs médian, ulnaire et parfois du nerf MC. L'absence de bloc du nerf MC était associée à une analgésie insuffisante du site opératoire (nécessité d'un complément topique dans 25 % des cas vs 10 %, p = 0,013, RR = 2,51), mais pas aux douleurs de garrot lors des blocs au canal huméral. Ces résultats suggèrent une participation du nerf MC dans l'innervation cutanée de la paume de la main, probablement sous estimée dans cette étude par de fréquentes diffusions d anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC. Cette dernière hypothèse a été testée en étudiant 387 ALR du plexus brachial au creux axillaire. Nous avons ainsi montré que le nerf MC était accolé ou fusionné avec le nerf médian dans 22% des cas, et qu il était à moins de 1 cm du nerf médian dans la moitié des cas restant. Des conditions favorisant une diffusion radiale d anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC à la partie proximale du bras sont donc souvent présentes. 2

3 Afin d authentifier le rôle des nerfs MC et CMAB dans l innervation de la paume, nous avons cartographié leur territoire cutané au cours d ALR sélectives échoguidées. La zone cutanée ayant une sensibilité épicritique conservée a été déterminée cm par cm, dessinée et photographiée. Une sensibilité était partiellement conservée dans la zone d'incision du canal carpien dans 46% des 28 cas sans bloc du nerf MC, et dans 14 % des 21 cas sans bloc du nerf CMAB. Certains territoires dits «élargis» de ces deux nerfs, ressemblaient aux descriptions anatomiques, mais s étendaient en aval du pli de flexion du poignet (39% des nerfs MC, et 95% des nerfs CMAB). Les autres territoires, «atypiques», s étendaient vers la paume ou le pouce et l éminence thénar. Ces résultats pouvaient être expliqués par des recouvrements de territoires nerveux, ou des communications entre les nerfs MC ou CMAB et les nerfs médian, ulnaire ou radial. Pour évaluer la prévalence de ces variants anatomiques, 23 nerfs MC et CMAB ont été disséqués sous microscope du creux axillaire au poignet. Une corrélation anatomoclinique semblait exister entre les territoires «élargis» et des recouvrements de territoires nerveux. Les territoires «atypiques» semblaient eux expliqués par des communications (surtout entre les nerf MC et médian au bras, ou les nerfs MC et radial au poignet), ou des filets du nerf MC allant bien en aval du pli de flexion du poignet. Aussi, nous avons démontré que les nerfs MC et CMAB participent fréquemment à l innervation de la paume de la main. Il convient donc de les bloquer pour toute opération dans cette région, en plus des blocs des nerfs médian, ulnaire et radial. Mots clés : anesthésie locorégionale, échographie, nerf musculocutané, nerf cutané médial de l avant bras, anatomie 3

4 II. Résumé en anglais Peripheral nerve anatomy is required to perform regional anesthesia of upper extremity. In daily practice, the extent of blockade often differs from the one predicted by reference textbooks. For instance, the area concerned by open carpal tunnel release depends theorically only on median and ulnar nerves. On clinical practice, a supplementation is often required. In this work, we strived to demonstrate that musculocutaneous (MC) and medial antebrachial cutaneous (MABC) nerves participate frequently in the palm innervation. Our demonstration included a functional approach (effect on regional anesthesia using nerve stimulation or ultrasound guidance), a topographic one (nerve mapping during selective ultrasound guided blocks) and a morphologic one (microdissections). We analyzed with a logistic regression a cohort of 551 outpatients who had been operated from open carpal tunnel release. All patients had peripheral nerve blocks (the median and ulnar nerves, and sometimes the MC nerve) at the wrist or at the brachial canal. The absence of MC nerve block was associated with the necessity of intraoperative supplementation by the surgeon (25 % of cases vs 10 %, p = 0.013, RR = 2.51), but not with tourniquet pain when anesthesia was performed at the brachial canal. These results suggest the MC nerve often participates in cutaneous palm innervation, even if these results were probably minimized by local anesthetic diffusion from the median nerve to the MC nerve at the arm. The latter hypothesis has been tested by analyzing the axillary anatomy of 387 patients having an ultrasound guided axillary block. We documented that the MC nerve was very closed to, or even fused with the median nerve in 22% of cases. In half the remaining cases, the distance between these nerves was less than 1 cm. Conditions 4

5 favouring a radial diffusion of local anesthetic from the median nerve to the MC nerve are therfore often present. To objectivate and quantify the participation of MC and MABC nerves in palm cutaneous innervation, we mapped their cutaneous territories in patients who had selective ultrasound guided blocks. The cutaneous sensitivity was tested cm by cm (light touch), and then drawn on the skin and pictured. A normal sensitivity or a hypoesthesia persisted in the area concerned by the carpal tunnel release in 46% of the 28 cases without MC nerve block, and in 14 % of the 21 cases without MABC nerve block. Some cases had enlarged MC and MABC nerve territories. These territories looked like reference textbooks, but extended distally to the wrist crease (39% of cases without MC block, and 95% of cases without MABC block). Other «atypical» territories, extended to the palm, the thumb and/or the thenar protuberance. These results might be explained by nervous territories overlappings, communications between MC and MABC nerves with median, ulnar or radial nerves. To assess the prevalence of such anatomical variants, 23 MC and MABC nerves have been dissected under a microscope, from the axillary crease to the wrist. A correlation was found between anatomical and clinical data. The «enlarged» territories seem to correspond to nervous territories overlappings. The «atypical» territories seem to correspond to communications (mainly between MC and median nerves at the arm, or MC and radial nerves at the wrist), or to terminal branches of the MC nerve running distally to the wrist crease. We demonstrated that MC and MABC nerves participate frequently to the innervation of the palm. We therefore recommend blocking systematically these nerves when considering palm surgery (in addition to median, ulnar and radial nerve blocks). 5

6 Key words : peripheral nerve block, ultrasound, musculocutaneous nerve, medial antebrachial cutaneous nerve, anatomy 6

7 SOMMAIRE I. Résumé...2 II. Résumé en anglais...4 III. Introduction...9 IV. Premier travail (Annexe 1) A - Principaux résultats du travail :...12 B - Analyses complémentaires des blocs échoguidés Analyse réincorporant les blocs échoguidés aux blocs avec neurostimulation Analyse du sous groupe «blocs échoguidés»...13 C - Analyse du sous groupe «bloc au canal huméral» avec neurostimulation...14 D - Analyse du sous groupe «bloc au poignet» avec neurostimulation...14 V. Discussion du premier travail...15 A - Rôle du nerf radial dans l innervation de la zone incisée pour libérer le nerf médian au canal carpien...15 B - Rôle du nerf CMAB dans l innervation de la zone incisée pour libérer le nerf médian au canal carpien...16 C - Rôle du nerf MC dans l innervation de la zone incisée pour libérer le nerf médian au canal carpien Effet de la technique de repérage sur les résultats Dans quelle proportion des cas le nerf MC participait-il à l innervation cutanée de la zone opérée?...17 D - Conclusion...20 VI. Second travail (annexe 2)...21 A - Introduction...21 B - Analyses complémentaires Les rapports entre les nerfs médian et MC observés au creux axillaire persistent ils au canal huméral? Distance entre le nerf MC et l espace vasculo-nerveux axillaire...23 VII. Discussion du second travail...24 A - Prévalence du nerf MC dans l espace vasculo-nerveux axillaire...24 B - Diffusion de l anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC...24 C - Apport de ce second travail à la discussion du premier travail, et synthèse : Concernant l analyse des données sur les douleurs de garrot Concernant la proportion de cas où le nerf MC participait à l innervation de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert» Synthèse...27 VIII. Troisième travail...28 A - Introduction...28 B - Matériel et méthodes Patients Blocs effectués pour analyser le territoire du nerf MC : Blocs effectués pour analyser le territoire du nerf CMAB : Cartographie des nerfs MC et CMAB

8 5. Analyse statistique...33 C - Résultats Analyse de la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert» (figure 2) : Cartographies du nerf MC (figure 3) : Cartographies du nerf CMAB (figure 4)...36 D - Discussion Analyse méthodologique Analyse de l innervation de la zone d incision du canal carpien Analyse des territoires des nerfs MC et CMAB à la face antérieure de la main et du poignet...39 E - Conclusion...43 IX. Quatrième travail...45 A - Introduction...45 B - Matériel et méthodes...46 C - Résultats Observations effectuées au niveau des bras et des avant bras Observations effectuées à la face antérieure du poignet et de la main (figure 9) Communications distales...48 D - Discussion Analyse méthodologique Analyse anatomique Corrélations anatomocliniques...51 X. Discussion générale...54 XI. Références...58 XII. Tableau I...63 XIII. Tableau II...64 XIV. Figures...65 XV. Annexe 1 : premier article...79 A - Résumé...81 B - Abstract...82 C - Introduction...84 D - Méthodes...86 E - Résultats...90 F - Discussion...92 G - Références...97 H - Tableau 1 : Caractéristiques des patients analysés I - Tableau 2 : analyse univariée des facteurs associés à la tolérance de la réalisation de l ALR pour la chirurgie du canal carpien J - Tableau 3 : analyse univariée des facteurs associés à l efficacité de l ALR pour la chirurgie du canal carpien K - Légendes XVI. Annexe 2 : second article

9 III. Introduction L Anesthésie Loco Régionale (ALR) des membres connaît ces dernières années un essor important, comme l attestent les nombreuses communications et publications sur ce sujet. Pour la pratiquer, un apprentissage de l'anatomie du système nerveux est nécessaire. Ceci est particulièrement vrai au membre supérieur. En effet, le système nerveux d un membre supérieur comprend 6 nerfs principaux (médian, ulnaire, radial, musculocutané, cutané médial du bras, cutané médial de l avant bras) contre 4 au membre inférieur (fémoral, sciatique, obturateur et cutané latéral de la cuisse). A ceci s ajoute une grande diversité des voies d abord (poignet, avant bras, coude, canal huméral, creux axillaire, région infraclaviculaire, creux sus claviculaire, défilé interscalénique) 1, 2, 3, ce qui modifie pour un nerf donné le territoire finalement anesthésié. De nombreux ouvrages d anatomie appliquée à l ALR ont ainsi été publiés pour aider le praticien à choisir le(s) nerf(s) à bloquer, ainsi que la voie d abord la plus adaptée à la chirurgie envisagée 4-7. La majorité de la chirurgie de la main se fait en ambulatoire. Dans ce contexte, l ALR est particulièrement intéressante car elle favorise la récupération postopératoire par rapport à l anesthésie générale 8, 9. Limiter l ALR aux seuls nerfs concernés par le territoire opéré offre théoriquement de nombreux avantages: diminution du bloc moteur et du risque de lésion nerveuse (en diminuant le nombre de nerfs anesthésiés), diminution des douleurs lors de la réalisation de l ALR (car moins de nerfs recherchés et injectés) 10, et diminution du temps de réalisation de l ALR 11. En pratique clinique, des évènements inattendus sont cependant fréquents lors de la réalisation de ce type d anesthésie. En neurostimulation, cela se traduit par des difficultés lors du repérage d un ou plusieurs nerfs, ou de réponses motrices «aberrantes» (réponse évocatrice d un nerf «B» en recherchant un nerf «A»). En échographie, cela se traduit 9

10 par l observation de variations anatomiques 12, 13 non signalées dans les traités de référence en ALR 4-7. Au final, cela se traduit par une incidence accrue des échecs de l ALR dite «sélective» par rapport au blocage systématique de tous les nerfs du membre supérieur. Cette incidence passe de 8-9% à 12-14% 25% dans la chirurgie du 5 ème rayon ou des 3 premiers doigts, et de 8% à 25% dans la chirurgie de la paume ou du dos de la main 11. Une des chirurgies les plus fréquemment pratiquées du membre supérieur est la libération chirurgicale du nerf médian au canal carpien. En France, interventions de ce type sont pratiquées chaque année 14. Cette chirurgie peut se faire sous endoscopie ou, le plus souvent, «à ciel ouvert» 15. La zone d incision est alors dans la paume de la main, dans l axe du 4è doigt, dans ou quelques millimètres en dedans du pli de flexion du premier métacarpien. L incision se prolonge proximalement vers le pli de flexion du poignet, mais sans l atteindre. Dans les traités d'anatomie descriptive ou d ALR 4-7, la zone opératoire concernée par cette chirurgie concerne théoriquement les seuls territoires sensitifs des nerfs médian et ulnaire (figure 1). Dans la littérature, les blocs des nerfs médian et ulnaire sont considérés comme suffisants pour la chirurgie «à ciel ouvert» 24, le bloc du nerf musculocutané devant être ajouté aux deux blocs précédents en cas de chirurgie endoscopique 24, 25. Tous les chirurgiens de notre établissement réalisent la libération du canal carpien «à ciel ouvert». Dans notre pratique quotidienne, l ALR des seuls nerfs médian et ulnaire nécessite fréquemment un complément d anesthésie locale par le chirurgien lors de l incision. Curieusement, il semble même qu une simple infiltration sous cutanée à la partie proximale de l incision suffise généralement à parfaire l anesthésie. Le but de cette thèse a donc été de savoir s il pouvait exister un substratum anatomique à ces constatations cliniques. L hypothèse principale était que les nerfs musculo-cutanés (MC) et cutané médial de l'avant-bras (CMAB) participaient fréquemment 10

11 à l'innervation sensitive de la face palmaire de la main. Dans cette hypothèse, l innervation de cette zone ne dépendrait pas des seuls nerfs médian et ulnaire, contrairement aux descriptions anatomiques de référence. Pour explorer cette question, nous avons juxtaposé 3 types d approche. L approche fonctionnelle a porté sur une étude épidémiologique de 551 patients opérés du canal carpien «à ciel ouvert». L étude topographique a consisté à cartographier les territoires cutanés des nerfs MC et CMAB à la face antérieure du poignet et de la main. L étude morphologique a précisé d une part, les relations entre les nerfs médian et MC au creux axillaire en ALR échoguidée, et d autre part la destinée distale de ces deux nerfs par microdissections de membres supérieurs complets. 11

12 IV. Premier travail (Annexe 1). Tolérance et efficacité des blocs nerveux périphériques pour la chirurgie du canal carpien F Remérand, J Caillaud, J Laulan, M Palud, A Baud, C Couvret, L Favard, M Laffon, A Bouakaz, S Velut, J Fusciardi. Annales Françaises d Anesthésie Réanimation 2011, in press A - Principaux résultats du travail : L analyse a porté sur une cohorte de 551 patients opérés du canal carpien «à ciel ouvert» sous ALR en neurostimulation (340 blocs au poignet et 211 blocs au canal huméral). L'analyse multi variée a permis d'identifier le bloc du nerf MC comme facteur indépendant du succès de l anesthésie. L'absence de bloc du nerf MC était associée à une anesthésie insuffisante du site opératoire (nécessité d'un complément d anesthésie locale par le chirurgien dans 26 % des cas vs 11 %, p = 0,022, RR = 2.45 ; douleur peropératoire avec EVA > 3/10 dans 19 % dans cas vs 8 %, p = 0,013, RR = 2.43). Le bloc du nerf radial n apparaissait pas lié au succès de l ALR. Celui du nerf CMAB n a pu être analysé dans ce travail, ce point sera discuté après la lecture de l article. B - Analyses complémentaires des blocs échoguidés 1. Analyse réincorporant les blocs échoguidés aux blocs avec neurostimulation Le travail sous presse a volontairement exclus les 185 patients ayant eu une ALR échoguidée. Ceci permettait de ne pas brouiller le message principal de ce travail, qui portait sur la tolérance et l efficacité des blocs dans le cadre spécifique de la chirurgie du 12

13 canal carpien. En fait, l analyse multivariée incluant les 185 blocs échoguidés et les 551 blocs avec neurostimulation donnait les mêmes résultats que ceux présentés dans l étude sous presse, avec une significativité accrue : l'absence de bloc du nerf MC était associée à un complément d anesthésie locale par le chirurgien dans 27 % des cas vs 8 % en présence d un bloc du nerf MC, p < 0,001, RR = 3,15, et à une douleur peropératoire avec EVA > 3/10 dans 20 % dans cas vs 6 %, p < 0,001, RR = 3,49). Ainsi, il semble important sur le plan fonctionnel de bloquer le nerf MC dans la chirurgie du canal carpien, et ce quelle que soit la technique de repérage utilisée (neurostimulation ou échographie), Néanmoins, les ALR échoguidées ont été exclues du travail sous presse, car la lecture de ce résultat aurait été gênée par plusieurs facteurs confondants. Premièrement, sur cette période, les blocs échoguidés ont été réalisés par le même médecin anesthésiste, et jamais au poignet (25 au canal huméral, 160 en axillaire). L analyse du critère «bloc échoguidé» versus «ALR sous neurostimulation» aurait donc exploré à la fois la technique utilisée (échoguidage versus neurostimulation), la voie d abord (creux axillaire d un côté, versus canal huméral et/ou poignet de l autre), la pratique de ce médecin anesthésiste versus celle du reste de l équipe. Deuxièmement, sur un plan anatomique, quasiment tous ces blocs échoguidés comprenaient un bloc du nerf MC (174 sur 180). La lecture des résultats concernant le bloc du nerf MC aurait ainsi été «parasitée» par la présence de tous les blocs échoguidés dans le groupe «MC», l ALR échoguidée étant reconnue comme plus efficace que l ALR avec neurostimulation. 2. Analyse du sous groupe «blocs échoguidés» Le résultat complémentaire de cette étude porte sur l analyse du sous groupe constitué de ces blocs échoguidés (N=185, 160 blocs axillaires et 25 blocs au canal huméral). Aucun patient n avait eu d application préalable de crème Emla. Tous les 13

14 patients ont eu le même protocole d administration d une sédation pour l ALR (un seul médecin anesthésiste). Il est intéressant de constater que le recours à un complément d anesthésique local per opératoire a concerné 4 patients sur 6 en l absence d ALR du nerf MC, versus 12 sur 179 patients ayant eu une ALR du nerf MC (66% vs 7%, p=0,0005 ; Odds ratio = 27 [3-219]). Si seuls les 160 patients ayant eu un bloc axillaire échoguidé étaient inclus dans l analyse, le recours à un complément d anesthésique local per opératoire était de 4 patients sur 6 sans ALR du nerf MC, versus 8 sur 154 patients ayant eu une ALR du nerf MC (66% vs 5%, p=0,0003 ; Odds ratio = 34 [4-426]). C - Analyse du sous groupe «bloc au canal huméral» avec neurostimulation Dans un cas, le bloc du nerf MC n était pas précisé. Des douleurs >3/10 au garrot étaient rapportées dans 3 cas sur 69 (4,3%) en l absence d ALR du nerf MC, versus 4 cas sur 141 (2,8%) avec ALR du nerf MC (p=0,69). D - Analyse du sous groupe «bloc au poignet» avec neurostimulation Dans 6 cas, le bloc du nerf MC n était pas précisé. Des compléments peropératoires ont été nécessaires dans 39 cas sur 150 (26%) quand le nerf MC n était pas bloqué, versus 13 cas sur 184 (7%) lorsque le nerf MC était injecté au bord radial du poignet (p<0,001). 14

15 V. Discussion du premier travail Dans cette étude, deux critères principaux de jugement concernant l efficacité de l ALR ont été utilisés : le recours à un complément d anesthésie locale peropératoire par le chirurgien, et la perception par le patient de douleurs >3 au site opératoire durant l intervention. Ceci avait pour but de vérifier que les résultats étaient cohérents entre ces deux critères, volontairement redondants mais issus d une source différente (interrogatoire du chirurgien pour le premier, et du patient pour le second). Dans cette discussion, pour des raisons de simplicité, seul le premier critère sera utilisé. A - Rôle du nerf radial dans l innervation de la zone incisée pour libérer le nerf médian au canal carpien Certains médecins anesthésistes de notre équipe infiltraient systématiquement le bord radial du poignet pour la chirurgie du canal carpien, pensant, comme de nombreux médecins anesthésistes, que le nerf radial pouvait parfois étendre son territoire cutané thénarien jusqu à la zone d incision. Ceci entraînait selon eux les échecs observés avec les seuls blocs des nerfs médian et ulnaire. Dans l étude ici présentée, l analyse multivariée ne retient pas cette hypothèse, contrairement à l analyse univariée. La raison est évidemment qu une infiltration radiale du poignet bloque certes les rameaux terminaux du nerf radial, mais aussi ceux du nerf MC. On ne peut néanmoins pas écarter complètement cette hypothèse. Un autre élément de réflexion est le très faible recours aux compléments lors des 160 blocs axillaires échoguidés sans injection du nerf radial (<3%). Cette observation doit être nuancée car une diffusion au moins partielle de l anesthésique local au nerf radial semble survenir fréquemment en pratique courante. Ceci permet au 15

