Evidence Based Medecine

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1 19 Mars 2008 Evidence Based Medecine La médecine fondée sur les preuves Vianney JOUHET ISP

2 Définition «il s'agit, pour assurer correctement la prise en charge d'un malade donné, de revoir ce que la littérature apporte dans un cas comparable et de s'en inspirer pour définir la conduite à tenir.» Rosenberg W, Donald A. Evidence Based Medicine : an approach to clinical problem-solving. BMJ 1995 ; 310 :

3 Historique Université de Mac Masters / 1992 / Canada Racines Françaises : Pierre Charles Alexandre Louis ( ) Père de l épidémiologie «le médecin n oubliera pas que les expressions : plus,beaucoup,moins,souvent ne signifient rien, qu il faut compter en médecine pour sortir du vague, que c est un des moyens dont on ne saurai faire abstraction dans la recherche de la vérité.»

4 Mode de pensée Modèles physiopathologiques et intuitions cliniques Application prudente de preuves recherchées dans la littérature

5 Démarche: Trois grandes étapes Formuler une question Rechercher des preuves dans la littérature Faire la lecture critique de la littérature Déduire conduite à tenir pour le malade en cause avec son consentement

6 Formuler une question Étape 1

7 Méthode Question soulevé par un cas pratique Généralisation du cas rencontré Définir un groupe de patient «semblable» Définir l intervention / alternative Résultats espérés

8 Exemple : C.A.T. diagnostique face à une suspicion d E.P. en post opératoire Groupe «semblable»: Patients ayant une suspicion d E.P. en post opératoire Intervention envisagée : Scintigraphie Intervention alternative: Angiographie pulmonaire Résultat espéré Éliminer le diagnostique d E.P.

9 Rechercher des preuves dans la littérature Étape 2

10 Sources disponibles Bases de données bibliographiques Exemple : Pubmed DADI : Bases de données analytiques Revue systématique sur un sujet précis Journaux spécialisés

11 Lecture critique de la littérature Étape 3

12 Lecture critique 3 phases Validité de l étude Importance des résultats Applicabilité des résultats au cas qui à soulevé la question

13 Validité de l étude Fondée sur les niveaux de preuve 10 niveaux anglo-saxon 4 niveaux français 3 grades de recommandations

14 Domaine d application Classiquement Thérapeutique Diagnostique Autres domaine Pronostique (utilisation de score)

15 Niveaux de preuves et grades de recommandations (ANAES 2000) Niveau 1 grade A Preuve scientifique établie

16 Niveau 1 Essais comparatifs randomisés de forte puissance. Méta-analyse d essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien menées

17 Niveaux de preuves et grades de recommandations (ANAES 2000) Niveau 1 grade A Preuve scientifique établie Niveau 2 grade B Présomption scientifique

18 Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance. Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte

19 Niveaux de preuves et grades de recommandations (ANAES 2000) Niveau 1 grade A Preuve scientifique établie Niveau 2 grade B Présomption scientifique Niveau 3 grade C Faible niveau de preuve scientifique

20 Études cas-témoins Niveau 3

21 Niveaux de preuves et grades de recommandations (ANAES 2000) Niveau 1 grade A Preuve scientifique établie Niveau 2 grade B Présomption scientifique Niveau 3 grade C Faible niveau de preuve scientifique Niveau 4 grade C Faible niveau de preuve scientifique

22 Niveau 4 Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas

23 Lecture critique 3 phases Validité de l étude Importance des résultats Applicabilité des résultats au cas qui à soulevé la question

24 Importance des résultats 3 grands indicateurs Risque relatif mesure d efficacité Nombre de patients à traiter mesure d impact Rapport de vraisemblance diagnostique

25 Risque relatif (RR) et réduction relative du risque (RRR) RR Le rapport des taux de la maladie chez les individus exposés et non exposés RRR 1-RR Mesure l efficacité d un traitement ou la gravité d une exposition Ne tient pas compte de la fréquence de la maladie

26 Nombre de patients à traiter (NPT) NPT 1/Réduction absolue du risque (RAR) RAR différence des taux de la maladie chez les individus exposés et non exposés Correspond au nombre de patient à traiter pendant la durée de l étude pour éviter un cas Mesure l impact d un traitement Tient compte de la fréquence de la maladie

27 Exemple : Vaccination antipneumococcique Infections pneumococciques invasives (IPI): Otites moyennes (OMA): aiguës Contrôle: Traité: RR= /0.0026=0.06 RRR=94% RAR= = NPT=1/0.0024=416 Contrôle : 0,62 Traité : 0,60 RR=0,60/0.62=0.97 RRR=3% RAR= =0.02 NPT=1/0.02=50

28 Rapport de vraisemblance Évaluer les test diagnostiques Sensibilité (Se) rend compte des faux négatifs Probabilité que le test soit positif sachant que le patient est malade Spécificité (Sp) rend compte des faux positifs Probabilité que le test soit négatif sachant que le sujet n est pas malade

29 Rapport de vraisemblance RVP Taux de vrais positifs / Taux de faux positifs Se/1-Sp RVN Taux de faux négatifs / Taux de vrais négatifs 1-Se/Sp

30 Valeur prédictive positive et négative Valeur prédictive positive (VPP) Probabilité que le patient malade si le test est positif connaissant la probabilité pretest Valeur prédictive négative (VPN) Probabilité que le patient ne soit pas malade si le test est négatif connaissant la probabilité prétest

31 Probabilité pretest Prévalence de la maladie dans le cas général Évaluation du clinicien dans un contexte clinique particulier

32 Lecture critique 3 phases Validité de l étude Importance des résultats Applicabilité des résultats au cas qui à soulevé la question

33 Applicabilité Pour le clinicien : 1 question «Mon patient est il si différent de ceux inclus dans l étude que les résultats de celle-ci ne peuvent lui être appliqué?» Pour le patient : information précise Avantages et inconvénients Rapport bénéfices risques

34 Lecture critique de la littérature Approche simplifiée et succincte Présentation non exhaustive Nécessite d être approfondie

35 Limites de l EBM Utilisation du parachute Associée à une mortalité ou une morbidité Non fonctionnement Iatrogène Non fonctionnement Pas de mortalité ou une morbidité systématique Aucune étude randomisée Deux solutions Recommander la non utilisation du parachute étant donné le faible niveau de preuve associé (EBM) Accepter dans des circonstances exceptionnelles que le sens commun peut répondre à certaines questions

36 Conclusion Proposée avant tous la pratique clinique Difficile dans la pratique quotidienne Outils de gestion de l information