16 moins d affirmer qu il n est pas nécessaire d injecter spécifiquement le nerf radial au creux axillaire pour la chirurgie du canal carpien. B - Rôle du nerf CMAB dans l innervation de la zone incisée pour libérer le nerf médian au canal carpien Le nerf CMAB n était jamais bloqué isolément. C est pour cette raison qu il n a pas pu être analysé directement dans cette étude. En réalité, ce nerf chemine dans le paquet vasculo-nerveux au moins jusqu à la moitié proximale du bras 26. Il est accolé au nerf médian ou au nerf ulnaire dans 22 des 23 microdissections menées au cours du travail 4. En pratique, ce nerf est constamment bloqué lorsque les nerfs médian et ulnaire ont été injectés avec un anesthésique local, que ce soit au canal huméral ou au creux axillaire. À la partie distale du bras puis à l avant bras, ce nerf et ses branches de division cheminent en sous cutané, sur le versant ulnaire. Dans cette étude, il aurait donc été possible d analyser indirectement l effet du bloc du nerf CMAB sur l efficacité de l ALR. Les blocs au canal huméral étaient assimilables aux blocs du nerf CMAB, les blocs au poignet étaient eux assimilables à une absence de bloc du nerf CMAB. Malheureusement, il est possible dans un certain nombre de cas qu une rétrodiffusion sous cutanée d anesthésique local lors du bloc ulnaire au poignet ait bloqué également les branches distales du nerf CMAB. L absence de différence entre ces deux groupes ne permet donc pas d exclure une participation du nerf CMAB dans l innervation cutanée de la paume de la main. Un autre élément est que les patients ayant eu des blocs des nerfs médian, ulnaire et MC et radial au poignet avaient besoin d un complément dans 8% des cas. Or, le repérage des blocs au poignet est considéré comme plus simple et moins aléatoire qu au canal huméral ou au creux axillaire, les rapports de surface étant plus fiables et les variations anatomiques relativement rares. Par exemple, le repérage échographique n améliore pas l efficacité des 16

17 blocs médian et ulnaire par rapport à ceux réalisés sous neurostimulation 27. On ne peut donc exclure qu une partie de ces échecs soit due à l absence de bloc du nerf CMAB. C - Rôle du nerf MC dans l innervation de la zone incisée pour libérer le nerf médian au canal carpien 1. Effet de la technique de repérage sur les résultats Cette étude de cohorte de patients opérés sous ALR avec neurostimulation suggère un rôle important du nerf MC dans l'innervation cutanée de la paume de la main. Le degré de significativité statistique est même augmenté dans l analyse complémentaire des seuls blocs réalisés sous échographie (66% vs 7%, p=0,0005 ; Odds ratio = 27 [3-219]). Ceci pourrait s expliquer par le gain en fiabilité du repérage échographique versus celui effectué en neurostimulation. Ainsi, une partie des compléments d anesthésique local observés dans la cohorte de 551 patients uniquement repérés en neurostimulation (26% versus 11%) étaient probablement dus à un bloc incomplet d au moins un des nerfs ciblés (médian, ulnaire, voire MC). Pour les nerfs médian et ulnaire, ce phénomène est a priori survenu de façon similaire dans les groupes «pas de bloc du nerf MC» et «bloc du nerf MC». Ceci a pu artificiellement diminué la puissance statistique de l analyse uni puis multivariée (p=0,022 en neurostimulation, versus p<0,001 si les blocs échoguidés sont ajoutés à l analyse, ou analysés seuls). 2. Dans quelle proportion des cas le nerf MC participait-il à l innervation cutanée de la zone opérée? Admettons l hypothèse que dans la cohorte de 551 patients, l incidence des compléments dans le groupe «ALR du nerf MC» (11%) était essentiellement due à une 17

18 injection imprécise lors du repérage en neurostimulation. Chaque ALR d un nerf avec neurostimulation semble donc s accompagner d un taux d échec de 11% divisé par 3 = 3,7%. Dans le groupe «sans ALR du nerf MC», l incidence des compléments (26%) était donc due à une injection imprécise du médian dans 3,7% des cas, et à une injection imprécise du nerf ulnaire dans 3,7% ces cas, soient 7,4% au total. L incidence des compléments non dus à une injection imprécise était donc de 26% -7,4% = 18,6%. Celle ci pourrait correspondre à la proportion de cas où le nerf MC participait effectivement à l innervation de la zone opérée. Effectuons la même approche pour les 185 blocs échoguidés. L incidence des compléments dans le groupe «ALR du nerf MC» étant de 7%, chaque ALR d un nerf avec échoguidage semblait s accompagner d un taux d échec de 7% divisé par 3 = 2,3%. L incidence des compléments non dus à une injection imprécise était donc de 66% - (2 x 2,3%) = 63,4%. Le nerf MC aurait ainsi participé à l innervation de la zone opérée dans 63,4% des cas La proportion de cas où le nerf MC a participé à l innervation de la zone opérée serait donc de 18,5 à 63,4%. Il serait intéressant de comprendre pourquoi ces deux valeurs sont si différentes Une incidence de compléments de 66% parmi les blocs échoguidés en l absence de bloc du nerf MC peut paraître anormalement élevée, en comparaison des 26% observés en neurostimulation. Du fait du nombre très réduit de patients dans le groupe «blocs échoguidés sans bloc du nerf MC» (N=6), un biais de recrutement ne peut être exclu. Mais cette série était très réduite car il était difficile sur un plan éthique de persévérer à ne bloquer que les nerfs médian et ulnaire. En fait, une incidence de compléments de 26% parmi les blocs avec neurostimulation en l absence de bloc du nerf MC sous estimait très probablement la réalité. Comme ceci a été évoqué dans le paragraphe IIIB, on ne peut exclure, pour les 18

19 blocs au poignet, une diffusion de l anesthésique local allant du nerf médian vers le bord radial du poignet, ou vers la face antérieure du poignet. Concernant les blocs au canal huméral, l analyse des douleurs de garrot dans la cohorte de 551 patients révèle des informations inattendues. Les douleurs de garrot sont essentiellement d origine musculaire (écrasement et ischémie) 28. Le contrôle des douleurs dues au garrot brachial impose le bloc du nerf MC à la racine du bras, car le nerf MC innerve les muscles de la loge antérieure du bras. Lorsque les patients ont des blocs au poignet, la loge antérieure du bras n est pas anesthésiée. Dans notre étude, ceci se traduit par des douleurs >3/10 au garrot plus fréquentes lorsque les patients ont eu des blocs au poignet versus des blocs au canal huméral (15 vs 3%, p<0,001). En théorie, l incidence des douleurs de garrot >3/10 devrait être similaire dans les sous groupes «blocs au poignet» et «blocs au canal huméral sans bloc du nerf MC», et inférieure à celle du sous groupe «blocs au canal huméral avec bloc du nerf MC». En réalité, l incidence des douleurs de garrot était non différente entre les sous groupes «blocs au canal huméral», que le nerf MC ait été injecté directement ou pas : 3,0 versus 3,4 % de douleurs >3/10 (p=1,000). Ainsi, la réduction des douleurs de garrot lors des blocs au canal huméral n est pas liée au blocage délibéré du nerf MC. Cette réduction des douleurs de garrot ne peut être expliquée que par une diffusion de l anesthésique local au nerf MC, à partir de l injection des nerfs médian et ulnaire. La fréquence de cette diffusion ne peut malheureusement pas être évaluée, du fait de la faible incidence des douleurs au garrot (15% après blocs au poignet, 3% après les blocs au canal huméral) durant cette chirurgie de courte durée (12 ± 3 minutes). On peut toutefois l estimer à 15%-3%= 12% au minimum, parmi les blocs au canal huméral. Dans une étude ou des blocs de deux nerfs parmi les nerfs médian, ulnaire et radial ont été réalisé au creux axillaire pour des chirurgies de 42 ±18 à 53 ±17 minutes, seuls 18% des patients ont nécessité des injections de fentanyl en peropératoire du fait de douleurs de garrot 11. Une diffusion au nerf MC était donc probable dans 82% des cas. On notera 19

20 toutefois que dans cette étude, la diffusion était particulièrement favorisée. En effet, en plus du site d injection plus proximal (au creux axillaire), les volumes injectés par nerf étaient de 18 ml (soit le double des volumes utilisés dans notre série de 551 patients). Finalement, la proportion de cas où le nerf MC participait à l innervation de la zone opérée était donc estimée à au moins 18,3%, mais inférieure à 63,4%. Au canal huméral, une diffusion d anesthésique local du nerf médian au nerf MC surviendrait fréquemment. Celle-ci était suffisamment importante pour supprimer les douleurs de garrot, mais cependant insuffisante pour une anesthésie du site opératoire. D - Conclusion L analyse des facteurs associés à l efficacité de l ALR pour la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert» a permis de confirmer que le nerf radial ne semblait pas participer de façon significative à l innervation de cette région. Il serait donc inutile de le bloquer pour cette chirurgie. Cependant, la zone opératoire ne dépend probablement pas que des nerfs médian et ulnaire. Il est possible que le nerf CMAB participe à l innervation de cette zone, mais dans 8% des cas au maximum. Le nerf MC participerait plus fréquemment à l innervation de cette zone, dans 18,3% à 63,4% des cas. Toutefois, l analyse suggère que des diffusions d anesthésique local depuis le nerf médian vers le nerf MC pourraient fréquemment survenir, notamment au canal huméral. Cette diffusion, dont le substratum anatomique reste à identifier, pourrait avoir des implications cliniques importantes, comme remettre en doute l utilité de l anesthésie systématique du nerf MC au canal huméral pour assurer l analgésie d un garrot brachial. 20

21 VI. Second travail (annexe 2) Is the musculocutaneous nerve really in the coracobrachialis muscle when performing an axillary block? An ultrasound study. Remerand F, Laulan J, Couvret C, Palud M, Baud A, Velut S, Laffon M, Fusciardi J. Anesth Analg ;110 : A - Introduction L étude précédente laissait supposer que l innervation de la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert» ne dépendait pas seulement des nerfs médian et ulnaire. Elle laissait supposer que le nerf MC participait à l innervation de cette zone dans 18,3% à 63,4% des cas. Néanmoins, une diffusion d anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC pourrait survenir assez fréquemment au canal huméral, et ainsi gêner l interprétation des résultats de cette étude. L objectif de ce second travail a donc été d évaluer la prévalence des configurations anatomiques permettant d expliquer de tels blocs croisés, en particulier la prévalence des cas au cours desquels les nerfs médian et MC sont soit accolés, soit fusionnés en un tronc unique. Cette étude prospective observationnelle a porté sur 387 blocs axillaires échoguidés. Elle a révélé qu au creux axillaire, le nerf MC est accolé ou fusionné au nerf médian ou à la racine latérale du nerf médian dans 16% des cas (accolé au nerf médian dans 61% des cas, à la racine latérale du nerf médian dans 3% des cas, fusionné au nerf médian dans 26% des cas, fusionné à la racine latérale du nerf médian dans 7% des cas, indéfini dans 3% des cas). Le nerf MC est de plus accolé à l artère axillaire dans 6% des 387 cas. Dans toutes ces situations (soient 16%+6%= 22% des cas), la diffusion de 21

22 l anesthésique local autour des nerfs médian et MC a confirmé la position du nerf MC dans le paquet vasculo-nerveux axillaire. B - Analyses complémentaires Une seconde série de blocs axillaires échoguidés a été réalisée plus récemment (de mai à juillet 2011), avec la même méthodologie. Elle visait à 1) évaluer si les rapports entre les nerfs médian et MC observés au cours des blocs au creux axillaire persistaient au canal huméral, et 2) mesurer la distance entre le nerf MC (lorsqu il traverse le muscle coracobrachial) et l espace vasculo-nerveux axillaire. 1. Les rapports entre les nerfs médian et MC observés au creux axillaire persistent ils au canal huméral? Durant cette période, 89 blocs axillaires échoguidés ont été réalisés (Logiqbook ou Venue40, General Electric, France). Durant la phase de repérage, la moitié proximale du bras était explorée pour identifier les structures nerveuses. Le creux axillaire et la zone habituellement utilisée pour réaliser un bloc au canal huméral étaient donc explorés, et la présence d accolement ou de fusion entre les nerfs médian et MC y était relevée. Dans 7 cas sur 89 (8%), le nerf MC était accolé à l artère axillaire. Dans 16 cas sur 89, il était accolé ou fusionné avec le nerf médian ou sa racine latérale (18%) au creux axillaire. Dans 14 de ces 16 cas, l observation du canal huméral a été réalisée. Dans 10 cas sur 14 (71%), les constations étaient les mêmes au canal huméral et au creux axillaire concernant les rapports entre les nerfs médian et MC. Dans les 4 autres cas, le nerf MC était, au creux axillaire, accolé au nerf médian (N=3) ou fusionné avec sa racine latérale 22

23 (N=1). Entre le creux axillaire et le canal huméral, ces 4 nerfs MC avaient débuté leur traversée du muscle coracobrachial, à distance du nerf médian et de l artère humérale. Dans un 17 ème cas, le nerf MC était à distance du nerf médian au creux axillaire, mais il était accolé au nerf médian au canal huméral. Au total, après exclusion des deux cas n ayant pas eu d exploration au canal huméral, le nerf MC était accolé ou fusionné avec le nerf médian ou sa racine latérale dans 14 cas sur 87 au creux axillaire (16%), et dans 11 cas sur 87 (13%) au canal huméral. 2. Distance entre le nerf MC et l espace vasculo-nerveux axillaire Une seconde analyse complémentaire a porté sur les blocs axillaires échoguidés où le nerf MC était en position «classique», c'est-à-dire ni contre l artère axillaire, ni accolé ou fusionné avec le nerf médian ou l une de ses racines. Les images numériques au creux axillaire, enregistrées lors des 40 blocs axillaires échoguidés avec l échographe Logiqbook (General Electric, France), ont été ré analysées. Deux distances ont été mesurées à l aide du logiciel inclus dans l échographe. Premièrement, la distance minimale entre le centre du nerf MC (plus facile à repérer que ses limites internes ou externes, du fait de sa forme oblongue en coupe transversale) et le bord latéral de l artère axillaire. Deuxièmement, la distance minimum entre le centre du nerf MC et le bord latéral du nerf médian. La distance moyenne (±SD) entre le centre du nerf MC et le bord latéral de l artère axillaire était de 1,07 (±0,44) cm. Elle était inférieure à 1 cm dans 20 cas sur 40 (50%). La distance entre le centre du nerf MC et le bord latéral du nerf médian était de 1,21 (±0,40) cm. Elle était inférieure à 1 cm dans 13 cas sur 40 (33%). 23

24 VII. Discussion du second travail A - Prévalence du nerf MC dans l espace vasculo-nerveux axillaire La partie publiée du travail révèle qu au creux axillaire, le nerf MC était accolé ou fusionné au nerf médian ou à la racine latérale du nerf médian dans 16% des 387 blocs échoguidés. Le nerf MC est de plus accolé à l artère axillaire dans 6% des 387 cas. La série complémentaire confirme ces résultats. Elle a surtout permis de montrer que ces variations anatomiques, observées au creux axillaire, persistent en grande majorité au canal huméral. B - Diffusion de l anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC L analyse complémentaire menée lors des 40 blocs axillaires échoguidés où le nerf MC était en position «classique» révèle que, même dans ces conditions, la distance entre le nerf MC et l artère axillaire ou le nerf médian est très faible. Ce résultat est compatible avec les mesures effectuées dans une série de 153 patients 29. La distance nerf MC artère axillaire y était évaluée échographiquement à 1,03 ±0,54 cm. Cependant, les critères exacts de la mesure (centre? bords médial ou latéral?) n étaient pas précisés, ni la manière dont étaient effectuées les mesures lorsque le nerf MC était accolé à l artère axillaire ou au nerf médian. Dans notre travail, après avoir exclu les nerfs MC accolés à l artère ou au nerf médian, la distance entre le centre du nerf MC et le bord latéral de l artère axillaire était de 1,07 ±0,44 cm, et celle entre le centre du nerf MC et le bord latéral du nerf médian était de 1,21 ±0,40 cm. Il est donc probable que l anesthésique local injecté autour du nerf médian parvienne à diffuser radialement jusqu au nerf MC dans un nombre non négligeable de cas, notamment dans les 50% de cas où la distance entre le nerf MC et l artère axillaire était inférieure à 1 cm. En effet, le nerf médian est au contact 24

25 de cette dernière. Toute injection circonférentielle sur le nerf médian entraîne la propagation d une partie de l anesthésique local à la partie médiale de l artère, en regard de laquelle se trouve toujours le nerf MC 29. De plus, il est établi qu un anesthésique local diffuse le long du grand axe d un nerf, sur plusieurs centimètres en aval et en amont du point d injection. Lors d une injection sur le nerf médian au creux axillaire voire au canal huméral, la propagation proximale de l anesthésique local pourrait donc parfois atteindre la naissance du nerf MC. Cette dernière peut parfois être très distale, parfois même en aval du creux axillaire, comme cela a été observé dans 2% des cas lors de notre second travail. Au total, en conjuguant une diffusion radiale et longitudinale, il est très probable qu une injection d anesthésique local autour du nerf médian puisse fréquemment diffuser (au moins en partie) au nerf MC, même si ce dernier n est ni contre l artère axillaire, ni accolé ou fusionné au nerf médian. C - Apport de ce second travail à la discussion du premier travail, et synthèse : 1. Concernant l analyse des données sur les douleurs de garrot Dans le premier travail, l incidence des douleurs de garrot était paradoxalement non différente entre les sous groupes «blocs au canal huméral» en neurostimulation, que le nerf MC ait été injecté ou pas : 3,0 vers 3,4 % de douleurs >3/10 (p=1,000). Une diffusion d anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC avait été suspectée. La fréquence de cette diffusion ne pouvait cependant pas être évaluée, du fait de la faible incidence des douleurs au garrot (15% après blocs au poignet, 3% après les blocs au canal huméral). On pouvait toutefois l estimer à 15% - 3% = 12% au minimum à partir de ce premier travail. 25

26 Les résultats du second travail permettent de préciser l interprétation de ces résultats. Dans le sous groupe «blocs au canal huméral sans injection du nerf MC», le nerf MC a en fait été complètement bloqué dans environ 22% des cas lors de l injection du nerf médian, car les deux nerfs étaient accolés voire fusionnés ou très proches de l artère. De plus, dans au moins la moitié des cas restant (39%), une diffusion (de type radial) a très probablement eu lieu du fait d une distance très courte entre les nerfs médian et MC (inférieure à 1 cm). Une diffusion d anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC était donc hautement probable dans plus de 60% des blocs au canal huméral sans injection du nerf MC. Celle-ci était suffisante pour analgésier la zone du garrot brachial. L absence de douleurs de garrot lors des blocs au canal huméral en neurostimulation, sans repérage du nerf MC, est donc désormais expliquée. 2. Concernant la proportion de cas où le nerf MC participait à l innervation de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert» Dans le premier travail, l analyse des facteurs associés à l efficacité de l ALR pour la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert» a permis de confirmer que l innervation de la zone opératoire ne dépend probablement pas que des nerfs médian et ulnaire. Le nerf MC pourrait participer à l innervation de cette zone dans 18,3% à 63,4% des cas, selon que l analyse portait sur les blocs avec neurostimulation (N=551) ou avec échographie (N=185). Pour expliquer de tels écarts, une sous estimation de l incidence des compléments (26%) parmi les blocs avec neurostimulation sans ALR du nerf MC a été évoquée. Elle proviendrait de possibles diffusions d anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC. Ce second travail permet de conforter cette hypothèse et d en décrire une partie du substratum anatomique. Comme ceci est discuté dans le paragraphe précédent, une 26

27 diffusion d anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC était certaine dans environ 22% des cas dans le sous groupe des blocs au canal huméral sans injection du nerf MC. Cette diffusion était de plus très probable dans plus de 40% de cas supplémentaires, sans pour autant pouvoir la chiffrer de façon certaine. Ce travail n apporte pas d information nouvelle concernant les possibles diffusions d anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC lors des ALR au poignet. Il ne permet pas de déterminer plus précisément la fréquence avec laquelle le nerf MC participe à l innervation de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert». 3. Synthèse Pour la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert», il n est pas nécessaire d injecter spécifiquement le nerf radial. Pour assurer l analgésie du garrot brachial lors d une chirurgie courte, il n est pas nécessaire d injecter spécifiquement le nerf MC au canal huméral ou au creux axillaire. En effet, plusieurs facteurs anatomiques concourent à une diffusion très fréquente de l anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC. Cette diffusion, si elle est suffisante pour prévenir quasi constamment la douleur liée au garrot, ne permet cependant pas une chirurgie dans le territoire du nerf MC. L étendue de ce territoire parait actuellement sous estimée au niveau de la main. L innervation de la zone opératoire pour la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert» ne dépend pas que des nerfs médian et ulnaire. Il est possible que le nerf CMAB participe à l innervation de cette zone, avec une fréquence maximum estimée à 8% des cas. En revanche, le nerf MC participerait à l innervation de cette zone dans 18,3% à 63,4% des cas. Ces deux derniers points feront l objet du travail suivant. 27

28 VIII. Troisième travail A - Introduction La première étude laisse supposer que les nerfs MC et CMAB pourraient participer à l innervation de la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien dans respectivement 18,3% à 63,4% des cas, et dans moins de 8% des cas. Ceci est en contradiction avec les territoires sensitifs cutanés de la face palmaire de la main proposés par les manuels de référence en ALR ou en anatomie (figure 1). Selon ces derniers, la zone concernée par cette chirurgie dépend uniquement des nerfs médian et ulnaire. Lors de certaines chirurgies courtes de la main, la réalisation de blocs sélectifs permet de diminuer les doses d anesthésique local administrées, de limiter le risque de lésions nerveuses, et de diminuer l inconfort durant la réalisation de l ALR. Ces situations représentent une occasion unique pour évaluer les territoires réellement bloqués ou pas en fonction des nerfs injectés. L objectif de ce travail a donc été de décrire précisément le territoire sensitif cutané des nerfs MC et CMAB à la face antérieure du poignet et de la main lors de blocs sélectifs pour des actes chirurgicaux de courte durée de la main. B - Matériel et méthodes 1. Patients Après avis du CPP de Tours, tous les patients ont reçu un document d information écrit et ont signé un consentement pour leur participation à cette étude. Tous les blocs ont été réalisés ou directement supervisés par l auteur de ce travail. A l exception des blocs des nerfs MC et radial au poignet, tous les blocs ont été réalisés au moyen d un 28

29 échographe muni d une sonde linéaire 5-11 MHz (Venue 40 ou Logiq Book, General Electric, France), en gardant l aiguille dans le champ des ultrasons. Avant de réaliser l ALR, les nerfs médian, ulnaire, radial et MC étaient systématiquement repérés échographiquement. Tous les blocs (sauf au poignet) étaient réalisés après injection sous cutanée d un ml d anesthésique local avec une aiguille 25G, puis en gardant le contrôle visuel de l aiguille dans le champ des ultrasons. Les patients n étaient pas prémédiqués. Ils étaient perfusés, et leurs paramètres vitaux surveillés à l aide d un électrocardioscope, d un oxymètre de pouls et d un brassard à tension automatique. Il leur était proposé «un médicament pour l anxiété». Dans l affirmative, 1 ou 2 mg de midazolam leur étaient administrés. Les patients étaient allongés, le membre supérieur en abduction sur une tablette à côté du lit, la main en supination. De la mépivacaïne 1,5% ou un mélange de mépivacaïne 2% - ropivacaïne 0,75% était utilisé en cas respectivement de chirurgie ambulatoire programmée ou de chirurgie urgente de la main. Le volume utilisé par nerf allait de 3 à 10 ml, de façon à obtenir une diffusion circonférentielle de l anesthésique local autour du nerf. Tous les blocs ont été réalisés avec des aiguilles de neurostimulation de 22G (50 ou 100 mm, Uniplex Nanoline, Pajunk, Geisingen, Allemagne) 2. Blocs effectués pour analyser le territoire du nerf MC : Les chirurgies concernées étaient l ablation de matériel d ostéosynthèse des 2, 3 et 4èmes doigts (à l exception des broches de la 3 ème phalange des 2ème et 3ème doigts), et la traumatologie des 4 derniers doigts ou du bord ulnaire de la main. Dans tous les cas, la chirurgie devait pouvoir se faire sans garrot ou avec garrot de poignet. L ALR consistait en un bloc axillaire avec injection des nerfs médian, ulnaire et radial. Durant l injection des nerfs médian et ulnaire, la diffusion de l anesthésique local au nerf CMAB était vérifiée, et le cas échéant effectuée spécifiquement. Les patients ayant un 29

30 nerf MC proche ou accolé au paquet vasculo-nerveux étaient exclus de cette étude. Au moins 30 minutes après la réalisation du bloc, les blocs moteurs des nerfs médian, ulnaire et radial étaient authentifiés par l absence de flexion des doigts et de l extension du poignet. Les blocs sensitifs des nerfs médian, ulnaire, radial et CMAB étaient authentifiés par, respectivement, l absence de sensation lors du toucher de la pulpe de la 3 ème phalange des deuxième et cinquième doigts, du dos de la main en regard de la tête du deuxième métacarpien, et du milieu de la face interne de l avant bras. L absence de bloc moteur du nerf MC était vérifiée par une conservation de la flexion du coude contre résistance. L absence de bloc sensitif du nerf MC était vérifiée par une conservation de la sensibilité au toucher au 3è quart distal du bord latéral de l avant bras. 3. Blocs effectués pour analyser le territoire du nerf CMAB : Les chirurgies concernées étaient l ablation de matériel d ostéosynthèse des 3 premiers doigts (à l exception des broches de la 3 ème phalange des 2 et 3è doigts), et la traumatologie des 3 premiers doigts. Dans tous les cas, la chirurgie devait pouvoir se faire sans garrot ou avec garrot de poignet. L ALR consistait en des blocs des nerfs médian et ulnaire au tiers moyen de l avant bras, au cours d une seule ponction par voie latérale. Les nerfs radial et MC pouvaient être bloqués au poignet (injection sous cutanée traçante de 5 ml d anesthésique local, 5 à 7 cm au dessus du pli de flexion du poignet sur le bord radial). Ils pouvaient l être quelques centimètres au dessus du pli du coude, en une seule ponction, sous échographie, par voie antérieure. Le nerf MC pouvait aussi être bloqué au canal huméral ou au creux axillaire. Au moins 30 minutes après la réalisation du bloc, les blocs sensitifs des nerfs médian, ulnaire, radial et MC étaient authentifiés par, respectivement, l absence de sensation lors du toucher de la pulpe de la 3 ème phalange des deuxième et cinquième doigts, du dos de la main en regard de la tête du deuxième métatarsien, et du 3è quart distal du bord latéral 30

31 de l avant bras. L absence de bloc sensitif du nerf CMAB était vérifiée par une conservation de la sensibilité au toucher du tiers moyen du bord médial de l avant bras. 4. Cartographie des nerfs MC et CMAB La cartographie était toujours effectuée après la 30 ème minute suivant la réalisation de l ALR. Selon le planning opératoire, elle était réalisée avant ou juste après l intervention si celle-ci durait moins de 30 minutes. Il était demandé au patient de ne pas regarder du côté du membre testé. L anesthésie de la pulpe de la 3 ème phalange des deuxième et cinquième doigts, du dos de la main en regard de la tête du deuxième métatarsien, et soit du 3 ème quart distal du bord latéral de l avant bras, soit du tiers moyen du bord médial de l avant bras étaient confirmés par un cercle tracé au stylo bille sur chacune de ces zones. Le patient ne devait pas sentir la pointe du stylo. La cartographie débutait ensuite par la paume de la main, 1 cm au dessus du pli de flexion du poignet, en dedans du pli de flexion du premier métacarpien. Cette zone était frottée légèrement avec la pulpe de l index ou de l annulaire de l investigateur, sans déformer la peau. Il était demandé au patient s il sentait normalement, ou si la sensation était diminuée ou abolie. S il sentait normalement, une croix était tracée au stylo bille sur la zone testée. Si la sensibilité tactile était diminuée (quelle que soit l intensité de l hypoesthésie), un point était tracé au stylo. Si la sensibilité tactile était abolie (anesthésie), un cercle était tracé sur cette zone. Si le patient sentait la pointe du crayon lors de cette manœuvre, une croix était ajoutée au centre du cercle. Le test était alors effectué sur une zone adjacente, 1 à 1,5 cm plus loin, vers la distalité, jusqu à obtenir une zone marquée d un cercle. Le test était alors repris sur la zone juste proximale au premier point, jusqu à obtenir une zone marquée d une croix. Le test reprenait ensuite latéralement ou médialement à cette zone testée, de façon à explorer la limite distale des territoires des nerfs MC et CMAB à la face antérieure du poignet et de la 31

32 main. Si le planning opératoire le permettait, et selon la nature des blocs réalisés, la face postérieure de la main et l avant bras étaient eux aussi testés de la sorte. La cartographie réalisée était photographiée de face, éventuellement avec des prises de vues postérieure, latérale et médiale. L analyse des cartographies a été faite secondairement, après inclusion de tous les patients. La première analyse a consisté à montrer chaque cartographie à trois chirurgiens séniors de la main, en plein écran (17 pouces). Ces trois chirurgiens avaient opéré 98% des 551 patients du premier travail de cette thèse. Chaque chirurgien a participé séparément à cette partie de l analyse, sans connaître les réponses de ses collègues. Pour chaque cartographie, il devait préciser l incision qu il aurait effectuée pour une chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert». Il devait préciser si cette incision était sur une zone anesthésiée ou non. Si l incision était en zone a priori anesthésiée, un score de 0 était attribué. Si l incision était en zone a priori non anesthésiée (hypoesthésie ou sensibilité normale), un score de 1 était attribué. Si l incision était en zone a priori anesthésiée, mais tellement proche d une zone non anesthésiée que l usage des écarteurs aurait très probablement été ressenti par le patient, un score de 0,5 était attribué. Pour chaque, cartographie, un score global a été réalisé en additionnant les scores issus des trois chirurgiens (de 0 à 3). Un score de 0 ou 0,5 était considéré comme autorisant une chirurgie sans anesthésie de complément. Un score de 2,5 ou 3 était considéré comme une chirurgie nécessitant un complément anesthésique. Un score de 1 à 2 était considéré comme une chirurgie nécessitant potentiellement une anesthésie de complément. Pour la seconde analyse, chaque cartographie a été reportée manuellement sur un schéma de main droite en vue de face (Office Powerpoint 2003, Microsoft Corporation, Redmond, USA). Pour chaque cartographie, la zone de sensibilité normale ou réduite d une part, et la zone de sensibilité normale d autre part, ont été reportées sur le même 32

33 schéma. Au final, toutes les zones de sensibilité normale ou réduite ont été superposées sur un même schéma de main. Pour les cartographies du nerf MC, l épaisseur du nerf MC a été mesuré à partir de l image numérique prise juste avant de réaliser le bloc axillaire. 5. Analyse statistique Les valeurs quantitatives sont exprimées en moyenne ± écart type, les valeurs qualitatives en nombre (pourcentage). Les comparaisons ont utilisé des tests de Fisher. Un p<0,05 a été considéré comme significatif. Les statistiques ont été effectuées avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL). 33

34 C - Résultats Entre décembre 2009 et mars 2011, 28 patients ont eu une cartographie du nerf MC, et 21 une cartographie du nerf CMAB. Trois et deux patients respectivement ont reçu une sédation pour réaliser l ALR. Parmi les 45 patients incluables pour une cartographie du nerf MC, 8 n ont pu être réalisés faute de temps (sans test du nerf MC), et 9 ont eu un bloc au moins partiel du nerf MC après la 30 ème minute. Lors de 3 des 28 cartographies du nerf MC, la cartographie a été limitée à la face antérieure du poignet et de la main car des signes de bloc moteur du nerf MC commençaient à apparaître en cours de cartographie (cas 4, 21 et 28). Lors de l une des 28 cartographies du nerf MC (cas 19), une lègère hypoesthésie persistait dans le territoire du nerf radial, donc la cartographie a été limitée à la face antérieure du poignet et de la main. Dans le cas 21, la partie médiale du poignet n a pas été testée par manque de temps. Les mesures de l épaisseur du nerf MC ont été effectuées dans seulement 14 cas, les autres images ayant été perdues lors d un problème informatique. Parmi les 21 blocs sélectifs excluant le nerf CMAB, 5 ont finalement été réalisés par voie médiale, mais sans injection sous cutanée d anesthésique local (cas 1,6,9,14,15). Les blocs des nerfs radial et MC ont été réalisés au poignet (N=8), au coude (N=10), au canal huméral (cas 5, le nerf radial ayant été bloqué à l avant bras, lors de l injection des nerfs médian et ulnaire), ou au creux axillaire (cas 6 et 8). Un seul cas a dû être complété par le chirurgien en peropératoire (cartographie CMAB, cas 12, ablation de 2 broches de trapézectomie) alors que les blocs avaient été considérés comme satisfaisants avant l incision. 34

35 1. Analyse de la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien «à ciel ouvert» (figure 2) : Lors des blocs sélectifs sans bloc du nerf MC, un complément chirurgical aurait été nécessaire en cas de chirurgie du canal carpien (score de 2,5 ou 3) dans 13 cas sur 28 (46%). La chirurgie n aurait pas nécessité de complément dans 10 cas sur 28 (36%). Dans les 5 cas restant (18%), au moins un des trois chirurgiens a considéré qu un complément aurait été nécessaire. Lors des blocs sélectifs sans bloc du nerf CMAB, un complément chirurgical aurait été nécessaire en cas de chirurgie du canal carpien (score de 2,5 ou 3) dans 3 cas sur 21 (14%). La chirurgie n aurait pas nécessité de complément dans 8 cas sur 21 (38%). Dans 6 des 10 cas restant, au moins un des trois chirurgiens a considéré qu un complément aurait été nécessaire. Le sexe ou le côté étudié n étaient pas associés à un score de 2,5 ou 3, ni à un score de 0 ou 0,5 (données non montrées). 2. Cartographies du nerf MC (figure 3) : Excepté dans le cas 1, le territoire cutané conservant au moins une sensibilité partielle allait toujours au-delà du pli de flexion du poignet, sur le bord latéral voire la moitié latérale de la face antérieure du poignet. Dans 10 cas (5, 6, 8, 9, 10, 14, 19, 21, 22, 28), le territoire s arrêtait à la partie proximale de l éminence thénar. Ces 11 cas ont été considérés comme «élargis». Dans les 17 autres cas, ce territoire s étendait au pouce et/ou couvrait plus de la moitié de l éminence thénar. Ces 17 cas ont été considérés comme «atypiques». Dans 15 cas, le territoire cutané conservant une sensibilité normale 35

36 s étendait au-delà du pli de flexion du poignet (cas 14 et 22 parmi les cas «classiques ou élargis», et tous les cas «atypiques» sauf les cas 4, 13, 20 et 25). Globalement (figure 5), le pouce et la majeure partie de l éminence thénar avaient une sensibilité conservée dans plus de 29% des cas. Les territoires «élargis» étaient associés à un score chirurgical de 2,5 ou 3 dans 3 cas sur 11 (23%), versus 10 cas sur 17 (77%) pour les territoires «atypiques» (p=0,14). Les territoires «classiques ou élargis» étaient associés à un score chirurgical de 0 ou 0,5 dans 6 cas sur 11 (54%), versus 4 cas sur 17 (24%) pour les territoires «atypiques» (p=0,13). L épaisseur du nerf MC était de 0,96 à 1,12 mm dans 4 des 14 cas mesurés, et de 1,40 à 2,07 mm dans les 10 autres cas. Les nerfs MC d épaisseur réduite étaient associés à des territoires «classiques ou élargis» dans 2 cas sur 5, et à des territoires «atypiques» dans 2 cas sur 7 (p=0,58) 3. Cartographies du nerf CMAB (figure 4) Dans 16 cas sur 21 (76%), le territoire cutané conservant au moins une sensibilité partielle était distal au pli de flexion du poignet. Dans 1 cas (cas 16), ce territoire s étendait au creux de la main, entre les éminences thénar et hypothénar. Ce cas est considéré comme «atypique». Dans 16 des 20 autres cas dits «élargis», le territoire était distal au pli de flexion du poignet sur le bord médial voire la moitié médiale de la face antérieure du poignet. Dans 15 de ces cas, le territoire s étendait à la partie proximale de l éminence hypothénar. Dans 4 cas, le territoire cutané conservant une sensibilité normale était distal au pli de flexion du poignet, généralement sur quelques millimètres. 36

37 Globalement (figure 5), la partie proximale de l éminence hypothénar était le siège d une persistance de la sensibilité dans plus de 29% des cas. D - Discussion Ce travail révèle qu en l absence de bloc du nerf MC, un complément d anesthésie locale durant une chirurgie du canal carpien serait nécessaire dans au moins 46% des cas. En l absence de bloc du nerf CMAB, il serait nécessaire dans au moins 14% des cas. Dans 43 des 49 cartographies effectuées, le territoire de ces nerfs dépassait les plis de flexion du poignet. Dans 17 des 28 cartographies de nerf MC, le territoire de ce nerf englobait une partie du pouce et plus de la moitié de la partie proximale de l éminence thénar. Une seule cartographie de nerf CMAB montrait un territoire important dans la paume de la main. 1. Analyse méthodologique Le bloc des nerfs médian, ulnaire et radial au creux axillaire entraîne systématiquement un bloc du nerf CMAB. Ce dernier est en effet accolé au nerf médian, et/ou à l artère axillaire et/ou au nerf ulnaire, et ne sort de la gaine entourant l axe vasculonerveux qu à mi bras 16, 26. Toute sensibilité résiduelle de la main et de l avant bras provient donc du nerf MC. Cependant, ce travail a dû exclure les cas où le nerf MC était fusionné, accolé ou proche du nerf médian au creux axillaire, ce qui représentait 22% des cas dans le second travail 30. Sur le plan anatomique, ceci est une limite car rien ne permet de dire que les résultats observés ici sont extrapolables aux cas où les nerfs MC et médian sont accolés ou fusionnés. Sur le plan pratique, ceci est secondaire puisque le 37

38 nerf médian doit être bloqué dans la grande majorité des chirurgies de la main. On ne se posera donc pas la question de bloquer ou pas le nerf MC s il est accolé ou fusionné au nerf médian, puisqu il sera anesthésié en même temps que ce dernier. Une diffusion de l anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC a été discutée précédemment au paragraphe V.B. Une diffusion lente est probablement survenue lors des cas 4, 21 et 28, gênant la cartographie. Elle a peut être mené à une légère sous estimation du territoire dépendant du nerf MC dans ce travail. Dans 9 cas, les cartographies ont été annulées en raison de l installation rapide d un bloc au moins partiel du nerf MC. L incidence de la diffusion (même partielle) de l anesthésique local du nerf médian vers le nerf MC était donc de 12 cas parmi les 37 analysés (32%). Les blocs des nerfs médian, ulnaire, radial et MC distalement au coude permettent une anesthésie de la main et du poignet, à l exclusion du nerf CMAB. Les blocs distaux des nerfs médian et ulnaire se font essentiellement au poignet en neurostimulation, mais à l avant bras sous échographie, pour des raisons d échogénicité 31. Ce point est intéressant pour ce travail car il limite le risque de diffusion d anesthésique local des nerfs médian et ulnaire vers le territoire sous cutané évoqué au paragraphe III.C.2. pour les blocs au poignet. En revanche, une limite de l étude pourrait être une sous estimation du territoire du nerf CMAB vers le bord radial du poignet, lorsque le bloc des nerfs radial et MC était effectué au poignet (8 cas sur 21). Ce biais potentiel n influençait a priori pas l objectif principal de l étude, à savoir l extension du territoire CMAB au-delà du pli de flexion du poignet. 2. Analyse de l innervation de la zone d incision du canal carpien Cette étude confirme les hypothèses émises après l analyse des résultats du premier travail, tout en dépassant les prévisions effectuées précédemment. Nos 38

39 hypothèses étaient une participation des nerfs MC et CMAB à l innervation de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien dans respectivement 18,3 à 63,4%, et 8% des cas. Ce troisième travail montre que les nerfs MC et CMAB y participent dans respectivement 46% et 14% des cas ; ils pourraient y participer dans 18% et 48% de cas supplémentaires selon les appréciations des chirurgiens. Cette variabilité entre appréciations des chirurgiens provient de deux habitudes propres à chaque opérateur. La première est la longueur de l incision, notamment son prolongement proximal par rapport au pli de flexion du poignet, qui varie de 3 à 5 cm. Une incision courte est plus esthétique, mais elle rend l exposition du champ opératoire plus difficile. La seconde est la distance entre l incision et le pli de flexion du pouce, qui varie de 0 à quelques millimètres. Une cicatrice dans le pli est plus esthétique, mais potentiellement plus gênante sur le plan fonctionnel. Ce travail ne permet pas de savoir si le fait d avoir une participation du nerf MC à l innervation de la zone étudiée influe sur la probabilité d avoir une participation du nerf CMAB à l innervation de cette zone. 3. Analyse des territoires des nerfs MC et CMAB à la face antérieure de la main et du poignet Dans 11 des 28 cartographies du nerf MC, et dans 20 des 21 cartographies du nerf CMAB, les territoires observés sont considérés comme «élargis». Ils ressemblent à ceux décris dans les traités de référence (figure 1). Cependant, dans notre travail, ces territoires sont plus étendus en distalité, franchissant le pli du poignet et débordant fréquemment sur la partie proximale de l éminence thénar (10 cas sur 11 pour le nerf MC) ou hypothénar (15 cas sur 20 pour le nerf CMAB). Ces extensions de territoire ne dépendent pas que des nerfs MC et CMAB, puisqu elles sont caractérisées par une sensibilité diminuée : un ou plusieurs autres nerfs participent donc aussi à leur innervation. Les zones dépendant 39

40 exclusivement des nerfs MC et CMAB (sensibilité normale) ne dépassent le pli de flexion du poignet que dans 2 cas sur 11 (nerfs MC «classiques») et dans 6 cas sur 20 (nerfs CMAB). Dans 17 des 28 cartographies du nerf MC, et dans 1 des 21 cartographies du nerf CMAB, les territoires observés sont considérés comme «atypiques». Ils ne ressemblent pas à ceux décris dans les traités de référence (figure 1). Ces territoires sont très étendus en distalité, franchissant le pli du poignet et débordant largement sur la loge thénar et le pouce (nerf MC) ou au creux de la paume (nerf CMAB). Ces constatations, aussi surprenantes soient-elles, rappellent celles rapportées dans deux ouvrages en langue allemande de l entre deux guerre. Dans le premier, T. Von Lanz et W. Waschmuth 32 ont émis le concept d innervation «collatérale». Ils ont décrit, autour d un territoire anesthésié suite à la lésion d un nerf périphérique, des zones d hypoesthésie bien plus étendues que celles que laissaient prévoir les traités d anatomie. Au niveau de la main, le territoire concerné par le nerf MC pouvait couvrir en avant la moitié radiale de la main (sauf les 2 et 3èmes phalanges des deuxièmes et troisièmes doigts), et en arrière le pouce et le tiers latéral du dos de la main. Le territoire concerné par le nerf CMAB couvrait le quart proximal et médial de la paume et du dos de la main. Des territoires similaires pour le nerf MC auraient été rapportés par O Foerster et von Lewandowsky selon C. Elze 33 ), mais le territoire du nerf MC rapporté par O Foerster et von Lewandowsky est beaucoup plus restreint dans l ouvrage de Hollinshead en (citant lui-même Hoeber en ). Ces territoires semblent donc encore plus étendus que ceux de notre travail. Tous ces auteurs expliquaient ces constatations par un chevauchement important des territoires cutanés des nerfs périphériques Ceci correspondrait a minima à la représentation des territoires nerveux selon Neal 3, où les limites des territoires ont été arbitrairement remplacées par une zone de flou de quelques 40

41 millimètres de large. En effet, dans les ouvrages de référence, les descriptions des territoires nerveux sont issues de dissections, souvent anciennes (figure 1). Aussi fines soient-elles, elles ne peuvent être menées à l échelle microscopique. On conçoit qu une fine ramification (éventuellement suivie de micro-communications entre des ramifications de nerfs contigus) se prolonge en réalité plusieurs millimètres au-delà du point où elle était encore visible par l anatomiste. Ceci correspondrait aux territoires «élargis» observés dans notre travail. En revanche, il nous semble peu probable que ces prolongements microscopiques puissent s effectuer sur plusieurs centimètres, pour expliquer les territoires «atypiques» de notre travail. On pourrait ajouter à ce concept une explication beaucoup plus pragmatique. La technique des dissections nerveuses effectuées pour élaborer les schémas des ouvrages de références n est pas précisée. Il est hautement probable que ces dissections aient été effectuées à l œil nu, éventuellement à l aide d une loupe. On ne peut exclure que des dissections menées sous microscope auraient permis de suivre les rameaux nerveux plus distalement que sous le seul contrôle de la vue. Ce concept et cette remarque méthodologique nous paraissent pouvoir expliquer les territoires «élargis» des territoires des nerfs MC et CMAB de notre travail. En revanche, deux autres mécanismes nous semblent plus plausibles pour expliquer les territoires «atypiques».. Premièrement, des communications distales ont été décrites entre les branches ventrales des nerfs MC et CMAB et les nerfs des territoires contigus à la face antérieure du poignet. Une communication entre la branche ventrale du nerf MC et un rameau cutané du nerf radial (notamment le rameau thénarien de Lejars) est mentionnée dans plusieurs ouvrages 17, 20, 23, Une communication entre la branche ventrale du nerf MC et le rameau cutané palmaire du nerf médian ou une branche antérieure du nerf médian est mentionnée dans plusieurs ouvrages 17, 23, 36. Une communication au poignet entre la branche ventrale du nerf CMAB et le rameau cutané palmaire du nerf médian est 41

42 mentionnée dans deux ouvrages 23, 36. Une communication au poignet entre la branche ventrale du nerf CMAB et un rameau du nerf ulnaire satellite de l artère ulnaire (anastomose de Cruveilhier) est mentionnée dans plusieurs ouvrages 17, 20, 23, La prévalence de chacune de ces communications n est pas précisée, et leur impact sur le territoire cutané innervé n est jamais évoqué. Néanmoins, certains territoires «atypiques» du nerf MC pourraient être expliqués par des communications distales avec un rameau cutané du nerf radial. De plus, une communication entre le rameau cutané palmaire du nerf médian et une branche des nerfs MC et CMAB pourrait être évoquée dans les cas 26 (MC) et 21 (CMAB). Dans ce dernier cas, une communication distale avec un rameau du nerf ulnaire pourrait aussi être évoquée. Deuxièmement, les communications au bras entre les nerfs MC et médian ont été étudiées par de nombreux auteurs. Leur prévalence était de 245 cas sur 645 (40%) en rassemblant 9 études anciennes 36. Ces communications sont généralement uniques, plus rarement doubles, triples voire plexiformes 39. Elles envoient des fibres du nerf MC au nerf médian, plus rarement du nerf médian vers le nerf MC, 36. Dans les travaux anciens, elles apparaissent majoritairement après que le nerf MC ait traversé le muscle coracobrachial 39. En rassemblant 9 études de moins de 10 ans, la prévalence des communications allant du nerf MC au nerf médian est de 253 cas sur 1059 (24%), celle des communications allant du nerf médian au nerf MC est de 20 cas sur 1059 (2%), celle des cas mixtes est de 12 cas sur 1059 (1%) (tableau I). Le contenu des communications allant du nerf MC au nerf médian a été exploré à l aide de microdissections sous stéréomicroscope. Dans un cas 40, les fibres issues de cette communication ont été suivies jusque dans le rameau cutané palmaire du nerf médian. Dans 9 autres cas 41, les fibres issues de ces communications ont pu être suivies jusque dans la loge musculaire de l éminence thénar, et dans le rameau latéral du nerf digital palmaire propre du pouce. Dans 5 des 9 cas, le rameau latéral du nerf digital palmaire propre du pouce était même exclusivement innervé 42

43 par des fibres venant de ces communications, et des fibres étaient suivies dans le rameau médial du nerf digital palmaire propre du pouce, dans le rameau latéral du nerf digital palmaire propre de l index, voire dans les nerfs des muscles lombricaux des trois premiers doigts. Plus la communication était proximale au bras, plus le territoire de cette communication était étendu à la main. Ces territoires ressemblent beaucoup aux territoires «atypiques» de notre travail. Toutefois, leur prévalence semble insuffisante pour expliquer tous les cas de notre travail. En effet, seules les communications brachiales distales sont concernées par notre travail : les communications proximales ont été bloquées avec le nerf médian lors du bloc axillaire, celui-ci étant effectué classiquement en regard du muscle coraco-brachial, là où il est traversé par le nerf MC. La prévalence des communications brachiales distales du nerf MC vers le nerf médian serait de 138 cas sur 1059 (13%) (tableau I). La prévalence des communications brachiales distales du nerf médian vers le nerf MC serait de 19 cas sur 1059 (2%) (tableau I). Néanmoins, ces prévalences varient beaucoup d une étude à l autre (tableau I). E - Conclusion Les nerfs MC et CMAB participent très certainement à l innervation de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien dans 46% et 14% des cas respectivement. Ils ne participeraient certainement pas à l innervation de cette zone dans 36% et 38% des cas respectivement. Les cartographies de ces nerfs révèlent deux types de territoires. Certains territoires ont des limites ressemblant aux territoires classiquement décrits, mais plus étendus en distalité (36% des nerfs MC, et 76% des nerfs CMAB). Ils pourraient s expliquer par des chevauchements des territoires de nerfs contigus. Certains territoires ont des limites différentes de celles des territoires classiquement décrits, s étendant 43

44 largement à l éminence thénar et au pouce (61% des nerfs MC) ou à la paume de la main (5% des nerfs CMAB). Ils pourraient s expliquer par des communications au bras ou au poignet avec le nerf radial et surtout le nerf médian. 44

45 IX. Quatrième travail A - Introduction Dans le troisième travail, les cartographies des nerfs MC et CMAB ont révélé des territoires cutanés beaucoup plus étendus que ceux décrits dans les ouvrages de références. Certains territoires ont même des limites différentes des territoires classiquement décrits, s étendant largement à l éminence thénar et au pouce (61% des nerfs MC) ou à la paume de la main (5% des nerfs CMAB). Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ces constatations : chevauchements des territoires des nerfs MC ou CMAB avec ceux des nerfs contigus, communications entre les branches ventrales des nerfs MC et CMAB et les nerfs des territoires contigus à la face antérieure du poignet (nerfs radial, médian et ulnaires), communications au bras entre les nerfs MC et médian. Malheureusement, la prévalence de ces configurations anatomiques est inconnue (communications au poignet) ou très variable d une étude à l autre (communications au bras). Enfin, la description des territoires des nerfs MC et CMAB semblait très ancienne, sans donnée chiffrée sur leurs participations éventuelles à l innervation de la paume de la main. Le but de ce quatrième travail était donc de réévaluer la destination des branches terminales des nerfs MC et CMAB à la face antérieure de membres supérieurs au cours de microdissections, et d évaluer la prévalence des différentes communications énumérées, dans la même population que celle étudiée lors de nos trois précédents travaux. 45

46 B - Matériel et méthodes Les dissections ont été réalisées sur 23 membres supérieurs (12 côtés droits) provenant de 17 corps frais (7 hommes). Les membres supérieurs ont été désarticulés (22 au niveau de l épaule, 1 au niveau du coude) afin de pouvoir être étudiés sous microscope (Wild Leitz, M655 ou M690, Heerburgg, Suisse). Le nerf médian était repéré sur la tranche de section et au coude. La peau et les tissus sous cutanés étaient incisés puis réclinés sur le quart proximal du bras, selon une ligne parallèle à l axe du nerf médian, 1 cm plus céphalique. Une dissection sous contrôle de la vue permettait d identifier les nerfs médian, CMAB, ulnaire, radial et MC. La dissection était ensuite poursuivie jusqu au coude, en suivant les nerfs médian, MC et CMAB sous contrôle visuel. Chacune de leur branche était suivie sous microscope jusqu à leur terminaison (CMAB) ou jusqu à leur entrée dans un muscle (MC). Une attention particulière était donnée à la détection des branches anastomotiques entre les nerfs médian et MC. Au-delà du coude, la peau était progressivement incisée en direction de la zone d incision du canal carpien (axe du 4 ème doigt), l axe de l incision étant adapté en fonction de la position des branches des nerfs MC et CMAB à ce niveau. Les nerfs MC et CMAB étaient disséqués sur le plan cutané récliné à partir du coude. Les éléments vasculaires étaient respectés jusqu au coude, pour en étudier les rapports avec les nerfs MC et CMAB. À partir du coude, les dissections étaient réalisées sous microscope, chaque rameau étant disséqué jusqu à sa terminaison, si celle-ci était accessible par voie antérieure. Un des objectifs principaux était de tenter de disséquer les rameaux distalement au pli de flexion du poignet, et d évaluer la direction prise par ces fibres (vers la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien ou non). Au cours des 5 premières dissections, des terminaisons distales des nerfs MC (N=2) ou CMAB (N=3) ont été analysées en anatomopathologie pour mesurer le diamètre des fibres disséquées. Des prises de vue numériques (Nikon D90, objectifs Nikon AF-S mm 46

47 f2,8 G ED DX et 55 mm micronikkor f2,8 AF, Tokyo, Japon) ont été enregistrées tout au long de chaque dissection. Les valeurs qualitatives sont exprimées en pourcentage, et les valeurs quantitatives en médiane [extrêmes]. Les valeurs qualitatives ont été comparées à l aide du test de Fisher sur le site de la Faculté de Jussieu à Paris ( dernier accès le 12/10/11). C - Résultats 1. Observations effectuées au niveau des bras et des avant bras Parmi les 22 bras étudiés, 3 communications (14%) entre les nerfs MC et médian ont été observées, deux du nerf MC vers le nerf médian, et une du nerf médian vers le nerf MC. Les 3 communications siégeaient après la traversée du muscle coracobrachial par le nerf MC, à mi-bras (figure 6). Dans deux cas, ces communications ont été observées de façon unilatérale. Dans 16 cas sur 22 à la partie proximale du bras, le nerf CMAB était accolé au nerf médian. Dans 13 cas, il était accolé au nerf ulnaire. Dans un seul cas, il était séparé de ces deux nerfs par une veine et une artère. 2. Observations effectuées à la face antérieure du poignet et de la main (figure 9) Les fibres analysées en histologie avaient un diamètre médian de 183 microns [ ]. Parmi les 23 membres étudiés, les filets terminaux des branches ventrales des nerfs MC atteignaient ou étaient en aval du pli de flexion du poignet dans 16 cas (70%), 47

48 vers ou dans la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien dans 8 cas (figure 7), et vers le bord latéral du pouce dans 8 cas. Parmi les 7 membres restant, les filets terminaux des branches ventrales des nerfs MC s épuisaient 2,5 cm [2,0-4,0] en amont du pli de flexion du poignet, vers le bord latéral du poignet. Parmi les 23 membres étudiés, les filets terminaux des branches ventrales des nerfs CMAB étaient observés en aval du pli de flexion du poignet dans 7 cas (30%), vers ou dans la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien dans 6 cas (figure 7), et vers le bord médial de l éminence hypothénar dans 1 cas. Parmi les 16 autres membres, les filets terminaux des branches ventrales des nerfs CMAB s épuisaient 4,0 cm [1,0-10,0] en amont du pli de flexion du poignet. Ces filets se dirigeaient vers la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien dans 10 cas, et vers le bord médial du poignet dans 6 cas. Au total, dans 19 des 23 membres étudiés (83%), les filets terminaux des branches ventrales des nerfs MC et/ou CMAB étaient observés en aval du pli de flexion du poignet. Dans 12 de ces cas (52%), au moins l un des deux filets nerveux se dirigeaient vers ou étaient dans la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien. 3. Communications distales Des intrications des fibres terminales des nerfs MC et radial ont été observées au bord latéral du poignet dans 7 cas (30%). Parmi elles, des communications (souvent plexiformes) ont été objectivées dans 5 cas (24%) (figure 8). Une communication entre la branche ventrale du nerf CMAB et le rameau cutané palmaire du nerf médian a été observée. Dans ce cas, les fibres du nerf MC se terminaient 4 cm en amont du pli de flexion du poignet. Une communication entre la branche ventrale du nerf CMAB et un rameau du nerf ulnaire a été observé dans un cas au quart distal de l avant bras. Dans ce 48

49 cas, les fibres terminales se terminaient environ 2 cm en amont du pli de flexion du poignet (figure 8). D - Discussion Ce travail révèle que la prévalence des communications au bras entre les nerfs MC et médian est de 14% dans la population étudiée dans les travaux précédents. Celle des communications distales au poignet, entre les branches ventrales des nerfs MC ou CMAB et des rameaux des nerfs médian, ulnaire ou radial, est de 39%. Enfin, les filets nerveux des branches ventrales des nerfs MC et/ou CMAB peuvent être disséquées distalement au pli de flexion du poignet dans 83% des cas, essentiellement vers ou dans la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien (52% des cas). 1. Analyse méthodologique Ce type de dissections expose à plusieurs biais dus à la finesse et donc la fragilité des fibres étudiées. Le premier est de sectionner par mégarde des rameaux nerveux. Ceci pourrait induire une sous estimation du nombre des communications existant réellement, ou de la distance réellement parcourue par ces fibres, en particulier au-delà du pli de flexion du poignet. En effet, la structure cellulo-fibreuse sous cutanée de la paume de la main est beaucoup plus difficile à disséquer que les tissus cellulo-graisseux sous cutanés du reste du membre supérieur. Ainsi, les microdissections ont été limitées à quelques centimètres en aval du pli de flexion du poignet, lorsqu elles se dirigeaient vers la paume de la main. La sous estimation induite par ces difficultés techniques, si toutefois elle existait, accentuerait les résultats observés. Ainsi, le parcours distal des fibres des nerfs 49

50 MC et CMAB serait beaucoup plus long que celui classiquement décrit, avec une prévalence élevée des communications distales entre les nerfs MC ou CMAB et médian, ulnaire et radial. A l inverse, une structure fibreuse ou vasculaire aurait pu, par méprise, être identifiée comme un filet nerveux. Ceci aurait pu mener à une surestimation des paramètres étudiés. Pour limiter ce biais potentiel, les nerfs MC et CMAB ont été disséqués à partir de la racine du bras et les structures vasculaires ont été respectées pour en faciliter l identification ; enfin, une confirmation histologique a été effectuée en cas de doute lors des premières dissections. 2. Analyse anatomique La prévalence des communications brachiales distales entre les nerfs MC et médian (14%) est très proche de la prévalence moyenne des publications récentes sur le sujet (15%, tableau I). Du fait de la désarticulation du membre au niveau de l épaule, il nous était impossible d évaluer la prévalence des communications proximales de ces nerfs (avant que le nerf MC ne traverse le muscle coracobrachial). La prévalence des communications au poignet entre les nerfs MC ou CMAB d une part, et les nerfs médian, ulnaire ou radial d autre part, n était pas précisée à notre connaissance. Elle était considérée comme faible car leurs descriptions reposaient sur des cas isolés, hormis les communications entre les nerfs MC et radial. D après Hovelacque 36, la communication est quasi constante entre la branche dorsale du nerf MC et des rameaux du nerf radial, au niveau de la styloïde radiale. D après Poirier 17, la communication entre la branche ventrale du nerf MC et le nerf collatéral du pouce (provenant du nerf radial) était considérée comme «constante» par Morestin (1896), et existait «souvent» selon Lejars (1890), Valentin, et Testut. Elle existait «parfois» selon Hirschfeld 42. Même si le nombre de membres étudiés est trop restreint pour déterminer précisément la prévalence de 50

51 chacune des communications décrites, il nous semble possible de considérer que leur survenue n est pas anecdotique dans le cas des nerfs MC et radial (30%). Il est fort probable qu elle est été sous estimée dans notre travail, les dissections des filets nerveux n ayant pas été poursuivies en direction du pouce, ni au dos de la main, régions qui sont classiquement innervées par des rameaux provenant du nerf radial. Dans 70% et 30 % des membres étudiés, les filets terminaux des branches ventrales des nerfs MC et CMAB atteignaient ou dépassaient le pli de flexion du poignet. Ce résultat était attendu pour le nerf MC. En effet, d après Poirier 17, 66% des nerfs MC franchissaient «le pli de flexion du pouce et la tabatière anatomique» dans une étude de Morestin (1896, 35 mains), c est à dire probablement le pli de flexion du poignet. Selon le même auteur, 93% (14 cas sur 15) des nerfs MC avaient été disséqués jusqu au premier pli interdigital par Hédon (1889). A l exception de ces deux études, aucun des ouvrages consultés ne précisait la prévalence des filets du nerf MC ou du nerf CMAB au-delà du pli de flexion du poignet. 3. Corrélations anatomocliniques Sur le plan fonctionnel, les constatations réalisées au cours de ce travail anatomique sont bien corrélées à celles des cartographies du travail 3, pour le nerf MC comme pour le nerf CMAB (tableau II). Il est intéressant de constater que la distribution des fibres terminales des nerfs MC et CMAB ressemble beaucoup aux cartographies des zones cutanées conservant une sensibilité normale (figure 5). En revanche, elles sous estiment les cartographies des zones cutanées conservant une hypoesthésie. Par exemple, dans 16 dissections sur 23 (70%), les filets nerveux du CMAB ne parviennent pas au pli de flexion du poignet. Ils s arrêtent 4 cm [1-10] en amont de ce repère anatomique. Théoriquement, lors des cartographies, 70% des zones d hypoesthésie ne 51

52 devraient pas franchir le pli de flexion du poignet. Hors, dans le travail 3, seules 5 zones d hypoesthésie sur 21 (24%) ne franchissaient pas le pli de flexion du poignet. Ainsi, 46% des cas ayant des nerfs CMAB se terminant à 4 cm [1-10] du pli du poignet ont en fait une hypoesthésie au moins jusqu au pli du poignet. Ceci suggère une arborisation microscopique distale des fibres nerveuses, non révélable par la technique de microdissection, sur 1 à 4 centimètres. Une telle arborisation explique la sous estimation du territoire du nerf CMAB par les ouvrages de référence. Elle conforte aussi la thèse des larges chevauchements de territoires nerveux contigus 32. Lors des cartographies, 61% des territoires des nerfs MC avaient des limites différentes de ceux classiquement décrits, s étendant largement à l éminence thénar et au pouce (61%) ou à la paume de la main (5% des nerfs CMAB). L hypothèse émise était qu ils pourraient s expliquer par des communications au bras ou au poignet avec le nerf radial et surtout le nerf médian. Parmi les 22 bras étudiés, 2 communications allant des nerfs MC au nerf médian ont été trouvées (9%). Lors des 23 dissections, 5 communications des nerfs MC et radial au poignet ont été observées (22%). Le total (31%) ne suffit pas à expliquer tous ces territoires «atypiques». De par la forme des territoires «atypiques», une simple arborisation des fibres terminales du nerf MC parait peu plausible. Au cours des dissections, de nombreux cas avaient un rameau nerveux franchissant le pli de flexion du poignet, et se dirigeant vers le pouce. La dissection a été stoppée 1 ou 2 cm en aval, mais une communication plus distale avec des branches du nerf radial ou médian reste plausible. Même en l absence de communication, une arborisation microscopique à partir d un tel filet nerveux pourrait expliquer les territoires «atypiques» des nerfs MC (figure 9). Si ces rameaux (N=4) sont ajoutés aux communications au bras (N=2) et au poignet (N=5), les 48% obtenus ne sont plus statistiquement différents des 61% de territoires «atypiques». 52

53 Ce travail conforte sur le plan anatomique les hypothèses émises dans le travail 3, concernant la prévalence élevée de la participation des nerfs MC et CMAB à l innervation de la paume de la main (83% des cas). Un chevauchement des territoires nerveux contigus serait principalement en cause. Il serait dû à une arborisation microscopique des terminaisons nerveuses sur plusieurs centimètres, probablement sous estimée jusqu alors. D autres mécanismes pourraient se superposer, surtout pour le nerf MC, expliquant l extension de son territoire vers l éminence thénar et le pouce (communications au poignet avec le nerf radial, au bras avec le nerf médian, et rameau terminal partant en direction du pouce). Remerciements Les auteurs remercient le Docteur Marie Christine Macher pour l analyse histologique des terminaisons nerveuses, et Messieurs Jean Paul Da Silva et Gérald Deluermoz pour leur aide technique lors des microdissections. 53

54 X. Discussion générale À partir d une constatation clinique simple (la mauvaise efficacité des seuls blocs des nerfs médian et ulnaire pour la chirurgie du canal carpien), ce travail a permis d éclairer sous un angle nouveau l anatomie des nerfs du membre supérieur, avec des implications cliniques importantes. Au cours du premier travail, nous avons pu démontrer que le bloc du nerf radial était inutile pour la chirurgie du canal carpien. Nous avons surtout montré que le bloc du nerf MC était très important pour assurer l anesthésie pour cette chirurgie, malgré de nombreux facteurs qui tendaient à masquer cette information. L étude de ces biais a ainsi révélé qu au canal brachial ou au creux axillaire, l anesthésie volontaire du nerf MC était inutile pour l analgésie d un garrot brachial de courte durée, lorsque des blocs des nerfs médian et ulnaire étaient réalisés. En effet, le nerf MC est bloqué lors du bloc médian dans 22% des cas du fait d un accolement ou d une fusion des deux nerfs (travail 2) 30. Dans 32% de cas supplémentaires, la diffusion (radiale et/ou longitudinale) de l anesthésique local injecté autour du nerf médian induit un bloc partiel du nerf MC (travail 3). Une diffusion a minima assure l analgésie du garrot sans signe de bloc dans la majorité des cas restants (travail 1). En revanche, en dehors des 22% d anesthésie simultanée des nerfs MC et médian, l analgésie par diffusion sera insuffisante pour un acte chirurgical concernant la zone innervée par le nerf MC. Un apport majeur de ce travail est justement de réévaluer complètement les territoires de ce nerf et de celui du CMAB, territoires jusqu alors largement sous estimés. Lors du travail 3, la réalisation de cartographies in vivo a démontré que contrairement aux informations délivrées par les ouvrages de référence, ces deux nerfs 54

55 participent à l innervation de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien dans 46% (cartographies du nerf MC) et 14% des cas (cartographies du nerf CMAB). Des microdissections de ces nerfs confirment ces valeurs au cours du travail 4. Elles montrent qu au moins un filet provenant de ces nerfs est à proximité immédiate de la zone opérée dans respectivement 35% et 26% des cas (52% des cas au total). Lors des travaux 3 et 4, l exploration de ces deux nerfs a été étendue à toute la face antérieure de la main et du poignet. Elle révèle que la participation de ces deux nerfs à l innervation de la paume de la main va bien au-delà de la zone concernée par la chirurgie du canal carpien. Les territoires de ces nerfs dépassent le pli de flexion du poignet dans 96% (nerf MC) et 76% (nerf CMAB) des membres. Ils innervent alors au moins partiellement la partie proximale de la paume de la main. Le mécanisme en est une arborisation microscopique des rameaux nerveux de 1 à 4 cm au-delà de la zone où ils deviennent invisibles lors des microdissections. A ce mécanisme s ajoutent dans 61% (nerf MC) et 5% des membres (nerf CMAB) des territoires «atypiques» (pouce et éminence thénar pour le nerf MC, creux de la main pour le CMAB). Ces territoires sont liés à un filet nerveux du nerf MC au bord radial de la main, à des communications au poignet avec les nerfs contigus (notamment entre les nerfs MC et radial dans 30% des membres), ou au bras (entre les nerfs MC et médian dans 14% des membres). Dans ce dernier cas, le nerf MC participe même à l innervation des structures profondes de la moitié radiale de la paume de la main. Un résultat accessoire des travaux 3 et 4 est de documenter l inutilité d injecter spécifiquement le nerf CMAB au canal brachial ou au creux axillaire lorsque les nerfs médian et ulnaire le sont. En effet, ce nerf y est accolé au nerf médian ou ulnaire dans 96% des cas. Il est donc injecté en même temps que les nerfs médian et ulnaire, et ne peut pas l être lors de la classique tracette sous cutanée encore trop souvent pratiquée. 55

56 Les travaux menés ici permettent de clarifier les territoires nerveux de deux nerfs du membre supérieur. Ils permettent d expliquer nos échecs dans la chirurgie du canal carpien. Ils permettent aussi d expliquer pourquoi une des rares études sur les blocs sélectifs s est soldée par un résultat négatif 11. Dans les 3 groupes utilisés, le territoire de ces deux nerfs avait été mésestimé. Celui du nerf CMAB pour la chirurgie du 5 ème rayon, que le bloc ulnaire seul au creux axillaire a permis de bloquer dans la majorité des cas (mais avec 36 ml d anesthésique local ). Celui des nerfs MC et CMAB pour la chirurgie non osseuse de la main (nerfs ulnaire et médian ou radial bloqués au creux axillaire). L incidence des compléments y était augmentée de 7% (en cas de bloc des nerfs médian, radial et MC au creux axillaire) à 25%. Celui des nerfs MC pour la chirurgie des 3 premiers doigts (nerfs médian et radial bloqués au creux axillaire). L incidence des compléments y était augmentée de 7% à 13%. On notera que les hauts volumes utilisés (36 ml dans chaque groupe) avaient pourtant favorisé la diffusion de l anesthésique local vers les nerfs MC et CMAB. L anesthésie locorégionale a connu récemment une révolution avec l arrivée des blocs échoguidés. Beaucoup d espoirs ont été fondés sur cette technique. Le gain en efficacité est documenté dans de nombreux types de blocs. Malheureusement, l espoir de diminuer les complications neurologiques liées à l ALR ne semble pas se concrétiser 43. En réalité, la physiopathologie des lésions nerveuses induites par l ALR a été bouleversée par les observations faites sous échographie, mais elle n a pas été élucidée 43. Certaines notions simples permettraient peut être de progresser néanmoins sur ce point. Par exemple, ne pas anesthésier un nerf inutilement pourrait limiter l inconfort d une injection supplémentaire, et diminuer le risque de complication. Ainsi, à la lumière de ces travaux, on peut penser que faire des blocs axillaires sélectifs avec 3 injections au lieu de 4, voire 2 injections quand la chirurgie l autorise, n augmenterait pas l incidence des échecs de 56

57 l ALR, et permettrait de diminuer simplement de 25 voire 50% les complications induites par l ALR. Il est fort probable que les résultats de ces travaux, notamment les cartographies des nerfs MC et CMAB, aient un intérêt au-delà de l anesthésie réanimation (neurologie, chirurgie de la main, douleurs chroniques). D une manière plus générale, on ne peut exclure que des travaux sur d autres nerfs de l organisme révèlent des informations similaires. Historiquement, les territoires nerveux étaient évalués sur le plan fonctionnel et topographique, à partir de l étude de patients ayant eu des traumatismes des nerfs périphériques 44. Cette approche a cependant des limites dans le cas des nerfs rarement lésés de façon isolée (nerfs MC et CMAB 16 ), voire ayant peu de conséquences cliniques fonctionnelles (nerfs CMAB et cutané latéral de l avant bras, la branche terminale sensitive du nerf MC) en comparaison des séquelles liées aux lésions des nerfs médian, ulnaire ou radial 44. Ces travaux montrent que l ALR des nerfs périphériques, outre son utilisation quotidienne au bloc opératoire, offre une opportunité unique de réévaluer les territoires des structures nerveuses que nous croyons si bien connaître. 57

58 XI. Références 1. Dupre LJ: [Block of the branches of the brachial plexus and brachial canal]. Ann Fr Anesth Reanim 2006; 25(2): De Tran QH, Clemente A, Doan J, Finlayson RJ: Brachial plexus blocks: a review of approaches and techniques. Can J Anaesth 2007; 54(8): Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, et al.: Upper extremity regional anesthesia: essentials of our current understanding, Reg Anesth Pain Med 2009; 34(2): Brown DL. Atlas of regional anesthesia. 3 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, p. 5. Dalens B, Veyckemans F. Traité d'anesthésie loco-régionale de la naissance à l'âge adulte. 2ème ed. Montpellier: Sauramps medical, p. 6. Gauthier-Lafaye P. Précis d'anesthésie locorégionale. 2ème ed. Paris: Masson, p. 7. Wedel D, Horlocker T. Nerve blocks. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia Seventh edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; p. 8. Gebhard RE, Al-Samsam T, Greger J, Khan A, Chelly JE: Distal nerve blocks at the wrist for outpatient carpal tunnel surgery offer intraoperative cardiovascular stability and reduce discharge time. Anesth Analg 2002; 95(2):351-5, table of contents 9. Hadzic A, Arliss J, Kerimoglu B, Karaca PE, Yufa M, Claudio RE, et al.: A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Anesthesiology 2004; 101(1): Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Nielsen PT: Patients' perception of pain during axillary and humeral blocks using multiple nerve stimulations. Reg Anesth Pain Med 2004; 29(4):

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62 47. Chiarapattanakom P, Leechavengvongs S, Witoonchart K, Uerpairojkit C, Thuvasethakul P: Anatomy and internal topography of the musculocutaneous nerve: the nerves to the biceps and brachialis muscle. J Hand Surg 1998; 23A: Choi D, Rodriguez-Niedenfuhr M, Vazquez T, Parkin I, Sanudo JR: Patterns of connections between the musculocutaneous and median nerves in the axilla and arm. Clin Anat 2002; 15(1): Beheiry EE: Anatomical variations of the median nerve distribution and communication in the arm. Folia Morphol (Warsz) 2004; 63(3): Krishnamurthy A, Nayak SR, Venkatraya Prabhu L, Hegde RP, Surendran S, Kumar M, et al.: The branching pattern and communications of the musculocutaneous nerve. J Hand Surg Eur Vol 2007; 32(5): Chitra R: Various types of intercommunications between musculocutaneous and median nerves: an analytical study. Annals of Indian academy of neurology 2007; 10(2): Guerri-Guttenberg RA, Ingolotti M: Classifying musculocutaneous nerve variations. Clin Anat 2009; 22(6):

63 XII. Tableau I Prévalence des communications entre les nerfs MC et médian chez l adulte Références Kosugi Venieratos Chiarapattan 47 akom Bras étudiés Communications du nerf MC vers le nerf médian. Localisation de ces communications par rapport au muscle coracobrachial (CB) Fusion des nerfs MC et médian Proximale(s) distale(s) (ou intra) N = le nerf MC ne traverse pas le CB 1 proximale, et 1 distale N = N = N = N = N = N = Anastomoses du nerf médian vers le nerf MC Choi Beheiry Loukas Krishnamurt y Chitra Guerri Guttenberg Total * 12 20** * : le nerf MC passe alors le plus souvent en dedans du muscle CB hovelacque, mais ce point n est pas précisé dans les études présentées ici ; ** : ces communications sont distales au muscle CB dans 19 cas sur 20 ; : 546 membres ont été disséqués, seuls les 75 cas présentant un biceps avec 3 chefs ont été analysés dans cette étude. Cet auteur rapporte également 12 cas de communications allant du nerf médian vers le nerf MC, toutes distales à la traversée du muscle CB par le nerf MC. Dans une étude précédente sur 110 membres sans biceps à 3 chefs, cette équipe avait trouvé 18 communications allant du nerf MC vers le nerf médian, et 5 communications allant du nerf médian vers le nerf MC. le repère utilisé dans cette étude est le nerf du muscle biceps brachial, plus distal que le muscle CB. Cet auteur rapporte également 5 cas de communications allant du nerf médian vers le nerf MC, 4 étant distales au nerf du muscle biceps brachial. 63

64 XIII. Tableau II Comparaison des résultats des cartographies des nerfs MC et CMAB à ceux des dissections anatomiques. douleur certaine lors de la chirurgie du canal carpien (cartographie MC) versus des filets nerveux du nerf MC vers ou dans la cicatrice douleur certaine lors de la chirurgie du canal carpien (cartographie CMAB) versus filets nerveux du nerf CMAB vers ou dans la cicatrice Le territoire du nerf MC (zone de sensibilité normale ou diminuée) versus des filets nerveux du MC franchissent le pli de flexion du poignet le territoire du nerf CMAB (zone de sensibilité normale ou diminuée) versus des filets nerveux du CMAB franchissent le pli de flexion du poignet le territoire du nerf MC (zone de sensibilité normale) versus des filets nerveux du MC franchissent le pli de flexion du poignet le territoire du nerf CMAB (zone de sensibilité normale) versus des filets nerveux du CMAB franchissent le pli de flexion du poignet % de territoires «atypiques» lors des cartographies du nerf MC versus % de communications concernant le nerf MC (bras et poignet) et ou % filets nerveux vers le pouce* % de territoires «atypiques» lors des cartographies du nerf CMAB versus % de communications concernant le nerf CMAB (bras et poignet) cartographie N cartographies % dissections N dissections 13/ / ,57 3/ / ,46 21/ / ,76 16/ / ,003 15/ / ,27 4/ / ,49 17/ / ,41 1/21 5 2/23 9 1,00 % p = MC : nerf musculocutané ; CMAB : nerf cutané médial de l avant bras ; * : les configurations anatomiques susceptibles d être associées à un territoire «atypique» sont 1) la présence d une communication brachiale du nerf MC vers le nerf médian (N=2), 2) des fibres nerveuses du nerf MC atteignant ou dépassant le pli de flexion du poignet, et se dirigeant vers le pouce (N=7), ou 3) des fibres nerveuses du nerf MC atteignant ou dépassant le pli de flexion du poignet, avec au moins une communication avec le nerf radial au poignet (N=2). Les résultats des cartographies proviennent du travail 3. 64

65 XIV. Figures 65

66 Figure 1. Territoire cutanés des principaux nerfs de la main Schémas reproduits sur une main type à partir de différentes références en anatomie ou en anesthésie locorégionale. Poirier P Paturet G Rouvière H Bonnel F Rohen JW Netter FH Kamina P Sobotta Brown DL Dalens B Miller RD Gauthier Lafaye P

67 Figure 2. Patients dont les territoire cutanés des nerfs MC et CMAB seraient concernés par l incision pour chirurgie du canal carpien À partir des cartographies des nerfs MC (N=28) et CMAB (N=21), 3 chirurgiens ont coté 1 point si l incision passait en zone non anesthésie, 0,5 points si l utilisation des écarteurs risquait d induire des douleurs, et 0 s ils estimaient que la chirurgie était en zone anesthésiée. pour chacun des nerfs, le score chirurgical est la somme des 3 notes des chirurgiens pour un patient donné. Nombre de patients Nerf musculocutané : 0 Score chirurgical: 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Nombre de patients Nerf cutané médial de l avant bras : Score chirurgical: 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 67

68 Figure 3. Territoire cutané du nerf MC Données individuelles issues de l analyse de 28 blocs axillaires des nerfs médian, ulnaire, radial et CMAB. Vert clair = zone d hypoesthésie ; vert foncé = zone de sensibilité normale ; Gris = zone non testée (voir texte) Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Cas 5 Cas 6 Cas 7 Cas 8 Cas 9 68

69 Cas 10 Cas 11 Cas 12 Cas 13 Cas 14 Cas 15 Cas 16 Cas 17 Cas 18 69

70 Cas 19 Cas 20 Cas 21 Cas 22 Cas 23 Cas 24 Cas 25 Cas 26 Cas 27 Cas 28 70

71 Figure 4. Territoire cutané du nerf CMAB Données individuelles issues de l analyse de 21 blocs des nerfs médian, ulnaire, radial et MC. Bleu clair = zone d hypoesthésie ; bleu foncé = zone de sensibilité normale. Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Cas 5 Cas 6 Cas 7 Cas 8 Cas 9 71

72 Cas 10 Cas 11 Cas 12 Cas 13 Cas 14 Cas 15 Cas 16 Cas 17 Cas 18 72

73 Cas 19 Cas 20 Cas 21 73

74 Figure 5. Territoires cutanés des nerfs MC et CMAB Sensibilité normale ou diminuée Superposition des territoires nerveux gardant une sensibilité normale ou diminuée (shémas du haut) ou uniquement normale (shémas du bas), lors de cartographies des nerfs musculocutané (MC, N=28) et cutané médial de l avant bras (CMAB, N=21) au cours d anesthésies locorégionales excluant les nerfs testés. Vert = MC ; bleu = CMAB Proportion des cas gardant une sensibilité dans le territoire des nerfs MC ou CMAB 14% 4% >50% 29% 14% 5% Sensibilité normale >50% 29% 74

75 Figure 6 Anastomoses brachiales entre les nerfs MC et médian Céphalique MC anastomose Médial médian CMAB anastomose médian CMAB Caudal Médial MC 75

76 Figure 7 Terminaison distale des nerfs MC et CMAB dans la zone incisée lors de la chirurgie du canal carpien MC latéral proximal Rameau cutané palmaire du nerf médian CMAB 76

77 Figure 8 Terminaison distale plexiforme entre les nerfs MC et radial Rameau cutané palmaire du nerf médian MC médial proximal anastomoses radial Anastomose à l avant bras entre les nerfs CMAB et ulnaire anastomoses ulnaire CMAB 77

78 Figure 9 : résultats des microdissections des nerfs MC et CMAB à la face antérieure du poignet et de la main Direction des filets terminaux du nerf MC Pli du poignet atteint par le nerf MC? Pli du poignet atteint par le nerf CMAB? Direction des filets terminaux du CMAB Cas n Anastomoses (localisation, nerfs concernés) Nerf MC associé à un territoire atypique? 2 non latéral non médial non 3 oui latéral oui vers SCC MC atypique 4 poignet CMAB-RCPM non latéral oui vers SCC non 5 poignet MC-R oui vers SCC non médial MC atypique 6 oui vers SCC non vers SCC non 7 oui vers SCC non vers SCC non 8 non latéral non vers SCC non 9 oui latéral oui médial MC atypique 10 bras MC M oui latéral non vers SCC MC atypique 11 * oui latéral non vers SCC MC atypique 12 poignet MC-R oui vers SCC non vers SCC MC atypique 13 non latéral non médial non 14 bras MC M oui vers SCC oui vers SCC MC atypique 15 oui vers SCC non vers SCC non 16 * oui vers SCC oui vers SCC non 17 non latéral oui vers SCC non 18 poignet MC-R oui latéral oui médial MC atypique 19 bras M MC non latéral non vers SCC non 20 poignet MC-R oui latéral non médial MC atypique 21 poignet MC-R oui latéral non médial MC atypique 22 poignet CMAB-U oui latéral non vers SCC MC atypique 23 oui vers SCC non vers SCC non 24 non latéral non vers SCC non * : intrication des nerfs MC et radial au poignet, mais sans anastomose objectivée ; MC : rameau du nerf musculocutané ; CMAB : rameau du nerf cutané médial de l avant bras ; R : rameau du nerf radial ; M : rameau cutané palmaire du nerf médian ; U : rameau du nerf ulnaire ; MC M : anastomose allant du nerf MC vers le nerf médian ; M MC : anastomose allant du nerf médian vers le nerf MC. Un territoire nerveux «atypique» s étend largement au pouce et à l éminence thénar. 78

79 XV. Annexe 1 : premier article Tolérance et efficacité des blocs nerveux périphériques pour la chirurgie du canal carpien Tolerance and efficacy of peripheral nerve blocks for carpal tunnel release. Titre abrégé : anesthésie locorégionale et chirurgie du canal carpien. Francis Remérand, MD*, Julie Caillaud, MD*, Jacky Laulan, MD, Michel Palud, MD*, Annick Baud, MD *, Claude Couvret, MD*, Luc Favard, MD, Marc Laffon, MD PhD*, Ayache Bouakaz, PhD, Stéphane Velut MD, PhD, Jacques Fusciardi, MD*. * Pôle Anesthésie Réanimation SAMU, Université François Rabelais, CHRU Tours, Tours, France. Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique 1, CHRU Tours, Tours, France. UMR Imagerie et Cerveau, Inserm U930 et CNRS ERL 3106, Université François Rabelais, CHRU Tours, Tours, France. Laboratoire d Anatomie, Université François Rabelais, CHRU Tours, Tours, France. Auteur correspondant: Dr Francis Remérand, Pôle Anesthésie Réanimation SAMU, Hôpital Trousseau, CHRU Tours, Tours cedex 9, France f.remerand@chu-tours.fr Tel.: ; Fax: Source de financement: Pôle Anesthésie Réanimation SAMU, Hôpital Trousseau, CHRU Tours, Tours, France. Aucun conflit d intérêt, aucun auteur n est consultant ou affilié à une autre structure que celles mentionnées ci dessus. Mots clés : anesthésie locorégionale ; bloc au canal brachial ; blocs nerveux au poignet ; tolérance ; efficacité ; neurostimulation ; canal carpien ; douleur de garrot 79

80 Regional anesthesia; block at the brachial canal; wrist block; tolerance; effectiveness; nerve stimulation; carpal tunnel; tourniquet pain 80

81 A - Résumé Introduction Plusieurs techniques d anesthésie locorégionale (ALR) sont décrites pour la chirurgie de la main. Leurs tolérance et efficacité ont été peu évaluées. Nous avons analysé celles des blocs au poignet et au canal brachial. Méthodes Cohorte de patients ambulatoires opérés à ciel ouvert du canal carpien, sous ALR et garrot pneumatique brachial. Divers protocoles anesthésiques étaient pratiqués dans le service. Les critères principaux étaient les douleurs >3/10 (échelle numérique simple) liées à la ponction, la neurostimulation, l injection de mépivacaine, au garrot et au site opératoire, la nécessité d un complément peropératoire, la survenue de malaises vagaux. Pour chaque critère principal ont été analysés par régression logistique : le sexe, l âge, le côté opéré, l application d Emla ou une sédation (sufentanil-midazolam) avant l ALR, un bloc au poignet ou au canal brachial, l anesthésie des nerfs radial ou musculocutané. Résultats 551 patients consécutifs ont été analysés. Les douleurs >3/10 lors de la ponction, de l injection de mépivacaine, du garrot et la survenue de malaises vagaux étaient associées aux blocs au poignet (p=0,003, risque relatif =1,86; p<0,001, RR=4,22; p<0,001, RR=4,52 ; p=0,035, RR=6,40). En peropératoire, des douleurs >3/10 ou un complément étaient associés à l absence de bloc du nerf musculocutané (p=0,013, RR=2,44; p=0,013, RR=2,51). Discussion La tolérance des blocs semble moins bonne au poignet qu au canal brachial. Le nerf musculocutané innerverait fréquemment la paume de la main. Le bloc des nerfs médian, ulnaire et musculocutané au canal brachial parait préférable pour la chirurgie du canal carpien. 81

82 B - Abstract Introduction: Several peripheral nerve block techniques (PNB) are performed for hand surgery. Their tolerance by patients or their efficacy are poorly described. We evaluated them for blocks at the wrist and at the brachial canal. Methods: Cohort of outpatients undergoing open carpal tunnel release under PNB with arm tourniquet. Various anesthetic protocols existed in our staff. The primary end points were a moderate to severe pain (>3/10 on a numerical rating scale) felt during needle puncture, nerve stimulation, mepivacaine injection, at the surgical site (intraoperatively) or at the arm tourniquet, an intraoperative lidocain supplementation, the occurrence of vasovagal events. For each primary end point, a logistic regression analyzed: the effects of gender, age, operated side, EMLA application, sedation before PNB (iv midazolam and sufentanil), wrist or brachial canal approach, musculocutaneous or radial block were using. Results: Between January 2007 and June 2010, 551 consecutive patients were analyzed. Puncture pain, mepivacaine injection pain, pain tourniquet and vasovagal events were associated with wrist block (p=0.003, relative risk =1.86; p<0.001, RR=4.22; p<0.001, RR=4.52 p=0.035, RR=6.40). An intraoperative pain >3/10 at the surgical site, or a supplementation by the surgeon were associated with the absence of musculocutaneous block (p=0.013, RR=2.44; p=0.013, RR=2.51). Discussion: Wrist blocks are less tolerated than brachial canal blocks. The musculocutaneous nerve might often participate in the palm sensitive innervation. For open carpal tunnel release, 82

83 median, ulnar and musculocutaneous nerves blocks at the brachial canal should be prefered. 237w 83

84 C - Introduction Plusieurs techniques anesthésiques sont possibles pour permettre une libération chirurgicale du canal carpien en ambulatoire. L infiltration locale d anesthésiques locaux expose le nerf médian à des lésions directes par ponction 53, et induit une distension des tissus du champ opératoire gênant l identification précise des structures anatomiques 54. L anesthésie locorégionale intraveineuse n assure aucune analgésie post-opératoire 55, et présente des risques de toxicité systémique des anesthésiques locaux 24. L anesthésie générale augmente le travail lié à la prise en charge des patients, leur durée de séjour, et offre une moins bonne stabilité hémodynamique per-opératoire que les blocs nerveux du membre supérieur 8-9. Ces derniers semblent offrir le meilleur compromis entre une anesthésie efficace du site opératoire, de faibles risques de complications, et une rapide aptitude à la rue. Les nerfs médian et ulnaire peuvent être bloqués au creux axillaire, au canal brachial 1, 56-58, au coude 59 ou au poignet 25, 59. Au poignet, ils sont souvent associés à une infiltration de la zone d incision 25 ou du bord radial du poignet 8, 60, notamment en cas de chirurgie endoscopique 24-25, mais peu de données existent dans le cas d une chirurgie «à ciel ouvert». Peu d études ont comparé l efficacité et la tolérance de ces techniques 3. A priori, les blocs au canal brachial offriraient une meilleure analgésie du garrot que les blocs au poignet, mais ces derniers permettraient une aptitude à la rue plus rapide 57. Les douleurs liées à la réalisation d un bloc au canal brachial sont diminuées par une sédation intraveineuse 61, et par l application d Emla 62. Aucune étude similaire sur les blocs au poignet n a été menée. De plus, la tolérance de la réalisation des blocs au canal brachial et leur efficacité anesthésique n ont jamais été comparées à celles des blocs au poignet. 84

85 Cette étude prospective observationnelle a été menée pour évaluer les paramètres associés à la tolérance et à l efficacité des blocs nerveux périphériques pour une chirurgie standardisée de la main en ambulatoire : la chirurgie du canal carpien à ciel ouvert. 85

86 D - Méthodes 1) Patients Cette étude observationnelle ne modifiant pas la prise en charge habituelle des patients, il n a pas été déposé de dossier auprès du Comité de Protection des Personnes local, conformément à la législation française. Un accord du patient a cependant été systématiquement demandé lors du questionnaire d évaluation en salle de surveillance post interventionnelle (SSPI). Cette étude prospective observationnelle a été menée de janvier 2007 à juin 2010 dans l unité de chirurgie ambulatoire d un Centre Hospitalier Universitaire. Tous les patients adultes opérés d un syndrome du canal carpien en ambulatoire sous anesthésie locorégionale (ALR) avec neurostimulation étaient éligibles. Les critères de non inclusion étaient : une anesthésie générale ou locale programmée, la réalisation de l ALR sous échographie, le refus ou l incapacité à répondre au questionnaire en SSPI (problème de compréhension des échelles numériques simples). 2) Prise en charge avant la réalisation de l anesthésie locorégionale L accord des patients pour une intervention sous ALR était obtenu lors de la consultation pré anesthésique. Les blocs au poignet et au canal brachial en neurostimulation leur étaient alors expliqués. Il n y avait pas de prémédication orale. Jusqu en avril 2008, une application cutanée de lidocaine/prilocaine (EMLA ) était effectuée à domicile au bras en regard du canal brachial et au poignet (au moins une heure avant la réalisation de l ALR). En salle de préanesthésie, après monitorage standard et pose d une voie veineuse, les patients recevaient de l oxygène (6L/min) via un masque facial pendant la réalisation de l ALR et du geste chirurgical. Une sédation intraveineuse (midazolam 1mg et sufentanil 5µg) était proposée aux patients avant de réaliser l ALR. Pour cette chirurgie, cinq des huit médecins anesthésistes seniors de l équipe réalisaient quasi exclusivement des blocs au poignet, et trois quasi exclusivement des blocs au canal brachial. En dehors de la chirurgie du canal carpien en ambulatoire, tous les médecins 86

87 anesthésistes de l équipe réalisaient quotidiennement des blocs au poignet ou au canal brachial. 3) Réalisation de l anesthésie locorégionale Une aiguille 22 gauge (Nanoline, Pajunk, Geisingen, Allemagne) de 25 mm pour les blocs de poignet, et de 50 mm pour les blocs au canal brachial, était connectée à un neurostimulateur (Multistim Sensor, Pajunk, Geisingen, Allemagne). La neurostimulation était débutée après franchissement de la peau (1,5 ma). L intensité minimale de stimulation était de 0,5 ma pour les réponses motrices, et de 1,0 à 1,5 ma pour les réponses sensitives, pour une durée de 100 µs et une fréquence de 2Hz. Sept à dix millilitres de mépivacaïne 1,5% (Carbocaïne, AstraZeneca, Rueil-Malmaison, France) étaient injectés par nerf. Au poignet, le nerf médian était repéré entre les tendons des muscles long palmaire et fléchisseur radial du carpe, 6 cm au dessus du pli de flexion, en recherchant une flexion du pouce ou une réponse sensitive 25. Le nerf ulnaire était repéré par un abord médial juste en arrière du tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, 6 centimètres au dessus du pli de flexion du poignet, en recherchant une contraction des muscles hypothénariens 25. Selon les habitudes du médecin anesthésiste, les branches superficielles des nerfs musculocutané et radial étaient bloquées par une infiltration sous-cutanée 6 centimètres au dessus du pli de flexion du bord radial du poignet 25, Au canal brachial, les nerfs médian, ulnaire, et éventuellement musculo-cutané étaient stimulés individuellement, à la recherche respectivement d une contraction du muscle long palmaire, du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et du biceps brachial 58. Un des médecins anesthésistes y adjoignait un bloc du nerf radial au coude, en neurostimulation. Le patient était transféré en salle d opération 10 à 15 minutes après une évaluation des blocs nerveux (hypoesthésie franche ou anesthésie au toucher de la pulpe des 87

88 deuxièmes et cinquièmes doigts pour les blocs médian et ulnaire respectivement, abolition ou diminution franche de la flexion ou de l extension du coude pour les bloc du nerf musculocutané ou radial au canal brachial). Le délai entre l entrée en salle d opération et l incision était toujours supérieur à 15 minutes. 4) Intervention chirurgicale Les six opérateurs étaient spécialisés en chirurgie de la main ; tous les canaux carpiens étaient opérés «à ciel ouvert», sous garrot pneumatique brachial, gonflé à 250 mm Hg (ATS2000 Zimmer, Dover, Ohio, USA). Avant incision, le chirurgien testait la zone à inciser avec la pointe du bistouri ou en pinçant cette zone avec une pince à disséquer. Si nécessaire, il complétait l ALR par une infiltration locale peropératoire de lidocaïne 1%. La paume était ensuite incisée (sur 3 à 4 cm), longitudinalement, dans l axe du quatrième rayon, à quelques millimètres du bord ulnaire du pli d opposition du pouce, sans atteindre le pli distal du poignet. Le garrot était relâché à la fin du pansement. 5) Prise en charge postopératoire Durant leur passage en SSPI, un des six membres de l équipe paramédicale, qui n était pas intervenu dans la prise en charge préalable du patient, lui demandait d autoévaluer (avec une Échelle Numérique Simple (ENS) de 0 à 10 (Annexe 1)) les douleurs ressenties lors de l ALR (liées à la piqûre, à la stimulation électrique, à l injection de la mépivacaine), lors du garrot, et lors de la chirurgie. Cette dernière a été également évaluée par la nécessité d un complément d anesthésie locale par le chirurgien (Annexe 1). Les patients retournaient ensuite dans leur chambre, où était débuté le traitement antalgique (paracétamol 1g x 4/jour et Vitamine C 1g/jour). Ils étaient alors invités à s alimenter, puis à se lever. Ils repartaient à domicile deux heures après la fin de l intervention. 88

89 6) Statistiques Les valeurs quantitatives sont données en moyenne et écart type, elles ont été analysées avec un test de Student. La répartition des scores de douleurs n étant pas gaussienne, et pour plus de relevance clinique, ces scores de 0 à 10 ont été analysés sous forme de pourcentage de patients ayant un score supérieur à 3/10, pour ne prendre en compte que les douleurs modérées à sévères. L âge a également été analysé en séparant les patients de moins de 45 ans des autres. Ce seuil a été déterminé à partir du nomogramme de CJ Kalkman 63 pour la prédiction des douleurs postopératoires (l âge <45 ans apporte au moins 10 des 20 points liés à l âge pour le calcul de la probabilité de survenue des douleurs postopératoires). Les valeurs qualitatives sont données en nombre absolu et en pourcentage de la population étudiée. Les critères principaux étaient liées à la tolérance de l ALR (douleurs >3/10 lors de la ponction, la neurostimulation, l injection de mépivacaine, et survenue de malaises vagaux) ou à l efficacité de l ALR (douleurs >3/10 au garrot, au site opératoire, et nécessité d un complément peropératoire). Pour chaque critère principal, le sexe, l âge, le côté opéré, l application d Emla ou une sédation (sufentanil-midazolam) avant l ALR, un bloc au poignet ou au canal brachial, l anesthésie des nerfs radial ou musculocutané ont été analysés avec un test de Fisher, puis par une régression logistique incluant tous les facteurs dont le p était inférieur à 0,2 lors de l analyse univariée. L application d Emla n a été analysée que pour les critères évaluant la tolérance de l ALR (ponction, neurostimulation, injection, malaises vagaux). Les statistiques ont été réalisées avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL). Un p<0,05 a été considéré comme significatif. 89

90 E - Résultats Données générales : Pendant la période étudiée, 753 cas de canaux carpiens ont été opérés en ambulatoire. Les causes de non inclusion étaient un bloc axillaire échoguidé (N=185), une ALR mêlant d emblée bloc au canal brachial et blocs au poignet (N=4), une intervention programmée sous anesthésie locale et une sous anesthésie générale, deux ALR réalisées par un anesthésiste junior, neuf questionnaires non remplis (refus ou incompréhension). Ainsi, 551 cas chez 492 patients ont été analysés. Dans 3 cas, en l absence de réponse satisfaisante au canal brachial, le nerf ulnaire a été bloqué au poignet (N=2) et le nerf médian bloqué au coude (N=1). Après les blocs au canal brachial, neuf blocs de compléments ont été réalisés au poignet et un au coude. Les caractéristiques démographiques des 551 cas sont décrits dans le tableau 1 et la figure 1. Douze malaises vagaux sont survenus durant la réalisation de l ALR ou durant l intervention. Facteurs associés à la tolérance et à l efficacité de l ALR (analyse univariée): Les résultats des analyses univariées concernant la tolérance de l ALR et l efficacité de l ALR sont décrits dans les tableaux 2 et 3 respectivement. En particulier, la survenue de malaises vagaux était uniquement associée à la réalisation de blocs au poignet (3,2 vs 0,5%, p=0,035, RR=6,40). Facteurs associés à la tolérance et à l efficacité de l ALR (analyse multivariée): La survenue de douleurs >3/10 lors de la ponction de l ALR était associée uniquement à la réalisation des blocs au poignet (p=0,003 ; risque relatif RR = 1,86). La survenue de douleurs >3/10 lors de la neurostimulation était associée uniquement à l application d Emla (p=0,002 ; RR = 1,63). La survenue de douleurs >3/10 lors de l injection de mépivacaïne était associée à un âge inférieur à 45 ans (p=0,014 ; RR = 1,69), à l application d Emla (p=0,011 ; RR = 2,00), à la réalisation d un bloc du nerf radial (p=0,017 ; RR = 1,77), à l absence de sédation par 90

91 midazolam-sufentanil (p=0,014 ; RR = 1,57), et surtout à la réalisation des blocs au poignet (p<0,001 ; RR = 4,22). La survenue de douleurs >3/10 lors du garrot brachial était associée uniquement à la réalisation des blocs au poignet (p<0,001 ; RR = 4,52). La survenue de douleurs >3/10 au site opératoire lors de l intervention était associée à un âge inférieur à 45 ans (p=0,032 ; RR 1,69), et à l absence de bloc du nerf musculocutané (p=0,013 ; RR = 2,44). Le recours à un complément de lidocaïne lors de l intervention était associée uniquement à l absence de bloc du nerf musculocutané (p=0,013 ; RR = 2,51). 91

92 F - Discussion Notre étude indique que les douleurs >3/10 lors de la réalisation de l ALR sont plus volontiers le fait des blocs au poignet qu au canal brachial, que ce soit lors des ponctions et encore plus de l injection de mépivacaine (RR 4,22). En outre, lors de la chirurgie du canal carpien à ciel ouvert pourtant très courte, les blocs au poignet sont associés à une mauvaise analgésie du garrot brachial (RR 4,52). Ces douleurs de garrot ne sont paradoxalement pas influencées par un bloc du nerf musculocutané au canal brachial. En revanche, le bloc du nerf musculocutané est associé à une diminution significative des douleurs au site opératoire et des compléments peropératoires de lidocaïne. Tolérance de l ALR Les blocs au poignet ont induit plus de douleurs à la ponction et à l injection de mépivacaïne que les blocs au canal brachial. Une étude démontre que les blocs au canal brachial génèrent plus de douleurs que les blocs axillaires 64. Ceci semble logique car la densité des nocicepteurs cutanés décroît de la main vers le tronc. En revanche, la tolérance de la neurostimulation au canal brachial parait moindre qu au poignet, probablement du fait que tous les nerfs ont été neurostimulés au canal brachial, alors que seuls les nerfs médian et ulnaire l ont été au poignet. Une autre explication peut être que la neurostimulation proximale d un tronc nerveux est plus désagréable qu une stimulation distale. Ceci est suggéré par le fait que les douleurs lors de la neurostimulation sont plus fréquemment rapportées par les patients ayant eu un bloc axillaire que par ceux ayant eu un bloc au canal brachial 10. Dans notre étude, une sédation par midazolam-sufentanil «à la demande» n était pas associée à une meilleure tolérance de l ALR, et ceci bien que l évaluation a posteriori (en SSPI) de la tolérance de l ALR ait pu favoriser les patients ayant reçu une sédation pour l ALR, du fait des effets amnésiants antérogrades du midazolam. A l inverse, ramener la tolérance de l ALR des patients anxieux au niveau de celle des patients non anxieux 92

93 pourrait être considéré comme un résultat satisfaisant. Dans la littérature, les résultats de deux études randomisées concernant l effet de la sédation sur la tolérance d un bloc au canal brachial sont contradictoires La première documente qu une sédation intraveineuse systématique (midazolam sufentanil) diminue les douleurs liées à la réalisation du bloc au canal brachial avec de la mépivacaïne 61. A l inverse, dans la seconde étude, l administration systématique de 0,1 g/kg de sufentanil ne diminue pas les douleurs liées à la réalisation d un bloc au canal brachial avec de la lidocaïne adrénalinée 62. Le débat concernant l intérêt d une sédation pour améliorer la tolérance d une ALR du membre supérieur reste donc ouvert. Concernant l intérêt de l application d EMLA, une étude a montré que l Emla diminue les douleurs induites par la ponction et les mobilisations de l aiguille lors du bloc au canal brachial 62. Cet effet n a pas été retrouvé dans notre étude. A l inverse, l application d Emla était même associée à une incidence accrue de douleurs liées à la neurostimulation et à l injection de mépivacaïne. Ce résultat inattendu pourrait s expliquer par la suppression des afférences sensitives cutanées inhibitrices au niveau des neurones à convergences de la moelle. Selon le modèle du gate contrôle 65, ceci faciliterait au niveau de ce neurone les afférences nociceptives provenant des territoires musculaires sous jacents à la zone anesthésiée par l Emla. Une autre hypothèse pourrait être que la prescription d un dispositif destiné à diminuer les douleurs de la ponction signifierait implicitement pour les patients que la procédure est forcément douloureuse, ce qui induirait un état d expectative anxieuse ou d a priori négatif sur l ALR à venir. Nous avons arrêté en avril 2008 l application d Emla car les médecins de l équipe avaient tous le sentiment que la prévention espérée des douleurs s avérait inefficace. Notre travail conforte et objective ce sentiment. L inefficacité de l Emla dans notre étude observationnelle reflète probablement la difficulté à l utiliser correctement à large échelle, dans un contexte ambulatoire : application suffisamment précise, aux horaires souhaités, 93

94 avec un pansement suffisamment occlusif. Toutefois, notre travail ne permet pas d explorer ces diverses hypothèses. Réaliser une ALR de façon indolore devrait être un objectif primordial pour chaque médecin anesthésiste : outre le désagrément, un patient ayant eu une mauvaise expérience d ALR est susceptible de refuser cette anesthésie lors d une intervention ultérieure. Notre étude inciterait donc à privilégier les blocs au canal brachial, d autant que cet abord permet aussi de diminuer la survenue de malaise vagal, une complication classique des procédures douloureuses. Efficacité de l ALR sur les douleurs de garrot Notre étude permet de souligner que les douleurs de garrot >3/10 concernent 15% des patients opérés avec un bloc au poignet, et ceci malgré la faible durée de garrot (12 ± 3 minutes). Dans la littérature, l incidence de douleurs sévères atteint même 29% 66 et approche 50% pour les douleurs >3/ Les douleurs de garrot sont de deux types: les premières (pression-dépendantes) apparaissent dès l insufflation, alors que les secondes (pression indépendantes) apparaissent généralement après 30 minutes de garrot pneumatique Notre étude traitait seulement du premier type de douleurs, car les durées d inflation ont toutes été inférieures à 25 minutes. Nous observions des douleurs précoces au garrot brachial logiquement plus fréquentes après les blocs au poignet qu après ceux au canal brachial (15 vs 3%, p<0,001), car le bloc du nerf musculocutané au poignet ne saurait assurer l analgésie de la loge musculaire antérieure du bras. En revanche, et de façon inattendue, le bloc du nerf musculocutané ne diminuait pas statistiquement les douleurs du garrot brachial. Ceci est probablement dû à la proximité des nerfs médian et musculocutané au canal brachial, sachant qu au creux axillaire, ces deux nerfs apparaissent déjà échographiquement accolés ou fusionnés dans 16% des 387 cas analysés par échographie 30. De plus, le nerf musculocutané est accolé à l artère 94

95 axillaire dans 6% des cas, donc proche du nerf médian. Ces constatations étaient similaires au canal brachial, car le nerf musculocutané ne pénétrait alors généralement pas dans le muscle coracobrachial, même plus distalement 30. Enfin, dans des études anatomiques, au moins une communication entre les nerfs médian et musculocutané existe dans près d un bras sur deux 39, 48. Ainsi, une injection de mépivacaïne sur le nerf médian au canal brachial diffuse volontiers, au moins partiellement, au nerf musculocutané, analgésiant ainsi les muscles comprimés par le garrot brachial. Notre travail incite donc à éviter un bloc au poignet en cas de chirurgie nécessitant un garrot brachial, et ce même pour une durée courte. Efficacité de l ALR sur les douleurs du site opératoire et sur le recours aux compléments : Si le bloc du nerf musculocutané n a pas diminué significativement les douleurs de garrot, il a en revanche diminué l incidence des douleurs au site opératoire (de 19 à 8%) ainsi que le recours aux compléments de lidocaïne (de 26 à 11%). En réalité, cet effet a sans doute été sous estimé, puisqu une partie des blocs au canal brachial sans blocage volontaire du nerf musculocutané avaient un bloc au moins partiel de ce nerf, dû à la diffusion de la mepivacaïne injectée autour du nerf médian. Pourtant, la zone incisée au cours de la libération à ciel ouvert du canal carpien ne dépend en théorie que des nerfs médian et ulnaires 7, 67. Jusqu alors, le bloc du nerf musculocutané dans cette chirurgie n est évoqué que pour les seuls abords endoscopiques, car l une des incisions est proximale au pli de flexion du poignet 24-25, 60. Le fait que le bloc du nerf musculocutané a diminué les douleurs du site opératoire durant la chirurgie du canal carpien à ciel ouvert laisse suspecter que le territoire du nerf cutané latéral de l avant bras (branche terminale sensitive du nerf musculocutané) serait plus étendu que celui classiquement décrit jusqu alors, en débordant fréquemment sur la partie proximale de la paume. Cette hypothèse est d autant plus crédible qu en pratique, les compléments observés dans notre étude ont été quasiexclusivement limités à une injection sous cutanée à la partie proximale de la cicatrice 95

96 (donc rarement en profondeur, c est à dire dans les territoires des nerfs médian et ulnaire). Le territoire du nerf radial ne semble pas concerné par les douleurs inhérentes à la chirurgie du canal carpien. En revanche, notre travail ne permet pas de statuer sur le rôle éventuel du nerf cutané médial de l avant bras. Le second facteur associé à la survenue de douleurs à l incision a été l âge inférieur à 45 ans. Ce facteur est aussi associé aux douleurs lors de l injection de mépivacaïne, et en analyse univariée à celles de la ponction de l ALR et au recours au complément de lidocaïne. Ces résultats concordent avec ceux montrant que le jeune âge est associé à des douleurs postopératoire accrues 63. Le niveau d anxiété, augmenté dans une population jeune ayant vécu peu de procédures médicales, pourrait en être la cause. De fait, l anxiété a été récemment identifié comme un facteur de risque d échec d un bloc axillaire, notamment chez les patients jeunes 68. Cependant, aucune mesure de l anxiété préopératoire n a été réalisée au cours de notre étude. En conclusion notre étude suggère que lors de la chirurgie du canal carpien, la tolérance de l ALR et du garrot est meilleure lors des blocs au canal brachial que lors des blocs au poignet. De plus, elle met en évidence que si bloquer directement le nerf musculocutané au canal brachial ne semble pas utile pour les douleurs de garrot, ceci est nécessaire (associé aux blocs des nerfs médian et ulnaires) pour améliorer la qualité de l anesthésie du site opératoire. 96

97 G - Références 1. Altissimi M, Mancini GB: Surgical release of the median nerve under local anaesthesia for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br 1988; 13(4): Wood SH, Logan AM: A local anaesthetic technique for endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Br 1999; 24(3): Atanassoff PG, Ocampo CA, Bande MC, Hartmannsgruber MW, Halaszynski TM: Ropivacaine 0.2% and lidocaine 0.5% for intravenous regional anesthesia in outpatient surgery. Anesthesiology 2001; 95(3): Sinha A, Chan V, Anastakis DJ: Anesthesia for carpal tunnel release [editorial]. Can J Anaesth 2003; 50(4): Gebhard RE, Al-Samsam T, Greger J, Khan A, Chelly JE: Distal nerve blocks at the wrist for outpatient carpal tunnel surgery offer intraoperative cardiovascular stability and reduce discharge time. Anesth Analg 2002; 95(2):351-5, table of contents. 6. Hadzic A, Arliss J, Kerimoglu B, Karaca PE, Yufa M, Claudio RE, et al.: A comparison of infraclavicular nerve block versus general anesthesia for hand and wrist day-case surgeries. Anesthesiology 2004; 101(1): Dupre LJ: Bloc du plexus brachial au canal huméral. Cah Anesthesiol 1994; 42(6): Dupre LJ: Bloc des branches du plexus brachial au canal brachial. Ann Fr Anesth Reanim 2006; 25(2): Gaertner E: Indications des blocs nerveux périphériques. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28(3):e Gaertner E, Kern O, Mahoudeau G, Freys G, Golfetto T, Calon B: Block of the brachial plexus branches by the humeral route. A prospective study in 503 ambulatory patients. Proposal of a nerve-blocking sequence. Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43(6): Deleuze A, Gentili ME: Blocs régionaux au coude, au poignet et de la main. Ann Fr Anesth Reanim 2006; 25(2):

98 12. Macaire P, Choquet O, Jochum D, Travers V, Capdevila X: Nerve blocks at the wrist for carpal tunnel release revisited: the use of sensory-nerve and motor-nerve stimulation techniques. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(6): Delaunay L, Chelly JE: Blocks at the wrist provide effective anesthesia for carpal tunnel release. Can J Anaesth 2001; 48(7): Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR, Ilfeld BM, McCartney CJ, Franco CD, et al.: Upper extremity regional anesthesia: essentials of our current understanding, Reg Anesth Pain Med 2009; 34(2): Kinirons BP, Bouaziz H, Paqueron X, Ababou A, Jandard C, Cao MM, et al.: Sedation with sufentanil and midazolam decreases pain in patients undergoing upper limb surgery under multiple nerve block. Anesth Analg 2000; 90(5): Samson D, Minville V, Chassery C, Nguyen L, Pianezza A, Fourcade O, et al.: Eutectic mixture of local anesthetic (EMLA) decreases pain during humeral block placement in nonsedated patients. Anesth Analg 2007; 105(2): Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG: Preoperative prediction of severe postoperative pain. Pain 2003; 105(3): Sia S, Lepri A, Campolo MC, Fiaschi R: Four-injection brachial plexus block using peripheral nerve stimulator: a comparison between axillary and humeral approaches. Anesth Analg 2002; 95(4):1075-9, table of contents. 19. Koscielniak-Nielsen ZJ, Rasmussen H, Nielsen PT: Patients' perception of pain during axillary and humeral blocks using multiple nerve stimulations. Reg Anesth Pain Med 2004; 29(4): Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory. Science 1965; 150(699): Khan R, Macey A: Open carpal tunnel release under local anaesthesia: a patient satisfaction survey. Ir Med J 2000; 93(1):19. 98

99 22. Estebe JP, Malledant Y: Le garrot pneumatique d orthopédie. Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15(2): Remerand F, Laulan J, Couvret C, Palud M, Baud A, Velut S, et al.: Is the musculocutaneous nerve really in the coracobrachialis muscle when performing an axillary block? An ultrasound study. Anesth Analg 2010; 110(6): Choi D, Rodriguez-Niedenfuhr M, Vazquez T, Parkin I, Sanudo JR: Patterns of connections between the musculocutaneous and median nerves in the axilla and arm. Clin Anat 2002; 15(1): Loukas M, Aqueelah H: Musculocutaneous and median nerve connections within, proximal and distal to the coracobrachialis muscle. Folia Morphol (Warsz) 2005; 64(2): Wedel D, Horlocker T. Nerve blocks. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia Seventh edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; p Dalens B, Veyckemans F. Innervation du membre supérieur et principes de sélection d'une technique de bloc de conduction. In: Dalens B, Veyckemans F, editors. Traité d'anesthésie Loco-Régionale de la naissance à l'âge adulte 2ème édition. Montpellier: Sauramps Médical; p Fuzier R, Lavidale M, Bataille B, Richez AS, Magues JP: Anxiété: facteur prédictif d échec du bloc axillaire sous neurostimulation?. Ann Fr Anesth Reanim 2010; 29(11):

100 Remerciements Les auteurs remercient le personnel de l unité de chirurgie ambulatoire (UDTA) pour la réalisation quotidienne en SSPI des questionnaires de satisfaction des patients ayant eu une anesthésie locorégionale dans la structure (en particulier, par ordre alphabétique : Mesdames Brigitte Augustin,, Florence Delamare,, Bénédicte Friedmann,, Murielle Rion, Sylvie Salmon et Monsieur Emmanuel Guelfi). Les auteurs remercient chaleureusement le Dr Nicolle Ducouret, Me Andrée Verrier et Melle Betty Mayer pour leur aide lors de la saisie informatique de ces données. 100

101 H - Tableau 1 : Caractéristiques des patients analysés N=551 Sexe féminin n(%) 407 (74%) Age (années) 54 ±14 Age < 45 ans n(%) 126 (23%) Indice de Masse Corporelle (kg/m²) 27 ± 6 Coté droit opéré n(%) 321 (58%) Sédation pour l'alr n(%) 226 (41%) Présence EMLA n(%) 209 (38%) Blocs au poignet n(%) 340 (62%) Bloc du nerf musculo-cutané n(%) 326 (60%) Bloc du nerf radial n(%) 203 (37%) Durée du garrot (min) 12 ± 3 Légende : tableau récapitulatif des caractéristiques démographiques, anesthésiques et chirurgicales des 551 patients analysés. Résultats exprimés en nombre (pourcentage), ou en moyenne ± écart-type. La durée de garrot excédait 20 minutes dans 4 cas (23, 24, 24 et 25 minutes). Une donnée manquait pour la sédation et pour l application d Emla, et 6 pour le bloc des nerfs MC et radial 101

102 I - Facteur étudié : Femme Homme < 45 ans 45 ans Coté droit Coté gauche Sédation pour l'alr* Sans sédation Emla Sans Emla Blocs au poignet Blocs au canal brachial Tableau 2 : analyse univariée des facteurs associés à la tolérance de la réalisation de l ALR pour la chirurgie du canal carpien Douleur >3/10 lors de la ponction Douleur >3/10 lors de la neurostimulation Douleur >3/10 lors de l injection de mépivacaïne Survenue de malaise vagal Nb (%) p= Nb (%) p= Nb (%) p= Nb (%) p= 77 (19) 94 (23) 59 (15) 8 (2,0) 0,127 0,057 0, (13) 22 (15) 19 (13) 4 (2,8) 28 (22) 31 (25) 26 (21) 1 (0,8) 0,110 0,265 0, (16) 85 (20) 52 (12) (2,6) 50 (16) 66 (21) 39 (12) 7 (2,2) 0,210 0,751 0, (20) 50 (22) 39 (17) 5 (2,2) 42 (19) 43 (19) 24 (11) 4 (1,8) 0,570 0,341 0, (17) 73 (23) 54 (17) 12 (2,2) 41 (20) 58 (28) 43 (21) 4 (1,9) 0,300 0,004 0, (16) 58 (17) 35 (10) 8 (2,3) 72 (21) 65 (19) 68 (20) 1 (0,5) 24 (11) 0, (24) 0, (5) <0, (3,2) total 407 (74) 0, (26) 126 (23) 0, (77) 321 (58) 1, (42) 0, (41) 324 (59) 209 (38) 1, (62) 0, (62) 211 (38) Bloc du nerf musculocutané 58 (18) 66 (20) 48 (15) 5 (1,5) 0,819 0,668 0,803 0, (60) non Bloc du nerf radial 37 (17) 48 (22) 14 (14) 6 (2,7) 42 (21) 37 (18) 40 (20) 7 (2,0) 0,130 0,276 0,008 1, (40) 203 (37) non 53 (15) 77 (23) 38 (11) 4 (2,0) 342 (63) 102

103 Légende : analyse des facteurs associés à la survenue de douleurs >3/10 lors de la ponction, de la neurostimulation, et de l injection de mépivacaïne lors de l ALR pour 551 cas de canaux carpiens. Une, une, six et six données étaient manquantes pour les items Emla, sédation, blocs du nerf musculocutané et radial, respectivement. * une injection de midazolam (1 mg) et de sufentanil (5 g) était proposée aux patients avant l ALR. Résultats exprimés en nombre (pourcentage). 103

104 J - Tableau 3 : analyse univariée des facteurs associés à l efficacité de l ALR pour la chirurgie du canal carpien Facteur Nb étudié : (%) Femme 40 (10) Homme 18 (13) < 45 ans 16 (13) 45 ans 42 (10) Coté droit 31 (10) Coté gauche 27 (12) Sédation pour l'alr Sans sédation 39 (12) Blocs au 51 poignet (15) Blocs au canal brachial Douleur >3/10 liées au garrot Douleur >3/10 au site opératoire Nécessité d un complément de lidocaïne p= Nb (%) p= Nb (%) p= 0,429 0,408 0, (12) 64 (16) 0, (13) 22 (15) 22 (18) 25 (20) 0, (10) 61 (14) 40 (13) 48 (15) 0, (11) 38 (17) 19 (8) 28 (12) 37 (16) 0,204 0,894 7 (3) <0, (12) 49 (15) 39 (12) 52 (15) 27 (13) 0, (16) 1,000 0,162 0,635 0,721 0,810 total 407 (74) 144 (26) 126 (23) 425 (77) 321 (58) 230 (42) 324 (59) 226 (41) 340 (62) 211 (38) Bloc du nerf musculocutané non 31 (14) Bloc du nerf 22 radial (11) non 36 (11) 27 (8) 25 (8) 32 (10) 0,034 <0,001 1, (19) 54 (25) 15 (7) 16 (8) 0, (15) 70 (21) <0, (60) 219 (40) 203 (37) <0, (63) 104

105 Légende : analyse des facteurs associés à la survenue de douleurs >3/10 dues au garrot brachial, ou provenant du site opératoire, et à l incidence des compléments de lidocaïne au cours de 551 cas de libération chirurgicale du canal carpien. Dans un cas il n était pas précisé si une sédation avait été effectuée ou pas. Dans six cas, il n a pas été possible de préciser si les blocs des nerfs musculocutané et radial avaient été réalisés ou pas. Résultats exprimés en nombre (pourcentage). 105

106 K - Légendes Figure 1: tolérance et efficacité de l ALR pour la chirurgie du canal carpien Pourcentage des 551 cas d ALR du membre supérieur (blocs au poignet ou au canal brachial) ayant ressenti des douleurs >3/10 lors de la réalisation de l ALR ou de l acte chirurgical. La tolérance de l ALR est étudiée lors de la ponction, la neurostimulation, et l injection de mépivacaïne. L efficacité de l ALR est jugée sur 3 critères : douleurs >3/10 au garrot ou lors de l incision chirurgicale, et incidence des compléments peropératoires de lidocaïne par le chirurgien. 106

107 Fig 1 Pourcentage de patients de la ponction de l ALR de la neurostimulation de l injection de l AL ENS>3/10 lors : du garrot brachial de l incision chirurgicale complément peropératoire 107

108 Annexe 1 Questionnaire des patients en SSPI Avez-vous eu mal lors de la réalisation de l anesthésie? OUI NON. Si oui : (0 = complètement indolore, 10 = extrèmement douloureux) niveau de douleur lié à la piqure :.../10 niveau de douleur lors de la stimulation électrique :.../10 niveau de douleur lors de l injection de l anesthésique local :.../10 Avez-vous eu mal lors de la chirurgie? OUI NON. Si oui : (0 = complètement indolore, 10 = extrèmement douloureux) niveau de douleur lié au garrot :.../10 niveau de douleur au site opératoire :.../10 Avez vous ressenti quelque chose durant l opération? OUI NON. Si oui : niveau d inconfort lié à cette sensibilité résiduelle :.../10 (0 = absolument pas génant, 10 = extrèmement désagréable) Niveau de satisfaction globale concernant le mode d anesthésie : 0 = très insatisfait à 10 = complètement satisfait :.../

109 XVI. Annexe 2 : second article Is the musculocutaneous nerve really in the coracobrachialis muscle when performing an axillary block? An ultrasound study. Remerand F, Laulan J, Couvret C, Palud M, Baud A, Velut S, Laffon M, Fusciardi J. Anesth Analg ; 110 :

110 Is the Musculocutaneous Nerve Really in the Coracobrachialis Muscle When Performing an Axillary Block? An Ultrasound Study Francis Remerand, MD,* Jacky Laulan, MD, Claude Couvret, MD,* Michel Palud, MD,* Annick Baud, MD,* Stephane Velut, MD, PhD, Marc Laffon, MD, PhD,* and Jacques Fusciardi, MD* BACKGROUND: In reference textbooks describing axillary block, the ulnar, radial, and median nerves are located in a common sheath surrounding the axillary artery. In contrast, the musculocutaneous nerve is described as lying outside this sheath in the coracobrachialis muscle. In a recent case report of ultrasound-guided axillary block, the musculocutaneous nerve was joined to the median nerve outside this muscle. Our study evaluated the prevalence of atypical musculocutaneous nerve localizations during axillary block. METHODS: All patients undergoing ultrasound-guided axillary block were included from December 2006 to December Before needle insertion, musculocutaneous, median, ulnar, and radial nerves were localized using ultrasound. Nerve stimulation confirmed atypical nerve localization. After injection of local anesthetics, musculocutaneous and median nerve anatomical relationships were observed. RESULTS: The musculocutaneous nerve was outside the coracobrachialis muscle in 83 of the 387 analyzed blocks (22%). It was near the axillary artery in 22 cases (6%). The musculocutaneous and median nerves appeared as a common neural structure in 61 cases (16%). After local anesthetic injection, a common trunk persisted in 16 of 61 cases (26%), musculocutaneous and median nerves separated in 37 cases (61%), and 2 roots of the median nerve appeared (with or without a separated musculocutaneous nerve) in 6 cases (10%). Two cases (3%) remained undefined. Ulnar nerve location of the 83 patients with atypical musculocutaneous nerve position differed from the ones with a classical musculocutaneous nerve localization. CONCLUSIONS: During axillary block, the musculocutaneous nerve is outside the coracobrachialis muscle in 1 of 5 patients. This atypical location should be considered during performance of axillary blockade to avoid repeated IM puncture. (Anesth Analg 2010;110: ) During axillary block, the median, ulnar, and radial nerves are classically described as being located in the sheath surrounding the axillary artery, 1,2 whereas the musculocutaneous nerve has already left this sheath, crossing the coracobrachialis muscle. 3 Atypical musculocutaneous nerve localization outside this muscle has been suggested in only 1 clinical case report describing an ultrasound-guided axillary block during which the musculocutaneous nerve was not visible in the coracobrachialis muscle, and a biceps contraction was elicited after electrical stimulation of the lateral part of a nervous structure initially believed to be the median nerve. 4 Several anatomical case reports described musculocutaneous nerves outside the coracobrachialis muscle: the musculocutaneous nerve circumvented this muscle near 5 or fused with the median nerve in a common trunk. 6,7 In such cases, innervation of brachialis, coracobrachialis, and biceps brachii muscles and of radial cutaneous area of the From the *Groupement d Anesthésie Réanimation, Hôpital Trousseau, Chambray lès Tours, CHRU Tours; Unité de Chirurgie de la Main, Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Hôpital Trousseau, Chambray lès Tours, CHRU Tours; and Laboratoire d Anatomie, CHRU Tours, Université François Rabelais, Tours cedex, France. Accepted for publication February 11, Supported by institutional funds. Address correspondence to Dr. Francis Remérand, Groupement d Anesthésie Réanimation, Hôpital Trousseau, Chambray lès Tours, CHRU Tours, F Tours cedex 9, France. Address to f.remerand@chu-tours.fr. Reprints will not be available from the author. Copyright 2010 International Anesthesia Research Society DOI: /ANE.0b013e3181dc25c8 forearm depended on branches from the common trunk and/or from a musculocutaneous nerve separating more distally from the median nerve. In anatomical series, 0% to 8% of the musculocutaneous nerves were outside the coracobrachialis muscle However, these series did not detail the position of the musculocutaneous nerve outside the coracobrachialis muscle. No large clinical study on musculocutaneous nerve localization in the axillary area is available. An ultrasound study in healthy volunteers described median, ulnar, and radial nerve localizations around the axillary artery, but their limited ultrasound resolution rate precluded any musculocutaneous nerve localization. 15 Currently, musculocutaneous nerves are routinely located during ultrasoundguided axillary blocks We hypothesized that the prevalence of musculocutaneous nerves outside the coracobrachialis muscle was higher than expected. Therefore, we performed this study to quantify the prevalence and examine whether atypical musculocutaneous nerve localization was associated with particular anthropomorphic characteristics or particular patterns of median, ulnar, and radial nerve localizations. METHODS The study was approved by our local ethical committee. All patients gave written informed consent. From December 2006 to December 2008, all adult patients operated under axillary block with ultrasound guidance and nerve stimulation were included. All blocks were performed or supervised by the first author. June 2010 Volume 110 Number

111 Atypical Musculocutaneous Nerve Localization Table 1. Patient Characteristics Regular MCN patterns (n 304) Atypical MCN patterns (n 83) Age (y) Weight (kg) Height (cm) Body mass index Female patients 160 (53%) 42 (51%) Right side 138 (45%) 44 (53%) Carpal tunnel release 131 (43%) 26 (31%) Supplementation a 17 (6%) 2 (2%) Figure 1. Needle insertion site (circle on the skin) and probe position during image acquisition. Anesthetic Procedure Patients were positioned supine with the upper limb abducted and externally rotated. The arm was scanned from the axillary area to the elbow using a LOGIQ Book (General Electric, France) and a 5- to 11-MHz linear probe on axial views.* Attention was given to limiting pressure on the skin with the probe to avoid venous compression and nerve mobilization around the axillary artery. 15,18 Color Doppler was used if necessary, mainly when 1 artery was suspected. The coracobrachialis muscle was identified as the first muscle lateral to the axillary artery. Each nerve was identified. Before puncture, an image or a short video was recorded at the level of the needle insertion. This point was located where the best picture was obtained between the more distal axial view in which the latissimus dorsi muscle was clearly identified and the most proximal axial view allowing a puncture outside the major pectoralis muscle with (1) the needle in the plane of the ultrasound beam, and (2) the axillary artery in the middle of the ultrasound field (Fig. 1). These 2 points were separated by 1 to 2 cm in slim patients (corresponding to the distal hirsute axillary area) but were fused in obese patients (because of thick adipose thoracic wall). After skin disinfection, an isolated short-beveled needle ( mm, 25-gauge Uniplex Nanoline, Pajunk, Geisingen, Germany) was introduced on the upper side of the probe, in the plane of the ultrasound beam. A nerve stimulator (Multistim Sensor, Pajunk) was used in case of uncertain nerve identification (1 1.5 ma, 2 Hz), for example, when the musculocutaneous and median nerves appeared joined or fused. Once the tip of the needle was near the selected nerve, 5 to 12 ml mepivacaine 1.5% and/or ropivacaine 0.375% to 0.475% were injected. The needle was repositioned to surround the nerve by local anesthetic. Depending on the surgery, ulnar and radial nerves were not systematically blocked. *Available at: htm;jsessionid EF97C8F0D6D C742685DE40B3?year 2008& index 17&absnum Accessed May 27, Quantitative data are expressed as mean SD and categorical data as n (%). MCN musculocutaneous nerve. a Supplementation included 1 general anesthesia, 3 sufentanil injections, 8 supplementations on median and/or radial nerves, and 7 local anesthetic injections by the surgeons. Student t test for quantitative values or 2 test for categorical values. There were no significant differences between groups, except for body mass index (P 0.01). The collected data were age, gender, height, weight, side, and indication for surgery. In case of musculocutaneous nerve localized near or fused with the median nerve, the musculocutaneous nerve/median nerve entity was carefully observed during the slow injection of local anesthetics to differentiate the presence of a common trunk from the separation of 2 or 3 nerves. An image was recorded at the end of injection. In all cases, the number of axillary veins and arteries and the pattern of nerve localizations around the axillary artery were collected. Statistical Analysis To test associated demographic or nerve localization statistics, patients were divided into 2 groups: (1) patients with musculocutaneous nerve in the coracobrachialis or between the coracobrachialis and the biceps muscle constituted the regular musculocutaneous nerve patterns, and (2) patients with musculocutaneous nerve near the axillary artery or joined to the median nerve constituted the atypical musculocutaneous nerve patterns. These 2 groups were compared using the Student t test (weight, height, and age) or the 2 test or Fisher exact test (side; gender; surgery; joined median, ulnar, and radial nerves; joined median and ulnar nerves; isolated ulnar nerve; and joined ulnar and radial nerve patterns). Confidence intervals (CIs) for odds ratio were calculated following the Woolf method. A P value 0.05 was considered significant. RESULTS During the study period, 388 axillary blocks in 381 patients were included (7 patients were operated bilaterally at 2 different dates). In 1 case, image quality was insufficient to identify the musculocutaneous nerve, so 387 blocks in 380 patients were analyzed. The median nerve could be located in these 387 cases. Joined median, ulnar, and radial nerves; joined median and ulnar nerves; isolated ulnar nerve; and joined ulnar and radial nerve patterns were identified in 374 of 387 cases. Axillary blocks were performed for carpal tunnel release at the wrist (41% of cases), other planned surgery (28%), osteosynthesis material removal (16%), upper extremity wounds (9%), and wrist and finger fractures (6%). Nineteen axillary blocks were supplemented (Table 1) ANESTHESIA & ANALGESIA

112 Figure 2. Patterns of musculocutaneous nerve localizations. The musculocutaneous nerves were localized between coracobrachialis and biceps muscles (A), in the coracobrachialis muscle (B), near the axillary artery (but distant from the median nerve) (C), or near or fused with the median nerve (D). The first 2 patterns were considered as regular musculocutaneous nerve patterns and the latter 2 as atypical musculocutaneous nerve patterns. V vein; A artery; M median nerve; U ulnar nerve; r radial nerve; MC musculocutaneous nerve. Musculocutaneous Nerve Localization Prevalences of the 4 musculocutaneous nerve localization patterns are illustrated in Figure 2. In 13 of the 61 cases suggesting a common trunk between musculocutaneous and median nerves, the diagnosis was apparent and nerve stimulation was not performed. The other 48 cases underwent stimulation to confirm nerve identity. In all but 3 of these 48 cases, a biceps muscle contraction was elicited when the tip of the needle was positioned at the lateral part of this nervous structure (or less frequently at its profound part). In all cases but 4, a wrist flexion was obtained when the tip of the needle was above and/or under the medial part of this structure. Musculocutaneous and median nerve muscular responses were both successfully elicited in 41 of 48 cases. After injection of 8 to 12 ml local anesthetic, a common trunk was observed in 16 of 61 cases (26%), whereas both musculocutaneous and median nerves were clearly identified in 37 of 61 cases (61%) (Fig. 4). In 4 cases (7%), the 2 roots of the median nerve appeared and fused a few centimeters more distally and then divided into a musculocutaneous nerve and a median nerve. In 2 cases (3%), 3 nerves appeared, the most lateral having more distally the aspect of a musculocutaneous nerve, whereas the 2 most internal fused a few centimeters more distally into a structure identified as the median nerve. In 2 cases (3%), image quality was insufficient to distinguish between one or several nerves after injection. Motor and sensory blocks of musculocutaneous and median nerves were complete in all these 61 cases. In 2 cases, supplementation was required for incomplete radial or ulnar blocks. Ultrasound Patterns of Vascular, Ulnar, Median, and Radial Nerves Around the Axillary Artery A single axillary vein was visible in 156 of the 368 analyzable cases (42%), 2 veins were present in 139 cases (38%), 3 Figure 3. Prevalence of ulnar, median, and radial nerve patterns around the axillary artery among the regular and atypical musculocutaneous nerve patterns. Two hundred ninety-one regular musculocutaneous nerve patterns and 82 atypical musculocutaneous nerve patterns were analyzed. Each axillary block was assigned to 1 musculocutaneous nerve pattern and to 1 pattern of ulnar, median, and radial nerve patterns around the axillary artery among UR: the isolated median nerve (at the superficial pole of the axillary artery) was separated from joined ulnar and radial nerves (at the profound pole of the axillary artery) by at least 1 vein (see also Fig. 2B); MU: joined median and ulnar nerves (at the superficial pole of the axillary artery) were separated from the isolated radial nerve (at the profound pole of the axillary artery) by at least 1 vein (see also Fig. 2A); MUR: joined median, ulnar, and radial nerves were around the tricipital side of the axillary artery (see also Fig. 4, upper right image) or, less frequently, at the profound pole of the axillary artery, without any venous interposition (see also Fig. 2C); and IU: the ulnar nerve was isolated at the tricipital pole of the axillary sheath, separated from the axillary artery by at least 1 vein, and the median and radial nerves also were separated from each other by at least 1 vein (see also Fig. 2D). V vein; A artery; M median nerve; U ulnar nerve; r radial nerve; MC musculocutaneous nerve. June 2010 Volume 110 Number

113 Atypical Musculocutaneous Nerve Localization Figure 4. Distribution of the main patterns of musculocutaneous nerve localization in 387 axillary blocks using ultrasound guidance before and after injection of local anesthetics. The regular patterns of musculocutaneous nerve were observed in 304 of 387 cases (78%), i.e., between the coracobrachialis and biceps muscles (24 cases, 6%) or in the coracobrachialis muscle (280 cases, 72%). The atypical musculocutaneous nerve patterns were observed in the remaining 83 cases (22%), i.e., near the bicipital pole of the axillary artery (22 cases, 6%) or with an aspect suggesting a common musculocutaneous nerve/median nerve trunk (61 cases, 16%). V vein; A artery; M median nerve; U ulnar nerve; r radial nerve; MC musculocutaneous nerve; MMC joined or fused musculocutaneous and median nerves. in 65 cases (18%), and 4 in 8 cases (2%). Two arteries were observed in 7 patients (Fig. 4, middle images). The 4 main patterns of median, ulnar, and radial nerve localizations around the axillary artery are defined in Figure 3. All apparently joined median, ulnar, and/or radial nerves separated clearly after injection of local anesthetic except in 1 case in which joined median and ulnar nerves separated only at the mid arm. Comparative Study of Demographic and Median, Ulnar, and Radial Nerve Patterns in Cases with Regular or Atypical Musculocutaneous Nerve Patterns Each axillary block was assigned to 1 musculocutaneous nerve pattern and to 1 pattern among joined median, ulnar, and radial nerves; joined median and ulnar nerves; isolated ulnar nerve; and joined ulnar and radial nerves. Weight and body mass indexes were 7% to 8% higher in cases of regular musculocutaneous nerve patterns than in cases of atypical ones (Table 1). Joined median, ulnar, and radial nerves and joined ulnar and radial nerves occurred similarly in both groups (Fig. 3). On the contrary, the atypical musculocutaneous nerve pattern was associated with a lower prevalence of joined median and ulnar nerves (14% vs 4%, P 0.01, odds ratio: 0.24, 95% CI: ; risk reduction: 76%) and with a higher prevalence of isolated ulnar nerves (10% vs 19%, P 0.03, odds ratio: 2.08, 95% CI: ; risk increase: 108%) (Fig. 3). DISCUSSION Musculocutaneous nerve localization is atypical in 22% of axillary blocks. In these cases, musculocutaneous nerve is ANESTHESIA & ANALGESIA